1. Irina Pupkeviča, MF VI Konsultants: prof. O. Kalējs
Trombembolijas riska novērtēšana, prevencija un tās efektivitāte pacientiem ar ātriju fibrilāciju
Irina Pupkeviča, MF VI
Konsultants: prof. O. Kalējs

2. Ātriju fibrilācija ir visplašāk izplatītais aritmijas veids pasaulē
Ātriju fibrilācija ir visplašāk izplatītais aritmijas veids pasaulē. Cilvēkiem ar ĀFib mirstība ir divreiz lielāka nekā cilvēkiem ar sinusa ritmu. Vairāk nekā viena trešdaļa hospitalizācijas gadījumu, kas saistīti ar sirds ritma traucējumiem, ir ĀFib dēļ.
Tiek prognozēts, ka laikā posmā no gada līdz gadam Eiropas Savienībā pacientu skaits ar ĀFib vecumā virs 55 gadiem dubultosies.
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, lpp.
Apostolakis, S., Haesler, K., Oeff, M. et al. Low stroke risk after elective cardioversion af atrial fibrillation: An analysis of the Flec- Sl trial. International Journal of Cardiology, 2013, N 4, vol. 168, p

3. Definīcija
Ātriju fibrilācija ir supraventrikulāra aritmija, kam raksturīga nekoordinēta priekškambaru aktivācija ar konsekventu priekškambaru mehāniskās funkcijas pasliktināšanos.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, lpp.

4. Izplatība Biežāk vīriešiem Sastopamība pieaug līdz ar vecumu:
zem 60 g.- 1%
65 g. - 5%
>80 g. – 10%
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, ,145 lpp.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, lpp.

5. ĀFib formas
Pirmreizēja (pirmo reizi fiksēta ĀFib, kas ir dokumentāli vai klīniski pierādīta);
Paroksismāla (spontāni izbeidzas bez ārējo faktoru ietekmes; var ilgt līdz 7 dienām, tomēr parasti nepārsniedz 48 stundas);
Persistējoša (ilgāka par septiņām diennaktīm un spontāni nebeidzas, nepieciešama farmakoloģiskā vai elektriskā kardioversija);
IIgstoši persistējoša (ilgums ≥1 gadu; nepieciešama terapija ritma kontrolei)
Permanenta (sinusa ritma atjaunošana nav iespējama vai iespējama uz īsu laiku, bet nav iespējama tā stabilizācija)
Camm, A.J, Kirschhof, P., Gregory, Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010, N 19, vol.31 p

6. Klīniskie iemesli Pamata iemesli
AH (KK hipertrofija diastoliskā sirds mazspēja)
KSS
Dilatācijas kardiomiopātija
Hipertireoze
Sirdskaites
Akūti iemesli
Alkohols
Ķirurģiskās operācijas
Akūts MI
Miokardīts, perikardīts
PATE, plaušu slimības
30-40% paroksizmālas, 20-25% persistējošas Āfib ir idiopātiskās.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības gada pavasara konsensus dokuments ātriju
mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, lpp.

7. Klīniskās izpausmes Asimptomātiska līdz 90% Sirdsklauvju sajūta
Pārsitieni
Vājums
Elpas trūkums
Galvas reiboņi
Retāk sāpes sirdī, plaušu tūska, ģīboņi
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības gada pavasara konsensus dokuments ātriju
mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, lpp.

10. http://www. osceskills

11. sistēmiskās embolijas ASM attīstība/HSM negatīva dinamika
ĀFib komplikācijas:
išēmiskie insulti
sistēmiskās embolijas
ASM attīstība/HSM negatīva dinamika
demences attīstība
2x augstāka mirstība
Apmēram 20-25% no cerebrāliem infarktiem ir kardioemboliski, galvenokārt saistībā ar ĀFib.
Latvijā kardioemboliski insulti sastopami biežāk un sastāda 44% no visu cerebrāla infarkta pacientu īpatsvara.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības gada pavasara konsensus dokuments ātriju
mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, lpp.

12. Ārstēšanas mērķis
Farmakoterapija
Nefarmakoloģiskie pasākumi
Ritma kontrole
Sinusa ritma atjaunošana (kardioversija)
Propafenons
Amiodarons
Prokainamīds
Elektriskā (ārēja) kardioversija
Implantējamais kardioverters
Ritma kontrole (sinusa ritma uzturēšana)
Etazicīns
Sotalols
Dronedrons
Plaušu vēnu izolācija un/vai ātrija aritmogēno zonu ablācija
Frekvences kontrole
BAB
KKB(verapamils, diltiazems)
Digoksīns
AV mezgla ablācija ar biventrikulāra EKS implantāciju
Trombembolijas profilakse
Varfarīns
Aspirīns(ja zems risks)
Klpidogrels kopā ar aspirīnu, ja ir kontrindikācijas POAK
Trombīna inhibitori un Xa faktora inhibitori
Kreisā ātrija austiņas izolācija
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, lpp.

13. Trombembolijas risks pacientiem ar ĀFib nav vienāds
Trombembolijas risks pacientiem ar ĀFib nav vienāds. Tādēļ katram pacientam ir ļoti svarīgi to individuāli izvērtēt, lemt par antitrombotiskās terapijas nepieciešamību un noteikt ar to lietošanu saistīto asiņošanas risku
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

14. Trombembolijas riska izvērtēšanas skalas
CHADS2
CHA2DS2- VASc
Riska pakāpju skalas
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, ,145 lpp.

15. CHADS2 CHADS2 riska skala C-hroniska sirds mazspēja (1 punkts)
H- arteriāla hipertensija (1 punkts)
A- vecums > 75 gadiem (1 punkts)
D- cukura diabēts (1 punkts)
S-insults/TIL (2 punkti)
Kopā: 6 punkti
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

16. Saīsinājuma atšifrējums
CHA2DS2- VASc
Saīsinājuma atšifrējums
Punkti
C- sirds mazspēja, kreisa kambara izsviedes frakcija ≤40% 1
H- arteriāla hipertensija (arī ārstēta)
A- vecums ≤ 75 gadi 2
D- cukura diabēts
S- insults, transitora išēmiska lēkme, trombembolija
V- vaskulāra slimība: miokarda infarkts anamnēzē, perifēro artēriju slimība, aortas ateroskleroze (arī koronāro artēriju ateroskleroze, miega artēriju ateroskleroze)
A- vecums gadi
S- sieviete
Kopā: 10 punkti
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

17. Riska pakāpju skala Riska kategorija Terapija Nav riska faktoru
Aspirīns mg/dn
Viens mērens riska faktors
Aspirīns mg/dn vai varfarīns (INR , mērķis 2.5)
Jebkurš augsta vai vairāk nekā viens mērena riska faktors
Varfarīns (INR , mērķis 2.5)
Mehāniskie sirds vārstuli >2.5)
Zema riska faktori
Mērena riska faktori
Augsta riska faktori
Sieviete
Vecums gadi
KSS
Tireotoksikoze
Vecums 75 gadi un vairāk
Hipertensija
HSM
KK IF <35% vai CD
Insults anamnēze
TIL, embolija
Mitrāla stenoze
Mehāniska sirds vārstuļa protēze
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, ,145 lpp.

18. Viena pētījumā tika atrasta korelācija starp CHADS2 riska skalā aprēķināto punktu skaitu un transezofagealā ehokardiogrāfijā (TEE) konstatētajiem trombiem kreisajā priekškambarī (KP) vai kreisā priekškambara austiņā (KPA) AFib pacientiem pirms EKV. Trombu prevalence KP vai KPA pieauga līdz ar CHADS2 riska skalas punktu pieaugumu (2.3%, 7%, 8.5%, 9.9%, 12.3% un 14.1% atbilst 0, 1, 2, 3, 4, 5 un 6 punktu skaitam, p=0.01). Tomēr zīmīgam pacientu skaitam ar CHADS2 riska skalas punktu skaitu 0 vai 1 TEE tika konstatēti trombi KP vai KPA.
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

19. CHA2DS2- VASc skalas efektivitāte salīdzinājumā ar CHADS2 skalu tika pierādītā pētījumā, kurā tika konstatēts, ka pacienti, kam CHADS2 punktu skaits ir nulle, ne vienmēr atbilst zema riska grupai. Insultu/trombemboliju skaits šiem pacientiem pēc gada svārstās no 0,84% (CHA2DS2- VASc=0) līdz 3,2% (CHA2DS2- VASc=3). [19]
Pašlaik Eiropā lielākajā daļa klīniku (93,2%) trombembolijas riska izvērtēšanā pielieto CHA2DS2-VASc skalu un CHADS2 skala joprojām tiek izmantota 6,6% klīniku. [20]
Tavernier, R., Duytschaever, M. Cardioversion for atrial fibrillation in the real world: there is room for improvement.
Europace, 2012, N. 5, vol.14, p
Tendera, M., Syzdół, M., Parma, Z. ARISTOTLE RE- LY on the ROCKET. What’s new in stoke prevention in patients with
atrial fibrillation? Cardiology Journal, 2012, N 1, vol. 19, p

20. Asiņošanas riska vērtēšanas skalas
HAS-BLED
HEMMORR2AGES (nieru/aknu slimība, pārmērīga alkohola lietošana, onkoloģiskās saslimšanas, vecums <75 gadi, samazināts trombocītu skaits vai izmainīta to funkcijas, atkārtotas asiņošanas risks, arteriāla hipertensija (nekontrolēta), anēmija, ģenētiskie faktori, palielināts kritiena risks, insults)
ATRIA (anēmija, smaga nieru slimība, vecums, asiņošana anamnēzē, hipertensija)

21. Saīsinājuma atšifrējums
HAS-BLED skala
Burts no skalas
Saīsinājuma atšifrējums
Punkti H
Arteriāla hipertensija (nekontrolēta) – sistoliskais asinsspiediens >160 mmHg 1 A
Traucēta (samazināta) nieru un aknu funkcija
Traucēta nieru funkcija – hroniska dialīze, niere transplantācija vai seruma kreatinīns ≥200 µmol/l (ņemt vērā GFĀ)
Traucēta aknu funkcija – hroniska aknu slimība (ciroze), bilirubīns asins analīzēs 2 reizes lielāks par augšējo normas robežu, ALAT, ASAT līmenis 3 reizes lielāks par augšējo normas robežu
1-2 S
Insults B
Asiņošana anamnēzē (vismaz viena no pazīmēm: intrakraniāla hemorāgija, hospitalizācija asiņošanas dēļ, hemoglobīna pazemināšana par 2 g/l un/vai hemotransfūzija L
Labils (bieži ārpus mērķa) INR, lietojot varfarīnu E
Vecums > 65 gadi D
Alkohola vai zāļu (aspirīns, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu) vienlaicīga lietošana
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

22. Trombembolijas profilakse
Atkarība no aprēķināta trombembolijas riska, tiek rekomendēta šāda taktika:
CHA2DS2- VASc ≥2 ir absolūti indicēta POAK lietošana regulāri un ilgstoši
CHA2DS2- VASc =1 ir ļoti ieteicama POAK lietošana regulāri un ilgstoši izņemot sievietes < 65 gadiem). Individuāli jāizvērtē riskus un ieguvumus
CHA2DS2- VASc =0 nav indicēta nekāda antitrombotiskā terapija
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

23. Kardioembolijas profilakses nolūkos ir izmantojama viena no 4 POAK alternatīvām:
varfarīns
dabigatrāns
rivaroksabāns
apiksabāns
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

24. Perorālo antikoagulantu izvēles algoritms
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

25. Pacientiem pirms plāna EKV vismaz 3 nedēļas pirms un 4 nedēļas pēc (vēlams 3 mēn.) jālieto POAK- varfarīnu ar nosacījumu, ka INR ir robežās starp 2,0 un 3,0 vai dabigatrānu (pārliecinoties par līdzestību)
Citiem JPOAK pašreiz nav publicēto pētījumu par EKV drošumu bez transezofagālās ehokardiogrāfijas veikšanas
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

26. Taktika pie augsta asiņošanas riska
HAS – BLED ≥3 – augsts asiņošanas risks
Nav indikāciju atcelt POAK, pāriet uz antiagregantiem
Avveroes pētījumā apixaban pret aspirīnu līdzīgs smagas asiņošanas risks (1.4% pret 1.2%) pie izteikti samazināta cerebrāla infarkta incidence apixaban grupā
Indikācija izvērtēt iespēju ietekmēt potenciāli koriģējamos riska faktorus
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.

27. Dabigatrāna eteksilāts
Rivaroksbāns
Apiksabāns
Darbības mehānisms
Tiešs trombīna inhibitors
Tiešs Xa faktora inhibitors
Biopieiejamība 6%
60-80%
50%
Max koncentrācijaa(st) 3
Pussabrukšanas periods(st)
12-17
5-13
9-14
Izvade
80% nieres
2/3 aknas;1/3 nieres
25% nieres, 75% fēces
Deva
110/150 mgx2
20x1
5mgx2

28. Rivaroksbāns (ROCKET-AF) Apikasbāns (ARISTOTLE)
Iznākumi
(% gadā)
Dabigatrāns (RE-LY)
Rivaroksbāns (ROCKET-AF)
Apikasbāns (ARISTOTLE)
Varfarīns
Dabigatrāns 150mg
Dabigatrāns 110mg
Rivaroksabāns
Apiksabāns
Insults/
sistēmiskā
embolija
1.69
1.11
1.53
2.4
2.1
1.6
1.27
Išēmisks
insults
1.2
0.92
1.34
1.42
1.05
0.97
Hemorāģisks insults
0.38
0.10
0.12
0.44
0.26
0.47
0.24 MI
0.64
0.81
0.82
1.1
0.9
0.61
3.94
Mirstība
4.13
3.64
3.75
2.2
1.9
3.52

29. Rivaroksbāns (ROCKET-AF) Apikasbāns (ARISTOTLE)
Iznākumi
Dabigatrāns (RE-LY)
Rivaroksbāns (ROCKET-AF)
Apikasbāns (ARISTOTLE)
Varfarīns
Dabigatrāns 150mg
Dabigatrāns 110mg
Rivaroksabāns
Apiksabāns
Nozīmīga
asiņošana
3.36
3.11
2.71
3.4
3.6
3.09
2.13
Intrakraniāla
0.74
0.30
0.23
0.7
0.5
0.8
0.33
Ekstra -
krāniāla
2.67
2.84
2.51 -
GI asiņošana
1.02
1.51
1.12
2.2
3.2
0.86
0.76
Lip, G. Y. H., Bongiorni, M. G., Dobreanu, D. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results
of the European Heart Rhythm Association survey. Europace, 2013, N 10, vol. 15, p

30. Nozīmīgās asiņošanas definīcija
Klīniski atklāta asiņošana ar:
1)Hg kritums ≥2 g/dL
2)Transfūzija >2 devām eritrocītu masas
3)Fatāla asiņošana
4)Asiņošana kritiskajā vietā
5)Paliekošā invaliditāte
Lip, G. Y. H., Bongiorni, M. G., Dobreanu, D. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results
of the European Heart Rhythm Association survey. Europace, 2013, N 10, vol. 15, p

31. Literatūras saraksts
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, ,145 lpp.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, lpp.
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, , 7-9,15, 18lpp.
Camm, A.J, Kirschhof, P., Gregory, Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010, N 19, vol.31 p
Camm A. J., Lip, G.Y.H., De Caterina, R. et al focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace, 2012, N 10, vol. 14, p
Olesen, J. B., Torp-Pedersen, C., Hansen , M. L. et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: A nationwide cohort study. Thrombosis and Haemostasis, 2012, N 6, vol. 106, p
Yarmohammadi, H., KlostermanT., Grewal, G. at al. Efficacy of the CHADS2 scoring system to assess left atrial thrombogenic milieu risk before cardioversion of non-valvular atrial fibrillation. The American Journal of Cardiology, 2013, N 5, vol. 112, p. 678–683.

32. PALDIES PAR UZAMNĪBU!