1. Prof. Mohammad Abduljabbar
Con Samaan
                                       
MENINGITIS
Prof. Mohammad Abduljabbar
Con Samaan

2. Con Samaan
Definition
Meningitis is defined as an infection of the tow layers of meninges ( Pia And Arachnoid ) including the fluid in between namely cerebrospinal fluid (CSF)
Con Samaan

3. Con Samaan 1-Bacterial 2-Viral 3-Fungal
CAUSES
1-Bacterial
2-Viral
3-Fungal
Con Samaan

4. N. meningitides G-ve diplococci E.Coli G-ve bacilli Streptococci-GBS
Con Samaan
N. meningitides
G-ve diplococci
E.Coli
G-ve bacilli
                                                                                                              
Streptococci-GBS
G+ve cocci
Strep. pneumoniae
G+ve diplococci
Con Samaan

5. Bacterial Meningitis Organisms
Con Samaan
Bacterial Meningitis Organisms
- Birth - 4 weeks: GBS, E.coli
-  weeks : GBS, E.coli, Pneumococcus, Salmonella, Listeria and H. Influenza
months: Pneumococcus, Meningococcus
and H. Influenza
- 3 years - adult: Pneumococcus, Meningococcus
Con Samaan

6. Pathogenesis Infection of upper respiratory tract
Con Samaan
Pathogenesis
Infection of upper respiratory tract
Invasion of blood stream (bacteraemia)
Seeding & inflammation of meninges
Con Samaan

7. Clinical Presentation Triad of Meningitis
Con Samaan
Clinical Presentation Triad of Meningitis
Headache
Fever
Neck pain
Con Samaan

8. Clinical features New born & Infants: Non-specific symptoms including:
Con Samaan
Clinical features
New born & Infants:
Non-specific symptoms including:
- Fever
- Irritability
- Lethargy
- Poor feeding
- High pitched cry and bulging AF
- Convulsions and opisthotonus
Con Samaan

9. Con Samaan
older children
Con Samaan

10. Kernig’s sign

11. Brudzinski’s sign

12. Acute Meningococcaemia
Con Samaan
Acute Meningococcaemia
Neisseria meningitidis: serotype Group B
Endotoxin causes vascular damage vasodilatation, third spacing, severe shock
Severe complication:
Waterhouse-Friderichsen syndrome: massive haemorrhage of adrenal glands secondary to sepsis: adrenal crisis-low B.P, shock, DIC, purpura, adreno-cortical insufficiency
Con Samaan

13. Con Samaan
Purpura fulminans
Con Samaan

14. Con Samaan
Clinical features
Con Samaan

15. Con Samaan
Clinical features
                                                          
Con Samaan

16. Con Samaan
Clinical features
Con Samaan

17. DIAGNOSIS 1- History 2- physical examination
Con Samaan
DIAGNOSIS
1- History
2- physical examination
3- Investigations: including
CBC
Renal profile
CRP
Coagulation
Blood gas
Glucose
Blood C/S
Skin scrapings
PCR
CXR
Skin test
Con Samaan

18. Con Samaan
Diagnosis LP
Con Samaan

19. CSF FINDINGS Bacterial Viral TB Cells 10-100,000 <2,000 250-500
Polys
lymph
Glucose
Low
Normal
Very Low
Protein
N or High
G-Stain
+ve
-ve
+ve Zn

20. Management Medical emergency Early diagnosis essential
Con Samaan
Management
Medical emergency
 Early diagnosis essential
- Immediate optimum treatment
- Intensive supportive therapy
Rehabilitation
Prophylaxis to family
Notification to GP & Public Health
Con Samaan

21. Bacterial Meningitis ABC ICU admission Fluid management:
Con Samaan
Bacterial Meningitis
ABC
ICU admission
Fluid management:
Aggressive resuscitation
Dexamethasone:
Only in Pneumococcal and H I bacteria, given
in children
Inotropes:
Increasing aortic diastolic pressure to improve myocardial contractility
Con Samaan

22. Antibiotics Less than 2 months of age:
Con Samaan
Antibiotics
Less than 2 months of age:
• Ampicillin + Cefotaxime+/- Gentamicin
• Treat for 3 weeks (neonate)
Over 2 months:
• Cefotaxime
• Treat for 7-10 days
Con Samaan

23. Prophylaxis Rifampicin: • Children: 5mg/kg bid x 2/7
Con Samaan
Prophylaxis
Rifampicin:
• Children: 5mg/kg bid x 2/7
• Adults: mg bid x 2/7
Cefuroxime:
•IM x 1 dose in
•Pregnant contact
Con Samaan

24. Complications Septic shock - DIC Cerebral oedema Seizures
Con Samaan
Complications
Septic shock - DIC
Cerebral oedema
Seizures
Arteritis/venous thrombosis
Subdural effusions
Hydrocephalus . Abscess . Brain damage
Deafness
Con Samaan

25. Meningococcemia poor prognosis Index
Con Samaan
Meningococcemia poor prognosis Index
• Onset of Petechial within 12 hrs
• Absence of meningitis signs
• Shock (BP 70 or less)
• Normal or low WBC
• Normal or low ESR
Con Samaan

26. Con Samaan
Subdural Effusion
Failure of temperature to show progressive reduction after 72 hours
Persistent positive spinal cultures after 72 hours
Occurrence of focal/ persistent convulsions
Persistence/recurrence of vomiting
Development of focal neurological signs
Clinical deterioration after 72 hours especially ICP
Con Samaan

27. Partially treated meningitis
Con Samaan
Partially treated meningitis
50% cases prior antibiotic ( alters the findings in bacterial meningitis )
Accurate history is vital
CSF mainly lymphocytic (usual polys)
Can have normal glucose
Positive cultures reduced by 30%
Gram stain reduced by 20%
Con Samaan

28. Viral meningitis Most common CNS infection in <1yr old
Con Samaan
Viral meningitis
Most common CNS infection in <1yr old
Causes: enterovirus (commonest, meningitis occurring in 50% of children <3mth ) herpes, influenza, rubella, echo, coxsackie, EBV, adenovirus
Mononuclear lymphocytes in CSF
Symptomatic treatment. Complications associated with encephalitis and ICP
Con Samaan

29. Herpes Simplex Encephalitis
The most commonly identified cause of acute, sporadic viral encephalitis:10 to 20% of all cases
Subtype 1 virus causes more than 95% of cases of HSV encephalitis
In children and young adults, primary HSV infection may result in encephalitis (virus enters the central nervous system (CNS) by neurotropic spread from the periphery via the olfactory bulb)
HSV encephalitis
מחלה בסביבות של 10-20% ממקרים מזוהים של אנצפליטיס (ב-30-60% מכל מקרי האנצפליטיס מצליחים להגיע לאתיולוגיה).
[הוירוס מגיע למוח דרך מהלך רטרוגרדי לאורך עצבים מה-olfactory bulb.]

30. Herpes Simplex Encephalitis
Most adults with HSV encephalitis have clinical or serologic evidence of mucu-cutaneous HSV-1 infection before the onset of the CNS symptoms. HSV DNA has been demonstrated in brain tissue from healthy adults. ( = reactivation)
In about 25% of the patients, the HSV-1 strains from the oropharynx and brain tissue of the same patient differ (some cases may result from reinfection with another strain of HSV-1 that reaches the CNS)
תסמינים
ברוב המבוגרים יש תסמינים עוריים וסרולוגיים של HSV לפני התחלת האנצפליטיס – ב-75% מהמקרים מדובר ברה-אקטיבציה של הוירוס.
ב-25% מהמקרים מדובר בהדבקה חדשה.

31. מחקר מארה"ב (US-study) צבוע בסגול, בצהוב זהו מחקר משבדיה.
משווים פה herpes simplex encephalitis לאנצפליטיס שלא מהרפס.
סימנים כמו חום, שינוי מצב הכרה, שינויי אישיות והתנהגות, התכווצויות, חולשה בפלג גוף והפרעות בדיבור – לעתים יש הבדלים בין המחקרים השונים, אך בסה"כ הממצאים מאוד דומים בין חולים עם אנצפליטיס של herpes simplex לבין אחר, כך שלא ניתן להגיע לאתיולוגיה רק לפי הממצאים הקליניים, ולא ניתן להיות בטוחים לגבי הגורם.

32. Herpes Simplex Encephalitis
Diagnosis
CSF
WBC: cells/mm3 (rarely < 5)
Protein: mildly elevated, median 80 (normal<60)
Glucose usually normal
אבחנה
בדיקת CSF שאינה מרשימה: יש תאים, אך לא אלפים (כמו במנינגיטיס חיידקי), אלא עשרות-מאות, החלבון יכול להיות מוגבר והסוכר תקין.
תרביות שליליות.
EEG – ייחודי באנצפליטיס. בהרפס יש אולי pattern מיוחד, אך בהשוואה לגורמים אחרים הספציפיות היא 30%, כך שאפשר לאשר אנצפליטיס, אך לא את הגורם האתיולוגי.
EEG: spike and slow wave activity from the temporal lobe. Sensitivity 85%. Specificity 33%.

33. Herpes Simplex Encephalitis
Diagnosis
CT: Edema in the temporal lobe
hemorrhagic necrosis midline shift
First 5 days: CT sensitivity 73%, specificity 89%
>5 days: CT sensitivity 90%, specificity 92%
CT – חשוב לאבחון אנצפליטיס: רואים בצקת, hemorrhagic necrosis (הסטה של רקמת המוח לצד הפגוע), בעיקר באונה הטמפוראלית, אך גם במקומות אחרים.
יש לזכור שבעבודות ראו שכאשר ה-CT נעשה מעל 5 ימים לאחר תחילת המחלה, רגישותו גבוהה מאוד (90%). אם מישהו חולה מעל 5 ימים ועשינו לו CT שנראה תקין, זה מוריד מאוד את האבחנה של אנצפיליטיס (לא שולל).

34. HSE: MRI is more sensitive, especially for identifying edema
HSE: MRI is more sensitive, especially for identifying edema. The neuroimaging technique of choice!!!
רואים אזורי בצקת מוחית, כאשר בדיקת הבחירה היותר רגישה והפחות זמינה היא ה-MRI.
צריך לבצע אותה בכל המקרים, אך היא פחות זמינה (לעתים רואים ממצאים כאשר הם לא נראים ב-CT).

35. Herpes Simplex Encephalitis confirmation of etiology
Brain biopsy (complications 3%)
Serologic analysis in serum and CSF: low sensitivity in the first 10 days.
CSF Cultures: negative
PCR in CSF: highly sensitive and specific. The diagnostic procedure of choice.
האישור לאבחנה היא בעבר בביופסיית מוח. נכנסו עם מחט לאזור הבצקתי שרואים ב-CT.
היום לא עושים את זה, כי יש אפשרות לאשר את האבחנה ב-PCR של ה-CSF – הבדיקה רגישה וספציפית והיא בדיקת הבחירה לאישור האבחנה, ולא תרביות!

36. Detection of intrathecal anti-HSV antibodies
לפי הגרף רואים את תגובת הנוגדנים ב-CSF כפונק' של הזמן (גם בדם).
בתחילת המחלה אין יצירה של נוגדנים, ככל שנכנסים מהשבוע הראשון לשני, ה-yield של הנוגנדים גבוה יותר, ובשבוע השני של המחלה ניתן להשתמש בבדיקה זו כבדיקת אבחנה.

37. PCR of HSV DNA from CSF samples
PCR ל-HSV (עמודה לבנה היא שלילית) - בשבוע הראשון ה-yield של ה-PCR מאוד גבוה, אך בגלל שהחולים מקבלים טיפול אנטי-ויראלי, בשבוע שני ה-PCR הופך לשלילי, ולכן הבדיקה אינה כ"כ טובה.

38. HSE: acute, focal, necrotizing encephalitis with cerebral edema and petechial hemorrhages
Necrotizing encephlitis.

39. Herpes Simplex Encephalitis
Treatment
Early therapy is a critical factor in outcome!!!
In suspected cases: start Acyclovir empirically
IV Acyclovir (10 mg/kg x 3/day over 1 hour) is effective in reducing the rates of death (70% %) and morbidity
טיפול
חשוב לטפל מוקדם.
תרופת הבחירה היא acyclovir, תמיד IV. היא מצליחה להוריד את התמותה מ-70% ללא טיפול ל-24%. זו עדיין מחלה קשה.
מתחילים את הטיפול מיד עם תשובת ה-PCR, אך גם כטיפול אמפירי. אם הוא שלילי בימים הראשונים של המחלה – מותר להפסיק טיפול. נמשיך אם איננו בטוחים.
במעקב ארוך טווח ראו שגם אנשים שיצאו מהמחלה – מצאו פגיעות קוגניטיביות לאורך זמן באחוז גבוה מהמקרים.
איך נבחין קלינית בין מנינגיטיס לאנצפליטיס? אדם שמתנהג מוזר ללא תמונה חריפה הוא בעל אנצפיליטיס. אם התמונה חריפה זה מנינגיטיס בקטריאלי. במנינגיטיס ויראלית התמונה מאוד קלה, האדם יושב מולנו ומתפקד.
עם זאת לעתים יש התלבטויות, לעתים יש גם מנינגיאנצפליטיס.
If PCR negative and no other support for HSE, stop acyclovir

40. Con Samaan
TB Meningitis
Usually insidious: difficult to diagnose in early stages (fever 30%, URTI 20%)
Rare in children in developed countries
If untreated is usually fatal
Meningitis usually occurs 3-6mths after primary infection
1 stage ( lasts 1-2wk, fever malaise, headache )
2 stage (+/- suddenly, meningeal signs )
3 stage (worsening neurological condition, death )
Con Samaan

41. Mortality/Morbidity Bacterial meningitis: Overall mortality 5- 10%
Neonatal meningitis: 15-20%
Older children: 3-10%
Strep. pneumonia: 26-30%
H. influenza type B: 7-10%
N. meningitidis: %
30% neurological complications
4% Profound bilateral hearing loss (sensory neural) in all bacterial meningitis

42. Con Samaan
Mortality/Morbidity
Viral meningio-encephalitis: Enteroviral fewer complications
Tuberculous meningitis: related to stage of disease
Stage I (30%) morbidity.
Stage II (56%)
Stage III (94%)
Con Samaan

43. Con Samaan
THANK YOU
Con Samaan