1. Težko obvladljiva bolečina
Slavica Lahajnar Čavlovič
OI Ljubljana
Intractable pain: težko obvladljiva t.j. kljub zdravilom P.O. neobvladana

2. Cilji zdravljenja bolečine
čim manj bolečine (VAS ≤3)
čim manj neželenih učinkov zdravil
boljše funkcioniranje
večja kakovost življenja
VAS ≤ 3, kakovost življenja, funkcioniranje bolnika

3. Bolečinska lestvica SZO
močni opioidi
morfin
hidromorfon
fentanil
l-metadon
oksikodon
buprenorfin
tapentadol ne-opioidi
+ dodatna zdravila
šibki opioidi
kodein
dihidrokodein
tramadol
+ ne-opioidi
+ dodatna zdravila
neopioidi
NSAIDi/ koksibi
paracetamol
metamizol
+ dodatna zdravila
The choice of analgesics should be based on the analgesic ladder.
The first step on the WHO analgesic ladder involves the use of non-opioids (e.g. NSAIDs). When the analgesic effect is no longer sufficient, therapy is switched to step II with weak opioids like tramadol, possibly combined with an NSAID. If the pain still persists, the patient moves onto step III, where weak opiods are replaced by strong opioids like morphine, possibly combined with an NSAID.
Pain intensity should determine the analgesic choice according to the respective WHO step. Therefore, in patients with severe pain, treatment may be directly initiated with step III analgesics.
jakost bolečine

4. Težko obvladljiva bolečina
opioidi začnejo delovati prepočasi in delujejo predolgo prebijajoča bolečina
opioidi so manj učinkoviti - nevropatska bolečina
opioidi povzročajo neobvladljive neželene učinke – zaprtje, delirij, hiperalgezija …
opioidi so neučinkoviti depresija, anksioznost, socialna izolacija …
Nova zdravila za prebijajočo bolečino, nevropatsko bolečino, zaprtje in multidisciplinarno zdravljenje bolečine.
Halucinacije, hiperalgezija

5. Prebijajoča bolečina več kot 60% bolnikov z napredovalim rakom
somatska, visceralna ali nevropatska
na mestu stalne bolečine ali drugje
pojavi se povprečno 1- 4x/dan ( x)
hitro se stopnjuje (VAS 7/10)
traja povprečno 30 minut (1-240)

6. Prebijajoča bolečina
incidentalna
spontana

7. 1 Prebijajoča bolečina- incidentalna
Bolnica z napredovalim rakom dojke ima kostne metastaze. V mirovanju nima bolečin od takrat, ko jemlje dolgo delujoči opioid. Zaradi močnih bolečin pri gibanju je skoraj nepokretna.
hitrodelujoči opioid pred predvidenim poslabšanjem bolečine
NSAR

8. 1 Prebijajoča bolečina - incidentalna
po 30 min. rešilni odmerek ponoviti p.p.
če ponovljen rešilni odmerek ni učinkovit, se je potrebno posvetovati z zdravnikom (poslabšanje bolezni), RT, KT
bifosfonati
kortikosteroidi
Bolnica 20 do 30 minut pred vstajanjem vzame hitro delujoči morfin. Pri gibanju so bolečine manjše, vendar je med počitkom bolj zaspana.

9. 2 Prebijajoča bolečina - spontana
Bolnik z rakom pljuč in vraščanjem tumorja v brahialni živčni pletež ima, kljub dolgo delujočem opioidu, 2 do 4 krat na dan napade zelo močnih bolečin, ki sevajo v roko kot električni sunki in trajajo 15 do 30 min.
kratko delujoči opioid ob nastanku bolečine
dodatna zdravila za nevropatsko bolečino

10. 2 Prebijajoča bolečina - spontana
anesteziološki postopki RT
kortikosteroid
Bolnik ima manjše bolečine, vendar z zdravljenjem ni povsem zadovoljen. Rešilni odmerek začne delovati počasi in ima predolg učinek.
fentanil v hitro delujoči farmacevtski obliki

11. Prebijajoča bolečina kratko delujoči morfin
fentanil v kratko delujoči obliki

12. Farmakologija opioidov
morfin
fentanil
Cmax po
PO  60 min
začetek delovanja po min
SC, IM  30 min
IV  6 min
razpolovni čas pri stabilni koncentraciji
PO / PR / SC / IM / IV  3-4 ure
Cmax po
SL, bukalno ≈ 20 min
začetek delovanja po 5-10 min
razpolovni čas pri stabilni koncentraciji
SL ≈ 1-2 uri
Fentanil bukalno: začetek delovanja po 5-10 min., traja učinek 60 min.

13. Titracija kratko delujočega fentanila
fentanil tbl.
fentanil sprej
100 µg
200 µg
300 µg
400 µg
600 µg
800 µg –
50 µg
100 µg
200 µg

14. Prebijajoča bolečina
Bolnica z rakom dojke, kostnimi in pljučnimi metastazami ima, kljub jemanju dolgo delujočega opioida, tudi v mirovanju več kot 10 x/dan napade močnih bolečin zlasti, kadar kašlja.
če se prebijajoča bolečina pojavi več kot 4 krat na dan, povečamo dnevni odmerek dolgo delujočega opioida za 30-50% - slabo zdravljena stalna bolečina
- napredovanje bolezni
lajšamo tudi druge simptome napredovale bolezni

15. Nevropatska bolečina Opioidi so manj učinkoviti
62% bolnikov z napredovalim rakom ima nevropatsko bolečino
Opioidi so manj učinkoviti
dodatna zdravila (antidepresivi, antikonvulzivi)
rotacija opioida – metadon
opioid z dvojnim delovanjem - tapentadol
ketanest, lidokain v podkožni infuziji
invazivni postopki zdravljenja bolečine
kortikosteroidi
nevrokirurgija
nefarmakološke tehnike (TENS)

16. Rotacija opioidov metadon “odpremo terapevtsko okno” poceni
bolniki s kronično ledvično okvaro
alergija na morfin
nevropatska bolečina
ekvivalentni odmerki:
Mo 10 do 90 mg :1
MO 90 do 300 mg 8:1
MO > 300 mg :1
počasna titracija (14 dni)
kasni stranski učinki

17. Rotacija opioidov tapentadol
dva mehanizma delovanja prispevata k analgetični učinkovitosti tapentadola na komplementaren način
MOR agonizem je učinkovit za nociceptivno bolečino
NRI je učinkovit za kronično, posebno nevropatsko bolečino
zaradi sinergističnega učinka MOR + NRI se zmanjša potreba po opioidu in s tem tudi njegovi neželeni učinki

18. NMDA antagonisti Ketamin S
v klinični uporabi je ketamin v kontinuirani parenteralni infuziji (iv.,sc.)
ima ozko terapevtsko širino zaradi neprijetnih neželenih učinkov (môre, ...)
“osveži opioidne receptorje”
Za alodinijo?

19. Spremenjena lestvica SZO
Refraktarna bolečina t.j. neodzivna bolečina

20. Intraspinalno zdravljenje bolečine
neučinkovita rotacija opioida
neučinkovito zdravljenje prebijajoče bolečine
neučinkovita dodatna zdravila v max. odmerku
področno zdravljenje bolečine z lokalnim anestetikom
intratekalno
pričakovano preživetje > 3 mes.
stalna infuzija
epiduralno
pričakovano preživetje < 3 mes.
bolusni odmerki

21. Opioidni neželeni učinki
pogosto manj pogosto
zaprtje nočne more / halucinacije
suha usta nemir / delirij
slabost/bruhanje mm. zgibki / krči
sedacija pruritus / urtikarija
potenje respiratorna depresija
retenca urina
opioidna hiperalgezija
Težko obvladljiva bolečina,ker ne moremo dvigovati odmerkov opioidov

22. Preprečevanje in zdravljenje zaprtja
Več vrst odvajal hkrati, klizme niso prava odvajala (topla voda), lahko pa jim dodamo farmakološke učinkovine, ki dražijo zadnje črevo. Odmerek odvajal je v praksi sorazmeren odmerku opioida.

23. Preprečevanje in zdravljenje zaprtja
Metilnaltrekson, Relistor®
za paliativne bolnike, ki jemljejo opioide
kadar redno jemanje odvajal v dovolj velikem odmerku ni dovolj učinkovito
potem, ko smo izključili zaporo črevesja in akutni abdomen
Pri zdravljenju bolečine povzročajo zaprtje tudi antidepresivi in sedativi. V prihajanju opioid z dodatkom antagonista opiopidnih R: oksikodon + nalokson t.j. Targinact
delovanje na mu opioidne receptorje GIT

24. Preprečevanje in zdravljenje zaprtja
epitelij
oksikodon
once again TΛRGIN® will also move to the bowel and is also dissolved.
But it releases an Opioid – Oxycodon and the antagonist Naloxon at the same time.
Both are adsorbed simultaneously
Due to its far higher receptor affinity the antagonist Naloxone blocks the receptors or replaces other opioids.
As a result the Opioid can’t bind to the receptor - the bowel function remains normal.
TΛRGIN® prevents constipation just from the very beginning
TΛRGIN® is fair to the body
nalokson
Targinact®
Meissner W et al. Eur J Pain 2009; 13:56–64
Reimer K et al. Pharmacology 2009; 83:10–17
Diagram adapted from: Kurz A et al. Drugs 2003; 63:649–671 24

25. neupoštevanje navodil za titracijo opioidov
Delirij
redko, razen če je prisotnih več dejavnikov, ki prispevajo k nastanku delirija
neupoštevanje navodil za titracijo opioidov
dehidracija
odpovedovanje ledvic
jetrna odpoved

26. Razgradnja in izločanje morfina
glukoronizacija v jetrih M6G, M3G
izločanje skozi ledvicah
dehidracija, ledvična odpoved
M6G: znaki predoziranja
M3G: hiperalgezija, mioklonus, halucinacije, delirij
Pri anuriji opioid pp.
↓ odmerek, ↑ intervali, rotacija opioidov, opioid pp

27. Nasprotni učinek opioidov
opioidna hiperalgezija
stopnja analgezije
bolečinska toleranca
Pri velikih odmerkih opioidov.
opioidna analgezija
odmerek opioida

28. Obvladovanje opioidne hiperalgezije
NMDA antagonisti (ketamin S, metadon)
zmanjšan odmerek opioida
drugi načini zdravljenja bolečine
NOS inhibitorji
blokatorji Ca kanalčkov
NK anagonisti
dinorfinski modulatorji
ultra majhni odmerki antagonistov

29. Multimodalno in multidisciplinarno (bolniku prilagojeno) zdravljenje bolečine3 2
močni opioidi
+/-dodatna zdravila 1
šibki opioidi
neopioidi
Antitumorsko zdravljenje – RT, KT, KRG
Regionalna terapija – blokade živcev, živčnih korenin
Zdravljenje drugih simptomov bolezni
Psihoterapija
Vpliv na druge aspekte bolečine – socialni, kulturni, duhovni
Obvladovanje težko obvladljive bolečine: multi disciplinarno in prilagojeno posamezniku RT
KT in hormonsko zdravljenje: pri kemosenzitivnih tumorjih (rak dojke)
KRG: fiksacija zlomov dolgih kosti, hrbtenice, obvoz zapore črevesa, perkutane nefrostome, stenti v žolčne vode
FIZIOTER: TENS, stimulacija hrbtenjače. Masaža, hladne-tople obloge, imobilizacija
PSIHOTER: relaksacija, meditacija, distrakcija, kognitivna ter., skupine bolnikov,

30. Spremenjena lestvica SZO
Refraktarna bolečina t.j. neodzivna bolečina

31. Paliativna sedacija DEFINICIJA IN RAZLAGA
Neprekinjena paliativna sedacija (NPS) je nadzorovana uporaba zdravil, ki povzročijo in ohranjajo stanje zmanjšane zavesti.
Uporablja se pri bolnikih, ki trpijo zaradi neobvladljivega simptoma in so zaradi neozdravljive bolezni blizu smrti.
Namen NPS je zmanjšanje trpljenja, ne pa skrajšanje življenja.
NEOBVLADLJIV SIMPTOM
 delirij
 slabost, bruhanje (maligna zapora črevesja)
 dispneja
 katastrofalni dogodek (masivna krvavitev, zadušitev…)
 bolečina
 psihoeksistencialno trpljenje*
 drugo:_____________________________________
PROTOKOL

32. ? Kananbinoidi v zdravljenju bolečine
Medicinski kanabinoidi
z običajnim zdravljenjem ne olajšamo simptomov (slabost in bruhanje ob KT, pomanjkanje apetita, bolečina, mišični krči)
bolnikom z napredovalim rakom (paliativno zdravljenje)
na željo bolnika ?
Rp.
dronabinol 0,25 g
kanabidiol 0,25 g
miglyol ad 27,78 g
M. f. sol.
S: 3 x 10 gtts
Št.:
Rp.
dronabinol 0,25 g
kanabidiol 0,25 g
miglyol ad 27,78 g
M. f. sol.
S: 3 x 10 gtts (3x2,5 mg)
Št.:
100 odmerkov po 2,5 mg (10K)/ stekleničko
Dr. Lopuh: 1 steklenička, 2,5% raztopina dronabinola 10 gr, 1 K vsebuje 0,7 mg dronabilona, 1 ml-1gr je 36 K, 165 EU

33. Bolečina in njeno zdravljenje
70% bolnikov z rakom,
ki je napredoval
65% umirajočih z
ne-maligno boleznijo
Zdravljenje:
80% WHO lestvica
10% invazivni postopki
5-10% slabo obvladana bolečina
1-2 bolnika s paliativno sedacijo/leto
90% bolečine je obvladljive z zdravili.