1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. محمد مهدی امین الرعایا مجری:
عنوان:
بررسی فراوانی ناقلین استافیلوکوکوس اورئوس حساس و مقاوم به متی سیلین در بین کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد در شهر یزد
محمد مهدی امین الرعایا مجری:
دکتر اعظم السادات هاشمی، حمیده غفوری

3. مسئله تحقيق :
گونه استافیلوکوک نه تنها یکی از مهمترین پاتوژنهای انسانی شناخته شده ، بلکه گروهی از انسانها حامل آن در بینی خود هستند. ناقلين بيني استافيلوکوکوس اورئوس مقاوم متي سيلين (MRSA) به واسطه نقشي که در گسترش عفونت هاي بيمارستاني و افزايش هزينه هاي درماني دارند همواره مدنظر بوده اند. اين ايزوله ها علاوه بر بتالاکتام ها، اغلب به ساير داروها نيز مقاوم اند. و همچنین با توجه به مطالب فوق و عدم انجام مطالعه ای درمورد کودکان مبتلا به ALL و لزوم شناخت این موارد جهت پیشگیری از عفونت های بعدی ، این مطالعه با هدف بررسی شیوع حاملین استافیلوکوکوس اورئوس در کودکان مبتلا به بیماری ALL انجام می گیرد

4. هدف كلي طرح :
بررسی فراوانی ناقلین استافیلوکوکوس اورئوس حساس و مقاوم به متی سیلین در بین کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد در شهر یزد

5. نوع و روش مطالعه، جامعه مورد بررسي و خلاصه روش اجرا:
نمونه ها از تمام کودکان مبتلا به ALL (دختر و پسر ) مراجعه کننده به بیمارستان شهید صدوقی یزد طی شش ماه انتخاب میشوند و بعد از تکمیل فرم رضایتنامه و اطلاعات دموگرافیک ، با استفاده از سوآپ استریل از بینی آنها نمونه برداری شده و با انتقال به محیط براث (ترانسپورت) به آزمایشگاه منتقل می شود تا تستهای مربوطه اعم از کشت روی MSA و B.A و در نهایت بررسی حساسیت و مقاومت آنتی بیوتیکی با استفاده از از دیسکهای سفوکسیتیم ، سیپروفلوکساسین و ... تعیین می گردد.

6. مقدمه و معرفي طرح :
استافیلوکوک ها از نخستین پاتوژن های شناخته شده در انسان و گونه استافیلوکوکوس اورئوس مهم ترین پاتوژن انسانی در این جنس است. استافیلوکوکوس اورئوس یکی از مهم ترین کوکسی های گرم مثبت است که عامل عفونت های مختلفی از جمله اندوکاردیت، عفونت های زخم، سپتی سمی، باکتریمی، ... می باشد. محل اصلی کلونیزاسیون در انسان، بینی،زیر بغل، واژن، مخاط نازوفارنگس، پرینه و پوست آسیب دیده است. 20 درصد جمعیت به طور دائم و 60 درصد به طور متناوب با این اورگانیسم کلونیزه هستند.(1-4)
سویه هایی از این باکتری به داروهای مختلف از جمله پنی سیلین های مقاوم به پنی سیلیناز استافیلوکوکی(گروه متی سیلین) مقاوم شده اند که اغلب عامل عفونت های بیمارستانی هستند.(5و6) استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus:MRSA) همچنین در معرض خطر بالای عفونت پس از جراحی و اکتسابی از جامعه است که امروزه مقاومت چندگانه ای را نسبت به طیف وسیعی از آنتی بیوتیک ها از جمله بتالاکتام ها(Beta lactam)کسب کرده است.(7-9)
از انجا که افراد ناقل این باکتری به عنوان منبع مهمی برای ایجاد بیماری در افراد سالم محسوب می شوند و همچنین با توجه به مطالب فوق و عدم انجام مطالعه ای درمورد کودکان مبتلا به ALL ( لوسمي حاد شايعترين سرطان اطفال بوده و تقريباً 30% بدخيميهاي اطفال را شامل ميشود (10) ) و لزوم شناخت این موارد جهت پیشگیری از عفونت های بعدی ، این مطالعه با هدف بررسی شیوع حاملین استافیلوکوکوس اورئوس در کودکان مبتلا به بیماری ALL انجام می گیرد.

7. بررسي متون (Literature review) :
1- آمار عفونت های بیمارستانی ناشی از این باکتری در سالهای اخیر نسبت به گذشته افزایش قابل توجهی پیدا کرده است،به طور متوسط 40% سویه های استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین هستند (MRSA) که این میزان سال به سال افزایش می یابد عفونت با سویه های MRSA در موارد زیادی باعث مرگ و میر بیماران شده لذا عفونت های شدید حاصل از این بیماری با ونکومایسین درمان میشود. (11)
2- در مطالعات مختلف میزان حاملیین بینی استافیلوکوکوس ارئوس در پرسنل کادر درمانی بیمارستان های ایران بین 12.9 تا 42 درصد گزارش شده است.(12-15) اما در مورد جامعه کودکان کاری انجام نشده است.
3- در مطالعه کرچ کلارنس و همکارانش در سال 2005 در آمریکا شیوع MRSA در میان بچه های سالم این منطقه انجام گرفت که از 500 نفر ، 182 تا (36.4 % ) ناقل استافیلوکوک اورئوس و 46 (9.2 % ) ایزوله ها MRSA که این نسبت از میزان شیوع در سال 2001 ( 0.8 % ) خیلی افزایش یافته بود. (16)
4- شیوع کلونیزاسیون MRSA در دو مرکز مراقبت از کودکان در کنتاکی توسط Adcock PM و همکارانش بررسی شد که نتایج آن بدین صورت بود که از بین 101 کودک حاضر در مرکز 11 نفر آنها حاملین استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متیسیلین گزارش شد. (17)

8. ادامه بررسی متون:
5- در طی سال های 2006 تا 2007 در آرژانتین توسط Paganini H و همکارنش شیوع عفونت اکتسابی MRSA در بین کودکان مورد بررسی قرار گرفت که 62 درصد آنها عفونت اکتسابی MRSA داشتند که 10 درصد انها به کلیندامایسین و یک درصد به تریمتوپریم سولفامتوکسازول مقاومت نشان دادند. (18) 6- در مطالعه Regev-Yochay و همکارانش شیوع ناقلین استافیلوکوک اورئوس در بینی کودکان سال 2004 در اسرائیل از میان 790 کودک ، ده درصد انها ناقل بودند. (19) 7- نتایج بررسی انجام شده توسط Dietrich DW و همکارانش در بین سالهای در انگلستان بدین صورت بود که : از 1063 کودک مورد بررسی 57 نفر ناقل MRSA بودند و همه ایزوله ها به ونکومایسین حساس بودند. (20) 8- در مطالعه ملاعباس زاده و همکارانش بيشترين ميزان حساسيت نسبت به ایزوله های استافیلوکوک اورئوس به ترتيب به کوتريموکسازول، کربني سيلين، جنتامايسين، سيپروفلوکساسين، کليندامايسين، سفالکسين، سفازولين، تتراسايکلين، متي سيلين و اگزاسيلين به ترتيب 74%، 73%، 69%، 67%، 63%، 61%، 59%، 42%، 4% و 0%، همچنين بيشترين ميزان مقاومت به ترتيب به اگزاسيلين 100%، متي سيلين 91%، تتراسايکلين 44%، سفالکسين 30%، سفازولين 29%، جنتامايسين و کربني سيلين 20%، کوتريموکسازول 16%، کليندامايسين 15% و سيپروفلوکساسين 12% مشاهده شد. (21) 9- در مطالعه ای که روناک بختیاری و همکاران بر روی بررسی شیوع استافیلوکوکوس اورئوس در بینی ناقلان در کارکنان بیمارستان انجام داده اند به این نتیجه رسیده اند که مقاومت آنتی بیوتیکی بیماران سر پایی با کارکنان بیمارستانی مشابه بود و هرجند تمام سویه ها به وانکومایسین حساس بودند، اما مصرف بی رویه این دارو سبب پیدایش مقاومت هایی در آینده می شود. (22)

9. اهداف و فرضيات : الف- اهداف اصلي طرح : ب - اهداف ويژه طرح :
1- تعیین میزان فراوانی ناقلین استافیلوکوکوس اورئوس حساس و مقاوم به متی سیلین در بین کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد در شهر یزد
ب - اهداف ويژه طرح :
1- تعیین میزان فراوانی ایزوله های استافیلوکوکوس اورئوس حساس و مقاوم به متی سیلین جدا شده از بینی کودکان ALL برحسب جنس
2- تعیین میزان حساسیت ایزوله های مورد بررسی نسبت به آنتی بیوتیک های سیپروفلوکساسین ، وانکومایسین و جنتامایسین و ...بروش دیسک دیفیوژن

10. سؤالات و فرضيات :
1- میزان فراوانی S. aureus و MRSA در بین کودکان دختر مبتلا به ALL چگونه است؟
2- میزان فراوانی S. aureus و MRSA در بین کودکان پسر مبتلا به ALL چگونه است؟
3-میزان حساسیت و مقاومت آنتی بیوتیکی در کودکان مبتلا به ALL چگونه است؟

11. اهداف كاربردي :
1- مقایسه فراوانی MRSA در بین کودکان دختر و پسر مبتلا به ALL و تعیین میزان ناقلین در بین دو گروه مورد مطالعه 2- بررسی طیف حساسیت آنتی بیوتیکی در این بیماران

12. روش اجراي طرح بطور دقيق:
جامعه مورد بررسی تمام کودکان بیمار مبتلا به ALL مراجعه کننده به بیمارستان شهید صدوقی یزد طی شش ماه هستند که بعد از تکمیل پرسشنامه و رضایت از آنها با استفاده از سوآپ استریل از بینی آنها نمونه برداری کرده و با انتقال به محیط براث (ترانسپورت) به آزمایشگاه منتقل می گردد تا تستهای مربوطه اعم از کشت روی MSA و بلاد آگار انجام گیرد سپس از کلنی های مشکوک برای تست کوآگولاز استفاده که در صورت مثبت شدن تست استافیلوکوک اورئوس ایزوله می گردد . بعد از آن از این کلنی ها سوسپانسیونی مطابق با نیم مک فارلند تهیه و روی محیط MHA کشت داده و در مقابل آنتی بیوتیکهای Cefoxitin ، سپیروفلوکساسین و ... قرار داده و در اتوی 35 درجه میگذاریم . پس از مدت ساعت قطر هاله ایجاد شده را اندازه گیری و با استفاده از جدول پیشنهادی شرکت سازنده ، مقاومت و حساسیت دیسکها تعیین می گردد که بعد با انتقال به پرسشنامه و تجزیه و تحلیل داده ها با نرم افزار spss نتایج آنالیز میشود.

13. نوع و روش مطالعه (Type & Methods of Study) :
توصیفی - مقطعی

14. منابع و ماخذ (References) :
1. Kasper DL. Infectious Disease. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Harrison s Principles of Internal Medicine. 16th ed. USA: McGraw Hill; [voll]
2. Canadian Paediatric Society. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in First Nations Communities in Canada. Paediatrics &Child Health 2005; 10(9): 557-9
3. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, Melnick and Adelbergs Medical icrobology. 23th ed. Singapore:
4. Guidelines on the control of methicillin resistant Staphylococcus aureus in the community. Report of a combined Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy and the hospital Infection Society . J Hosp Infect Sep; 31(1): 1-12
5. French GL, Chang AF, Duthie R, Cockram CS. Septicemia in hong kong. J Antimicrob Chemother 1990 Apr; 25 Suppl C:115-25
6. Salmenlinna S, Lyytikainen o, Vuopio Varkila J. Community acquired methicillin resistance Staphylococcus aureus, Finland. Emerg Infec Dis 2002 Jun;8(6):602-7
7.Warsa Cw, Okubo T, Okamoto R. Anti microbial susceptibilities and phage typing of Staphylococcus aureus clinical isolates in Indonesia. J Infect Chemother 1996;2; 29-33
8. Lowy FD. Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus. J Clin I(nvest 2003; 111(9):
9. Fierbe L, Decree D, Muller C. Methicillin Resistant Staphylococcus aureus as a causative agent of postoperative Intra abdominal Infection: relation to Nasal colonization. Clin infect dis 1999;29(5):

15. 10- اعظم السادات هاشمی، محمدعلی منوچهری نائینی، مریم خیراندیش، مهدی رفیعیان. عوامل مؤثر بر بقای اطفال مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک، مراجعه کننده به بیمارستان شهیدصدوقی یزد. مجله دانشگاه شهید صدوقی یزد. کد مقاله: تاریخ انتشار: پنجشنبه ۱۲ دي ۱۳۸۷
11. Nitton A,Rezende MD,et al.Risk factors for methicillin_resistance among patints with staphylococcus aureus bacteremia at the time of hospital admission.Am J Med Sci 2002;323(3):117_123.
12. اسماعيل خدامي، بررسي حاملين نازال استافيلوكوك اورئوس در بين كاركنان بيمارستان هاي دولتي شهرستان بابل ، مجله دانشگاه علوم پزشکی بابل دوره 3، شماره 2، بهار 1380 
13. حسين سرمد يان ، فرشيده ديد گر ، حميد ابطحی. ناقلين استافيلوکوک طلائی در پرسنل بيمارستان وليعصر اراک، مجله دانشگاه علوم پزشکی اراک دوره 11, شماره 1 - ( ) صفحات 40-46
14. افسانه کرمستجی و همکاران ،میزان حاملی بینی استافیلوکوکوس ارئوس و الگوي مقاومت آنتی بیوتیکی در پرسنل کادر درمانی بیمارستان هاي آموزشی شهر بندرعباس ، مجله پزشکی هرمزگان جلد 12 شماره 2 تابستان 1387 صفحات
15. حسن حسین زادگان، شیرین منتی ، محمد جواد طراحی و فرزانه محمدی. توزیع فراوانی کلونیزاسیون استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین و وانکومایسین در بینی کارکنان مرکز آموزشی درمانی شهدای عشایر خرم آباد، مجله علوم آزمایشگاهی دوره دوم شماره یک بهار و تابستان 1387 
16. Creech, Clarence B. II MD; Kernodle, Douglas S. MD; Alsentzer, Andrew; Wilson, Cynthia BS; Edwards, Kathryn M. MD.Increasing Rates of Nasal Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Healthy Children. Pediatric Infectious Disease Journal: July Volume 24 - Issue 7 - pp
17. Adcock PM, Pastor P, Medley F, Patterson JE, Murphy TV. Methicillin- resistant Staphylococcus aureus in two child care centers. J Infect Dis Aug;178(2):

16. 18. Paganini H, Della Latta MP, Muller Opet B, Ezcurra G, Uranga M, Aguirre C, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children. Arch Argent Pediatr Oct;106(5):
19. Regev-Yochay G, Dagan R, Raz M, Carmeli Y, Shainberg B, Derazne E, et al. Association between carriage of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in Children. JAMA Aug 11;292(6):
20. Dietrich DW, Auld DB, Mermel LA. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in southern New England children. Pediatrics Apr;113(4):e
21.   ملاعباس زاده حامد, مبين هايده, ميرزايي حميد. تعيين ميزان شيوع و الگوي مقاومت آنتي بيوتيکي در سويه هاي استافيلوکوکوس اورئوس جدا شده از بيماران بيمارستان امام رضا و شهدا تبريز. زيست فناوري ميكروبي تابستان 1390; 3(9):45-50. 
22. بختياري روناك, افروغ پرويز, نيك خواهي فرهاد, حاجي‌ خاني سارا, حسيني بتول, سلطان دلال محمد مهدي. بررسي شيوع استافيلوکوکوس اورئوس در بيني ناقلين و بررسي الگوي مقاومت آنتي باکتريال در کارکنان و مراجعين به بيمارستان هاي دانشگاهي شهر بندر عباس. زيست فناوري ميكروبي زمستان 1388; 1(3):59-64.

17. با تشکر از توجه شما