1. ניהול סיכונים ברפואה - סקירת מצב
עו”ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע”מ

2. התפתחות ניהול הסיכונים ברפואה
החדירה של ניהול סיכונים למערכת הבריאות בארה”ב החלה באמצע שנות ה- 70 עם פרוץ “משבר הרשלנות הרפואית”.
מבטחי האחריות המקצועית משכו ידיהם מהכיסוי והפרמיות האמירו.
במדינות שונות נחקקו חוקים שנועדו להגביל את התביעות נגד נותני השירותים הרפואיים בעילה של רשלנות רפואית.

3. ניהול הסיכונים ברפואה - 2
ועדות פדרליות ומקומיות שישבו על המדוכה הגיעו לכלל מסקנה שהדרך האפקטיבית היחידה לטפל במשבר הרשלנות הרפואית היא להקטין את התכיפות והחומרה של הפגיעות במטופלים.
האמצעי - לפתח תוכניות למניעת פגיעות רפואיות בכל מוסד רפואי
Medical injury protection program.

4. ניהול סיכונים ברפואה - 3
מבטחי האחריות המקצועית - רפואית החלו לדרוש מהמבוטחים לכונן תוכניות ניהול סיכונים.
בחלק מן המדינות נחקקו חוקים שחייבו לקיים תוכניות ניהול סיכונים.
היתה דרישה של רשויות האקרדיטציה לקיים תוכניות ניהול סיכונים.
זה הביא לעולם את ה-
Professional health care risk management.

5. ניהול סיכונים ברפואה - 4
ניהול סיכונים הוכנס כמס-שפתיים לחברות הביטוח או לדרישות החוק.
ניהול סיכונים לא נהנה מן התמיכה והמחויבות הארגונית הנדרשות.
ניהול סיכונים פעל בתקציבים דלים.
התוצאה היתה הצלחה דלה יחסית.

6. ניהול סיכונים ברפואה - 5
הדגש בתוכניות ניהול הסיכונים בתחילת דרכן היה על הבטיחות הפיזית של המטופלים ולא על הטיפול הרפואי - תוכניות בטיחות חולים.
בשנות ה- 80 חל שינוי בתפיסה וניהול סיכונים הפך חלק מאבטחת איכות.
Patient injury model.

7. ניהול סיכונים ברפואה - הגדרה
התהליך או מכלול הפעילות שבו מזהים את הגורמים הקיימים או הפוטנציאליים במערכת הרפואית לפגיעות במטופלים, ונוקטים פעולות התערבות למניעת הסיכונים ולהקטנת החשיפה לפגיעות כאלה, לשם שיפור בטיחות הטיפול והקטנת העלויות וההוצאות לפרט ולארגון, אשר מקורן בפגיעות במטופלים

8. המטרות הבסיסיות של ניהול סיכונים
לאתר את הגורמים לפגיעות במטופלים.
לנקוט אמצעי מנע על-מנת להפחית את תכיפותן של תקלות רפואיות.
למזער את הנזקים כתוצאה מתקלות רפואיות.
להשתמש במידע המוקדם על תקלות רפואיות כדי לזהות את המקרים המחייבים תשלום פיצוי בפשרה.

9. To Err is Human
טעויות רפואיות הורגות מידי שנה בארה”ב בין 44,000 ל- 98,000 מאושפזים.
מספר זה גדול יותר מכל הגורמים המובילים האחרים לפטירות בכל שנה; תאונות דרכים (43,458), סרטן השד (42,297) ואיידס (16,516).
דו”ח של Institute of Medicine
(1)

10. To Err is Human
הגורם העיקרי לפגיעה מתקלות רפואיות אינו רשלנות הצוות הרפואי אלא כשלים מערכתיים.
המטרה - להוריד בתוך 5 שנים את התאונות הרפואיות ב- % 50.
דו”ח של Institute of Medicine
(2)

11. To Err is Human המלצות הדו”ח -
לכונן מרכז פדרלי לבטיחות חולים שיעסוק במחקר ובניית מודלים של מערכות בטיחותיות.
לחייב את בתי החולים והמוסדות הרפואיים לדווח על טעויות רפואיות למרכזי דיווח כדי לאפשר למומחים לזהות מודלים של בעיות בטיפול בחולים.
דו”ח של Institute of Medicine
(3)

12. To Err is Human המלצות הדו”ח -
לערוך מבחני רישוי חוזרים לעוסקים ברפואה לצורך בחינת כישוריהם וידיעותיהם בתחום בטיחות החולים, באמצעות רשויות הרישוי והאקרדיטציה.
דו”ח של Institute of Medicine
(4)

13. תמונת המצב בישראל*
מידי שנה נפטרים בישראל כ- 500 איש כתוצאה ישירה מתקלות רפואיות.
טעויות רפואיות מקצרות את חייהם של עוד כ חולים בכל שנה.
למשרד הבריאות מגיעים מידי שנה דיווחים על-פי דין על כ "פטירות חריגות".
*אקסטרפולציה מנתוני החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

14. האם הדו"ח מעורר הסערה של ה- IOM הביא לשינוי המיוחל ולהקטנה בהיקף הפגיעות הרפואיות בהתאם למטרה שהוצבה ?!

15. משבר הרשלנות הרפואית בארה"ב - מכה שנית!
משבר הרשלנות הרפואית בארה"ב - מכה שנית!
משבר הרשלנות הרפואית החדש של תחילת שנות ה מגמד את מימדי המשבר הקודם שפקד את ארה"ב באמצע שנות ה- 70 תחילת שנות ה- 80.
לפי הצפי תגדל עלות תביעות הרשלנות הרפואית בארה"ב מ- 200 מיליארד דולר בשנת 2001 ל- 298 מיליארד דולר בשנת

16. המשבר - הפרמיות מאמירות
הפרמיות של הרופאים בארה”ב עלו בשנת 2002 ב- % 300 ביחס לשנת
רופאים בסיכון גבוה (מיילדים ונוירוכירורגים) משלמים בשנתיים האחרונות פרמיות שמגיעות, בחלק ממדינות ארה"ב, ל- 400,000 $ לשנה.

17. המשבר - חברות ביטוח נוטשות
סן פול - חברת ביטוח הרשלנות הרפואית השניה בגודלה בארה”ב - הפסידה כמיליארד דולר בשנת 2001 ונטשה את התחום.
חברות ביטוח גדולות נוספות צמצמו את תיק ביטוח האחריות המקצועית-רפואית שלהן, או חדלו לחלוטין להציע כיסוי בתחום זה.

18. המשבר - הרופאים נוטשים LAS VEGAS REVIEW 5.3.02:
MEDICAL MALPRACTICE CRISIS
PREGNANT WOMEN TURNED AWAY

19. Malpractice crisis driving doctors away HAGERSTOWN MORNING NEWS,9/5/2004
NO STATE IMMUNE TO LIABILTY STRESS
THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION,23/8/2004
MALPRACTICE CRISIS HURTING HOSPITALS
The Southern Illinoisan, 9/1/2004
Red Bud Regional Hospital Will Stop Delivering Babies Beginning November 1st
Louis Post-Dispatch, 9/10/2004

20. המשבר – הפגיעה בשירותי הבריאות
בחלק ממדינות ארה"ב רופאים נאלצו להעביר את הפרקטיקה שלהם למדינה אחרת, בה עלויות הביטוח סבירות יותר, להקדים לפרוש, או לצמצם את היקף השירותים שהם מעניקים למטופלים.
צמצום השירותים גרם לפגיעה בנגישות לשירותי רפואה במדינות רבות בארה"ב.
באזורים הכפריים, שם יש ממילא זמינות נמוכה של שירותים רפואיים הפגיעה במטופלים קשה במיוחד.

21. המשבר בארה"ב - טקסס
בשנת פסה"ד הממוצע בתביעות רשלנות רפואית עמד על 472,982$ בשנת 2000 פסה"ד הממוצע מליון דולר (345%)
בשנת 1989 הפיצויים על נזקים לא ממוניים עמדו בממוצע על 318,666$ ובשנת מליון דולר (333%)
בשנת 1990 היו 17 מבטחים שהציעו כיסוי לרשלנות רפואית, בשנת 2000 נותרו רק 3 מבטחים שהציעו כיסוי

22. המשבר הביטוחי- ארה"ב
הגידול המשמעותי במספר התביעות המוגשות מידי שנה ובהיקף הסכומים המשולמים כפיצוי לתובעים.
השפל הכלכלי בשנים האחרונות שגרם לירידה בערך המניות ובשיעורי הריבית ופגע בהשקעות של חברות הביטוח.
השקעות לא זהירות של חברות הביטוח במהלך שנות ה – 90 אשר הסבו להן הפסדים.
תחרותיות גבוהה בשוק הביטוח שהביאה לירידה בפרמיות בשנות ה – 90 וגרמה לחיתום בחסר.

23. משבר הרשלנות הרפואית - אוסטרליה
חברת הביטוח המרכזית באוסטרליה UMP פשטה את הרגל
AUSTRALIAN :
“Thousands of doctors could be forced to close their doors on some patients, as the impending shutdown of the country’s largest medical insurer UMP triggered cutbacks to high risk surgery …”

24. משבר הרשלנות הרפואית - אנגליה
גם באנגליה חל גידול משמעותי בתשלומים בתביעות הרשלנות הרפואית.
בשנת 2001 הגיעו התשלומים לכ- 500 מליון ליש"ט לשנה לעומת 200 מליון ליש"ט ב
מאז 2001 נמשך הגידול בתשלומים בשיעור של כ- % 25 לשנה.

25. כשלון ניהול הסיכונים?
האם ניהול הסיכונים הוא הפתרון למשבר הרשלנות הרפואית?
האם תפישת ניהול הסיכונים שגויה?
האם היישום לקוי?
האם יש קשר בין משבר הרשלנות הרפואית לפגיעות במטופלים?

26. כשלון ניהול הסיכונים - התשובות?
בעיה בתפישה וביישום של ניהול הסיכונים
העדר מערך מרכזי
העדר הכשרה לניהול סיכונים
העדר תקציבים מספקים
העדר אינטראקציה ואינטגרציה מספקת בין אבטחת איכות לניהול סיכונים
אין תוכניות הדרכה והכשרה של רופאים
אין תשתית מחקרית מספקת
אין תהליך ניתוח שורש אפקטיבי

27. תמונת המצב - ישראל
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
התופעה מאופיינת הן בעליה של מספר התביעות והיקף הפיצויים המשולמים מידי שנה והן בעליה ניכרת של פרמיות הביטוח.
לפי הנתונים של מדנס גדלו התשלומים לתביעות רשלנות רפואית בעשור האחרון בלמעלה מ- 300%
במקביל גדלו הפרמיות בחמש השנים האחרונות ב- 150%לערך.

28. משבר הרשלנות הרפואית - הסיבות
התפתחויות חברתיות
מודעות גבוהה
ציפיות מוגברות
פרסומים בתקשורת
ריבוי עו"ד
התפתחויות רפואיות
טכנולוגיות חדשות
הנחיות קליניות
התפתחויות משפטיות
החמרה באחריות ובנזק

30. התפתחויות רפואיות – פיתוח הנחיות קליניות
התפתחויות רפואיות – פיתוח הנחיות קליניות
בשנים האחרונות אנו עדים לפיתוח מואץ של הנחיות קליניות.
הנחיות אלה משמשות בסיס להגשת תביעות משפטיות נגד קופות החולים ונגד רופאי משפחה על-ידי מטופלים שחלו במחלות, אשר לא אובחנו בבדיקות סקר מוקדם.
הטענה – המטפלים כשלו בכך שלא הפנו את המטופלים לבדיקות הסקר וכתוצאה מכך אובחנה מחלתם באיחור.

31. התפתחויות רפואיות – אבחון מוקדם של מומים מולדים
התפתחויות רפואיות – אבחון מוקדם של מומים מולדים
בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות ביכולת האבחון המוקדם של מומים גנטיים ומומים מולדים בעובר.
אנו עדים למספר גדל והולך של תביעות משפטיות המוגשות, במקרים של ילודים הסובלים ממום גופני, או גנטי, אשר ניתן היה תיאורטית לאבחנם במהלך ההריון.
הטענה נגד קופות החולים והגינקולוגים שבצעו מעקב הריון היא כי כשלו באבחון או בכך שלא הפנו או לא יידעו על קיום האפשרויות האבחנתיות הקיימות.

32. ההתפתחויות המשפטיות רף הזהירות !

33. דו"ח ועדת "שפניץ"
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה המקובלת), המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה) וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת) וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.

34. ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה

35. סלחנות שיפוטית (1961) התביעה נדחתה
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות, אשר הביאו לידי תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות...
התביעה נדחתה

36. בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות מקצועיים. ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול רפואי נאות.

37. בקרה שיפוטית
Most patient-safety experts continue to believe that the threat of liability is the primary barrier to the development of effective and comprehensive patient safety programs in hospitals. I suggest, on the contrary…that judicial recognition of an explicit “right to safety” for hospital patients, with correlative duty of hospitals to implement patient-safety measures can become the primary motivator for the development of systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May 11, 2006

38.  בקרה שיפוטית שיפור איכות הרפואה תקשורת עם מטופלים הסכמה מדעת
גילוי נאות על תקלות
הרשומה הרפואית
רישום מפורט יותר
שמירה על רשומות
ניהול הטיפול הרפואי
פרוטוקולים ונהלים
הנחיות קליניות
תהליך הבקרה הרפואית
ניהול סיכונים
אבטחת איכות

39.  החמרה שיפוטית רפואה מתגוננת ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה

40. אין קשר בין משבר הרשלנות הרפואית לבין היקף התקלות הרפואיות ולכן צמצום התקלות לא יביא בהכרח לפתרון המשבר

41. Harvard Medical Practice Study
בחן את שיעור ההתרחשות של תקלות רפואיות בקרב חולים מאושפזים בבתי חולים במדינת ניו-יורק ב
בחן את שיעור מקרי הרשלנות הרפואית מתוך התקלות הרפואיות.
בחן את הקשר בין מקרי הרשלנות להגשת תביעות משפטיות.

42. Harvard Medical Practice Study
נמצא כי תקלות רפואיות אירעו בכ- % 4 מכלל האשפוזים.
כ- % 28 מן התקלות היו תוצאה של רשלנות רפואית.
כ- 14% מן התקלות גרמו לפטירה של המטופל.

43. Harvard Medical Practice Study
נמצא כי למעלה מ- % 80 מן המטופלים שהגישו תביעות משפטיות כלל לא נפגעו כתוצאה מרשלנות רפואית.
למעלה מ- % 50 מהתובעים לא סבלו מנזק כלשהו.
במקרים רבים בהם אובחן נזק יטרוגני כתוצאה מרשלנות רפואית, לא הוגשה כלל תביעה.

44. Harvard Medical Practice Study
ההסבר שניתן על ידי עורכי המחקר - “הכשל התקשורתי” עם המטופל הביא אותו או את בני משפחתו להגיש תביעה משפטית. הרופא המטפל לא שוחח עמם, לא הסביר את הבעיה הרפואית, את מהות הטיפול ואת טיב התקלה שאירעה.

45. הקשר בין פגיעה במטופל תקשורת ונטייה לתבועA B C
כל האירועים של פגיעה מטיפול רפואי A
אירועים הקשורים בתקשורת ללא פגיעה יטרוגנית B
פגיעה יטרוגנית + בעיה תקשורת = סיכון גבוה לתביעה C

46. השפעות התקשורת
שיפור איכות הטיפול הרפואי.
הקטנת המוטיבציה להגשת תביעות משפטיות.
הקטנת ההפסדים הכלכליים כתוצאה מתקלות רפואיות.

47. קשר בין תקשורת לתביעות משפטיות*
קשר בין תקשורת לתביעות משפטיות*
מטרה: לזהות את הקשר בין “כישורים תקשורתיים” של מטפל בקהילה לבין חשיפה לתביעות רשלנות רפואית
Levinson (et al) JAMA 1997 Feb 19; (7):

48. תקשורת ותביעות משפטיות (2)
משתתפים: 124 רופאי קהילה מאורגון וקולורדו אשר חולקו לקבוצת אלה שנתבעו בעבר ולקבוצת אלה שלא נתבעו.
שיטת מחקר: ניתוח הקלטות של האינטראקציות בין הרופאים למטופליהם.

49. תקשורת ותביעות משפטיות (3)
תוצאות: נמצאו הבדלים משמעותיים בהתנהגויות התקשורתיות בין רופאים שנתבעו בעבר לכאלה שלא נתבעו.

50. תקשורת ותביעות משפטיות (4)
רופאים שלא נתבעו בעבר:
נתנו יותר הסברים למטופלים
השתמשו יותר בהומור
דובבו יותר את המטופלים
הביקור היה ארוך יותר בממוצע (18.3 דק’ לעומת 15 דק’)

51. תקשורת ותביעות משפטיות (5)
מסקנות: המחקר מזהה התנהגויות תקשורתיות שניתן לאמצן לשם הקטנת החשיפה לתביעות רשלנות רפואית בקרב רופאי קהילה.

52. J. of Family Practice Study
נבדקו 414 מטופלים מ- 20 מרפאות שונות ברפואת המשפחה, אשר נתבקשו לדרג את התנהגות הרופא המטפל ואת דרגת האמון בו
השאלון הועבר שוב כעבור חודש, ופעם נוספת אחרי חצי שנה

53. J. of Family Practice Study
ממצאים:
התנהגויות הרופא הקשורות לרמת אמון גבוהה של המטופל הן:
הבעת דאגה למטופל
יצירת אווירה נעימה בבדיקה
מתן הסברים ועידוד המטופל לשאול
מיומנות טכנית
יכולת לתקשר עם המטופל

54. J. of Family Practice Study
ממצאים (המשך):
מטופלים שהביעו רמת אמון גבוהה במטפלים חשו שביעות רצון רבה יותר מן הטיפול.
מטופלים שהביעו רמת אמון גבוהה במטפלים היו בעלי היענות גבוהה יותר להוראות הטיפול.

55. מוטיבציה להגשת תביעות
חשד של הסתרה (cover up)
אי הכרה ואי הודאה בטעויות
יחס אדיש ולא איכפתי

56. Extreme Honesty May Be the Best Policy
מעקב אחר תוצאות של מדיניות של פתיחות מלאה עם מטופלים ובני משפחתם, בעקבות התרחשות תקלה רפואית במרכז הרפואי בלקסינגטון, קנטקי, השייך ל- Veterans Affairs בין השנים
Ann Intern Med 131: , 1999

57. Extreme Honesty May Be the Best Policy
הנוהל במרכז היה כדלקמן:
ועדת ניהול סיכונים חקרה תקלות רפואיות.
מקום שנמצא כי חולה נפגע כתוצאה מרשלנות רפואית נמסרה הודעה למנהל המחלקה.
מנהל המחלקה שוחח טלפונית עם המטופל או בני משפחתו והודיע כי היתה בעיה בטיפול וכי הם מוזמנים להגיע לקבלת הסברים.

58. Extreme Honesty May Be the Best Policy
המפגש התקיים עם מנהל המחלקה, היועץ המשפטי והאחראי על אבטחת האיכות.
במהלך הפגישה נמסרו למטופל כל הפרטים כולל זהות המעורבים.
הובעה חרטה של המוסד ושל הצוות המעורב ונמסר על הצעדים המתקנים שננקטו.
הוצע טיפול מתקן או פיצוי כספי.

59. Extreme Honesty May Be the Best Policy
המטופל קיבל סיוע במילוי כל הטפסים הנדרשים.
נמסרו לו שמות ומספרי טלפון של אנשי קשר לבירורים נוספים.
הומלץ לו לקחת עורך דין.
עורך הדין של המוסד נפגש עם עורך הדין של המטופל לניהול משא ומתן לפשרה.

60. Extreme Honesty May Be the Best Policy
התוצאות:
תשלומי הפיצויים בלקסינגטון היו צנועים ודומים לאלה של מוסדות אחרים שנבדקו.
באי כח התובעים היו מוכנים לנהל משא ומתן לפשרה והושגו פשרות סבירות.
מספר התביעות שהוגשו לביהמ”ש היה קטן יותר ונחסכו הוצאות משפטיות.

61. תקשורת עם מטופלים תקשורת טובה עם מטופלים משפרת את - יכולת האבחון
ההיענות להוראות רפואיות
שביעות הרצון מהטיפול
תהליך ההחלמה
התוצאות הטיפוליות

62. תקשורת טובה עם מטופלים:
מונעת תביעות משפטיות
מאפשרת פשרות מהירות
מבטיחה פס”ד נוחים

63. סיכום עקרונות היסוד של ניהול סיכונים
ניהול סיכונים הוא מערכת איכות
ניהול סיכונים הוא נטילת סיכונים במודע
ניהול סיכונים אינו רפואה דפנסיבית
ניהול סיכונים אינו מערכת ענישה