1. Dr.A.Mohammadzadeh Thoracic surgeon
PELVIC FRACTURE
Dr.A.Mohammadzadeh
Thoracic surgeon

2. Importance
1. Complex anatomic relation, pathway of nerves and vessels networks.
2. Substantial force.
3. There are many organs in it.
4. Connects to abdominal and retroperitoneal space.

4. لگن پایین ترین قسمت تنه است و در جایی قرار دارد که تنه به اندام تحتانی متصل میشود. استخوان لگن یک ساختمان حلقوی است که در بالا به ستون فقرات متصل شده و در پایین به استخوان های ران مفصل میشود. وظیفه لگن در واقع انتقال نیروهای وزن از تنه به هر دو اندام های تحتانی است. همچنین در موقع نشستن، نیروی وزن تنه مستقیما از طریق لگن به زمین وارد میشود. لگن همچنین حاوی ارگان های گوارشی و تولید مثل بوده و عروق و اعصاب مهمی از آن عبور کرده و از تنه به اندام تحتانی میروند

5. شکستگی لگن چیست
شکستگی لگن نامی کلی برای تعداد زیادی از شکستگی ها است که معمولا بدنبال حوادثی مانند سقوط از ارتفاع، تصادف، حوادث ورزشی و حوادث حین کار و یا حتی زمین خوردن ایجاد میشود
شکستگی لگن در سنین بالا معمولا بدنبال زمین خوردن ایجاد میشود. در افراد مسن به علت پوکی و در نتیجه ضعیف شدن استخوان، شکستگی لگن به راحتی و با ضربه کمی ایجاد میشود.
شکستگی لگن در جوان ها معمولا بدنبال ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل و یا سقوط از ارتفع ایجاد میشود.
شکستگی لگن را میتوان آنها را به سه دسته کلی تقسیم کرد. شکستگی حلقه لگن، شکستگی استابولوم و شکستگی اطراف مفصل ران.
البته شکستگی سر استخوان ران جزو هیچکدام از سه دسته فوق نیست ولی میتوان آن را جزئی از شکستگی های لگن دانست

6. شکستگی حلقه لگن
شکستگی هایی که در استخوان های ساکروم، ایلیوم، ایسکیوم و پوبیس ایجاد میشوند را شکستگی حلقه لگن میگویند.
این نوع شکستگی لگن ممکن است خفیف بوده و با مدتی استراحت خوب شوند و یا ممکن است چنان شدید باشند که در کمتر از چند ساعت به علت خونریزی شدید موجب مرگ بیمار شوند. تشخیص و درمان شکستگی لگن در ناحیه حلقه لگنی امروزه به عنوان یک زیر شاخه فوق تخصصی مهم از ارتوپدی محسوب میشود

7. آسیب های حلقه لگن کدامند

8. اسیب های حلقه لگن جزئی از یک دسته بزرگتر به نام شکستگی های لگن بوده و ممکن است بصورت شکستگی یا دررفتگی و یا ترکیبی از شکستگی و دررفتگی باشند. این آسیب ها را میتوان به دو دسته کلی آسیب های پایدار و ناپایدار تقسیم کرد

9. آسیب های پایدار حلقه لگن
منظور از پایدار بودن حلقه لگن اینست که نیرویی که به طور معمول و در حین فعالیت های روزمره به لگن وارد میشود نتواند شکل لگن را تغییر دهد. این گروه از آسیب ها شامل شکستگی هایی هستند که شکل حلقوی لگن را تغییر نمیدهند. این شکستگی ها معمولا بر اثر ضربات با شدت کم بوجود آمده و عوارض شدیدی ندارند

10. انواع شکستگی های پایدار
شکستگی خار ایلیاک فوقانی قدامی شکستگی خار ایلیاک تحتانی قدامی شکستگی توبروزیته ایسکیوم شکستگی بال ایلیاک شکستگی راموس پوبیس
شکستگی خار ایلیاک فوقانی قدامی
شکستگی خار ایلیاک تحتانی قدامی
شکستگی توبروزیته ایسکیوم
شکستگی بال ایلیاک
شکستگی راموس پوبیس

11. آسیب های ناپایدار حلقه لگن
آسیب هایی که موجب میشوند حلقه لگن از یک یا چند محل باز شود. این دسته از آسیب ها شدیدترند و موجب بروز مشکلات بیشتری برای بیمار میشوند. منظور از ناپایداری در این آسیب ها اینست که وقتی به محل آسیب فشار معمولی وارد کنیم قطعات شکسته شده براحتی حرکت میکنند. این دسته از آسیب ها معمولا شدت بیشتری از انواع قبل داشته و بر اثر ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل یا سقوط از بلندی ایجاد میشوند.

12. در غالب این آسیب ها حلقه لگن در دو ناحیه جلو و عقب باز میشود
در غالب این آسیب ها حلقه لگن در دو ناحیه جلو و عقب باز میشود. باز شدن حلقه لگن در جلو ممکن است بصورت شکسته شدن راموس های پوبیس یا باز شدن سمفیز پوبیس (محل اتصال دو استخوان بی نام در جلو) باشد.

13. انواع شکستگی های ناپایدار
آسیب و باز شدن حلقه لگن در عقب میتواند به سه صورت ایجاد شود: شکسته شدن استخوان ایلیوم دررفتگی مفصل ساکروایلیاک (مفصل بین استخوان بی نام و ساکروم) شکسته شدن استخوان ساکروم

14. علائم آسیب های ناپایدار حلقه لگن
در شکستگی های ناپایدار واضح ترین علامت درد شدید در تمام لگن است. بعد از شکستگی بیمار نمیتواند راه برود و هر گونه تغییر وضعیت برای بیمار بشدت دردناک است

15. علامت دیگر این آسیب ها کبودی یا تورم ناحیه لگن است
علامت دیگر این آسیب ها کبودی یا تورم ناحیه لگن است . این آسیب ها میتوانند همراه با خونریزی شدید باشند. نوک تیز قطعات شکسته شده میتواند در رگ های بزرگ لگن فرو رفته، آنها را پاره کنند و یا ممکن است بر اثر جابجا شدن زیاد استخوان ها، رگ های خونی بشدت کشیده شده و پاره شوند. در مواردی هم منشا خونریزی خود استخوان است و از محل شکستگی خون خارج میشود. شدت خونریزی گاهی به قدری است که موجب کاهش شدید فشار خون و شوک ناشی از خونریزی میشود

16. این شکستگی ها میتوانند همراه با آسیب دستگاه ادراری باشد که میتواند خود را بصورت عدم توانایی در ادرار کردن یا خونریزی از مجرای ادراری یا وجود ادرار خونی نشان دهد

17. در موارد شدید ممکن است پوست بیمار در کشاله ران یا ناحیه مقعد پاره شود.
در موارد شدید ممکن است پوست بیمار در کشاله ران یا ناحیه مقعد پاره شود.

18. در موارد آسیب شدید و جابجا شدن زیاد قطعات شکستگی، ممکن است اعصاب مهم لگن بشدت کشیده شده و فلج شوند. فلج شدن این اعصاب میتواند موجب مشکلات حسی و حرکتی در اندام تحتانی شود

19. آسیب حلقه لگن - دیاستاز سمفیز پوبیس

22. آسیب حلقه لگن - دیاستاز سمفیز پوبیس همراه با در رفتگی مفصل ساکروایلیاک

24. آسیب حلقه لگن - در رفتگی مفصل ساکروایلیاک دو طرفه
آسیب حلقه لگن - در رفتگی مفصل ساکروایلیاک دو طرفه               

27. آسیب حلقه لگن - شکستگی ساکروم و دیاستاز سمفیز پوبیس

30. Radiographs: Every polytrauma patient should have
Lateral c-spine
Chest
AP Pelvis
AP pelvis is done to detect major (and potentially life-threatening) pelvic injury.

31. Classification Vectors of injury Lateral compression AP-direction
Vertical shear

32. back

33. back

34. back

36. Management I
1. Prehospital- transport with bed sheet, MAST, pelvic clumps.
2. ABC( 2nd -intubation, IV line, monitor, transfusion)
3. Evaluation of intra-abdominal bleeding.

37. back

38. Management II I. Constant reassessment to avoid late bleeding
II. FAST (Focused Assessment with Sonography for trauma) screening for Trauma
1.stable with positive finding non OP
2.negative finding CT
3.unstable with negative finding DPL
III CT for stable patient.

39. Management III III. Angio or external fixation
1.Angio for large blood loss and hematoma or vessel injury showed by CT.
2.external fixation for fast stabilization of the structure.
IV. OR if patient is unstable with FAST or DPL positive finding.

40. External fixation 1. Advantages
It helps tamponade bleeding from bone edges .
Stabilizing the clots and the bone.
Could be done in 20 min.
2. Disadvantages
Can’t stop arterial bleeding. Delay the embolization for ongoing arterial hemorrhage.
Miller PR. Moore PS. Mansell E. Meredith JW. Chang MC. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage.

41. Associated injuries
Management strategy of vascular injuries associated with pelvic fractures. J Cardiovasc Surg 33:349, 1992; Prorities in Management. Arch surg 124:422, 1989; Effective classification system and treatment protocols. J trauma 30:848, 1990

42. Outcomes I Mortality is about 6%.
from 18/236 mortality of patient with pelvic fracture.
39% due to bleeding. (1/18 due to pelvic bleeding.
31% due to head injury.
30% due to sepsis & multi-organ failure.
Poole GV, Ward EF, Muakkassa FF, et al: Pelvic fracture from majou blunt trauma, Ann Surg 213:532, 1991

43. Outcomes II
Morbidity depends on the nature of the fracture and adequacy of reduction.
1. Residual fracture displacement<1cm 90% no pain, 80% normal function
2. Residual fracture displacement >1cm 70% severe pain, 70% abnormal function.
McLaren A, Roraack CA, Halpenny J: Long-term pain and disability in relation to residual deformity after displaced pelvic ring fracture. Can J Surg 33:492, 1990.

44. Protocol 1 Hemodynamically unstable FAST Negative Positive
Attempt OR for repair of
hemodynamic abdominal
stabilization injuries
Ruchholtz, Steffen MD; Waydhas, Christian MD; Lewan, Ulrike MD; Pehle, Birte MD; Taeger, Georg MD; Kuhne, Christian MD; Nast-Kolb, Dieter MD ; Free Abdominal Fluid on Ultrasound in Unstable Pelvic Ring Fracture: Is Laparotomy Always Necessary? Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 57(2): , August 2004.

45. Unable to stabilize
Open DPL
Positive Negative
OR for abdominal able to not amenable to
Exploration external fixation external fixation
Follow algorithm apply fixation Angio embolization
for positive FAST in the ED if positive

46. Able to stabilize
amenable to Not amenable
External fixation to external fixation
Apply external Angio
Fixation in the ED
Positive Negative
Embolize Observe

47. Large pelvic small pelvic
Hematoma hematoma
Amenable to not amenable
External fixation to external fixation
complete trauma
work up

48. Apply external
Fixation in the OR
No evidence Evidence of ongoing
Of ongoing blood loss
Blood loss
Angio
Complete trauma Positive Negative
work up
Embolize Observe

49. No evidence Evidence of ongoing
Of ongoing blood loss
Blood loss
Angio
Complete trauma Positive Negative
work up
Embolize Observe

50. Protocol 2 Hemodynamically stable FAST Negative Positive
Urgent CT Reassess stability

51. Large pelvic
Hematoma
Plan for
Angio
Amenable to Not amenable to
External fixation external fixation
External fixaion Continued
resuscitation
Angioembolization Angioembolization
if positive finding if positive finding

52. Solid visceral
injury
Angio
Positive Negative
Embolize Observe

53. No visceral
injury and small
pelvic hematoma
Complete trauma
workup

54. Unstable Remains stable
or evidence of
Ongoing Emergent CT
blood loss OR

55. Delayed Complication

56. Post Op. Infection 6%
Increased Risk - Open Fx - IlioInguinal Approach - Febrile Patient Percutaneous Screw - Very Rare Open Reduction - Not Common

57. Treatment
- Irrigation & Debridment - Deep Culture - Antibiotic Beeds - Leave the Hardware if possible - External Fixation

58. Fixation Failure > 1 Cm Displacement
Percutaneous Iliosacral Screw 10% Sacral Fx > SI Dx Prevention : - Spinopelvic Fixation - Screw across the Sacrum to far Ileum - Multiple Screw

59. Fixation Failure
Percutaneous Sup. Pubic Ramus Screw 10% - Eldery & Osteoprotic Female - Medial & Shaft Fx > Lateral Fx External Fixator - Pin Loosening - Pin Tract Infection

60. Sexual Dysfunction
Urethral Vascular Neruologic Psychologic Inj. Unstable & Marked Displaced Fx

61. Men,s Sexual Dysfunction
Posterior Urethral Inj. : Impotence Rate 50% Poorly Scored on Sex Drive Erection Ejaculation Satisfication Eldery > Young

62. Women,s Sexual Dysfunction
Ant. Pelvic Ring Fx More Dysfunction Dyspareunia 38% ( > 5mm displacement ) Decreased Interest & Orgasm 45% Dysmenorrhea Vaginal Delivery Problem Incontinence

63. Other Complications
Myositis Ossificant 20% Malunion Up to 90% in Non Operative Method Nonunion ? Ligamentous Inj. may not healed Low Back Pain SI Joint Inj. Chronic Pelvic Pain Sacral Plexus Inj.

64. Thank you for your attention !