1. مالاریا
References:
Navy Medical Department Pocket Guide to Malaria Prevention and Control, Navy Environmental Health Center
Technical Manual NEHC-TM PM (September 2000)
2. Malaria. In: Chin J. Control of Communicable Diseases Manual, 17th Edition. Washington, DC: American Public
Health Association, 2000;
3. MMWR July 20, 2001; 50 (28);
4. Walter and Eliza Hall Institute of Medical research. Malaria Program Map. WEHI web page:
5. Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8th Ed., edited by G. Thomas Strickland, W. B.
Saunders Company, Philadelphia, 2000.
6. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Infectious Disease. Information for Health Care
Providers: Malarone for Malaria Treatment and Prophylaxis. CDC Web page:

2. اهميت بهداشتي مالاريا بيماري عفوني حاد يا مزمن
انگل هاي تك‌ياخته اي داخل سلولي اجباري متعلق به جنس پلاسموديوم
در بسياري از كشورهاي جهان حالت بومي دارد
وجود بيش از 400 گونة پشه ناقل، تمايل به مقاومت دارويي، تنوع حساسيت انسان ها نسبت به آن
عوامل اجتماعي، فرهنگي، سياسي، اقتصادي و بوم شناسي كشورهاي درگير
كنترل اين بيماري را بسيار مشكل نموده و بار اقتصادي ناشي از آن اثرات منفي فراواني بر شالوده بهداشت عمومي، وارد نموده است.
در شرايط نبود دارو و امكانات، با سرعت حيرت آوري منجر به مرگ انسان هاي كاملاً سالم يك منطقه شده در عرض چند ساعت كودكان بيمار، را به هلاكت مي‌رساند.
انگل مالاريا سالانه حداقل 300 ميليون مورد بيماري و روزانه حدود 3000 مورد مرگ به بار مي‌آورد
همراه با HIV/AIDS و سِل، ازجمله موانع شناخته شده توسعه در كشورهاي در حال پيشرفت به حساب آمده و نه تنها معلول فقر، بلكه عامل فقر نيز به شمار مي‌رود.
يكي از مشكلات بهداشت عمومي در آسيا و آفريقا بروز موارد مالارياي مقاوم به كلروكين و داروهاي ارزان قيمت ديگري نظير سولفادوكسين ـ پريمتامين
و مقاومت رو به گسترش پشة ناقل نسبت به حشره كش هاي مختلف

3. سير طبيعي دوره نهفتگي فالسيپاروم 12 روز ويواكس و اواله 14 روز
سير طبيعي دوره نهفتگي
فالسيپاروم 12 روز
ويواكس و اواله 14 روز
مالاريه 30 روز
بعضي از سويه هاي پلاسموديوم ويواكس، ممكن است دوره نهفتگي 10-8 ماهه داشته باشند.
آلودگي هاي ناشي از انتقال خون، معمولاً دوره كمون كوتاهتر، ولي بر حسب تعداد انگلي كه وارد بدن مي‌شود متغير( گاهي دو ماه)

4. اسپوروزوئيت هاي انگل، همراه با بزاق پشه آنوفل به جريان خون انسان، تلقيح مي‌شوند
به سمت كبد هجوم و در عرض حدود نيم ساعت در سلول هاي كبدي، مستقر و هريك از آنها به هزاران مروزوئيت كبدي، تكثير
برحسب گونه انگل، در عرض 2-1 هفته، مرحله داخل كبدي را طي و به گردش خون، راه مي‌يابند.
در عفونت ناشي از پلاسموديوم ويواكس و اواله، علاوه بر مروزوئيت هاي كبدي، اَشكال ديگري از انگل به نام هيپنوزوئيت نيز توليد مي‌شود كه در سلول هاي كبدي، باقي مانده تدريجاً طي ماه ها تا سال هاي بعد، تكامل يافته و به خون محيطي، وارد مي‌شوند.

5. وقتي مروزوئيت هاي كبدي به جريان خون رسيدند به گلبول هاي قرمز، حمله ور و برحسب گونه انگل، در عرض ساعت، تكثير يافته با متلاشي كردن گلبول ها به فضاي پلاسما راه مي‌يابند و مجدداً به گلبول هاي ديگر، حمله ور مي‌شوند
اين روند در مالارياي فالسيپاروم تا حدود يك‌سال
در مالارياي ويواكس و اواله تا حدود 4-3 سال
در نوع مالاريه تا چندين سال، ادامه مي‌يابد.
انگل هاي داخل گلبولي توليد گامتوسيت كه همراه با خون انسان به بدن پشه آنوفل، راه يافته و پس از طي تغييرات تكاملي، به اسپوروزوئيت، تبديل شده و در خونخواري بعدي به بدن ساير انسان ها منتقل مي‌گردند.

6. -Memorizing the life cycle of the malaria parasite isn’t necessary for our purposes, but it is important that you’re familiar with the life cycle and have a general understanding of the overall process. This helps you understand how chemoprophylaxis and treatment of malaria work.
The life cycle involves two phases and two hosts:
-The sexual phase occurs in the female Anopheles mosquito, which requires blood meals for egg development.
-The asexual phase occurs in humans.
-Sporozoites are the infective stage that’s found in the mosquito. Sporozoites are injected into a human by the female Anopheles mosquito during a blood meal.
-The sporozoites travel to the liver where most develop into tissue schizonts that are filled with merozoites. After 1-2 weeks the liver cells containing the schizonts burst and merozoites are released into the bloodstream where they invade and infect RBCS. With vivax and ovale infections, some sporozoites will develop into hypnozoites, lying dormant in the liver. These hypnozoites will become active at some later time, complete the rest of their life cycle, causing symptomatic malaria ( known as a “relapse”).
-Merozoites then invade the RBC and become trophozoites
-The trophozoites develop into blood schizonts that contain more merozoites. When the RBC ruptures, these merozoites will invade more RBCs, causing a cascade effect with more and more RBCs becoming infected, thus causing the signs and symptoms of malaria.  
To review:
-The malaria parasitic life cycle involves sexual (mosquito) and asexual (human) phases.
-Anopheles mosquito is the primary host.
-The liver stage infection is asymptomatic and involves sporozoites, tissue merozoites and schizonts, and in the case of vivax and ovale, hypnozoites.
-The RBC stage is symptomatic and results from the cascade effect of rupturing RBCs, and involves the trophozoites, erythrocytic merozoites and schizonts.
Ref: 1,5.

7. Acute Symptoms Classical cyclic paroxysm:
Cold stage: chills and shaking
Hot stage: warm, headache, vomiting
Sweating stage: weakness
Feel well for period of time, then cycle repeats itself
-Malaria can present with a non-specific prodrome lasting up to several days. Symptoms include malaise, anorexia, headache, myalgia and low grade fever. However, malaria can also start more suddenly, with acute onset of severe illness.
-After several more days, the classic cyclic "paroxysms" may develop. These include 3 stages – cold, hot, & sweating. It may take 3-7 days for the cycles to appear, if they appear at all. Until then the fevers may be erratic.
-The cold stage lasts 15 minutes to several hours. Symptoms include feeling cold, shivering, and teeth chattering. Temp rises rapidly, skin is pale and cold, may see cyanosis of the lips and nail beds.
-The hot stage lasts 2 to 6 hours. Fever is up to 106F with falciparum and up to 104F with others. Symptoms include severe headache, malaise, myalgia, anorexia, nausea and vomiting, diarrhea, dry cough, and shortness of breath; may have delirium.
-The defervescence or sweating stage lasts 2 to 4 hours. The fever falls rapidly; there is profuse sweating. Afterward, the patient may be exhausted and sleep for hours, but is much improved.
-After an interval free of fever the cycle of chills, fever, and sweating is repeated either daily, every other day, or every 3rd day.
-With falciparum, fevers tend to be persistent with intermittent spikes. Falciparum malaria is typically not as cyclic as the other three. But remember that these classic paroxysms often are not present, and that malaria can have ANY pattern.
Ref: 1.

8. پلاسموديوم فالسيپاروم
بيماريزاترين گونه مالاريا
در افراد غيرايمن درمان نشده، مرگ و مير فراوان
دوره عفونت ناشي از آن كوتاهتر و پارازيتمي شديدتري
دوره نهفتگي كوتاهتر و سرعت رشد خارج گلبولي سريعتر
گامتوسيت هاي آن ديرتر ظاهر و ندرتاً قبل از روز هفتم بيماري، در خون محيطي يافت مي‌گردند و معمولاً بعد از هفته دوّم، ظاهر مي‌شوند.

9. پلاسموديوم مالاريه طولاني‌ترين شكل مالاريا
پارازيتمي ناشي از آن خفيف و ندرتاً به انگل در هر ميلي متر مكعب خون
پارازيتمي بسيار خفيف در عفونت هاي درمان نشده به مدّت چندين سال و شايد تا پايان عمر، باقي مي‌ماند
عودهاي بعدي بيماري، ناشي از رشد انگل هاي داخـل گلبولي اسـت و در واقـع نوعـي پارازيتمـي آرام و بـدون علامـت قبــلي مي‌باشـد (ظهور مجـدد (Recrudescence) )
ارتباطي به فعال شدن هيپنوزوئيت هاي داخل كبدي كه در گونه هاي ويواكس و اواله، معمول بوده و به عود (Relapse) موسوم است ندارد.

10. پلاسموديوم هاي ويواكس و اواله
عفونت هاي شبيه به يكديگر ولي عفونت ناشي از گونه اواله، خفيف‌تر
مرگ و مير ناشي از آن ها نادر و معمولاً در ارتباط با پارگي طحال،
هيپنوزوئيت
ميزان گرفتاري گلبول هاي قرمز، وابسته به گونه انگل و سن گلبول هاي قرمز، مي‌باشد
پلاسموديوم ويواكس و اواله، اكثراً گلبول هاي قرمز جوانتر را آلوده مي‌كنند
پلاسموديوم مالاريه، گلبول هاي قرمز مُسن تر را آلوده
پلاسموديوم فالسيپاروم، به تمام انواع گلبول هاي قرمز، تهاجم و باعث ايجاد پارازيتمي شديد

11. معمولاً بيماري خود محدود شونده اي است.
اغلب مبتلايان به نوع فالسيپاروم، حداكثر، در عرض 3 سال
مبتلايان به نوع ويواكس و اواله در عرض 5-4 سال، بهبود مي‌يابند
عفونت ناشي از پلاسموديوم مالاريه، ممكن است به مدّت چندين سال ادامه يابد.
ميزان مرگ ناشي از مالارياي ويواكس، اواله و مالاريه، بسيار ناچيز است
ميزان مرگ ناشي از مالارياي مغزي فالسيپاروم حتي در زمينه وجود تسهيلات مطلوب پزشكي 15ـ10% مي‌باشد.
عواملي كه در وخامت مالارياي فالسيپاروم، دخالت دارند عبارتند از فقدان ايمني اكتسابي، اسپلنكتومي، حاملگي و سركوب سيستم ايمني. ضمناً ارتباط مستقيمي بين شدّت پارازيتمي و وخامت بيماري، وجود دارد.
ميزان مرگ زنان باردار مبتلا به مالارياي مغزي، بويژه در سه ماهه سوّم بارداري شكم اوّل، ده برابر بيشتر از زنان غيرحامله است

12. همه گيري هاي شديد و همراه با مرگ و مير فراوان، امروزه نادر است ولي احتمال بروز همه گيري مالاريا هنوز در بسياري از نقاط جهان وجود دارد.
علل همه گيري هاي مالاريا :
1 ) افزايش ميزان حساسيت جامعه، نسبت به اين بيماري
2 ) ظهور يك گونه يا سويه جديد انگل و يا ظهور مجدد مالاريا در منطقه اي كه قبلاً اين بيماري ريشه كن شده است
3 ) افزايش ظرفيت ناقل (Vectorial capacity) .

13. وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري
در سال 1383 تعداد 107 كشور و منطقه به عنوان مناطق در معرض خطر مالاريا
در دهة 1330 (1950 ميلادي) بالغ بر 140 بوده
ولي هنوز بيش از نيمي از ساكنين كُره زمين، يعني 2/3 بيليون نفر در معرض خطر ابتلاء مي‌باشند
سالانه حدود ميليون نفر دچار مالاريا مي‌شوند
حدود 60% موارد بيماري و 80% موارد مرگ ناشي از آن در آفريقا
اغلب آنان را كودكان زير 5 سال تشكيل مي‌دهند
باعث ايجاد آنمي در كودكان و زنان باردار، مرده زايي، سقط خودبخودي، زايمان زودرس و تولّد نوزاد كم وزن
سالانه حدود 3/1% از رشد اقتصادي كشورهاي شديداً آلوده مي‌كاهد.

14. پلاسموديوم فالسيپاروم علّت اصلي مالارياي باليني شديد و مرگ و مير، خصوصاً در كودكان كم سن، بزرگسالان حساس و زنان در طي اوّلين حاملگي
پلاسموديوم فالسيپاروم گونه غالب در مناطق گرمسيري آفريقا، شرق آسيا، اقيانوسيه و ناحيه آمازون اما در ساير نقاط جهان از شيوع كمتري برخوردار
مرگ در اثر مالاريا بيشتر از همه در بين كودكان مناطق گرمسيري آفريقا بويژه در نواحي دورافتاده روستايي با امكانات ضعيف بهداشتي
مرگ در بين افراد حساس تازه وارد به نواحي آندميك

15. وضعيت مالاريا در حوزه مديترانه شرقي
كشورهاي غرب هند و بيشتر كشورهاي شمال و شمال شرق آفريقا
هشت كشور منطقه كه معمولاً عاري از مالارياي آندميك هستند : بحرين، قبرس، اردن، كويت، لبنان، ليبي، قطر و تونس.
انتقال در كشورهاي: افغانستان، جيبوتي، مصر، ايران، عراق، مراكش، عمان، پاكستان، سوريه، عربستان سعودي، سودان، امارات متحده عربي و يمن
عراق، مراكش و سوريه تنها از نظر مالارياي ويواكس، آندميك هستند.
تعداد كل موارد مالارياي گزارش شده كشور ايران در سال 1382 بالغ بر مورد بوده كه فقط 70% آن در افراد ايراني و بقيه وارده
90% موارد مالارياي ايران مربوط به سه استان واقع در جنوب شرقي كشور، يعني هرمزگان، كرمان و سيستان و بلوچستان مي‌باشد. در اين سه استان، طي ماه هاي شهريور، مهر و آبان، ميزان انتقال بيماري به اوج مي‌رسد و 21% موارد بيماري را مالارياي فالسيپاروم، تشكيل مي‌دهد.
روند بيماري طي ساليان اخير، همواره رو به كاهش بوده است.

17. قريب 39 ميليون نفر از جمعيت كشور ايران در شمال سلسله جبال زاگرس زندگي مي‌كنند كه از مالاريا پاك شده و خطر آلودگي آنها بسيار محدود است
از 6/17 ميليون نفر جمعيتي كه در مناطق جنوبي سلسله جبال زاگرس هستند قريب 7/14 ميليون نفر در جنوب و جنوب غربي كشور، ساكن هستند كه در اثر اجراي برنامه هاي مختلف مبارزه پس از سال 1357 موارد مالاريا شديداً (90%) كاهش پيدا كرده و بيماري در اين منطقه در حال تحليل رفتن است.
بقيه جمعيت مشتمل بر 9/2 ميليون نفر (4% كلّ جمعيت كشور) در جنوب شرقي ايران زندگي مي‌كنند كه شديداً به مالاريا آلوده بوده و هنوز هم مالاريا به عنوان يك مسئله مهم بهداشتي منطقه قلمداد مي‌گردد.

18. ظرف سال هاي اخير ساليانه بين 3 تا 8 هزار مورد مالاريا از افغانستان، پاكستان و بنگلادش به كشور ما وارد و در مناطق پاك شده، موجب برقراري انتقال شده اند.
در مناطق جنوب شرقي و همچنين جنوب و جنوب غربي كشور، آلودگي به مالاريا به طور يكسان در همه نقاط، انتشار ندارد و بر اساس شرايط اكولوژيك و دسترسي روستاها به مراكز درماني و ساير مسائل، متغيّر است.
در سال هاي اخير، 80% موارد مالارياي كشف شده در استان سيستان و بلوچستان مربوط به دو شهرستان چابهار و ايرانشهر، بوده است كه در اين شهرستان ها نيز بيماري در همه دهستان ها به طور يكنواخت، انتشار ندارد و دهستان هاي قنوچ و نيك شهر، بالاترين رقم آلودگي را دارند
بيماري ناشي از گونه هاي ويواكس، فالسيپاروم و مالاريه در نقاط مختلف مملكت و مخصوصاً در مناطق شرقي و جنوبي كشور
در حال حاضر، پلاسموديوم مالاريه، به ندرت و به طور پراكنده، ديده مي‌شود.

19. روند فراوانی موارد بیماری مالاریا در استان بوشهر1386-137619

20. موارد بيماري از 5 ميليون نفر در 50 سال قبل به كمتر از 12000 مورد در سال 1387 رسيده است.
اما به دليل مسافرت و تبادل جمعيتي امكان مشاهده بيمار در همه جا حتي مناطق پاك وجود دارد.
خطر بروز همه گيريهاي گسترده در مناطقي كه پتانسيل انتقال دارند مطرح است.

21. تاثير پديده جوّي El-Nino بر وضعيت جهاني مالاريا
تغيير محل هاي توليد مثل حشره ناقل
اپيدمي هايي در بوليوي، كلمبيا، اكوادور، پرو و ونزوئلا در آمريكاي جنوبي در رواندا در آفريقا و در پاكستان و سريلانكا در آسيا
در آمريكاي جنوبي و رواندا، بارندگي سنگين با اپيدمي هاي عمده مالاريا مرتبط
توزيع فصلي بيماري در ارتباط با فصولِ حداكثر فعاليت پشه آنوفل است و لذا در تابستان و پاييز، خيلي شايعتر از فصول ديگر

22. افراد مذكّر و مونث غيرايمن، در مقابل اين بيماري حسّاسند
اختلاف در توزيع سنّي و جنسي بيماري در بعضي از مناطق، مربوط به ميزان ايمني ناشي از تماس قبلي و عواملي نظير شغل و عادات اجتماعي
در بعضي از مناطق كه انتقال مالاريا از شدّت متوسطي برخوردار است اختلاف در توزيع سنّي و جنسي بيماري، مربوط به درجه تماس با پشه ناقل ميباشد.
شيرخواران، در مناطق آندميك، از مصونيت نسبي برخوردارند زيرا
آنتي بادي هاي محافظت‌كننده اي كه از سدّ جفتي، عبور مي‌نمايد تا مدتي در بدن آنها باقي مي‌ماند.
عدم تماس شيرخواران با پشه ناقل
وجود هموگلوبين جنيني

23. عوامل موثر بر حساسيت يا مقاومت در مقابل مالاريا
1 ) عدم مصونيت قبلي
2 ) سركوب سيستم ايمني
3 ) حاملگي و جراحي
4 ) عوامل ژنتيك (گروه خوني دافي، هموگلوبين سيكل سل، ساير عوامل مربوط به(RBC
5 ) وضع تغذيه
6 ) اسپلنكتومي

24. ارتباط بين انگل مالاريا و پاسخ ايمني ميزبان، يكي از عوامل مهم انتشار مالاريا مي‌باشد.
در مناطق آندميك مالاريا افراد، به طور مكرّر با انگل مالاريا تماس پيدا مي‌كنند و درجاتي از ايمني را كسب مي‌نمايند و سرانجام، به طور نسبي در مقابل اين بيماري مصون مي‌گردند.
پاسخ ايمني، اساساً ناشي از ايمني هومورال است ولي ايمني سلّولر، نيز در اين زمينه دخالت دارد.
كسب ايمني در بهبودي ناشي از حمله مالاريا نيز دخيل است ولي طي عفونت بعدي، ميزان مصونيت، باز هم افزوده مي‌شود و عواملي نظير وخامت تظاهرات باليني پارازيتمي، تعداد دفعات پارازيتمي و تشكيل گامتوسيت، همگي تحت تاثير ايمني حاصله، كاهش مي‌يابد.
ايمني ويژگي گروهي و سويه اي دارد و وابسته به عفونت هاي مكرّر است به طوري كه در اثر كاهش تماس هاي بعدي، از ميزان آن كاسته مي‌گردد و فرد بومي كه مدتي در مناطق ديگري زندگي كرده و مجدداً به منطقه مالارياخيز، باز مي‌گردد ممكن است دچار مالارياي شديدي بشود.
ايمني نسبت به مالاريا بر توليد گامتوسيت هاي انگل، نيز تاثير دارد و در كودكاني كه از مصونيت كمتري برخوردارند توليد گامتوسيت، به نحو واضحي بيشتر مي‌باشد. از طرفي توليد گامتوسيت، در بالغين درمان نشده غيرايمن، در حد بالايي قرار دارد و تنها با تماس هاي مكرّر و افزايش ايمني آنها كاهش مي‌يابد.

25. مقاومت اكتسابي در مقابل مالاريا پس از چندين ماه، حاصل مي‌شود و ابتدا بر تراكم گامتوسيت هاي خون محيطي و سپس بر تراكم اّشكال غير جنسي انگل، موثر واقع مي‌شود و در مناطق هيپرآندميك، افراد جوان و بزرگسال، اغلب دچار عفونت خفيف بدون علامتي هستند كه همراه با مقاومت نسبي در مقابل عفونت مجدد، ميباشد و به Premunition يا ايمني نسبي در حضور عفونت، موسوم است.
كودكان كم سن دچار پارازيتمي شديد و تظاهرات باليني وخيمي مي‌گردند و ميزان مرگ ناشي از بيماري مخصوصاً در دو سال اول زندگي، در سطح بالايي قرار دارد ولي در كودكان بزرگتري كه زنده مي‌مانند تماس هاي مكرّر بعدي، باعث بروز بيماري خفيف‌تري مي‌شود كه در طي آن شدّت پارازيتمي، اندازه طحال و ميزان مرگ، كمتر از سنين پايين تر ميباشد و حتي در سنين دبستان، ممكن است اينگونه كودكان در 75% موارد، دچار پارازيتمي بدون علامتي بشوند.
در مناطقي كه شدّت آندميك بودن بيماري، كمتر است و درجه مصونيت سكنه، كمتر مي‌باشد عفونت شديدي در كلّيه گروه هاي سنّي و ازجمله در بالغين، عارض مي‌شود.
اهميّت طحال، در مقاومت نسبت به مالاريا خيلي زياد است و حتي افرادي كه قبلاّ در مقابل اين بيماري، مصون بوده اند به دنبال اسپلنكتومي در اثر ابتلاء به مالاريا جان خود را از دست داده اند.

26. تاثير عوامل ژنتيك بر مالاريا
افرادي كه گلبول هاي قرمز آنها فاقد آنتي ژن هاي گروه خوني دافي يعني Fyb و Fya مي‌باشد دچار مالارياي ناشي از پلاسموديوم ويواكس، نمي‌گردند
ژنوتيپ دافي منفي، بنحو غالبي در سياهان آفريقايي و آمريكايي، يافت مي‌شود و عدم مالارياي ويواكس در آفريقاي جنوبي، ناشي از همين واقعيت است.
انگل هاي پلاسموديوم فالسيپاروم، در صورت كاهش فشار اكسيژن، قادر به ادامه حيات خود در گلبول هاي قرمز واجد هموگلوبين SA و SS نمي‌باشند و افراد هتروزيگوت مبتلا به سيكل سل (SA) در مقابل عفونت شديد ناشي از پلاسموديوم فالسيپاروم و بخصوص مالارياي مغزي، مصون هستند و از بيماري سيكل سل كشنده نيز رنج نمي‌برند. تغييرات مولكولي و سلولي در اينگونه گلبول هاي قرمز باعث ايجاد هيپوكسي، داسي شكل شدن گلبول هاي قرمز و نشت پتاسيم و سرانجام، منجر به مرگ انگل مي‌گردد.
عواملي نظير تالاسمي b و a نيز در بروز مالاريا دخالت دارند زيرا هموگلوبين جنيني (HbF) براي رشد و نمو پلاسموديوم فالسيپاروم، نامناسب است و هموگلوبين F ممكن است فرد را در مقابل مالارياي مغزي، محافظت نمايد.
بعضي از نقايص ژنتيك در آنزيم هاي اريتروسيتي، نظير كمبود G6PD نيز فرد را در مقابل مالارياي فالسيپاروم شديد، محافظت مي‌نمايد

27. منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت
انسان، تنها مخزن مهم مالارياي انساني
نخستي هاي غيرانسان نيز به طور طبيعي دچار انواع مختلف مالارياي ميمون ها مي‌شوند و انسان هم به صورت تصنعي ممكن است به بعضي از اينگونه انگل ها آلوده شود ولي انتقال طبيعي آنها به انسان، بسيار نادر است.
بطور كلي پلاسموديوم ها انگل هاي تك‌ياخته اي هستند كه در خون پرندگان، خزندگان و پستانداران، زندگي مي‌نمايند و تكثير آن ها در مرحله غيرجنسي، صورت مي‌گيرد.
تكثير غيرجنسي، در بدن مهره داران، به وقوع مي پيوندد و به مرحله شيزوگوني (Schizogony) موسوم است
تكثير جنسي، در بدن پشه، اتفاق مي‌افتد و اسپوروگوني (Sporogony) ناميده مي‌شود.

28. راههاي انتقال مالاريا به انسان
1 ) نيش پشه آنوفل
2 ) انتقال خون آلوده
3 ) سرسوزن آلوده
4 ) انتقال داخل رحمي

29. انتقال داخل، رحمي، بسيار نادر است و علائم باليني مالارياي مادرزادي، به فاصله چندين هفته تا چندين ماه بعد از تولد، ظاهر مي‌شود.
استفاده از سرنگ هاي مشترك در بين افراد معتاد، مي‌تواند باعث انتقال مالاريا گردد و اخيراً چندين همه گيري مالارياي ناشي از گونه ويواكس نيز در بين افراد معتاد رخ داده است.
در تمام مدتي كه اَشكال غيرجنسي انگل، در خون انسان وجود دارند ممكن است به ديگران منتقل شوند و لذا در مالارياي نوع مالاريه، خون فرد مبتلا ميتواند بيش از چهل سال هم آلوده كننده باشد.
خون هايي كه جهت انتقال خون، نگهداري مي‌شوند تا يك‌ماه بعد نيز آلوده كننده، باقي مي‌مانند
توصيه شده است از دهندگان خوني كه سابقه سكونت در مناطق آندميك را ذكر مي‌نمايند به مدّت سه سال، خون گرفته نشود.

30. برخي از ويژگي هاي ناقل
مالارياي انسان فقط بوسيله پشه آنوفل ماده، منتقل مي‌شود.
حدود 400 گونه آنوفل، در سراسر جهان، شناخته شده
ولي فقط 67 گونه آن آلوده به اسپوروزوئيت و تنها 30 گونه آن ناقل مهم انگل مالاريا تشخيص داده شده است.
آنوفل هايي كه براي انتقال سويه هاي خاصي از انگل مالاريا مناسب هستند ممكن است قادر به انتقال ساير سويه هاي انگل نباشند و بنابراين پشه هايي كه در يك منطقه جغرافيايي، باعث انتقال مالاريا مي‌شوند در ساير مناطق، ممكن است فاقد اين خاصيت باشند.
در ايران تاكنون 19 گونه آنوفل، تشخيص داده شده است كه در هفت نوع از آنها اسپوروزوئيت، در غده بزاقي پشه ديده شده و ناقل مالاريا شناخته شده اند:
. stephensi A
. sacharovi A
. superpictus A
. fluviatilis A
culicifacies A
. d'thali A
. maculipenis A

33. اين مدّت برحسب گونه و سويه انگل و پاسخ درماني آن متفاوت
تا زماني كه گامتوسيت ها در خون انسان وجود داشته باشند باعث آلودگي پشه آنوفل مي‌گردند.
اين مدّت برحسب گونه و سويه انگل و پاسخ درماني آن متفاوت
در بيماراني كه بنحو ناقصي درمان شده و يا اصلا درمان نشده اند
در نوع مالاريه تا بيش از سه سال
در نوع ويواكس حدود 2-1 سال
در نوع فالسيپاروم حدود يكسال مي‌باشد
پشه آنوفل در تمام طول عمر فعال خود، ممكن است براي انسان، آلوده كننده باقي بماند.

34. -There are several diagnostic features that we look for when examining the thin blood smears under the microscope that help identify the species. In general they include:
a)      which developmental erythrocytic stages are present;
b)      the size of the parasitized RBCs- whether they’re enlarged, normal (or smaller )
c)      the morphology of the RBCs and the parasites
In this slide we see many RBCs with ring forms in them:
-Ring forms are small and delicate (about 1/5 the size of the RBC), and its quite common to see multiple forms in single RBCs;
Ref: 1,5.

35. -This is the banana or crescent-shaped gametocyte- it has a single nucleus. If you see this, you know the patient has P. falciparum.
Ref: 5.

36. پارامترهاى مربوط به مراقبت از مالاريا
بروز سالانهٔ انگل Annual Parasite Incidence (API
ميزان آزمايش خون سالانه Annual Blood Exam Rate (ABER
بروز سالانهٔ فالسيپارم Annual Falciparum Incidence (AFI
ميزان مثبت‌بودن گستره‌ها Side Positive Rate (SPR –
ميزان گستره‌هاى فالسيپارم Slide Falciparum Rate (SFR

37. ۱۰۰۰ × جمعيت زير مراقبت / موارد تأئيدشده در مدت يک سال
بروز سالانهٔ انگل يک اندازه‌گيرى پيچيدهٔ بروز مالاريا در جامعه است و برپايهٔ مراقبت فعال و غيرفعال (پاسيو) جدّى قرار دارد، براى اين کار بايد بيمارى به‌ وسيله آزمايش خون تأئيد شود.

38. ۱۰۰ × جمعيت / شمارهٔ گستره‌هاى آزمايش‌شده
در سال ۱۹۶۴ کميتهٔ کارشناسى سازمان جهانى بهداشت دربارهٔ مالاريا توصيه نمود که شماره‌ٔ گستره‌هائى که در هر ماه آزمايش مى‌شود بايد دست‌کم برابر ۱% جمعيت باشد. در برنامهٔ عملياتى تغيير يافته اين رقم دست‌کم ۱۰% در سال تعيين شده است.

39. به ‌علت پديد آمدن دشوارى‌هاى مربوط به فالسيپارم داده‌هاى مربوط به اين انگل نسبت به کل بيماران و بيماران مالاريائى جداگانه گردآورى مى‌شود.

40. پارامترهاى ديگر: ميزان مثبت ‌بودن گستره‌ها و ميزان گستره‌هاى فالسيپارم پارامترهاى سودمندى هستند. اين دو پارامتر، اطلاعاتى دربارهٔ روند انتقال مالاريا بدست مى‌دهند.

41. شيوع   
شيوع مالاريا در يک محل و در يک مقطع زمانى معين را با معاينهٔ يک نمونهٔ جمعيت از نظر بزرگى طحال يا وجود انگل در خون آنها مى‌توان برآورد کرد. نتايج بدست آمده با شاخص‌هاى زير بيان مى‌شوند:

42. ميزان طحالى (Spleen rate)
عبارت است از نسبت کودکان ۲ تا ۱۰ ساله که طحال بزرگ داشته باشند. ميزان طحالى براى سنجش آندميسيتهٔ مالاريا در جامعه به‌ فراوانى بکار گرفته مى‌شود.
- متوسط بزرگى طحال:
اين شاخص نوع آراسته‌تر ميزان طحالى است و بر متوسط بزرگى دلالت مى‌نمايد. متوسط بزرگيِ طحال براى مالارياسنجى (Malariaiometry) شاخص سودمندى است.
- ميزان انگلى:
عبارت است از نسبت کودکان ۲ تا ۱۰ ساله‌اى که انگل مالاريا در گسترهٔ خون آنها ديده شده است.

43. - شاخصِ تراکمِ انگل:
اين شاخص نشان‌دهندهٔ متوسط پارازيتمى (وجود انگل در خون) در نمونه‌اى از يک گروه به ‌طور کامل معينِ جمعيت است. براى محاسبهٔ اين شاخص تنها شمارهٔ گستره‌هاى مثبت در مخرج کسر قرار داده مى‌شوند.

44. ميزانِ انگليِ شيرخواران: عبارت است از نسبت شيرخواران کمتر از يک‌ساله‌اى که انگل مالاريا در گسترده خون آنها ديده شده است. اين ميزان حساس‌ترين شاخصِ انتقالِ تازهٔ مالاريا در يک محل به‌ شمار مى‌رود. اگر به‌مدت سه سال پشت‌سرهم ميزان انگلى شيرخواران در جايى صفر باشد، عدم انتقال مالاريا در آن محل محسوب مى‌شود، حتى اگر آنوفل ناقل در انتقال پيشين همچنان در محل باقى مانده باشد.

45. - ميزان نسبتى بيماران (Proportional case rate):
چون تعيينِ ميزانِ ابتلا به‌مالاريا، جز در مواردى که تشخيص و گزارش‌دهى دربارهٔ هر دومورد بصورت کامل انجام شود، دشوار است، ميزان نسبتى بيماران بکار گرفته مى‌شود، که عبارت است از شمارِ بيمارانى که به‌عنوان مالاريايِ بالينى تشخيص داده مى‌شوند، به‌ازاء يک‌صد بيمار معاينه ‌شده در بيمارستان‌ها يا درمانگاه‌ها. اين ميزان يک شاخص خام است، زيرا بيماران را مرتبط با توزيع زمانى و مکانى آنها در نظر نمى‌گيرد.
در بيمارستان‌ها يا درمانگاه‌ها. اين ميزان يک شاخص خام است، زيرا بيماران را مرتبط با توزيع زمانى و مکانى آنها در نظر نمى‌گيرد.

46.   بروز
با کاهش مالاريا و انجام مراقبت از آن، ابزارهاى معمولى ارزشيابى مالاريا (که پيشتر ذکر شد) ديگر نسبت به درگيرى مواردِ مالاريايِ باقى‌مانده در جامعه حساسيت نشان نمى‌دهند و لازم است که مالاريا، نه در يک نمونه از جمعيت بلکه در همهٔ جمعيت سنجيده شود و آن هم نه‌ بصورت دوره‌اى بلکه با روشى پيوسته. از اين‌رو اصطلاح سنجش از شيوع به بروز تغيير يافته، اينک شاخص‌هائى مانند بروز سالانهٔ انگل و بروز سالانهٔ فالسيپارم براى اندازه‌گيرى بروز مالاريا در جامعه بکار گرفته مى‌شود.

47.   شاخص‌هاى مربوط به ناقل
بررسى مالاريا بدون کاوش‌هاى مربوط به حشرهٔ ناقل کامل نيست. بعضى شاخص‌هاى مهم ناقل عبارتند از:

48. - شاخص خون انسان (Human Blood Index):
عبارت است از نسبت پشه‌هاى آنوفل که به‌تازگى خون انسان را خورده‌اند و در معدهٔ آنها خون انسان هست. اين شاخص درجهٔ انسان‌دوستى (آنتروفيليسم) پشه را نشان مى‌دهد.

49. - ميزان اسپوروزوئيت:
عبارت است از نسبت آنوفل‌هاى ماده‌اى که در غدد بزاقى آنها اسپوروزوئيت يافت مى‌شود.
- تراکم پشه:
اين شاخص به‌ طور معمول بصورت شمارهٔ پشه‌هائى که در يک ساعت توسط يک‌ نفر گرفته‌شده بيان مى‌شود.

50. - ميزان گزش انسان توسط پشه (Man biting rate) (تراکم گزش):
عبارت است از متوسط گزش‌هاى آنوفل در يک روز براى هر يک‌نفر - اين شاخص به‌وسيله ناقل‌هاى صيدشدهٔ استاندارد بر طعمه‌هاى انسانى تعيين مى‌شود.
- ميزان تلقيح:
عبارت‌ است از ميزان گزش انسان ضرب‌ در ميزان اسپوروزوئيت‌هاى آلوده‌کننده. همهٔ اين ميزان‌ها در سنجش‌هاى کمّى مالاريا و ترسيم مجموع نماى همه‌گيرى شناختى مالاريا به ‌کار مى‌روند.

51. پيشگيري اوّليه به منظور حفظ افراد سالم
پيشگيري اوّليه به منظور حفظ افراد سالم
1 ) تخريب اماكن زادوولد آنوفل ها نظير تخليه و جاري كردن مرداب ها و مانداب ها و پر كردن آنها و استفاده از ماهي هاي لاروخوار
2 ) سمپاشي ديواره داخلي اماكن، بوسيله حشره كش هاي ابقايي و سمپاشي شبانه محل زندگي و خواب، بوسيله محلول پيرتروم يا حشره كش هاي ديگر
3 ) استفاده از پشه بند و توري، در مناطق بومي (مخصوصاً پشه بند آغشته به (permethrin
4 ) ماليدن مواد دوركننده حشرات، به قسمت هاي برهنه بدن افرادي كه در معرض گزش پشه قرار مي‌گيرند. موثرترين ماده دوركننده حشره (N,N-diethyltoluamide) است.
5 ) از اهداء كنندگان خون بايد در مورد سابقه مالاريا سوال شود و در صورتي كه تحت پوشش كموپروفيلاكسي با داروهاي ضد مالاريا بوده يا به مالاريا مبتلا شده اند تا سه سال بعد از قطع كموپروفيلاكسي يا درمان نبايد به منظور انتقال به ديگران از خون آن ها استفاده شود.
6 ) پيشگيري دارويي (كموپروفيلاكسي) مالارياي فالسيپاروم حساس به كلروكين و ساير گونه ها

52. -Primary prevention is preventing infection with malaria by preventing mosquito bites. This is the first and most important step in preventing malaria (or dengue, or yellow fever, or Japanese encephalitis). Once infection occurs, malaria can still be averted with the use of secondary prevention with chemoprophylaxis (medication to prevent illness from developing) which we just discussed. But best is to prevent being bitten and infected in the first place.
-Recall the 3 major points of attack for dealing with malaria: (1)Attack the parasite in the human host, (2) Decrease the mosquito population, and (3) Reducing contact between humans and mosquitoes. PPM falls into this last category.
-There are 4 main components to PPM,& they’re simple to do, but time and time again aren’t carried out by significant numbers of military personnel, and people get sick from malaria or other vector-borne diseases that are preventable. These PPMs are:
a)  minimizing skin exposure
b)  treating uniforms with permethrin;
c)  applying DEET lotion to exposed skin;
d)  using a treated bed net while sleeping.
-Minimizing skin exposure is the first line of defense against mosquito bites.
a)  Sleeves and trousers should be worn long
b)  Headgear should be worn.
These measures won’t completely prevent bites, because there will still be exposed skin and some mosquitoes will be able to bite through clothing. However, they will greatly decrease the number of bites.
Ref: 1.
<<View next slide for rest of points>>.

53. Now for the last of the 3 major points of attack for dealing with malaria: Decrease the mosquito population.
There are two stages of mosquito control: Surveillance and control.
-Various methods of collecting, observing and testing are employed by Preventive Medicine specialists to conduct the surveillance. These methods determine the number and species of larvae or adult species present in an area.
-There are two major methods used in the military field setting for control of mosquitoes:
Eliminate breeeding sites. This can be done by decreasing the available standing water sources that mosquitoes can use through creating ditches for drainage, increasing water flow, eliminating aquatic vegetation, or other methods.
Insecticide application
-Insecticides are used for 2 primary stages: larva or adults. Killing larva with insecticides is highly effective but
does not immediately affect the mosquitoes who are already adults. Larvacides may be most useful in longer
term scenarios.
-The most common method used for control of adult mosquitoes is outdoor ultra low volume spraying. Factors
such as time of day, wind, and temperature must be taken into account.
Ref: 1.

54. پيشگيري دارويي هرگز از تاثير كاملي برخوردار نيست
در مناطق آندميك مالاريا در صورتي كه دريافت كنندگان داروهاي پيشگيرنده، دچار بيماري تبداري شوند بايد بيماري مالاريا نيز در تشخيص افتراقي، مطرح و حتي به طور زودرس و گاهي قبل از اثبات آزمايشگاهي، درمان گردد.
كموپروفيلاكسي افرادي كه به مناطق مالارياخيز، مسافرت مي‌نمايند بايد از 2-1 هفته قبل از عزيمت، تا چهار هفته پس از بازگشت، از داروهاي مناسب ضد مالاريا استفاده شود.
علت لزوم شروع دارو قبل از رسيدن به منطقه آلوده اين است كه در عرض يك هفته، غلظت خوني دارو به حدّ مطلوبي برسد.
در صورتي كه كلروكين، تا چهار هفته پس از بازگشت از منطقه آلوده، مصرف شود موجب ريشه كن نمودن اَشكال خوني پلاسموديوم هاي حساس به اين دارو خواهد شد.

56. مسافرت به مناطق آلوده به مالارياي ويواكس و اواله پيشگيري با كلروكين
پس از بازگشت از مسافرت، به منظور ريشه كن نمودن اَشكال كبدي انگل (هيپنوزوئيت ها) و از بين بردن گامتوسيت ها بايستي به مدّت چهارده روز، تحت پوشش پروفيلاكسي با پريماكين، قرار گيرند. اين دارو در بزرگسالان به مقدار 15 ميلي گرم (يك قرص) در روز و در كودكان، به مقدار 3/0 ميلي گرم / كيلوگرم / روز تجويز مي‌گردد.
مصرف پريماكين در دوران بارداري و در زمينه نقص آنزيم G6PD ممنوع است
در زمينه نقص آنزيم مزبور، بايد از تجويز آن خودداري نموده و منتظر حملات بعدي بيماري باشيم و هر حمله جديد را مجدداً با كلروكين درمان كنيم
در خانم هاي باردار نيز حتي پس از بازگشت از مسافرت، كموپروفيلاكسي باكلروكين را تا پايان دوره حاملگي ادامه داده در آن زمان به تجويز پريماكين، بپردازيم.
كموپروفيلاكسي طويل‌المدّت با كلروكين و عوارض چشمي ناشي از آن
در صورتي كه مدّت اقامت در منطقه آندميك تا بيش از شش سال به طول انجامد لازم است پس از شش سال به جاي كلروكين به مدّت يك‌سال از پروگوانيل، استفاده شود.

57. پيشگيري دارويي در مالارياي فالسيپاروم مقاوم به كلروكين
Mefloquine به مقدار250 ميليگرم / هفته داروي انتخابي است و بالغين غيرايمني كه به مناطق آلوده، مسافرت مي‌كنند بايد طي دوران اقامت خود از اين دارو استفاده نمايند.
تجويز روزانه Doxycycline به مقدار 100 ميليگرم به عنوان جانشين مفلوكين اقدام موثري به حساب مي‌آيد. زيرا اين دارو نيز به خوبي تحمّل مي‌شود ولي ممكن است باعث ايجاد عوارضي نظير كانديديازيس، اسهال و حساسيت به نور بشود و ضمناً در زنان حامله و كودكان كمتر از 8 ساله نيز نبايد تجويز گردد
در افرادي كه به دلايلي نتوان از مفلوكين يا داكسي سيكلين استفاده نمود داروي جانشين، شامل كلروكين هفته اي يك‌بار باضافه Proguanil به مقدار 3 ميلي گرم /كيلوگرم / روزانه (حداكثر 200 ميليگرم) مي‌باشد.
تركيب پريمتامين باضافه Dapson . ولي مقاومت نسبت به اين تركيبات نيز روز به روز افزايش مي‌يابد
در صورت استفاده از Mefloquine نيازي به مصرف كلروكين بطور همزمان نمي‌باشد.

58. پيشگيري از بروز مالارياي ناشي از انتقال خون
بيشترين موارد مالارياي ناشي از انتقال خون در اثر گونه هاي مالاريه و فالسيپاروم، ايجاد شده است
بررسي هاي ده ساله در ايران از 111 مورد مالارياي ناشي از انتقال خون،
در 73% پلاسموديوم مسئول را گونه مالاريه و در 27% موارد، گونه ويواكس  
در صورتي كه لازم باشد از افراد مشكوك خون گرفته شود بايستي حدود 48 ساعت قبل از اهداء خون، مقدار 600 ميلي گرم (4 قرص) كلروكين به آنها تجويز گردد و يا همين مقدار كلروكين، حدود 24 ساعت قبل يا بلافاصله بعد از انتقال خون، به گيرندگان خون، تجويز گردد. در صورت امكان نمونه خون اهدائي، قبل از استفاده با يكي از روش هاي سرولوژي مانند IFA آزمايش شود و اگر از نظر وجود پادتن مالاريا مثبت بود مورد استفاده قرار نگيرد.

59. پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي بيماران و جلوگيري از بروز عوارض
درمان صحيح مالاريا و پاكسازي بدن از وجود گامتوسيت ها و هيپنوزوئيت ها نه تنها باعث بهبودي بيمار و جلوگيري از بروز عوارض بيماري مي‌شود (پيشگيري سطح دوّم) بلكه موجبات قطع زنجيره انتقال عفونت به پشه و نهايتاّ به انسان هاي ديگر را نيز فراهم مي‌نمايد (پيشگيري سطح اوّل).

61. پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار
با درمان صحيح عوارض مغزي، كليوي و هماتولوژيك ناشي از مالاريا حاصل مي‌شود