1. تجربه پیاده سازی استانداردهای اعتبار بخشی
هو الشافی
تجربه پیاده سازی استانداردهای اعتبار بخشی
بیمارستان بقیه ا... الاعظم (عج)

2. مراحل پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی
زیر ساخت های اعتباربخشی
استانداردهای ملی
استانداردهای JCI

3. زیر ساخت های اعتباربخشی Accreditation Infrastructures

4. زیرساخت های اعتباربخشی
فرهنگ سازی تعالی بالینی در بیمارستان
توانمند سازی کارکنان
تشکیل کمیته های کارشناسی اعتبار بخشی
تدوین خط مشی و روش اجرایی
طراحی فرآیندها
تهیه شاخص ها
تدوین برنامه بهبود کیفیت
جمع آوری داده ها
اجرای برنامه ممیزی

5. فرهنگ سازی تعالی بالینی و توانمند سازی کارکنان بیمارستان
فرهنگ سازی تعالی بالینی و توانمند سازی کارکنان بیمارستان
زمستان 87 - بهار 88

6. فرهنگ سازی در بیمارستان
برگزاری دوره آموزشی مقدمه ای بر رهبری سازمانی
تعداد جلسات : 37
تعداد شرکت کننده : 305
ساعت تدریس : 111
زمستان 87 - بهار 88 (به مدت 5 ماه)

7. توانمند سازی کارکنان بیمارستان
1- انتخاب 140 نفر از مدیران و مسئولین قسمت ها و بخش ها و برگزاری دوره های آموزشی برای آن ها با استفاده از مدل های:
یادگیری توانمندساز Empowered learning Model
یادگیری آبشاری Cascade learning Model
2- برگزاری دوره های آموزشی برای کلیه کارکنان در راستای استانداردهای اعتباربخشی

8. برگزاری دوره آموزشی مقدمه ای بر رهبری سازمانی

9. برگزاری آزمون

10. تشکیل کمیته کیفیت جامع تشکیل کمیته های دپارتمانی اعتبار بخشی تشکیل کمیته های درون بخشی اعتبار بخشی
اردیبهشت 88

11. تشکیل کمیته های کارشناسی اعتبار بخشی
تقسیم کلیه دپارتمانها ، قسمت ها و بخشهای بیمارستان
به 14 دپارتمان
تعیین یک کارشناس اعتباربخشی برای هر دپارتمان
تهیه شناسنامه کمیته های کارشناسی اعتباربخشی
برگزاری مستمر جلسات کمیته های درون بخشی هر هفته
برگزاری جلسات کمیته های دپارتمانی هر ماه
برگزاری مستمر جلسات کمیته کیفیت جامع هر هفته
بازنگری سالانه شناسنامه کمیته ها

12. تشکیل کمیته های کارشناسی اعتبار بخشی
1 -كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان داخلي 2- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان جراحي 3- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان قلب 4- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان اورژانس 5- کميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان مراقبتهاي ويژه 6- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان اتاق عمل 7- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان زنان

13. تشکیل کمیته های کارشناسی اعتبار بخشی
8- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان اطفال
9- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان دياليز ، پيوند و VIP
10- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان اعصاب- روان
11- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان پاراكلينيك
12- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان مديريت ها ي اداري
13- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان مديريت ها ي درماني
14-كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان درمانگاه

14. تدوین خط مشی ها و روش اجرایی
تیر ماه-آبان ماه 88

15. تدوین خط مشی ها و روش اجرایی
برگزاری کارگاه نحوه تدوین خط مشی ها و روش ها
تعداد جلسات : 8
تعداد شرکت کننده : 283
ساعت تدریس : 24
تیر ماه 88

16. تدوین خط مشی ها و روش اجرایی
تهیه کتابچه خط مشی و روش های هر دپارتمان بر اساس
پیش نویس استانداردهای اعتباربخشی ملی
توزیع کتابچه ها در دپارتمان ها و بخش ها
تعیین مهلت جهت تدوین و ارائه خط مشی ها همزمان با
شرکت در کلاسها
نظارت برنوشتن خط مشی ها توسط کارشناسان
تصحیح خط مشی ها در جلسات کمیته دپارتمانی
جمع آوری خط مشی ها و کد گذاری آن ها

17. تدوین خط مشی ها و روش اجرایی
تعداد کل خط مشی ها و روشهای تدوین شده
656 مورد

19. POLICY SHOW

20. طراحی فرآیندها
مرداد ماه-مهر ماه 88

21. طراحی فرآیندها برگزاری کارگاه فرآیند نویسی تعداد جلسات : 7
تعداد شرکت کننده : 251
ساعت تدریس : 21
مرداد ماه 88

22. طراحی فرآیندها طراحی فرآیندهای درون بخشی : 122
طراحی فرآیندهای درون بخشی : 122
طراحی فرآیندهای بین بخشی : 85

23. تعداد کل فرآیندهای طراحی شده
طراحی فرآیندها
تعداد کل فرآیندهای طراحی شده
207 مورد

24. تدوین شاخص ها
شهریور ماه-دی ماه 88

25. تدوین شاخص ها برگزاری کارگاه تدوین شاخص تعداد جلسات : 6
تعداد شرکت کننده : 208
ساعت تدریس : 24
شهریور ماه 88

26. تدوین شاخص ها دپارتمان داخلی 13 شاخص دپارتمان جراحی 25 شاخص
دپارتمان داخلی شاخص
دپارتمان جراحی شاخص
دپارتمان قلب شاخص
دپارتمان مراقبت های ویژه شاخص
دپارتمان اورژانس شاخص
دپارتمان اتاق عمل شاخص
دپارتمان زنان شاخص

27. تدوین شاخص ها دپارتمان اطفال و نوزادان 9 شاخص
دپارتمان اطفال و نوزادان شاخص
دپارتمان دیالیز ، پیوند ، VIP شاخص
دپارتمان اعصاب و روان شاخص
دپارتمان پاراکلینیک شاخص
دپارتمان مدیریت های اداری شاخص
دپارتمان مدیریت های درمانی شاخص
دپارتمان درمانگاه شاخص

28. تعداد کل شاخص های تدوین شده
تدوین شاخص ها
تعداد کل شاخص های تدوین شده
155 مورد

30. بازدید رئیس محترم دانشگاه از نمایشگاه شاخص ها

31. برگزاری جشن روز ملی کیفیت اهدای جوایز به بخشهای برتر 88/8/18

32. رتبه اول 3 بخش رتبه دوم 15 بخش رتبه سوم 23 بخش
رتبه اول بخش رتبه دوم بخش رتبه سوم بخش

34. تدوین برنامه بهبود کیفیت
آبان ماه-اسفند ماه 88

35. تدوین برنامه بهبود کیفیت
برگزاری کارگاه تدوین برنامه بهبود کیفیت
تعداد جلسات : 12
تعداد شرکت کننده : 365
ساعت تدریس : 36
آبان ماه 88

36. تدوین برنامه بهبود کیفیت
تدوین برنامه های بهبود کیفیت بر مبنای اهداف استراتژیک
تعیین اهداف عینی
شناسایی نواحی قابل بهبود
ترسیم FISH BONE
بررسی اشکالات بر اساس قانون پارتو
تنظیم ACTION PLAN

37. تدوین برنامه بهبود کیفیت
تعداد کل برنامه بهبود کیفیت تدوین شده
155 مورد

38. جمع آوری داده ها
اردیبهشت ماه-تیر ماه 89

39. جمع آوری داده ها برگزاری کارگاه جمع آوری داده ها تعداد جلسات : 6
تعداد شرکت کننده : 148
ساعت تدریس : 18
اردیبهشت ماه 89

40. جمع آوری داده ها
تهیه و تنظیم فرم جمع آوری داده ها بر اساس شاخص های فرآیندی هر بخش/قسمت
برگزاری جلسات توجیهی در مورد فرمهای جمع آوری داده ها برای کلیه بخش ها
تهیه کتابچه جمع آوری داده ها و ابلاغ به بخش ها به جهت شروع جمع آوری داده ها از ابتدای تیر ماه89
جمع آوری داده ها به صورت Study Base Line در یک دوره سه ماهه (تیر ماه تا شهریور ماه 89)
بررسی وتصحیح داده های جمع آوری شده وارائه بازخورد به بخشها
ادامه جمع آوری داده ها تاکنون

41. تعداد کل فرم جمع آوری داده ها
92 مورد

42. کتابچه جمع آوری داده ها

43. برنامه ممیزی
فروردین ماه-دی ماه 89

44. برنامه ممیزی برگزاری کارگاه ممیزی تعداد جلسات : 6
تعداد شرکت کننده : 146
ساعت تدریس : 18
فروردین ماه 89

45. برنامه ممیزی
تهیه چک لیست ممیزی برای کلیه بخشها و قسمتهای مختلف بیمارستان بر مبنای پیش نویس استانداردهای ملی
تهیه کتابچه Check List AUDIT
تهیه راهنمای تکمیل چک لیست ممیزی
آموزش چهره به چهره اصول ممیزی در کلیه بخش ها
اجرای برنامه ممیزی درون بخشی توسط مسئولین بخش ها در مرداد و شهریور ماه 89
ارائه نتایج ممیزی درون بخشی و اصلاح اشکالات نحوه ممیزی

46. برنامه ممیزی اجرای ممیزی داخلی : تدوین برنامه ممیزی داخلی
تعیین رهبر و اعضای تیم ممیزی
برگزاری آموزش تخصصی ممیزی برای اعضای تیم
تعیین دامنه و کرایتریای ممیزی
برگزاری جلسات هماهنگی نحوه ممیزی برای اعضای تیم 15 جلسه
اجرای برنامه ممیزی داخلی بیمارستان در دی ماه در سه محور استانداردهای اعتبار بخشی ، استانداردهای ارزشیابی واستانداردهای حرفه ای هر بخش در دی ماه 89

47. برنامه ممیزی جمع بندی یافته های ممیزی و ارائه نتایج ممیزی
رتبه بندی بخشها بر اساس نتایج ممیزی در سه محور بخشهای درمانی، بخشهای کمک درمانی و بخشها و قسمتهای اداری وپشتیبانی
تهیه کارنامه ممیزی برای کلیه بخشها وقسمتهای بیمارستان و ارائه امتیاز کسب شده به بخشها
ارائه میانگین نمره کسب شده در هر محور به مدیریت ذی ربط جهت تهیه Action Plan برای کسب امتیاز 100 درصد
تهیه کتابچه جامع ممیزی
تهیه برنامه نرم افزاری آنالیز ممیزی
ترسیم نمودار توزیع فراوانی بخشها و مطابقت با اصول علمی

48. کارنامه ممیزی

49. پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی ملی
پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی ملی

50. پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی ملی
تدوین برنامه استراتژیک بیمارستان
تنظیم پرونده های پرسنلی کارکنان
تهیه برنامه توجیهی کارکنان
اجرای برنامه های توانمند سازی کارکنان
پیاده سازی برنامه ارزیابی صلاحیت کارکنان
تدوین برنامه ایمنی بخش ها و قسمت های بیمارستان
تهیه برنامه کنترل عفونت
تهیه برنامه گزارش رویدادهای غیر منتظره و حوادث ناخواسته

51. تدوین برنامه استراتژیک بیمارستان
تشکیل کمیته راهبردی بیمارستان
تعیین رسالت، چشم انداز و ارزش های سازمانی
تعیین اهداف سازمانی
شناسایی مشتریان، ذی نفعان و انتظارات آنان
ارزیابی محیط داخلی و خارجی بیمارستان
تدوین استراتژی ها بر مبنای ماتریس SWOT
تدوین اهداف عینی
تنظیم برنامه های اجرایی

52. تنظیم پرونده های پرسنلی کارکنان
تشکیل پرونده کارکنان شامل:
مشخصات پرسنلی
شرح وظایف امضاء شده
ارزیابی دوره توجیهی بدو ورود
پرونده آموزشی
ارزیابی توانمندی
پرونده بهداشتی

53. تهیه برنامه توجیهی کارکنان
تشکیل کار گروه تنظیم برنامه توجیهی کارکنان
گردآوری منابع داخلی و خارجی برنامه های اوریانتاسیون
تدوین کتابچه توجیهی عمومی بدو ورود کارکنان
تدوین کتابچه توجیهی اختصاصی هر بخش برای کارکنان
تهیه چک لیست توجیهی برای کارکنان جدیدالورود

54. خود ارزیابی استانداردهای اعتبار بخشی ملی
خود ارزیابی استانداردهای اعتبار بخشی ملی
ارزیابی کلیه مدیریت ها ، قسمت ها و بخشهای بیمارستان توسط واحد اعتبار بخشی
با همکاری مسئولین فنی و سوپروایزرها
88/10/ /10/8

55. ارزیابی وزارت بهداشت
88/10/ /10/15

56. ارزیابی وزارت بهداشت 88/10/16 - 88/10/15
ارزیابی وزارت بهداشت 88/10/ /10/15

57. استراتژی بیمار محوری بیمار محوری و رهبری سازمانی
به دلیل کسب بهترین پیامد برای بیماران و ارتقاء سطح سلامت جامعه
بیمار محوری و رهبری سازمانی
پزشکی بیمار محور Patient centered medicine
مراقبت بیمار محور Patient centered care
ارتباطات بیمار محور Patient centered communication

58. استراتژی بیمار محوری پزشکی بیمار محور
بیمار محوری در پزشکی که در مقابل پزشک محوری و بیماری محوری قرار دارد به معنی ارائه خدمات تشخیصی و درمانی به صورت فردی برای هر بیمار با در نظر گرفتن ارزشها و عقاید بیمار ، شرایط فرهنگی واجتماعی بیمار و ترجیحات بیمار بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد و با استفاده از گاید لاین های معتبر

59. استراتژی بیمار محوری مراقبت بیمار محور
1- تأمین مراقبت بر اساس نیازهای بیمار (انجام ارزیابی درست بیمار و شناسایی کلیه نیازهای بیمار )
2- انجام مراقبت صحیح با روشی درست و در زمان صحیح و به هنگام
3- فراهم نمودن مراقبت با روشی که مطابق با تمایلات و خواست بیمار باشد.
4- احترام به باورها ، ارزش ها و عقاید بیمار در حین مراقبت
5- تأمین مراقبت منطبق بر شرایط قومی ، فرهنگی و اجتماعی بیمار
6- توانمند سازی بیماران و آموزش آنها

60. استراتژی بیمار محوری ارتباطات بیمار محور
ارتباطات بیمار محور
1- تشریک مساعی اعضای تیم مراقبت
2- مشارکت بیمار و خانواده بیمار در تصمیم گیری های درمانی تا حد قابل قبول
3- کسب رضایت آگاهانه از بیمار و خانواده برای مراقبت و درمان
4- آموزش بیمار و خانواده به جهت مشارکت آنها در کلیه مراحل مراقبت و درمان
5- تشویق بیماران برای یادگیری با ایجاد فرصت های آموزشی و توانمند سازی آنها برای مراقبت از خود

61. پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی JCI

62. پیاده سازی استانداردهای JCI
JCI: Joint Commission International
شورای مشترک بین المللی در سال 1998 به عنوان شاخه بین المللی شورای مشترک ایالات متحده تأسیس شد.
استانداردهای JCI بر مبنای ارتقاء ایمنی و کیفیت خدمات مراقبتی تدوین شده اند.

63. استانداردهای JCI International Patient Safety Goals
Patient-Centered Standards
Access to Care and Continuity of Care
Patient and Family Rights
Assessment of Patients
Care of Patients
Anesthesia and Surgical Care
Medication Management and Use
Patient and Family Education

64. استانداردهای JCI Health Care Organization Management Standards
Quality Improvement and Patient Safety
Prevention and Control of Infections
Governance, Leadership, and Direction
Facility Management and Safety
Staff Qualifications and Education
Management of Communication and Information

65. استانداردهای JCI Goal 1 Identify Patients Correctly
Goal 2 Improve Effective Communication
Goal 3 Improve the Safety of High-Alert Medications
Goal 4 Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery
Goal 5 Reduce the Risk of Health Care–Associated Infections
Goal 6 Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls

66. خود ارزیابی استانداردهای JCI
نوبت اول
شهریور ماه 88
امتیاز کسب شده : 40/30

67. جشن خود ارزیابی استانداردهای JCI

69. و من ا... التوفیق