1. Krūvio mėginio vertė asimptominiams pacientams
Rez. V. Kviesulaitis

2. Išeminė kaskada Laikas nuo išemijos pradžios VEM Echo Krūtinės angina
VA stenozė
Hipoperfuzija
Diastolinė disfunkcija
Sistolinė disfunkcija
EKG
Krūtinės angina
Izotopinis tyrimas
Echo
VEM

3. Kodėl ne visiems skauda?
Iki 90% išemijos epizodų gali būti beskausmiai net ir simptominiams pacientams
Skausmui sukelti reikalingas ženklus miokardo hipoksijos laipsnis, kuris gali nebūti pasiektas esant trumpalaikei išemijai (pvz., dėl vazospazmo)
Asimptominių pacientų tarpe yra aktyvesnė CD11b receptorių ekspresija ir priešuždegiminių citokinų sintezė

4. Krūvio mėginio naudojimas asimptominei lŠL identifikuoti yra kontraversiškas. Liga gali būti identifikuota, tačiau yra daug veiksnių ribojančių tyrimo pritaikymą.

5. Rekomendacijos krūvio mėginio atlikimui asimptominiams pacientams
I klasė – nėra
IIa klasė – CD sergantys asmenys planuojantys aktyvią sportinę veiklą (C įrodymų lygmuo)
IIb klasė:
Asmenys turintys kelis IŠL rizikos veiksnius
Vyresni asmenys*:
Planuojantys aktyvią sportinę veiklą
Priklausantys didelės visuomeninės rizikos grupėms**
Sergantys ligomis didinančiomis IŠL riziką***
III klasė – Rutiniškas asimptominių asmenų tyrimas
* ♂>45 m., ♀>55 m
** lakūnai, vairuotojai, gaisrininkai
*** periferinių arterijų liga, inkstų funkcijos nepakankamumas

6. Sergantys cukriniu diabetu
Rekomenduojama tirti sergančius CD ir planuojančius sportuoti, jei yra bent 1 iš veiksnių:
Vyresni nei 35 m.
II tipo CD trukmė ilgesnė nei 10 m, I tipo – 15 m.,
Mikroangiopatija, makroangiopatija ar neuropatija
Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group

7. Atletai
Aerobinis treniruotumas gali maskuoti simptominės IŠL simptomus
IŠL paplitimas tarp asimptominių netreniruotų asmenų panašus kaip ir tarp treniruotų atletų
Tikimybė, jog ūmus koronarinis įvykis ištiks krūvio metu yra didesnė nei ramybėje
Atletus, ypač turinčius IŠL rizikos veiksnius tirti kaip ir kitus asmenis
L.Katzel. Exercise-Induced Silent Myocardial Ischemia in Master Athletes
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing

8. Sergantys išemine širdies liga norintys pradėti treniruotis
Dažnai pradedama treniruotis atsiradus pirmiems IŠL simptomams
Sergantys IŠL “asimptomiai” asmenys gali neigti simptomus ar klaidingai sieti juos su kita patologija
Besikreipiančius vyresnio amžiaus ir padidintos rizikos asmenis tikslinga ištirti siekiant įvertinti riziką ir pritaikyti fizinio krūvio intensyvumą
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing
L.Katzel. Exercise-Induced Silent Myocardial Ischemia in Master Athletes

9. Nauji asimptomės ST depresijos krūvio metu tyrimai

10. Kontingentas
Atsitiktine tvarka atrinkti 2682 vyrai, m. amžiaus, iš kurių tyrime nedalyvavo 888 vyrai turintys simptomų leidžiančių įtarti IŠL ir 25 sergantys išreikšta kardiovaskulinės sistemos liga. Likusieji 1769 stebėti 18 m..

11. Asimptominė ST-segmento depresija ir pagrindiniai rizikos veiksniai
Asimptominė ST depresija krūvio metu (%)
Asimptominė ST depresija po krūvio* (%)
Visi tiriamieji (n=1769)
10,7
3,1
Rūkantys
9,6
2,8
Hipercholesterolemija
12,3
3,3
Hipertenzija
12,4
4,0
* 5 min po krūvio nutraukimo

12. Stipriausi staigios kardialinės mirties rizikos veiksniai asimptominiams vyrams
Santykinė kardiovaskulinės mirties rizika P
Rūkymas (kas 10 pakmečių)
1,31
<0,001
Sistolinis AKS (kas 10 mmHg)
1,24
0,001
KMI (kas 5 kg/m2)
1,42
0,050
Asimptominė ST depresija (+/-)
2,13
0,016

13. Krūvio ST depresija ir staigios kardialinės mirties rizika
Santykinė staigios kardialinės mirties rizika (n-72)
Mirties dėl išeminės širdies ligos santykinė rizika (n-102)
Asimptominė ST depresija krūvio metu
2.13 (1.15–3.89)
2.47 (1.52–3.99)
Asimptominė ST depresija po krūvio (5 min.)
3.17 (1.68–5.96)
4.01 (2.12–7.58)
Nustatyta ST depresija asimptominiams pacientams neabejotinai didina staigios kardialinės mirties riziką

14. Staigios kardialinės mirties rizika esant asimptominei ST depresijai kartu su kitais rizikos veiksniais didėja
Santykinė mirties rizika esant ST-segmento depresijai krūvio metu sergantiems 2 tipo CD yra 8,2 (P=0,001)

15. Kodėl tirti?
Ūminiai išeminiai sindromai asimptominiams pacientams yra nenuspėjami, todėl svarbu rasti metodus juos perspėti
Didėja pacientų motyvacija koreguoti rizikos veiksnius esant objektyvizuotam funkciniam sutrikimui
Michael Lauer, MD, Chair et all. Exercise Testing in Asymptomatic Adults American Heart Association
Shlomo Stern, MD © 2002 American Heart Association, Inc. Clinician Update. Angina Pectoris Without chest Pain. Clinical Implications of Silent Ischemia

16. Kodėl netirti?
Krūvio mėginio jautrumas tiriant asimptominius asmenis yra 18% ST depresijai krūvio metu ir 11% ST depresijai po krūvio, nors specifiškumas siekia atitinkamai 90% ir 97%.
Duomenys blogai koreliuoja su VAA radiniais, tačiau tai lemia, jog didelė dalis ŪKS asimptomiams pacientams įvyksta dėl hemodinamiškai nereikšmingos plokštelės plyšimo ir trombozės
Nėra ištirta klinikinė reikšmė ilgalaikiam išgyvenamumui
“Klaidingai teigiamas” krūvio mėginys gali sąlygoti bereikalingą ir potencialiai žalingą tolimesnį paciento tyrinėjimą ar gydymą
Didelę dalį pacientų su normaliu krūvio mėginiu vis tiek ištinka staigi kardialinė mirtis
Tirti visus yra per brangu
Michael Lauer, MD, Chair et all. Exercise Testing in Asymptomatic Adults American Heart Association
Shlomo Stern, MD © 2002 American Heart Association, Inc. Clinician Update. Angina Pectoris Without chest Pain. Clinical Implications of Silent Ischemia
James Freeman. Should the exercise ECG be used to screen for sudden cardiac death? European Heart Journal

17. Kaip elgtis nustačius asimptominį ST nusileidimą krūvio metu?
11,2 (+/-2) metus tirti 54 asmenys su mikardo perfuzijos tyrimo metu nustatyta tyliąja išemija ir turintys bent 1 kardiovaskulinės sistemos rizikos veiksnį. Tiramieji randomizuoti į 2 grupes MED ir RFC
RFC – rizikos veiksnių korekcija
MED – rizikos eiksnių korekcija, antiišeminis gydymas (BAB/KKB) ir aspirinas

18. Tyrimo rezultatai
MED grupėje reikšmingai mažiau visų nepageidaujamų širdinių įvykių, taip pat tyrimo eigoje išliko nepakitusi KSIF, kai RFC grupėje sumažėjo 6%

19. Kaip gydyti nustačius asimptominį ST nusileidimą krūvio metu?
Rizikos veiksnių korekcija
Atlikti vaizdinį krūvio mėginį ir nustačius hipoperfuziją skirti antiišeminį gydymą ir aspiriną
Paul Erne et all. Effects of anti-ischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type I: the Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I (SWISSI I): a randomized, controlled pilot study.

20. Išvados:
Asimptominė krūvio ST depresija yra reikšmingas staigios kardialinės mirties rizikos veiksnys
Krūvio mėginio tikslumas didėja, didėjant IŠL rizikai, todėl svarbu atrinkti didžiausios rizikos asimptominius pacientus
Nėra patvirtintų konkrečių gydymo gairių šiai pacientų grupei

21. Literatūra:
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)
Jari A. Laukkanen et all. Asymptomatic ST-segment depression during exercise testing and the risk of sudden cardiac death in middle-aged men: a population-based follow-up study. European Heart Journal doi: /eurheartj/ehn584
Shlomo Stern, MD © 2002 American Heart Association, Inc. Clinician Update. Angina Pectoris Without chest Pain. Clinical Implications of Silent Ischemia. Circulation. 2002;106:1906
Michael Lauer, MD, Chair et all. Exercise Testing in Asymptomatic Adults American Heart Association, Inc. AHA Scientific Statement. Circulation. 2005;112:
Paul Erne et all. Effects of anti-ischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type I: the Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I (SWISSI I): a randomized, controlled pilot study. European Heart Journal (17): ; doi: /eurheartj/ehm273
L.Katzel. Exercise-Induced Silent Myocardial Ischemia in Master Athletes The American Journal of Cardiology, Volume 81, Issue 3, Pages
Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group. Am J Cardiol Jan 15;79(2):134-9.
James Freeman. Should the exercise ECG be used to screen for sudden cardiac death? European Heart Journal doi: /eurheartj/ehp029

22. Ačiū už dėmesį!