2. Epidemiology of the Heart
19/10/1390
Dr kazemi.Toba

3. چرا بیماری قلبی؟
شایعترین علت مرگ و میر
در حال افزایش روزافزون

4. مقدمه
پيش بيني مي‏شود كه بيماريهاي قلبي ـ عروقي به عنوان مهم‏ترين علت مرگ و مير (36% كل مرگ و ميرها) در سراسر جهان تا سال 2020 باقي خواهد ماند.
در ايران نيز بيماريهاي قلبي ـ عروقي شايعترين علل مرگ و مير را به خود اختصاص داده است .. در گروه بيماريهاي قلبي ـ عروقي نيز، انفاركتوس ميوكارد(سكته قلبي) شايعترين علت مرگ و مير و از كار افتادگي محسوب مي‏شود.

5. مقایسه علل مرگ و میر در طی 100سال در کشورهای پیشرفته
افزایش قابل توجه بیماریهای غیر واگیر
گذر اپیدمیولوژیک

6. بیماریهای غیر واگیر این بیماریها عامل %همه مرگها هستند، میلیون مرگ 36
این بیماریها عامل %همه مرگها هستند، میلیون مرگ
این بیماریها عامل %مرگهای زودرس در دنیا هستند
% بیماریهای مزمن در کشورهای عقب مانده اتفاق می افتد
مرگهای ناشی ازاین بیماریها برابر بیشتر از بیماریهای عفونی،کمبودهای تغذیه ای و.... است.
تقریبا بار این بیماریها در زنان و مردان برابر است. 36 60 44 80 2
Also 80% diabetes deaths in low and middle income countries
Total deaths from diabetes are projected to rise by more than 50% in the next 10 years. Most notably, they are projected to increase by over 80% in upper-middle income countries.
Nature 450:494-96, 2007 /WHO 6

7. مقايسه علل مرگ تهران سا ل1350و18 استان سال 1380

8. روزانه در ايران800 نفر مي ميرند
80% ا ز موارد مرگ را اين 3گروه بخود اختصاص مي دهند
قلب وعروق % 46
حوادث17.5%
سرطان ها
%14

9. وضعيت استان خراسان جنوبي از نظرآمارمبتلايان به بيماريهاي قلبي ـ عروقي چگونه است؟؟؟

10. توزيع فراواني مطلق و نسبي علل اصلي فوت

11. مرگ ناشي از بيماري قلبي به تفكيك سن

12. فراواني انفاركتوس قلبي در بيرجند

13. فراواني استروك در بيرجند

14. آیا امیدی هست؟ 14

15. “ بیش از 80% مرگهای قلبی قابل پیشگیری است” بالاخص اگر برنامه های پیشگیری از دوران کودکی شروع شود.
Nature 450:494-96, 2007 /WHO
Carf/Flickr 15

16. شيوع بيماريهاي قلبي در كشورهاي پيشرفته(1970-1950)

17. شيوع بيماريهاي قلبي در كشورهاي پيشرفته(1990-1970)

19. Atherosclerosis progression

24. سابقه فاكتورهاي خطر در افراد مورد مطالعه(کارکنان دولت) ومقایسه با شرایط واقعی فرد

25. شيوع فاكتور هاي خطر قلبي در مدد جويان كميته امداد امام خميني بيرجند-1386
مطالعه فوق درسال1386برروي1008نفرازمددجويان كميته امداد امام خميني بيرجند صورت گرفت.افراد مورد مطالعه بصورت تصادفي انتخاب شده ودرمحدوده سني65-15سال قرار داشتند.
هدف ازمطالعه فوق بررسي وضعيت عوامل خطربيماريهاي قلبي در قشر كم درآمد جامعه ميباشد.

26. شيوع فاكتورهاي خطرقلبي درمددجويان كميته امداد شهر بيرجند(1386)

27. شيوع فاكتورهاي خطرقلبي در 50-30سال شهر بيرجند(1385)

28. مقايسه شيوع فاكتورهاي خطرقلبي در دو جنس بيرجند-1385

29. همانطور كه مشاهده شد در اقشار باسطح اقتصادي پايين باز هم اختلال جربي خون ،اضافه وزن وچاقي ،فشار خون بالا شايعترين فاكتورهاي خطر هستند.

30. پس فرقی نمیکنه فقیر یا غنی باشید در معرض خطرید
پس فرقی نمیکنه فقیر یا غنی باشید در معرض خطرید
البته دوچرخه سواری براتون خیلی مفید تره؟؟!!! 30

31. عوامل خطر بيماريهاي قلبي عروقي
1-عوامل مستعد كننده:سن ،جنس ،سابقه خانوادگي ،ژنتيك 2-عوامل قابل تعديل:سيگار، تغذيه، سيگار ،فعاليت فيزيكي 3-عوامل خطر زاي متابوليك:اختلال چربي خون ، هيپرتانسيون ، چاقي ، ديابت ، سندرم متابوليك 4-نشانه هاي ازمايشگاهي : CORONAY ANGIO RESULT,CALCIUM SCORE ,LVH IN ECG,ETT RESULT,CRP ,….

32. سيگار و قلب

33. سيگار اولين عامل قابل پيشگيري از بيماريهاي قلبي است.
در كشورهاي در حال توسعه 48%مردان سيگاري اند.
در ايران11/9% افراد بالاي 15 سال سيگاريند با ميانگين 13/2نخ در روز

34. حقايقي در رابطه با سيگار
1/3ميليارد نفر ي در دنيا سيگار مي كشند.
حدود 80%انها دركشورهاي درحال توسعه يا توسعه نيافته ميباشند.
شيوع در زن ومرد

35. مرگ هاي ناشي از سيگار

36. سیگار سيگار و دخانيات مهمترين عامل خطري هستند كه بايد مهار شوند.
هر فرد سيگاري ميزان بروز بيماري قلبي درخودرا دو برابر وميزان مرگ ومير ناشي از ان را50% افزايش ميدهد.
هر چه مقدار و مدت مصرف دخانيات بيشتر باشد اين خطر بيشتر است.
با افزايش سن ارتباط مستقيم دارد.وابسته به دوز است.
حتي مصرف 4-1 سيگار در روز هم احتمال بيماري قلبي را افزايش ميدهد.

37. بيماري عروق کرونر با تعداد سيگارهاي کشيده شده، درجه استنشاق و سن شروع سيگار کشيدن در ارتباط است.
هم‌چنين سيگار کشيدن غيرفعال در افراد مبتلا به آنژين صدري مي‌تواند زمينه‌ساز حمله گردد.
سيگار اثر ocp را افزايش ميدهد.در زنان جوان سيگاري خطر اترواسكلروز را افزايش ميدهد.

38. مکانيسم سيگار کشيدن از طريق مکانيسم‌هاي متعددي سبب بيماري مي‌گردد.
دود سيگار محتوي بيش از 4000 ماده است و مطالعات دقيق سم‌‌شناسي روي تعداد نسبتاً کمي از سموم بالقوه انجام شده است.
بعض سموم در گياه تنباکو وجود دارند؛
تعداد ديگري از سموم در حين عمل آوري و اضافه کردن مواد شيميائي خوش‌بو کننده و مزه‌آور به برگ‌هاي تنباکو ، ايجاد مي‌شوند.

40. مکانيسم
صدمه مستقيم آندوتليال: بوسيله نيکوتين و منواکسيدکربن که مي‌تواند ديواره يک شريان طبيعي و باز را تخريب و موجب ورود مواد چربي به‌داخل ديواره زخمي و ضخيم شدن و تنگي و در نهايت انسداد کامل شريان گردد
افزايش ضربان قلب و فشار خون با واسطه آزادسازي کاتکول آمين‌ها
افزايش LDL
افزايش انعقادپذيري خون
اسپاسم كرونر
افزايش هموسيستئين ،فيبرينوژن CRP ،افزايش تجمع پلاكتها
احتمال اريتمي قلبي افزايش ميابد.

41. از ميان شايع ترين بيماري‌هايي که با استعمال دخانيات در ارتباط است،
بيماري‌هاي آترواسکلروز قلبي-عروقي، سرطان‌ها، بيماري‌هاي مزمن ريه، حملات مغزي و ... هستند
در حقيقت، تأثير سيگار از نظر ايجاد بيماري‌هاي قلبي– عروقي، مشابه دو عامل خطر اصلي ديگر، يعني فشار خون بالا .است و افزايش کلسترول خون.

42. سئوال؟؟؟؟
آیا یک فرد سیگاری
فقط به خود
صدمه میرساند؟

43. سيگاري دست دوم passive smoker

44. سيگاري دست دوم دربالغین
افزايش 30-20%سرطان
افزايش 30-20%بيماري قلبي
باعث مرگ بالغ دراثربيماري قلبي درامريكا
باعث مرگ3000بالغ در اثرسرطان ريه

45. سيگاري دست دوم در بچه ها در بچه ها باعث : كاهش رشد، 13%اسم،
13%پنوموني،
20%اوتيت مديا درسنين كمتر از 5سالگي

46. دود سیگار 6برابردود
یک شهر شلوغ مضر است.

47. فوايد ترك سيگار 20دقيقه بعد: فشار خون و ضربان قلب نرمال ميشود.
8ساعت بعد: سطح اكسيژن خون افزايش وسطح دي اكسيد كربن كاهش مي يابد.
24ساعت بعد: احتمال حمله قلبي كاهش مي يابد.
48ساعت بعد: بو ومزه بهتر ميشود.
2هفته تا 3ماه بعد: جريان خون بهبود مي يابد و30%كارريه بهبود مي يابد.
فوايد ترك سيگار

48. 1تا9ماه بعد: سرفه وتنگي نفس كاهش مي يابد يكسال بعد: ريسك بيماري قلبي نصف مي شود. 5سال بعد: ريسك سكته مغزي مشابه غير سيگاري، رسيك سرطان دهان،حنجره،مري،ريه نصف مي شود. 10سال بعد: ريسك مرگ سرطان ريه نصف مي شود. 15سال بعد: ريسك بيماري قلبي و سكته مغزي مشابه غير سيگاري ميشود.

49. به امید جامعه بدون سیگار

50. تشخيص ودر مان ديس ليپيدمي

51. به اختلال سطح چربیهای سرم که منجر به افزایش ریسک بیماریهای قلبی عروقی می شود، گفته می شود که شامل هیپرکلسترولمی، هیپرتری گلیسریدمی، LDL بالا و HDL پايين می باشد.
تعريف :

52. Lipoproteins are large macromolecular complexes( complexes of lipids and proteins) that transport lipids( cholesterol,TG ,fat-soluble vitamins) through body fluids (plasma, interstitial fluid,and lymph) to and from tissues.

53. plasma lipoproteins
The plasma lipoproteins are divided into 5 major classes based on their relative density :
1-chylomicrons,
2-very low-density lipoproteins (VLDLs),
3-intermediate-density lipoproteins (IDLs),
4- low-density lipoproteins (LDLs),
5- high-density lipoproteins (HDLs).
Each lipoprotein class comprises a family of particles that vary slightly in density, size and protein composition.
HDL is the smallest and most dense lipoprotein, whereas chylomicrons and VLDLs are the largest and least dense lipoprotein particles.

54. plasma lipoproteins

55. Log-linear Relationship Between LDL-C Levels and Relative Risk for CHD
Coronary
Heart
Disease
(Log Scale)
LDL-Cholesterol, mg/dL 40 70
100
130
160
190
1.0
1.3
1.7
2.2
2.9
3.7
Log-linear Relationship Between LDL-C Levels and Relative Risk for CHD.
This slide identifies that the relationship between relative risk for coronary heart disease is consistent with a large body of epidemiological data and with data available from clinical trials of LDL-lowering therapy. Also, it suggests that for every 30-mg/dL change in LDL-C, the relative risk for CHD is changed in proportion by about 30%. The relative risk is set at 1.0 for LDL-C 40 mg/dL.
References
Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB, et al; for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:
This relationship is consistent with a large body of epidemiological data and with data available from clinical trials of LDL-lowering therapy
These data suggest that for every 30-mg/dL change in LDL-C, the relative risk for CHD is changed in proportion by about 30%. The relative risk is set at 1.0 for LDL-C 40 mg/dL.
Grundy S, et al. Circulation. 2004;110:

56. Association Between LDL-C, Non-HDL-C, TGs, HDL-C and CHD Risk
Lipid Level
CHD Risk
LDL-C1
Each 1% increase in LDL-C
1% increase in the risk of CHD in women and men
Non-HDL-C2
Each 1% increase in Non-HDL-C
TG3
Each 1 mmol/L (89 mg/dL) increase in TG
37% increase in the risk of CVD in women and 14% increased risk in men
HDL-C4
Each 1 mg/dL increase in HDL-C
2% decrease in CVD death in men and 3% decrease in CVD death in women
Association Between LDL-C, Non-HDL-C and HDL-C and CHD Risk.
This slide reviews the relationship between elevated LDL-C, elevated Non-HDL-C, and low HDL-C and CHD risk. Grundy et al point out that clinical trials have documented how much reduction in relative risk for major coronary events can be achieved from a given lowering of LDL-C.1 The trial results indicate that for every 1% reduction in LDL-C levels, relative risk for major CHD events is reduced by approximately 1%.
For non-HDL-C, Liu et al indicated that when introduced into a multivariate model individually, the increases in CHD risk associated with 1 mg/dl increases in the levels of non-HDL cholesterol and LDL cholesterol were very similar.2
In a meta-analysis of 17 population based and prospective studies involving 46,413 men and 10,864 women multivariable relative risk (RR) of 1.14 (95% CI, ) and 1.37 (95% CI ), respectively, indicated an approximately 14% increased CHD risk in men and a 37% increase in women.3 When risk was adjusted for HDL-C level, age, total cholesterol, smoking, BMI, and blood pressure, an approximately 30% increased CHD risk in men and 75% increased CHD risk in women was observed.
Regarding HDL-C, a meta-analysis of the inverse relationship of HDL-C and incidence of CHD in the Framingham Heart Study (FHS), Lipid Research Clinics Prevalence Mortality Follow-up Study (LRCF) and Coronary Primary Prevention Trial (CPPT), and Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), revealed a 1-mg/dL increment in HDL-C was associated with significant 2% (men) and 3% (women) decrements in CVD mortality rates.4
References
1. Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB, et al; for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:
2. Liu J, Sempos CT, Donahue RP, et al. Non-High-Density Lipoprotein and Very-Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Their Risk Predictive Values in Coronary Heart Disease. Am J Cardiol. 2006;98:
3. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk. 1996;3:
4. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective American studies. Circulation. 1989;79:8-15.
1 Grundy S, et al. Circulation. 2004;110:
2 Liu J, et al. Am J Cardiol. 2006;98:
3 Hokanson JE, et al. J Cardiovasc Risk. 1996;3:
4 Gordon DJ, et al. Circulation. 1989;79:8-15. 56

57. Relation Between CHD Events and LDL-C Outcomes in Statin Trials30
4S-Rx
4S-PI 25
2° Prevention 20
% with
CHD event 15
LIPID-Rx
LIPID-PI
CARE-Rx
CARE-PI
1° Prevention
HPS-Pl
%% with
CHD event 10
HPS-Rx
AFCAPS-Rx
AFCAPS-PI
WOSCOPS-PI
WOSCOPS-Rx 5
PI=placebo Rx=treatment 70 90
110
130
150
170
190
210
Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL)
Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL)

58. غربالگری افراد سالم :
در تمام بالغین بالای 20 سال، باید یک نوبت اندازه گیری سطح چربیهای سرم به صورت ناشتا بعد از 12 ساعت ناشتايي انجام پذیرد، شامل : اندازه گیری توتال کلسترول، LDL، HDL و تری گلیسرید و اگر همه آزمایشات فوق نرمال بود، هر پنج سال بایستی تکرار شود.
در افرادی که بیماری عروق کرونر در سنین پایین (کمتر از 50 سالگی) دارند، و یا دیس لیپیدمی فامیلی دارند، آزمایشات فوق قبل از 20 سالگی بایستی انجام شود.

59. علايم چربي بالا بدون علامت(ممكنست گزانتوما ديده شود)
هر فرد بالاي 20 سال كنترل چربي

60. سطح چربیهای سرمی در افراد بالغ(ميلي گرم در دسي ليتر
طبیعی
(normal)
بالای طبیعی
(high-normal)
بالا
(high)
خیلی بالا
(very-high)
توتال کلسترول
200 <
240 ≤ --
LDL
130 <
190 ≤
تری گلیسرید
150 <
500 ≤
HDL
غیر طبیعی : 40 < در مردها و 50 < در زنها
60 ≤حد خيلي خوب وپيشگيري كننده از بيماريهاي قلبي عروقي محسوب ميشود.

61. پنج ریسک فاکتور که در کنترل چربی خون ، بايد مورد توجه قرار گيرند:
پنج ریسک فاکتور که در کنترل چربی خون ، بايد مورد توجه قرار گيرند:
سیگار
هیپرتانسیون
HDL پایین (كمتر از40)
سابقه بیماری عروق کرونر در سنین پایین در خانواده (کمتر از 55 سالگی در جنس مذکر درجه اول و در جنس مؤنث کمتر از 65 سالگی)
سن بالا (مردها بیشتر از 45 سالگی و زنها بیشتر از 55 سالگی)
HDL بالاتر از60 يك ريسك فاكتور منفي محسوب ميشود(negative risk factor)
نکته مهم : دیابت ملیتوس، بیماری عروق محیطی، انوريسم ائورت ، دايسكشن عروقي معادل بیماری عروق کرونر محسوب می شوند. (CAD equivalent)

62. سطح LDL برای شروع درمان غیر دارویی
گايد لاين قديم
گروه
LDL هدف
سطح LDL برای شروع درمان غیر دارویی
سطح LDL برای شروع دارو
دیابت ، بیماری عروق محیطی ، بیماری عروق کرونر
100 <
100 ≤
وجود دو و یا بیشتر ریسک فاکتور (طبق جدول 2)
130 <
160 ≤
افراد سالم یا فقط یک ریسک فاکتور
160 <
190 ≤

63. گايد لاين جديد

64. تغییر در شیوه زندگی (Life style modification
فعالیت فیزیکی مناسب : لازم است حداقل پنج روز در هفته، هر روز نیم ساعت پیاده روی تند و یا ورزشهای ایزوتونیک و هوازی مثل شنا، دو، دوچرخه سواری و ... داشته باشد.
کنترل وزن : لازم است نمایه توده بدنی فرد کمتر از 25بوده و چاقی شکمی نداشته باشد.
ترک سیگار
رژیم غذایی مناسب : کاهش مصرف غذاهای حاوی چربیهای اشباع، مصرف ماهی حداقل هفته ای 3 بار، مصرف سبزیجات، میوه جات، حبوبات و لبنیات کم چربی به مقدار زیاد

65. مراحل درمان غير دارويي دیس لیپیدمی
ويزيت1:
شروع درمان غير دارويي
6 هفته بعد
ويزيت2:
اگر LDLبه حد مورد نظر نرسيده بود
ويزيت3:
هر4تا6ماه
ويزيتها بعدي:
كنترل كلسترول توتال
كاهش مصرف چربي اشباع
شروع فعاليت فيزيكي
معرفي به متخصص تغذيه؟
كاهش بيشتر چربي اشباع
افزايش فيبر غذايي
شروع دارو
تشديد رژيم غذايي
تشديد فعاليت فيزيكي

66. مراحل درمان دارويي دیس لیپیدمی
ويزيتهاي بعدي:
كنترل كلسترول
ويزيت3:
عدم كنترل LDL
ويزيت1:
شروع داروي كاهنده LDL
ويزيت2:
عدم كنترلLDL
هر 4 تا 6 ماه
6 هفته بعد
ارجاع به متخصص
افزايش دوز استاتين يا اضافه كردن BAS و يا نياسين به استاتين
استاتين يا
BAS يا
نياسين

67. علل ثانويه ديس ليپيدمي ديابت هيپوتيروئيدي بيماري انسدادي كبدي
نارسايي مزمن كليه
داروهايي كه LDL را افزايش و HDL را كاهش مي دهند(پروژستين- كورتون-استروئيدهاي آنابوليك)

68. داروهای مؤثر بر ليپيدهای سرم
نام دسته دارویی
دوز روزانه
فرم دارو
نام دارو
استاتین ها
mg 80-10
mg 80-20
mg 40 ، 20 ، 10 Tab
mg 20 Tab
mg 20 ، 10 Tab
Atorvastatin
Lovastatin
Simvastatin
رزین ها باند شونده صفراوی(BAS)
8gr -4
پودر 4 گرمي
Cholestyramin
مهار جذب کلسترول
mg 10 --
Ezetimibe
فیبرات ها mg mg
mg 600 Cap
mg 300 Cap
mg 450 Tab
Clofibrate
Gemfibrozil
نیاسین
gr 2-1
mg 200 و 100 tab
Nicotinic Acid

69. هيپر تري گليسريدمي:
تري گليسريد بالا يك ريسك فاكتور مستقل بيماريهاي قلبي عروقي محسوب مي شود
علل هيپرتري گليسريدمي :
چاقي و اضافه وزن
عدم فعاليت فيزيكي
سيگار
مصرف زياد الكل
مصرف كربوهيدرات زياد در رژيم غذايي
بيماريها(ديابت تيپ2،نارسايي كليه،سندرم نفروتيك)
داروها(كورتون،استروژن، رتينوئيد،بتابلوكر )

70. درمان هيپرتري گليسريدي با توجه به سطح آن
سطح تري گليسريد
درمان غير دارويي
درمان دارويي
كاهش وزن، افزايش فعاليت فيزيكي
كاهش وزن ، افزايش فعاليت فيزيكي،كاهش مصرف كربوهيدرات
به non-HDL cholبستگي دارد.ابتدا استاتين سپس نياسين يا فيبرات
500 ≤
به علت خطر پانکراتیت كنترل دقيق تر تري گليسريد ضروري است
تشديد فعاليت بدني ، كاهش وزن بيشتر ، رژيم خيلي كم چرب
فيبرات يا نياسين
بعد از آنكه تري گليسريد كمتر از 500 شد كنترل LDL صورت گيرد.

71. NON-HDL chol 30+100 < 30+130 < 30+160 <
عدد ان 30 تا از LDL هدف بالاتر در نظر گرفته شود.
گروه
NON-HDL chol
هدف
دیابت ، بیماری عروق محیطی ، بیماری عروق کرونر
<
وجود دو و یا بیشتر ریسک فاکتور (طبق جدول 2)
<
افراد سالم یا فقط یک ریسک فاکتور
<

72. LOW HDL
علل:
اغلب همراه با مقاومت به انسولين است ( تري گليسريد بالا ، چاقي . اضافه وزن ، فعاليت فيزيكي كم ، ديابت تيپ 2 )
سيگار
رژيم با كربو هيدرات خيلي زياد
داروها (بتابلوكرها ، استروئيدهاي آنابوليك ، پروژستين ها )

73. درمان LOW HDL HDL پايين همراه باِLDL بالا درمان بر اساس LDL انجام شود
درمان بر اساس تري گليسريد بالا
Isolated LOW HDL
رژيم فعاليت بدني ، كاهش وزن
اگر بيمار CAD يا CAD equivalent : درمان با فيبرات يا نياسين

74. فشار خون بالا و قلب

75. فشار خون چیست؟
سرخرگها خون را از قلب به دیگر نقاط بدن می‌رسانند. برای آنکه خون بتواند در این عروق به جریان در آید، نیاز به فشار مناسبی دارد.
این فشار جریان خون در سرخرگهای بدن یعنی فشاری که در هر انقباض عضله قلب در اثر برخورد خون به دیواره سرخرگ وارد می‌شود، فشار خون نام دارد.

76. بالاترین میزان فشار خون ، "فشار سیستولیک" است که همان فشاری است که به هنگام انقباض ماهیچه قلب موجب می‌شود تا خون از قلب به سایر نقاط بدن برسد.
کمترین میزان فشار خون ، "فشار دیاستولیک" است که فشار بین ضربانهای قلب محسوب می‌شود و مربوط به زمانی است که قلب در حالت استراحت است.
فشار خون بر حسب میلیمتر جیوه (mmhg) اندازه گیری می‌شود.

77. تقسیم بندی هیپرتانسیون براساس JNC7 در افراد بالای 18 سال
فشار خون سیستولیک
فشار خون دیاستولیک
نرمال
120 <
80 <
پره هیپرتانسیو ( بالاي نرمال)
89-80
مرحله اول هیپرتانسیون
99-90
مرحله دوم هیپرتانسیون
160 ≤
100 ≤

78. شیوع :
به طور كلي شيوع هيپرتانسيون در افرادبالاي 18سال،25%است. با افزايش سن ،شيوع بيماري افزايش مي يابد،بطوريكه 50%افراد بالاي60سال هيپرتانسيون دارند.
در یک مطالعه تقریباً 39% افراد بالای 20 سال فشار خون طبیعی، 31% فشار خون در مرحله پره هیپرتانسیو و 29% فشار خون بالا داشتند.

79. White Coat HTN
حدود يك سوم افرادي كه در مطب فشار خون بالا دارند ، فشار خون آنها در منزل نرمال است.
اگر فشار كنترل شده در خارج مطب يا خانه كمتر از باشد و فردصدمه به ارگانهاي هدف نداشته باشد،هيپرتانسيون روپوش سفيد مطرح مي شود (office – only HTN / white coat HTN)
مكانيسم ايجاد : افزايش گذراي آدرنژريك ها در مطب

80. نكات مهم در گرفتن فشار خون
وضعيت بيمار: در حالت نشسته روي صندلي ، دست راست روي تكيه گاهي و در سطح قرار داشته باشد.
از 30دقيقه قبل سيگار و كافئين استفاده نكرده باشد.
حداقل بيمار 5 دقيقه قبل از گرفتن فشار خون استراحت كرده باشد.

81. فشار سنج:
فشار سنج جيوه اي از بادي بهتر است.
سايز فشارسنج بايد مناسب باشد : عرض كاف حداقل يك سوم طول بازو باشد و طول آن 1/5 برابر دور بازو باشد.
اگر فشارسنج كوچكتر از جثه فرد باشد ، بطور كاذب فشار خون را بالاتر نشان خواهد داد.
اگر فشارسنج بزرگتر از جثه فرد باشد ، بطور كاذب فشار خون را پايين تر نشان خواهد داد.
محل بستن فشارسنج : 2-1 سانتي متر بالاتر از حفره آرنج باشد.دقت كنيد كه bladderفشارسنج روي شريان قرار داشته باشد ( قسمت قدامي بازو)
اگر يك نوبت فشار خون بالاتر از طبيعي بود ، مجدداً 5 دقيقه بعد تكرار شود و ميانگين آن دو به عنوان فشار خون فرد در نظر گرفته شود

83. علل هیپرتانسیون : 95% اولیه و 5% ثانویه است. علل ثانویه هیپرتانسیون :
: 95% اولیه و 5% ثانویه است. علل ثانویه هیپرتانسیون :
بیماری پارانشيم کلیه: گلومرولونفريت حاد و مزمن ، پيلونفريت مزمن ، كليه پلي كيستيك ، نفروپاتي ديابتي ، هيدرونفروز
بيماري عروق كليه :تنگی شریان کلیه ، واسكوليت داخل كليوي
اختلالات آندوكرين : سندرم كوشينگ ، آلدوسترونيسم اوليه ، فئوكروموسيتوم ، آكرومگالي ، بيماريهاي تيروئيد
کوارکتاسیون آئورت
داروها: گلوكوكورتيكوئيدها ، مينرالوكورتيكوئيدها ، سمپاتوميمتيك ها ، استروژن ، قرص هاي ضد بارداري ، سيكلوسپرين ، داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي ( NSAIDS) ، مصرف زياد الكل ، سوء مصرف مواد ( آمفتامين ، كوكائين )
آپنه حین خواب
افزايش فشار داخل مغزي : تومورهاي مغزي ، انسفاليت
هيپرتانسيون ايجاد شده در حاملگي

84. نحوه برخورد با بیمار هیپرتانسیو:
سه هدف اصلی از ارزیابی اولیه بیمار با فشار خون بالا :
1- بررسی صدمه به ارگانهای هدف (قلب، مغز، کلیه و چشم)
2- بررسی ریسک فاکتورهای قلبی و بیماریهای همراه دیگر
3- بررسی علل ثانویه احتمالی
این سه هدف با گرفتن شرح حال دقیق، معاینات فیزیکی و آزمایشات اولیه پاراکلینیک به راحتی قابل انجام است.

85. نکات مهم در شرح حال بیماران
سن شروع هیپرتانسیون، طول مدت بیماری ، داروهای مصرفی قبلی
علایم بیماری
مصرف داروهای دیگری که ممکن است هیپرتانسیون را ایجاد یا تشدید کنند ، بالاخص مصرف قرص ضدبارداري
سابقه فردی از نظر مصرف سیگار، الکل، نمک، چربی ، میزان فعالیت فیزیکی ، وزن فرد
سایر فاکتورهای خطر بیماریهای قلبی عروقی شامل دیابت ، دیس لیپیدمی ، بيماري عروق محيطي ، سكته مغزي قبلي
وجود سابقه بیماری کلیوی در خانواده
سابقه هیپرتانسیون در خانواده
سابقه حملات طپش، سردرد و تعریق
بيماريهاي همراه مانند آسم ، برونشيت مزمن ، نارسايي قلبي ، انفاركتوس قلبي ، هيپرتروفي پروستات و ...

86. نکات مهم در معاینات فیزیکی بیمار
سمع دقیق قلب : از نظر سوفلهای قلبی (نارسایی آئورت، سوفل کوارکتاسیون آئورت)
سمع ریه : از نظر وجود رال یا ویزینگ ریوی
معاینه شکمی : سمع دور ناف از نظر برویی ابدومینال (تنگی شریان کلیه)
مقایسه نبض رادیال و فمورال : از نظر کوارکتاسیون آئورت، بیماری آئورت شکمی
توجه به وضعيت باليني بيمار از نظر هیپرتیروئیدی، هیپوتیروئیدی، کوشینگ

87. آزمایشات پاراکلینیک که لازم است در هر فرد هیپرتانسیو انجام شود :
قند خون ناشتا
چربی (کلسترول، تری گلیسرید، HDL، LDL) ناشتا
اوره وکراتی نین
هماتوکریت
سدیم و پتاسیم
کامل ادرار
الکتروکاردیوگرافی
آزمايشات ديگر در صورت ضرورت و بسته به ظن باليني انجام مي شود

88. مواردی که مطرح کننده علل ثانویه هیپرتانسیون است
- سن شروع بیماری : کمتر از 30 سال و بیشتر از 55 سالگی
2- صدمه به ارگانهای هدف (کاردیومگالی، کراتی نین بالا، رتینوپاتی درجه 2 و بالاتر، هیپرتروفی بطن چپ در ECG
3- فشار خون خیلی بالا 110/180 ≤
4- ادم ریوی مکرر
5- موارد خاص : سابقه بیماری کلیوی در خانواده، شنیدن بروئی دور ناف، وجود حملات طپش و سردرد و تعریق، پتاسیم کمتر از mEq/lit 3، نبض فمورال از رادیال ضعیف تر
6- عدم پاسخ به درمانهای معمول

89. درمان HTN :
درمان غير دارويي : ( Life Style modification)
درمان دارويي

90. نحوه كنترل فشار خون در بالغين بر اساس سطح فشار خون
زمان كنترل
تغيير در شيوه زندگي
دارو
normal
هر 2 سال يكبار -
prehypertension
هر يكسال يكبار
بلي
Stage 1
در عرض 2 ماه كنترل شود
ديورتيك تيازيدي در اغلب كافي است يا ساير داروها
stage2
در عرض يكماه كنترل شود
تيازيد + يك داروي ديگر
≥180/120
ممكن است لازم باشد به اورژانس ارجاع داده شود.
نوع دارو بسته به شرايط بيمار. تركيب دو دارو ضروري است.

91. درمان غير دارويي كاهش وزن: BMI بين 9/24 – 5/18 نگهداري شود.
اصلاح چاقي شكمي: (دورشكم كمتر از95سانتيمتر در مردها و كمتر از85سانتيمتر در زنها)
ميزان نمك مصرفي كم شود : غذا كم نمك طبخ شود ، مواد غذايي شور مصرف نشود. نمك سر سفره حذف شود.
فعاليت فيزيكي مناسب : حداقل 30 دقيقه در روز ، حداقل 5 روز هفته . فعاليتهاي مناسب شامل پياده روي تند ، دو ، شنا ، دوچرخه سواري ، ورزش آيروبيك و ساير ورزش هاي ايزوتونيك است.
قطع الكل و سيگار
استفاده از رژيم غذايي DASH (Dietary Approaches to stop hypertension) : رژيم سرشار از ميوه ، سبزي ، لبنيات كم چرب ، محدود كردن چربي اشباع

92. در شرايط زير لازم است دارو شروع شود :
عليرغم روش هاي غير دارويي فشار خون كنترل نشود.
فشار خون بيشتر از : همزمان درمان دارويي و غيردارويي با هم شروع شود.
نكته :فشار خون كمتر از mmhg در همه افراد و كمتر از mmhg در افراد ديابتي ، كنترل شده محسوب مي شود

93. نكات مهم در درمان دارويي:
قبل از شروع درمان ، بيمار را از فوايد درمان و عوارض عدم كنترل فشار خون آگاه كنيد.
جهت جلوگيري از افت ناگهاني فشار خون( ايجاد سرگيجه ، ايسكمي مغزي يا قلبي ، عدم همكاري بيمار)دارو را با حداقل دوز شروع كنيد : مثلاً آتنولول از 25-5/12 شروع كنيد. هدف از كاهش فشار خون ، كاهش mmhg در هر مرحله است.
بهتر است از داروهاي طولاني اثرتر استفاده شود.) آتنولول به جاي پروپرانولول)
لازم است رژيم يك دارويي ، صبح موقع بيدار شدن از خواب مصرف شود.
در اغلب افراد ، براي انتخاب اول ديورتيك تيازيدي مناسب است.

94. داروي انتخابي براي شروع درمان ( first line) مي تواند هر كدام از 4 دسته دارويي زير باشد :
ديورتيكهاي تيازيدي
، كلسيم بلوكر دي هيدروپيريدين(نيفديپين،آملوديپين( ،
بتابلوكرها
،مهاركننده آنزيم آنژيوتانسي( ACE – I)و يا بلوك كننده رسپتورآنژيوتانسين (ARB)

95. بيماريهاي همراه و داروي انتخابي آن
نارسايي قلبي
ديورتيك تيازيدي ، ARB / ACE I
بعد از MI
بتابلوكر ، ARB / ACE I
ديابت
ARB / ACE I – كلسيم بلوكر
نفروپاتي
ARB / ACE I
سابقه استروك
ديورتيك ، ACE I
ديس ليپدمي
كلسيم بلوكر ، ARB / ACE I ، 1 بلوكر
سن بالا
ديورتيك ، كلسيم بلوكر
آسم و COPD
كلسيم بلوكر ، ACE I / ARB
حاملگي
متيل دوپا ، هيدرالازين

96. اپيدميولوژي چاقي در ايران و جهان
دکتر فريدون عزيزي
مرکز تحقيقات غدد درون ريز و متابوليسم
دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي

97. تعريف
افزايش وزن و چربي بدن را كه در اثر عوامل محيطي و مساعد بودن ساختمان ژنتيك فرد ايجاد مي‌شود، چاقي مي‌گويند. افزايش وزن و چاقي را مي‌توان با استفاده از جدول‌هاي قد و وزن كه براي گروه‌هاي با جثه‌هاي كوچك، متوسط و بزرگ تهيه شده‌اند، مشخص نمود، ولي معياري كه امروزه به طور وسيع براي تعريف چاقي به كار مي‌رود "نمايه توده بدني“ Body mass index= BMI است. اين معيار از تقسيم وزن (كيلوگرم) به مجذور قد (مترمربع) حاصل مي‌شود.

98. تعيين چاقي
روش‌هاي متعددي براي تخمين چربي بدن و توزيع آن وجود دارند كه در ميان آن‌ها اندازه‌گيري ضخامت پوست، تعيين محيط قسمت‌هاي مختلف بدن و اولتراسوند داراي دقت كم يا متوسط هستند.
روش‌هاي ديگر مانند اندازه‌گيري چگالي بدن، استفاده از آب سنگين، اندازه‌گيري پتاسيم بدن به كمك پتاسيم نشاندار، تعيين هدايت الكتريكي بدن، انتشار گازهاي محلول در چربي، Absorptionmetry، سي‌تي‌اسكن، MRI و روش فعال كردن نوترون، دقيق ولي انجام آن‌ها دشوار و پرخرج است.

99. اندازه دور كمر
وجود چربي در شكم كه با چربي تمام بدن غيرمتناسب باشد، يك پيش‌بيني كننده مستقل براي عوامل خطر و عوارض است.
اندازه دور كمر با ميزان چربي شكم ارتباط مستقيم دارد و شاخص قابل قبولي براي ارزيابي ميزان چربي شكم بيمار قبل و هنگام درمان براي كاهش وزن مي‌باشد.
افزايش دور كمر در مردان بيش از 102 سانتي‌متر و در زنان بيش از 88 سانتي‌متر غيرطبيعي است. اين مقادير براي كساني كه 35≥ BMI دارند، استفاده نمي‌شود.

100. نمايه توده بدني
نمايه توده بدني كه ارتباط وزن با قد را نشان مي‌دهد، با ميزان چربي بدن ارتباط معني‌داري دارد.
تعيين BMI براي ارزيابي اضافه وزن و چاقي و نيز پايش تغييرهاي وزن بدن لازم است؛ به علاوه، اندازه‌گيري وزن بدن به تنهايي مي‌تواند براي پايش تاثير درمان كاهش وزن به كار رود.

101. Indirect methods for estimating body composition
Procedure
Description
Validation
Comments
Body mass index (BMI)
BMI is defined as weight (kg) /height squared (m2), and is widely used as an index of relative adiposity among children, adolescents and adults. For children, various cut-off criteria have been proposed based on reference populations and different statistical approaches
BMI has been compared with dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA). True positive rate of 0.83 for 10–11 year olds, 0.67 for 12–13 year olds and 0.77 for 14–15 year olds, while the false positive rate ranged from 0.03 in 12–13 year olds to 0.13 in 10–11 year olds.
BMI is more accurate when height and weight are measured by a trained person rather than self-reported. BMI may not be a sensitive measure of body fatness in people who are particularly short, tall or have an unusual body fat distribution, and may misclassify people with highly developed muscles

102. طبقه‌بندي نمايه توده بدني طبيعي و غيرطبيعي
رتبه چاقي
نمايه توده بدني
(كيلوگرم بر مترمربع)
وضعيت
18/5<
كم وزن
24/9-18/5
طبيعي
29/9-25
وزن اضافي يك دو
34/9-30
39/9-35
چاق سه
40≥
چاقي مفرط

103. پاتوژنز
افزايش وزن ممكن است ثانوي به بيماري‌هايي مانند ضايعه‌هاي هيپوتالاموس، كوشينگ و كم‌كاري تيروئيد باشد و يا پس از مصرف برخي داروها مانند فنوتيازين‌ها، داروهاي ضدافسردگي، ضد صرع و استروئيدها ايجاد شود.

104. اتيـــولــــوژي چـــاقــي
● استعداد ژنتيكي
● لپتين
● عوامل محيطي
● مصرف غذا و پديده اكسيداسيون

105. Certain group of people are more likely to become obese
Certain group of people are more likely to become obese. Risk factors include:
High-fat, high-energy diets
Sedentary lifestyle/physical inactivity
Family history
Ethnicity
Age
Stopping smoking

106. %
F.Azizi et al, Eastern Mediterranean Health Journal(2004), Vol. 10, No. 6

107. شيوع اضافه وزن و چاقي در ايران ( 20 ≥ سال)
روستا
شهر 35 40
اضافه وزن
(BMI kg/m2) 15 21
چاقي
(BMI ≥30 kg/m2)
اضافه وزن
(BMI kg/m2)
چاقي
(BMI >30 kg/m2)

108. Conclusions
In Iran, prevalence of both obesity and CVD risk factors is high.
Obesity and central fat accumulation is more prevalent in females than in males.
Significant rises in the prevalence of both total and central fat accumulation were observed in the recent years.
Waist circumference is the best screening measure for cardiovascular risk factors, compared with BMI, WHR and WHtR , in adult women.
Waist to hip ratio is a better predictor for cardiovascular risk factors than BMI, WC and WHtR in adult men.
There is an independent and inverse association of hip circumference with metabolic risk factors in both sexes.

109. عوامل مساعد كننده چاقي در ايراني
افزايش مصرف چربي، شكر، غذاهاي فوري و تنقلات (Snak)
كاهش مصرف سبزيجات
افزايش تامين انرژي از چربي
فرهنگ مردم از نظر مهمان نوازي و دور هم غذاخوردن

110. علل كاهش فعاليت بدني افزايش دسترسي به وسايل نقليه
ماشيني شدن انجام امور منزل
غيرمعمول بودن ورزش در برنامه روزمره زندگي
افزايش سرگرمي هاي غيرفعال مثل تماشاي تلويزيون و ...
افزايش شغلهاي پشت ميزنشيني

111. افزايش خطر نسبي بيماريها بوسيله چاقي
ديابت، بيماري هاي كيسه صفرا، فشارخون، اختلالات چربي، مقاومت انسولين، مشكلات تنفسي و خرخر: تا 3 برابر
بيماري هاي قلب و عروقي، بيماري مفاصل، افزايش اسيد اوريك و نقرس: 2 تا 3 برابر
سرطان (سرطان سينه بعد از يائسگي، سرطان رحم، كولون)، اختلالات مرتبط با هورمونهاي جنسي، سندرم تخمدان پلي كيستيك، ناباروري، درد پشت كمر، خطر بيهوشي، نقصهاي جنيني ناشي از چاقي مادر: 1 تا 2 برابر

112. هزينه هاي ناشي از چاقي
هزينه هاي مستقيم ( هزينه هايي كه صرف مراقبتهاي بهداشتي از افرادي كه به واسطه چاقي دچار عوارض شده اند مي شود).
هزينه هاي غير مستقيم ( كاهش بازدهي اقتصادي به وسيله بيماري افراد چاق و يا مرگ زودرس انان به دليل عوارض چاقي).
هزينه هاي نا محسوس( بازتاب فردي و اجتماعي چاقي و بيماريهاي ناشي از آن كه منجر به عدم احساس سلامتي و شادابي و يا مرگ زودرس مي شود و بر كيفيت زندگي افراد تاثير دارد).

113. كاستي ها ناآگاهي مردم در مورد روش صحيح طبخ و سرخ كردن غذا
كمبود آموزشهاي تغذيه در مدارس
نداشتن برنامه هاي صحيح تغذيه اي براي نهار و ميان وعده كودكان در مدارس
روشن و يكنواخت نبودن توصيه هاي تغذيه اي كه از سوي متخصصين ارايه مي گردد.
عدم آگاهي والدين در مورد تغذيه سالم و صحيح كودكان در سنين مدرسه.
عدم آگاهي عموم از منافع فعاليت بدني
عادي نبودن انجام فعاليت بدني در برنامه زندگي روزانه.
در دسترس نبودن فضاي مناسب براي فعاليت بدني به ويژه بانوان

114. كاهش خطر چاقي تغذيه مناسب در دوران بارداري
آشنا كردن كودك با مزه هاي مختلف بعد از شيرخواري
مصرف ميوه و سبزيجات از ابتداي زندگي
فعاليت بدني مستمر از دوران كودكي

115. كتاب اپيدميولوژي بيماريهاي شايع در ايرا
منبع امتحان
كتاب اپيدميولوژي بيماريهاي شايع در ايرا
ويراست سوم 1389
نويسنده دكتر عزيزي
صفحات:38-22