1. מערכת הדם שעור 4 - קרישת דם
ד”ר חוה גולן
Golan H. 2006

2. HEMOSTASIS = שמירה על נפח דם קבוע
שמירה על נפח דם קבוע מושגת בעיקר על ידי עצירת דימום.
לעצירת דימום 2 מערכות פועלות בתאום:
.1. טסיות - – Platelets
. 2. גורמי קרישה – Coagulation factors -
Golan H. 2006

3. בדימום בכלי-דם גדול – תפירה, לחץ.
עצירת דימום:
בדימום בכלי-דם גדול – תפירה, לחץ.
בדימום בכלי דם קטנים לרוב אין צורך בטיפול,
הדימום נעצר בזכות תהליכים "הומאוסטטים".
דמם גדול, תת עורי Hematoma בזמן חסר בגורמי קרישה.
דמם קטן, נקודתי – Petechema בדמן ליקוי הטסיות.
דימומים מרובים – Purpura
מספר הטסיות התקין:
– ל mm3
מספר נמוך מזה מעיד על - – Thrombocytopenia
Golan H. 2006

4. טסית – טרומבוציט – Platelet-
תהליך יצירת הטסיות
Golan H. 2006

5. טסית – טרומבוציט – Platelet-
הטסיות נוצרות מתא מגהקריוציט
טסיות
מגהקריוציט
Golan H. 2006

6. טסית – טרומבוציט – Platelet מבנה ב EM
חומר מסייע לקרישה
PF3 = platelet factor 3
פיברינוגן (כמות קטנה)
סידן וחומרים
מכווצים כלי דם
גליקוגן
מיטוכונדריה
Golan H. 2006

7. בטסיות יש : מיטוכונדריה גרגור המכיל גליקוגן
חומרים המכווצים כלי דם, ומעט פיברינוגן
אין:
גרעין – אין יכולת חלוקה
התרבות הטסיות – במח העצם.
מ: Mega-karyo-cyte
Golan H. 2006

8. תגובת הטסיות: תפקוד הטסיות: Adhesion :1
הצמדות לכלי הדם הפגוע, לרקמת חיבור (לקולגן(
שבדופן כלי הדם. לשם כך דרוש חלבון הנמצא בפלסמה.
- Aggregation :2 איגור.
הטסיות נצמדות זו לזו באיזור האנדוטל הפגוע (ללא נוגדנים(
תרופה מעכבת איגור : Aspirin
תפקוד הטסיות:
הבדיקה: זמן דמם – Bleeding time
Golan H. 2006

9. Golan H. 2006

10. הצמדות טסיות לכלי הדם הפגוע: נחשפת רקמת חיבור (סיבי קולגן)
Platelet Adhesion
הצמדות טסיות לכלי הדם הפגוע:
נחשפת רקמת חיבור (סיבי קולגן)
הקולגן קושר VWF
Von Willebrand Factor
באמצעות VWF מופעל, קשור לקולגן – מתקיימת ריאקציה עם חלבונים
בשטח הטסית.
קשירת הטסיות דרך (VWF ) לקולגן מפעילה שורת תהליכים:
שחרור תוכן הטסיות
שינוי בצורת הטסיות - התעגלות ויצירת שלוחות
איגור
VWF – חלבון חיוני לאדהזיה וגם לאיגור.
נושא פקטור 8. חלבון גדול הנוצר ע"י תאי אנדותל ונאגר בהם.
מאמץ, אדרנלין או ואזופרסין גורם להפרשת VWF לפלסמה.
Golan H. 2006

11. תפקיד הטסיות בהומוסטזיס
הצמדת טסיות
הצמדות
לפיברין
התכווצות
הקריש
יצירת
פקק
טסיות
(Primary Plug)
"חשיפת
פוספוליפיד"
בקרום
פקטור
קרישה
PF3
שחרור
כימיקלים
וזוקונסטריקציה
(Serotonin)
Golan H. 2006

12. שינוי בשטח האנדוטל (קולגן נחשף)
נזק לכלי הדם
הפעלת
קרישה
(II)
שחרור
PF3
לקרישה
שינוי בשטח האנדוטל (קולגן נחשף)
אדהזיה טסיות לדופן
אגרגציה של טסיות
שחרור תוכן הטסיות
וזוקונסטריקציה
(כיווץ כלי דם)
"פקק טסיות"
(הפקק הראשוני)
Golan H. 2006

13. התכווצות הקריש = Clot Retraction
כמה שעות לאחר יצירת הקריש במבחנה הוא מתכווץ ונפחו קטן,
ועוד סרום משתחרר.
לטסיות – תפקיד בהתכוצות זו.
Thromboxane A2
חומר המגביר איגור טסיות ומשחרר תוכנן (נוצר בטסיות(
Golan H. 2006

14. קרישה = Coagulation Thrombin
מעבר הדם ממצב נוזלי למצב מוצק.
הסיבה – פיברינוגן Fibrinogen הופך לפיברין Fibrin
פיברינוגן נוצר בכבד.
מצוי כחלבון מסיס (Soluble) בפלסמה.
Thrombin
Fibrinogen  Fibrin
Thrombin inhibitors
הקריש נקרא Thrombus
קריש ש"נסחף" ממקומו נקרא: תסחיף – Embolus
Golan H. 2006

15. כ 20 פקטורים שונים משתתפים ביצירת הקריש לדוגמה:
Coagulation Factors Plasma concentration
I. Fibrinogen High
II Prothrombin Low
III “Tissue thromboplasmin” 0
(Tissue Factor”)
IV Calcium V
VII
VIII A.H.F .
XII הפקטור המתחיל קרישה בכלי הדם הפגוע
Golan H. 2006

16. הקריש – רשת פיברין. פקק מוצק. פיברין נוצר מפיברינוגן על ידי טרומבין.
איך נוצר הטרומבין” ??
מפרוטרומבין המצוי בפלסמה.
עקרון המפל – Cascade
בפלסמה אנזימים לא פעילים המסוגלים לשנות חלבונים.
הפקטור הראשון – XII מופעל על ידי קולגן. סידן חשוב בכמה שלבים.
Golan H. 2006

17. מתחיל על ידי הפעלת פקטור XII.
Intrinsic Pathway
מסלול קרישה שכולו בנוי מאינטראקציה של גורמים המצויים בדם בצורה לא פעילה.
)חלבונים + סידן)
מתחיל על ידי הפעלת פקטור XII.
Golan H. 2006

18. במסלול ה"חיצוני" – משתתף גם גורם רקמתי, שאינו נכלל בהרכב הדם.
Extrinsic Pathway
Tissue Factor (III)
גורם רקמתי
נוצר מחוץ לכלי הדם
VII
Inactive IX
Active IX
Inactive X *X
Clotting
במסלול ה"חיצוני" – משתתף גם גורם רקמתי, שאינו נכלל בהרכב הדם.
Golan H. 2006

19. Fibrin שני המסלולים צורכים סידן לקיומם Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
Tissue
damage
Thromboplastin
Inactive
Clotting
Factor XII
Active Factor XII
PF3
Inactive Factor X
Active X
Prothrombin
(Factor II)
Thrombin
Fibrinogen
(Factor I)
Fibrin
שני המסלולים צורכים סידן לקיומם
Golan H. 2006

20. יצירת הקריש
Extrinsic Pathway
Intrinsic Pathway
Golan H. 2006

21. תפקיד הכבד וויטמין K בקרישה
.הכבד יוצר את רוב גורמי הקרישה: Fibrinogen, Prothrombin’ VII’ IX’ X. .
הכבד יוצר מלחי מרה החיוניים לספיגת ויטמין K מהמזון.
.מלחי מרה – בלעדיהם לא יווצר פרוטרומבין, VII, IX, X.
Golan H. 2006

22. חומרים מונעי קרישה .1. קשירת סידן על ידי ציטרט (במנות(
.2. הפרין – מנטרל טרומבין
.3. הפרעה לויטמין K על ידי תרופה – הפרעה ליצירת גורמי קרישה
חומרים מעכבי איגור טסיות:
אספירין
Golan H. 2006

23. המסת קריש Anticlotting המערכת הפיברינוליטית פלסמין – אנזים מפרק קריש
פלסמינוגן בלתי פעיל >> פלסמין פעיל
XII activated
מפרקת קרישים קטנים.
ריאה, רחם – חומר מפעיל פלסמין – מניעת סתימת הריאות ונוזליות הדימום במחזור.
הפרין – טבעי (?) שימוש רפואי רב.
פועל כמעכב טרומבין
Golan H. 2006

24. המסת קריש המסת קריש שכבר נוצר – על ידי פלסמינוגן – הקיים בפלסמה
ויכול להפוך ל Plasmin.
הפלסמין ממיס קריש קיים, בעיקר טרי.
Activators (From Endothelia)
Plasminogen (in the Plasma)  Plasmin
Fibrin  Soluble Fibrin Fragments
Golan H. 2006

25. המסת קריש Fibrinolysis התגובה הנורמלית לנזק בכלי הדם:
במקביל להפעלת קרישה – מופעלת (בקצב איטי יותר) – המסת הקריש.
הפלסמינוגן – קיים בדם ובנוזלי רקמה.
משופעל על ידי פקטור XII משופעל ב"מערכת הפנימית"
משופעל על ידי tpA ב"מערכת החיצונית"
tpA= tissue plasminogen activator
מופרש מתאי אנדותל.
נקשר לפיברין וכך משנה את הפלסמינוגן הקשור לקריש
לפלסמין שיפרק את הקריש.
Golan H. 2006

26. המסת קריש Intrinsic activation (XII) Extrinsic activation (tpA) Fibrin
Plasminogen  Plasmin
Fragments
Golan H. 2006

27. הפרעות במערכת הקרישה: קרישת יתר העדר קרישה קרישת יתר - thrombophilia.
קרישת יתר העדר קרישה
קרישת יתר thrombophilia.
שכיחות – 8%
יכול להתפתח על רקע גנטי
(Deficiencies in protein C, protein S, factor V Leiden, and antithrombin III )
או בעקבות גורמי סיכון כמו:
משקל יתר,
עישון
יתר לחץ דם
Golan H. 2006

28. הפרעות הגורמות להעדר קרישה או פגיעה בתהליך הקרישה: hemophilia -
שכיחות: 1:10,000, רמות נמוכות של פקטור VIII או IX
מחלה גנטית, רצסיבית, נישאת על כרומוזום X.
von Willebrand's disease
שכיחות: 1% , אינה תלוית מין, שינוי ב VWF אשר מונע
את גיוס הטסיות ליצירת פקק טסיות.
thrombocytopenia
נובעת במקרים רבים בגלל סוגים של סרטן הדם: לויקמיה, לימפומה,
חשיפה להפרין או תרופות המדללות את הדם.
Golan H. 2006

29. בדיקות להומוסטזיס בדיקות לתפקוד טסיות: ספירת דם – טסיות
2. תפקוד טסיות –או vonWillebrand's disease.
נבדק על ידי זמן דמם – in vivo
Golan H. 2006

30. בדיקת סקר לקרישה PT – Prothrombin Time נבדק בפלסמה
הפרעה מוגדרת כאשר משך זמן הקרישה בבדיקה זו מתארכת
' '14
Golan H. 2006

31. בודק זמן הפיכת פיברינוגן לפיברין נבדק על ידי הוספת טרומבין,
PTT: Partial Thromboplastin Time
נבדק בפלסמה
Intrinsic VIII, IX, XI, XII, and the common factors
30’ - 40’
TT: Thrombin Time
נבדק בפלסמה
בודק זמן הפיכת פיברינוגן לפיברין נבדק על ידי הוספת טרומבין,
מזהה: חסר בפיברינוגן או עיכוב טרומבין ' '16
Golan H. 2006