1. Các xét nghiệm chẩn đoán giang mai
BSNT VŨ NGUYỆT MINH

2. Ca lâm sàng

3. Bệnh nhân nam – 28 tuổi

4. Khám lâm sàng Hạch bẹn trái 1*2 cm chắc, di động, không đau
Miệng, da toàn thân, lòng bàn tay – bàn chân bình thường
Khám thần kinh bình thường

5. Bệnh sử Tiền sử quan hệ tình dục 1 tuần Đau ít
Ly thân, vợ thường đi nước ngoài, QHTD cách 1 tháng
Có QHTD ngoài hôn nhân cách 2 tháng

6. Nhuộm Fontana Tribondeau

7. Chẩn đoán
Giang mai I

8. Xét nghiệm huyết thanh TPHA dương tính 1:80 RPR dương tính nhẹ
Test nhanh chẩn đoán giang mai: âm tính
ELISA chẩn đoán giang mai: âm tính
HIV test nhanh: âm tính

9. Câu hỏi
Các xét nghiệm huyết thanh trong giang mai biến đổi thế nào theo thời gian?
Thái độ nhận định các kết quả xét nghiệm này như thế nào?

10. Diễn biến của bệnh giang mai (GM) không điều trị
Primary
(Chancre)
Secondary
(Rash)
Latent Syphilis
(No signs of disease)
Tertiary
Benign gummatous
Cardio-vascular syphilis
Neurosyphilis
1-2 years
Early Syphilis
Many years
to a lifetime
Late Syphilis
6 weeks to
6 months
Approx.
18 months
Incubation period
9 – 90 days
Infection

11. Xét nghiệm chẩn đoán Trực tiếp T. pallidum trên tổn thương
Kính hiển vi nền đen
Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp - T. pallidum (DFA-TP)
Test huyết thanh không trực tiếp
Test không đặc hiệu
Test đặc hiệu
Sinh học phân tử

12. Kính hiển vi nền đen Cho thấy Ưu điểm Nhược điểm Âm tính giả
Hình thái và chuyển động của T. pallidum
Ưu điểm
Khẳng định chẩn đoán ngay lập tức
Nhược điểm
Thiết bị chuyên môn và kinh nghiệm của người soi
Nhầm với các xoắn khuẩn gây bệnh và không gây bệnh khác
Phải làm ngay lập tức
Không chỉ định cho tổn thương trong miệng
Âm tính giả

13. Dưới kính hiển vi nền đen

14. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với T. pallidum (DFA-TP)
Khẳng định T. pallidum trực tiếp trên tổn thương bằng nhuộm miễn dịch huỳnh quang
Ưu điểm
Như kính hiển vi nền đen
Nhược điểm
1-2 ngày

16. Test huyết thanh giang mai
Xác định kháng thể trong huyết thanh
Vai trò chính trong chẩn đoán
Hai nhóm
Đặc hiệu
Không đặc hiệu
Nếu chỉ sử dụng chỉ một loại test huyết thanh sẽ không đủ để chẩn đoán

17. Test không đặc hiệu Nguyên lý Xác định kháng thể IgM và IgG
Kháng nguyên thường là cardiolipin-lecithin-cholesterol
Không đặc hiệu cho T. pallidum
Bao gồm VDRL, RPR, TRUST, USR
Phản ứng cố định bổ thể: Wasserman reaction
Phản ứng lên bông
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory
RPR: Rapid Plasma Reagin

18. Test không đặc hiệu Ưu điểm Nhược điểm Nhanh, rẻ
Dễ làm, có thể dùng để sàng lọc hoặc thường quy
Định lượng
Theo dõi điều trị
Đánh giá tái nhiễm
Nhược điểm
Độ nhạy thấp:
Giang mai I
Giang mai III
Dương tính giả
Âm tính giả
Prozone effet (Hiệu ứng vùng ức chế) gây ra âm tính giả (hiếm): Kháng thể quá cao ngăn cản hình thành phức hợp miễn dịch

19. Nguyên lý RPR

20. RPR định tính

21. RPR định lượng (1:64)

22. Dương tính giả RPR (1% dân số, tăng rất cao)
Cấp
Sốt
Kích thích miễn dịch
Mạn
Bệnh tự miễn (SLE)
Bệnh gan mạn tính
HIV
Có thai

23. Biển đổi test không đặc hiệu trong các giai đoạn của GM và ảnh hưởng của điều trị

24. Test đặc hiệu Nguyên lý Bao gồm TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA
Xác định kháng thể
Kháng nguyên là T. pallidum
Bao gồm TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA
FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody absorption
TPHA: Treponema pallidum haemagglutination assay
TPPA: Treponemal Pallidum Particle Agglutination
EIA: Enzyme immunoassay

25. FTA- ABS

26. FTA - ABS

27. TPHA - TPPA

28. EIA
Xét nghiệm enzyme miễn dịch (enzyme xúc tác gắn KN-KT – KN thường là xoắn khuẩn)
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Sử dụng 3 kháng nguyên TpN15, TpN17 và TpN47
Phát hiện kháng thể IgG và IgM

29. Biển đổi test đặc hiệu trong các giai đoạn của GM và ảnh hưởng của điều trị

30. Biến đổi xét nghiệm huyết thanh với điều trị
Non-treponemal
Treponemal
% Seropositive 15 10 5
Time (Years) 2 1 4

31. Đánh giá kết quả test huyết thanh trong GM
RPR+ve, FTA-ABS-ve
RPR sàng lọc dương tính giả
RPR+ve, FTA-ABS+ve
Giang mai không điều trị
Giang mai muộn đã điều trị trước đây
RPR-ve, FTA-ABS+ve
Giang mai rất sớm, chưa điều trị
Giang mai sớm đã điều trị
RPR-ve, FTA-ABS-ve
Không bị giang mai
Giang mai thời kỳ ủ bệnh
Giang mai rất muộn
Giang mai có đồng nhiễm HIV

32. Giá trị của test huyết thanh trong GM chưa điều trị
Sensitivity
Specificity
Primary
Secondary
Latent
Late
VDRL 78
100 95 75 98
USR 80 99
RPR 86 73
Trust 85
FTA-ABS 84 96 97
TP-PA 88
94 
T.Western BG+ 90
EIA 94
PCR
98-99
99-100

33. Diễn biến phản ứng huyết thanh

34. Tiến hành xét nghiệm Sàng lọc bằng test không đặc hiệu (RPR, VDRL…)
Không đắt
Độ nhạy cao
Độ đặc hiệu không cao
Khẳng định bằng test đặc hiệu (FTA-ABS, TPPA…)
Đắt
Độ đặc hiệu cao
Độ nhạy không cao trong một số trường hợp

35. Các thay đổi hiện nay
Tỷ lệ mắc giang mai cực thấp ở nhiều nước công nghiệp
Giá xét nghiệm tăng
Sản xuất các test đặc hiệu hoàn toàn tự động

36. Cách tiếp cận mới trong tình hình mắc giang mai thấp
Sàng lọc bằng test đặc hiệu
(TPPA, EIA, Automated hoặc POC…)
Khẳng định bằng test không đặc hiệu
(RPR, VDRL…)
Tất cả các bệnh nhân có test đặc hiệu dương tính cần được làm lại với test không đặc hiệu để chỉ định điều trị nếu cần

39. Tst đặc hiệu dương tính, test không đặc hiệu âm tính
Chúng ta nên làm gì nếu có sự bất đồng giữa test đặc hiệu và không đặc hiệu
Tst đặc hiệu dương tính, test không đặc hiệu âm tính
Trường hơp này thường được kết luận là do nhầm lẫn của xét nghiệm hoặc sự nhận định sai của các bác sỹ lâm sàng

40. Gợi ý các bước tiến hành xét nghiệm huyết thanh sàng lọc GM
Test đặc hiệu
RPR - +
Giang mai cũ hoặc mới. Điều trị khi đã điều trị trước đó. Điều trị lại nếu hàm lượng tăng >= 4 lần
Không mắc giang mai
(các trường hợp mới nhiễm không được phát hiện)
Giang mai cũ đã điều trị. Nếu chưa từng điều trị, có thể chỉ định điều trị.
Nghi ngờ dương tính giả với test đặc hiệu hoặc chưa từng được điều trị trước đó, làm lại một test đặc hiệu khác.
Nếu test đặc hiệu thứ hai dương tính thì chỉ định điều trị trừ khi đã điều trị rồi.
Nếu test đặc hiệu thứ hai âm tính, làm thêm một test đặc hiệu khác để nhận định

41. Thái độ xử lý trước diễn biến phản ứng huyết thanh
TPHA +
Test KĐ và test không đặc hiệu
Test KĐ + Test KĐ + Test KĐ-
Test không đặc hiệu + Test không đặc hiệu - RPR +/-
RPR>=1:16 RPR thấp Test KĐ khác
VDRL>=1:8 VDRL thấp
RPR+ RPR-
Giang mai Xét nghiệm lại TPHA+ giả

42. Thái độ điều trị TPHA + và RPR + TPHA + và RPR tăng gấp >=4 lần
Không điều trị chỉ khi đã điều trị
TPHA + và RPR tăng gấp >=4 lần
Nhiễm mới
TPHA + nhưng RPR –
Đã điều trị khỏi
Chưa điều trị: test khẳng định
Nếu test khẳng định +
tư vấn cho bệnh nhân điều trị
Test khẳng định -
tư vấn cho bệnh nhân theo dõi xét nghiệm

43. Điều trị cho bạn tình Làm test sàng lọc Nếu < 90 ngày: điều trị
Điều trị nếu +
Không điều trị nếu -

44. Xin chân thành cám ơn!