2. كارشناس تغذیه بالینی معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی قزوین
تغذیه در دیابت
ارائه دهنده: ندا دهناد
كارشناس تغذیه بالینی معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی قزوین
94/7/19

3. استراتژيهاي پيشگيري و درمان ديابت
استراتژيهاي پيشگيري و درمان ديابت
رژيم غذايي
وزن مناسب
فعالیت بدنی
درمان داروئی

4. DM > 220 million in the world,
rate of DM-related deaths predicted to x 2
2005 to 2030

5. مشخصات کربوهیدرات ها مهمترين منبع انرژي غذايي
هر گرم آن 4 کیلو کالری انرژی تولید میکند
مغز, گلبو لهاي قرمز و قسمت مدولاي كليه به طور طبيعي وابسته به
كربوهيدرات هستند
پلی ساکارید ، دی ساکارید و منوساکارید

6. كربوهيدراتها و فيبر كربوهيدرات هاي موجود در رژيم دو نوع هستند :
كربوهيدات هاي قابل دسترس كه هضم و جذب مي شوند و در بدن، مورد استفاده قرارمي گيرند (مونوساكاريدهاي مثل گلوكز و فروكتوز , دي ساكار يدها مثل سوكروز , لاكتوز, مالتوز, پلي ساكاريدها مثل نشاسته, دكسترين و گليكوژن
كربوهيدرات هاي غيرقابل دسترس (مثل فيبر غذايي).

7. كربوهيدرات هاي غيرقابل دسترس , بويژه فيبر , باعث حجيم شدن غذا و كمك به هضم مي شوند .
فيبرها نمونه اي از انواع گوناگون پلي ساكاريدها , عمدتاً تركيبات ساختماني سلول هاي گياهي شامل سلولز , همي سلولز ,پكتين و ليگنين هستند .
اگرچه نياز متابوليكي روشني به فيبر رژيمي وجود ندارد , اما به نظر مي رسد كه شيوع بيماري هايي مثل بيماري هاي قلبي عروقي , ديورتيكولوز, سرطان كولون و ديابت با مصرف فيبر رژيمي رابطه معكوس دارد.

8. فيبرهاي گياهي اثرات متفاوتي دارند
فيبرهاي گياهي اثرات متفاوتي دارند . براي مثال سبوس گندم بر وزن مدفوع اثر دارد , ولي بر كلسترول اثر ندارد . پكتين و سبوس جو اثر كمي بر وزن مدفوع دارند , ولي ممكن است كلسترول سرم را كاهش دهند .
توصیه میشود گرم در روز مصرف شود

9. پيشنهاد مي شود كه حدود 50 تا 60 درصد كالري از كربوهيدرات هاي در دسترس تامين شود
محدوديت كربو هيدرات رژيم به كمتر از 60 گرم در روز، احتمالاً منجر به كتوز , تخريب بيش از حد پروتئين هاي بافتي , از دست دادن كاتيون ها (بويژه سديم) و كاهش آب بدن مي شود.

10. لاكتوز منحصراً در شير موجود است و استفاده از آن به عمل آنزيم لاكتاز روده , جهت تبديل آن به گلوكز و گالاكتوز , وابسته است
بسياري از بزرگسالان در برخي جمعيت ها مثل شرقي ها و آمريكايي هاي آفريقايي تبار كمبود لاكتاز و عدم تحمل لاكتوز دارند . هرچند كه نياز رژيمي مخصوصي براي كربوهيدرات وجود ندارد

11. شيرين كننده ها
شيرين كننده هايي مثل فروكتوز , شربت ذرت , ملاس, آبميوه يا عصاره تغليظ شده ميوه , مالتوز, مانيتول,سوربيتول, گزيلتول و نشاسته هيدرو ليز شده فوايد عمده اي نسبت به ساكارز ندارند
سوربيتول, مانيتول و گزيلتول ,قندهاي الكلي هستند كه پاسخ گليسميك كمتري نسبت به سوكروز و ساير كربوهيدرات ها ايجاد مي كنند اما مصرف مقدار زياد آن ها مي تواند موجب اسهال شود.
شيرين كننده هاي غير تغذيه اي مثل ساخارين ،آسپارتام, آسه سولفام

12. نکات مهم در ارزیابی اولیه (سریع) در دیابت نوع 2 :
نکات مهم در ارزیابی اولیه (سریع) در دیابت نوع 2 :
آزمایش: قند خون ناشتا، بعد از غذا، A1C
دارو: خوراکی، انسولین (نوع، مقدار و زمان تزریق)
وضع غذا خوردن: لاغر(کم وزن) ، وزن طبیعی ، چاق
وضعیت اقتصادی-اجتماعی بیمار
آمادگی بیمار برای تغییر الگوی زندگی

13. ارزیابی کامل تغذیه ای در دیابت
وضعیت کنترل قند خون
سن، جنس ، شغل، تحصیلات
وزن، قد، محیط کمر و سابقه تغییرات وزن اخیر
وضعیت دیس لیپیدمی، فشار خون، وجود نفروپاتی
ساعت برخاستن از خواب در صبح و ساعت صرف وعده های اصلی غذایی
(بین دو وعده غذایی چند ساعت فاصله است meal pattern ) ؟
نوع و مقدار داروی کاهنده قند خون
مصرف سایر دارو ها
Food choice
وضعیت عمومی تغذیه بیمار: کمبود ریز مغذی ها، وجود یبوست و ...
میزان فعالیت بدنی
آیا نیاز به کاهش وزن وجود دارد و اگر بله سرعت این کاهش ماهانه چقدر باشد؟

14. سه سئوال پس از ارزیابی
چند اشکال تغذیه ا ی در رابطه با دیابت در بیمار وجود دارد؟
مهمترین این اشکلات را برای تصحیح چگونه انتخاب می کنیم؟
نتیجه آزمایش قند بیمار چه نقشی در برنامه ریزی غذایی برای بیمار دارد؟

15. ارزیابی سهم تغذیه بیمار در آشفتگی قند خون
چاقی
بی نظمی در خوردن (large meal)

16. چند نکته: فرد دیابتی چاق معمولا در فاز استاتیک چاقی است
افراد دیابتی معمولا under-reporting می کنند
فرد دیابتی بدون پرهیز غذایی نادر است او سالهاست که رژیم غذایی دارد Misconceptions!

19. چاقی و دیابت

21. Association of weight gain and risk of Type 2 diabetes in adults6
Relative Risk
Weight Change (kg)
Men
Women 5 4 3 2 1

23. درمان
اهداف درمان:
کوتاه مدت؛ برای درمان سریع و بهبود علائم و یا عفونت حاد
میان مدت؛ برای برگرداندن بیمار به حالت فیزیولوژیک و زندگی اجتماعی حتی المقدور طبیعی
طولانی مدت ؛ به منظور پیشگیری از ایجاد عوارض دیابت یا تاخیر در پیشرفت عوارض ایجاد شده ( حالت روانی )

24. توصیه های تغذیه ای برای بیماران مبتلا به دیابت نوع اول
صرف غذا درساعات معین
روزانه بین 6 تا 7 وعده
مصرف مقادیر متناسبی از كربوهیدرات ها در هر وعده
چربی
قندهای ساده مانند شكر، شكر قرمز، عسل و شربت ذرت
افزایش مصرف فیبر تا میزان 25 میلی گرم به ازای هر 1000 كیلوكالری
مشورت با متخصص تغذیه
منابع غذایی فیبر عبارتند از : انواع میوه و سبزی، حبوبات و غلات سبوس دار

25. خطر نسبی بروز دیابت در زنان با نمایه توده بدنی بالای 30 کیلوگرم بر متر مربع 28 بار بیشتر از زنان با نمایه توده بدنی بیشتر از 22 کیلوگرم بر متر مربع است ولی این نسبت در مردان 7 برابر است.

26. Benefits of Long Term Exercise In well-controlled diabetics
Improvement of the respiratory system status
Minimizing risk factors for cardiovascular disease: decrease in body fat,
Improving lipid profile, lowering BP
Retardation or stopping large vessel or heart disease
Improving blood glucose level control
Decrease in uric acid
1-2% decrease in Hb A1C
Decrease in the need for hypoglycemic drugs
Improving O2 uptake by tissues
Improving muscular status: increase in power and muscle mass
Improving joint motion, decreasing osteoporosis
Weight loss
Increase in self- confidence
Improving independence
Improvement in quality of life
Increasing work capacity
Decreasing mortality rate

27. Metabolic Syndrome

28. توصیه های تغذیه ای برای بیماران مبتلا به دیابت نوع اول
میان وعده
غلات پرفیبر درصبحانه
پرهیز از مصرف غلات دارای مقادیر زیاد شكر
میوه تازه
شیرهای كم چربی
روزانه حداقل 8 لیوان آب

29. نمایه گلیسمی مواد غذایی تازه سرخ کردنی نوع نشاسته روش پخت غذا
اندازه ذرات
شکل غذا (مایع –جامد)
مقدار کربوهیدرات
قند خون ناشتا

30. رژیم غذایی در دیابت حاملگی
5-7 وعده غذا
میان وعده عصر برای پیشگیری از کتوز شبانه است
در صبحانه 30 گرم کربوهیدرات و مابقی انرژی از پروتئین
حداقل روزانه 175 گرم کربوهیدرات

31. Fiber
Fiber containing foods can provide vitamins, minerals, and other components important for good health.
The ADA recommendations for DM are the same for the general public:
DRI of 14 g/1000 kcal (based on protection against CVD), given consistent and strong data for the relationship between lipid levels and fiber intake.
diets high in total and soluble fiber in cardio-protective nutrition therapy, reduced total cholesterol by 2% to 3% and LDL-C by up to 7%.

32. Fruits/ vegetables Fiber / vitamins To initiate satiety
To decrease weight
To minimize constipation

33. increasing dietary fiber than DRI improve glycemic outcomes in DM.
Fiber-rich meals are processed more slowly
delays gastric emptying
increase transit time.
nutrient absorption occurs over a longer time.
flattens the glucose and insulin response
prolongs satiety

34. انواع انسولین انسانی * انسولین کوتاه اثر 2) انسولین متوسط الاثر
انسولین رگولار:
شروع اثر: دقیقه
اوج اثر: 5-2 ساعت
طول مدت اثر: 5تا 8 ساعت
2) انسولین متوسط الاثر
انسولین NPH
شروع اثر: 2-1 ساعت
اوج اثر: 12-4 ساعت
طول مدت اثر: تا ساعت

35. برای کودکان دیابتی نوع دو چه باید کرد؟

36. درنتیجه قند به راحتی وارد سلولهای ماهیچه ای می شود
دیابت و ورزش
فعالیت جسمی یکی از روش های مهم در پیشگیری و درمان دیابت نوع 2 است
حساسیت به اثر انسولین بیشتر می شود و ماهیچه ها، گلوکز بیشتری از خون می گیرند
درنتیجه قند به راحتی وارد سلولهای ماهیچه ای می شود
هنگام ورزش

37. در فعالیت بدنی متوسط تا شدید
غشای طبیعی عضله در حالت استراحت، نسبت به گلوکز به طور مختصری نفوذپذیر است .
در فعالیت بدنی متوسط تا شدید
برای استفاده گلوکز به انسولین نیاز نیست.
زیرا در اثر روند انقباضی، عضلات نسبت
به گلوکز نفوذپذیرمی شوند
ورزش حساسيت به انسولين را افزايش مي دهد. ورزش سبب افزايش ورود گلوكز به داخل سلولهاي عضلاني مي‌شود. افرادي كه مشاغل پركار و پر تحرك دارند كمتر به ديابت مبتلا مي‌شوند و شروع ورزش در افراد ديابتي،‌پيشرفت بيماري را به تاخير مي‌اندازد.

38. ورزش در افراد با قند کنترل شده:
این افراد با شروع ورزش ممکنست دچار افت قند شوند که به علت مصرف ذخایر گلوکز بدن است
توصیه می شود در صورتی که قند قبل از ورزش، کمتر از100 میلی گرم در دسی لیتر باشد یک میان وعده سبک قبل از ورزش استفاده شود

39. چه ورزش هایی در بیماران با دیابت توصیه می شود؟
ورزش های هوازی مثل:
پیاده روی ,شنا ,دوچرخه سواری ,ایروبیک , بسکتبال ,...
این ورزش ها با بکارگیری از تعداد زیادی از عضلات بدن بر کنترل قند اثر می گذارند
انجام این حرکات به مدت 30 دقیقه و در بیشتر روزهای هفته مفید است

40. راهنمای ورزش کردن در افراد دیابتی
تست قند خون قبل و بعد از ورزش
به ازای هر یك ساعت ورزش، خوردن 15گرم كربوهیدرات اضافه تر قبل یا بعد از ورزش، احتیاج می شود. برای ورزش های شدیدتر، 30 گرم كربوهیدرات در هر یك ساعت ممكن است نیاز شود.
اگر قند خون كمتر از 100 میلی گرم در دسی لیتر باشد، مصرف یك وعده غذای كوچك و كم حجم لازم می شود.

41. What kind of physical activity can help
Four kinds of activity can help.
being extra active every day
doing aerobic exercise
doing strength training
stretching

42. ورزش های ممنوع
وزنه برداری و یا ورزشهایی که در آنها سر در وضعیت پایینتر از بدن قرار می گیرد و یا در معرض تکانهای شدید است مثل بسکتبال و فوتبال بعلت افزایش فشار چشم و خطر بروز خونریزی داخل چشمی، مضر می باشند.
اگر قند خون بیمار بالاست ( بالای 250 در افراد دیابتی نوع دو یا بالای 200 برای افراد نوع یک)، باید ورزش را تا هنگام پایین آمدن قند خون به تعویق انداخت
در مواقعی که آسیب چشم در مرحله فعال و شدید آن است، ورزش کردن برای چشم شما ضرر دارد

44. Self-monitoring of blood glucose levels and appropriate adjustments of food intake, exercise, and medications can facilitate optimal glycemic control
A mildly elevated fasting glucose and a disproportionately high HbA1c suggests postprandial hyperglycaemia.
SMBG

45. MNT is vital in the prevention and tx of DM.
In general, MNT promotes healthy eating habits, helps control BS, lipid levels, weight management by lifestyle modifications.
MNT  decreased A1c of 1% to 2%,
the greatest impact at the initial Dx of DM
and effective intervention at any time

46. با تشکر از بذل توجه شما بزرگواران