1. MOTERS LYTINĖS SISTEMOS LIGOS - 1
A. Laurinavičius
E. Toločkienė
Vilniaus Universitetas
Medicinos Fakultetas
Patologijos ir teismo medicinos katedra
2002

2. Ginekologinė patologija
Infekcinės ligos
perduodamos lytiniu keliu
perduodamos ne lytiniu keliu
Vulva
Makštis
Gimda
Kiaušintakis
Kiaušidė

3. Infekcinės ligos ginekologijoje (1) Lytiniu keliu perduodamos ligos

4. Infekcinės ligos ginekologijoje (2) I Lytiniu keliu perduodamos ligos

5. Infekcinės ligos ginekologijoje (3) II Neseksualiniu keliu perduodamos ligos

6. GINEKOLOGINĖS INFEKCINĖS LIGOS
APSIRIBOJANČIOS APATINIAIS LYTINIAIS TAKAIS
Herpes simplex, I ir II tipai
Candida
Trichomonas vaginalis
Mycoplasma
Gardnerella
MAŽOJO DUBENS UŽDEGIMINĖ LIGA
Gonococcus
kitos (Staph, Strep, E.coli, Clostridium perfringens) bakterijos (po abortų, ginekologinių manipuliacijų)
Chlamydia

7. MAŽOJO DUBENS UŽDEGIMINĖ LIGA
Uždegimas kiaušintakiuose, kiaušidėse ir aplinkiniuose audiniuose:
ūmus pūlingas salpingitas
salpingo-oophoritis
tubo-ovarinis abscesas
pyosalpinx
hydrosalpinx
Komplikacijos:
peritonitas
pilvaplėvės sąaugos
bakteriemija (endokarditas, meningitas, pūlingas artritas)
nevaisingumas

8. Vulva Gerybiniai navikai condyloma acuminatum, aštriagalė kondyloma
(ŽPV 6, 11)
dažnai regresuoja
nėra priešvėžinė būklė
minkštųjų audinių navikai
hemangiomos
lejomioma
fibroma
lipoma
histiocitoma

9. Vulva, dermatologinės ligos (1)
Tai. neneoplastinės odos ir gleivinės epitelio ligos - sen. vulvos distrofija. Serga vidutinio ir vyresnio amžiaus moterys.
Lichen sclerosus (sen. Kraurozė)
Makroskopiškai: baltos dėmės, atrofiška oda, susiraukšlėjimas
Mikroskopiškai: hiperkeratozė, atrofiškas, fibrozuotas viršutinis dermos sluoksnis
Kliniškai: niežėjimas, dispariunija (skausmingas lyt. aktas)
NB! nėra priešvėžinė būklė.

10. Vulva, dermatologinės ligos (2)
Plokščialąstelinė hiperplazija
makroskopiškai - baltos dėmės
mikroskopiškai - hiperkeratozė, akantozė

11. NB!
Ankščiau visos baltos dėmės vulvos (makšties ir gimdos kaklelio) odoje ir gleivinėse buvo vadinamos leukoplakija. Kadangi tiek lichen sclerosus, tiek plokščialąstelinė hiperplazija, tiek plokščialąstelinė karcinoma (in situ bei invazyvi) atrodo kaip “balta dėmė” - tik biopsija galima nustatyti diagnozę.

12. Vulva - Piktybiniai navikai ir priešvėžinės būklės
Vulvos Intraepitelinė Neoplazija (Bowen’o liga)
Atipija daugiasluoksniame plokščiame epitelyje, I-II-III laipsniai
epidemiologija: liga plinta kaip lytiniu keliu perduodama liga.
Tai priešvėžinė būklė, daugeliu atvejų jose identifikuojamas ŽPV.
Plokščialąstė karcinoma
išsivysto iš VIN
Piktybinė melanoma
Paget’o liga

13. “LEUKOPLAKIJA” = ?  biopsija
Lichen sclerosus
Plokščialąstelinė hiperplazija
Vulvos plokščialąstelinė Ca in situ (VIN - vulvos intraepitelinė neoplazija)
Invazyvinė vulvos plokščialąstelinė Ca

14. Gimdos kaklelis, anatomija (1)
Gimdos kaklelis - tai apatinė gimdos dalis, jungianti makštį su gimdos kūnu.
Gimdos kaklelio kanalas (endocerviksas) išklotas prizminiu (s.stulpiniu) epiteliu.
Gimdos kaklelio makštinė dalis (egzocerviksas) išklota daugiasluoksniu plokščiu epiteliu.
Jungtis tarp prizminio ir plokščio epitelio yra ties išorinėmis žiotimis???

15. Gimdos kaklelis, anatomija (2)
Daugiasluoksnio plokščio - prizminio epitelio jungtis (PPEJ) nebūna ties išorinėmis gimdos kaklelio žiotimis visą moters gyvenimą
pirminė PPEJ susiformuoja embrioniniu laikotarpiu
kai kurioms jaunoms ir reprodukcinio amžiaus moterims pirminė PPEJ yra ties išorinėmis žiotimis, tačiau daugumai - egzocervikse, t.y., šių moterų endocervikalinio kanalo tipo prizminis epitelis yra egzocervikse, formuodamas taip vadinamą ektropioną. Terminas erozija yra neteisingas, nes čia stebimas normalus prizminis epitelis. Terminas pseudoerozija t.p. yra nevartotinas. Ektropionas pats ryškiausias ir didžiausias būna jaunoms moterims po pirmo gimdymo (progesteronas). Su amžiumi prizminis epitelis egzocervikse ir endocervikse (!) metaplazuoja, virsdamas daugiasluoksniu plokščiu epiteliu, tokiu būdu nauja PPEJ atsiduria ties vidinėmis žiotimis (!).

16. Gimdos kaklelis, anatomija (2)
Sritis tarp pirminės PPEJ (ties egzocerviksu) ir naujos PPEJ (link vidinių žiočių) vadinama kitimo sritimi arba transformacijos zona.
Kitimo srityje , veikiant hormonams, makšties pH, uždegimui vyksta plokščialąstelinė metaplazija, kuri normoje baigiasi normalaus daugiasluoksnio plokščio epitelio susidarymu.
Kartais šis brandus epitelis uždaro ištekamuosius liaukų kanalus, susiformuoja Nabotho cistos.

17. Žmogaus Papiloma Virusai
ŽPV 6, 11 tipai - žemo onkogeniškumo, sukelia smailiagales kondilomas.
ŽPV 16, 18 tipai - identifikuojami 70 % invazyvinių gimdos kaklelio vėžių ir net metastazėse, t.y. aukšto onkogeniškumo.
ŽPV 31, 33, 35 - randama 20 % invazyvinių vėžių, t.y. tarpinio onkogeniškumo.

18. Gimdos kaklelio vėžys Epidemiologija ir patogenezė
nesiskiria CIN ir invazyvinio gimdos kaklelio vėžio;
plinta kaip venerinė liga;
pagrindiniai rizikos faktoriai:
didelis seksualinių partnerių skaičius
ankstyvas lytinių santykių amžius
lytinis partneris su gausiais ankstesniais lytiniais partneriais

19. Gimdos kaklelio patologijos diagnostika
ŽPV DNR nustatymas (kai kuriose šalyse)
Eksfoliacinė citologija (Papanicolaou citologinis testas, “Pap tepinėlis” bei vertinimas pagal Bethesda sistemą)
kolposkopija
biopsija

20. CIN patologija
CIN yra būklė, pasireiškianti metaplazuojančiame kitimo srities (transformacinės zonos) epitelyje.
Pirmas požymis citologiškai ir histologiškai- koilocitozė.
Koilocitozė - tai produkcinės ŽPV infekcijos išraiška (citopatinis efektas).
Koilocitas:
hiperchromiškas, razinos formos branduolys
branduolių polimorfizmas
vakuolė aplink branduolį, storos ląstelės ribos
dažnos dvibranduolės ląstelės.

21. Gimdos kaklelio intraepitelinės neoplazijos vertinimo sistemos
Bethesda:
Norma
Reaktyviniai pokyčiai
ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined significance)
L- SIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)
H-SIL (High-grade …) Ca
CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)
CIN, I-II-III laipsnio
seniau - “displazijos I0, II0, III0”

22. CIN patologija
CIN I: koilocitozė viršutiniame epitelio sluoksnyje su arba be ląstelių atipijos baziniame sluoksnyje.
CIN II: atipiškos ląstelės užima ~ 2/3 epitelio (su arba be koilocitozės)
CIN III: atipiškos ląstelės apima visą ar beveik visq epitelio storį. Taip pat - Ca in situ.

23. CIN sergamumas ir pasekmės
CIN I, CIN II m. amžiaus moterys
CIN III m. amžiaus moterys
Vidutiniškai per 10 m. CIN ir Ca in situ progresuoja į invazinį vėžį.
50 % CIN I regresuoja
10 % progresuoja į CIN III
2 % progresuoja į invazinį vėžį
per 10 m. 20 % CIN III progresuoja į invazinį vėžį.
Gydymas:
CIN I: sekimas, konservatyvus gydymas
CIN II, CIN III, Ca in situ: pažeistos srities išpjovimas (konizacija):
kriochirurgija
CO2 lazeriu
peiliu
Po operacijos visą gyvenimą būtini dažni citologiniai tepinėliai.

24.
Why have a Pap test? Congratulations on your decision to be reminded to schedule your next Pap test. Scheduling and having a Pap test every year is one of the most important things a woman can do to help prevent cervical cancer.
How to get your reminder...
Want to know more about the Pap test?
For information about other health care issues...
| Home | Spread the Word | © 2001 College of American Pathologists Waukegan Road - Northfield, IL (800) (847) in Illinois

25. Gimdos kaklelio vėžys (1)
Mikroinvazinė plokščialąstelinė karcinoma
- navikas prasiveržia ne daugiau 3 mm giliau bazinės membranos
- nėra naviko kraujagyslėse, metastazių limfmazgiuose.
Diagnozė svarbi gydymui, nes atliekama tik histerektomija.
Invazyvinė plokščialąstelinė karcinoma
Dažniausias iš gimdos kaklelio piktybinių navikų m. moterims; amžius jaunėja.
Patologija
- dažniausiai egzo-ir endofitinis augimas
- dažniausias - didelių ląstelių neragėjantis tipas
- rečiau - ragėjanti PK, su “vėžio perlais”;
- rečiausias ir agresyviausias - mažų ląstelių tipas.

26. Gimdos kaklelio vėžys (2)
Adenokarcinoma (10 % g.k.vėžių)
dažniausiai - gleivėjanti, iš endocervikalinio kanalo epitelio
pradžioj - adenokarcinoma in situ (ACIS)
identifikuojamas ŽPV 16, 18
dažnai kartu su plokščialąste karcinoma ar CIN

27. Gimda (1) Anatomija Normalus menstruacinis ciklas
Endometras nėštumo metu
Įgimtos anomalijos
Endometritas
Traumos
Adenomiozė
Endometriozė
Hormonų poveikis į endometrą
Navikai

28. Gimda (2) Normalus menstruacinis ciklas
1-14 d. - proliferacinė fazė (tiesios tubulinės liaukos monomorfiškoje, ląstelingoje stromoje);
15-27 d. - sekrecinė fazė (išplėstos, vingiuotos liaukos, “predecidualinė” stroma su didelėmis, eozinofiliška citoplazma ląstelėmis), ryškios spiralinės arterijos;
28 d. - menstruacinė fazė (stroma ir liaukos griūna, gausi polimorfonuklearinė (neutrofilais) infiltracija;
atrofiškas endometras - po menopauzės liaukų skaičius ir stromos kiekis sumažėja; liaukos dažnai cistiškai išplėstos.

29. Gimda (3) Endometras nėštumo metu
Besivystantis embrionas su trofoblastu - trofoblastas produkuoja hCG - persistuoja geltonkūnis - geltonkūnis produkuoja daugiau progesterono - progesteronas tebestimuliuoja liaukas - formuojasi hipersekrecinis endometras ir Arias-Stella reakcija

30. Endometritas (1)
T.y. histologinė diagnozė, paremta uždegiminių (ypač plazminių) ląstelių infiltratų radimu endometre.
N.B.! Polimorfonuklearinė infiltracija ir nežymi infiltracija limfocitais randama normaliame endometre
ūmus endometritas
po abortų, gimdymo, medicininių procedūrų
histologiškai - nekrotinis audinys su gausiais
polimorfonuklearais

31. Endometritas (2) lėtinis endometritas
skundai: kraujavimas, dubens skausmas
susijęs su intrauterininės spiralės nešiojimu, uždegimine dubens liga, placentos ar vaisiaus likučiais po aborto ar gimdymo
histologiškai - plazminių ląstelių infiltratai
diagnozės patikslinimui reikalingas pasėlis
piometra
t.y. pūliai gimdos ertmėje
priežastis - gimdos kaklelio stenozė (navikas, po konizacijos)

32. Gimda (4) Traumos intrauterininės spiralės nešiojimas gali sukelti:
gausų kraujavimą mėnesinių metu
gimdos perforaciją
savaiminį abortą
uždegiminę dubens ligą, ypač salpingitą
gimdos abrazijos (dirbtiniai abortai, po gimdymo)
intrauterininės sąaugos
komplikacijos:
placenta accreta
padidėja abortų rizika
neišnešiotumas

33. Adenomiozė
t.y. endometro liaukų ir stromos buvimas miometre (giliau nei 3 mm nuo endometro-miometro jungties)
etiologija?
20 % dėl įvairių priežasčių išoperuotose gimdose randama adenomiozė
Patologija:
gimda hipertrofuoja, raumeninis sluoksnis storas
tarp raumeninių skaidulų - neaktyvus arba proliferacinis endometras, apsuptas endometro stroma
Klinika:
dažnai besimptomė eiga, kartais dismenorėja,dyspareunia
serga reprodukcinio amžiaus moterys

34. Endometriozė (1)
t.y. normalių endometro liaukų ir stromos buvimas ne gimdoje.
3% reprodukcinio amžiaus moterų, menopauzėje regresuoja
Patogenezė neaiški, yra keletas teorijų, iš kurių nė viena nepirmauja:
menstruacinė implantacija, regurgitacija (retrogradinė menstruacija per kiaušintakius)
intraoperacinė implantacija
diseminacija hematogeniniu ar limfogeniniu keliu (į plaučius, inkstus)
celominė implantacija (pilvaplėvės epitelio metaplazija į endometrioidinį)

35. Endometriozė (2) Patologija:
ankstyvi židiniai - rausvos dėmelės (laparoskopija, etc)
ektopinis endometras dalyvauja menstruaciniame cikle, todėl kraujuoja; aplink endometro židinius kaupiasi hemosiderofagai
kiaušidėse šie kraujavimai sukelia cistų iki 15 cm diametro susidarymą, vadinamos “šokoladinėmis cistomis”
histologiškai diagnozė paremta endometro liaukų ir stromos radimu ne gimdoje.
Klinika:
priklauso nuo lokalizacijos
1/2 moterų su sutrikusiu mėnesinių ciklu (dismenorėja) serga endometrioze
1/3 moterų - pirmas nusiskundimas - nevaisingumas.

36. Hormonų efektai (1)
Peroraliniai kontraceptikai, t.y. steroidiniai preparatai, turintys progestinų ir silpnų estrogenų.
poveikis į endometrą: anksti išveša decidualinė stroma, atrofiškos liaukos.
N.B.! vartojant p.k., sumažėja rizika sirgti endometro ir kiaušidžių vėžiu, tačiau didėja rizika sirgti gimdos kaklelio vėžiu.

37. Hormonų efektai (2) DISFUNKCINIS KRAUJAVIMAS IŠ GIMDOS
tai kraujavimas iš gimdos, kurio priežastis yra ne gimdoje
dažniausiai tai endokrininės kilmės kraujavimas
skirti nuo “organinio” kraujavimo-Ca, myoma, polipai…

38. Hormonų efektai (3)
ANOVULIACINIS (CIKLAS) KRAUJAVIMAS (dažniausia disfunkcinio kraujavimo priežastis).
Priežastys:
centrinės: psichogeninės, stresai
sisteminės: medž. apykaitos ir endokrininės l.
gonadinės: funkcionuojantys navikai
Pasekmė: endometro hiperplazija dėl prolonguoto estrogenų poveikio
Patologija: fragmentuotas endometras, kolabavusi stroma ir suirusios proliferacinės liaukos

39. Hormonų efektai (3) SUTRIKUSI (NEADEKVATI) GELTONKŪNIO FAZĖ
po ovuliacijos geltonkūnis nepakankamai išsivysto arba per anksti regresuoja
t.y. nepakankama progesterono sekrecija
klinika:
nevaisingumas
nereguliarus ovuliacinis ciklas
padidėjęs kraujavimas
amenorėja
diagnozė - biopsija: >2 d. po ovuliacijos - ciklo neatitinkantis endometras (nėra sekrecinės fazės).

40. Gimdos navikai, lygiųjų raumenų navikai
Lejomioma (leyomyoma, myoma, “fibroidas”)
t.y. gerybinis navikas, pats dažniausias ginekologijoje
įskaitant mikroskopinius ir regresuojančius mazgus, 75 % moterų > 30 m. amžiaus turi lejomiomas
etiologija nežinoma, ?auga estrogenų poveikyje
Patologija - dažnai daugybinės; 1-30 cm diametro;
subserozinės, intramuralinės, submukozinės
sudaryta iš pailgų ląstelių su “cigaro formos” branduoliais, gausia citoplazma
Klinika - skausmas mažajame dubenyje, kraujavimas
Lejomiosarkoma

41. Endometro hiperplazija ir adenokarcinoma (1)
T.y. proliferacinė endometro liga, turinti morfologinį ir biologinį tęstinumą, t.y., daugiapakopę karcinogenezę
Priežastys:
santykinis endogeninis hiperestrinizmas
anovuliaciniai ciklai
estrogenus sekretuojantys navikai
policistinių kiaušidžių sindromas
nutukimas
Patologija
NB! Svarbiausias prognostinis požymis - citologinė atipija.

42. Endometro hiperplazija ir adenokarcinoma (2)
Patologija (endometro hiperplazija)
Paprasta hiperplazija (sen. liaukinė - cistinė) - įvairaus dydžio ir formos proliferacinio tipo liaukos; tarp jų gausi stroma (1% progresuoja į Ca)
Kompleksinė hiperplazija - liaukos tankiai išsidėsčiusios, tarp jų mažai stromos; liaukos proliferacinio tipo, įvairaus dydžio ir formos (3 % - Ca)
Atipinė hiperplazija (paprasta) - liaukos išklotos atipišku epiteliu (padidėjęs branduolio / citoplazmos santykis, branduoliai hiperchromiški, ryškūs branduolėliai); liaukos labai arti viena kitos (8 % - Ca)
Atipinė hiperplazija (kompleksinė) - paprasta AH + papiliarinės struktūros (30 % - Ca)
Klinika: acikliniai kraujavimai
Gydymas: progestinai (ciklinė, pastovi terapija), histerektomija

43. Endometro adenokarcinoma
JAV - dažniausias piktybinis navikas ginekologijoje - 7 %. Ypač padaugėjo endometro adenokarcinomų, kai menopauzėje moterys buvo gydomos didelėmis dozėmis grynų estrogenų.
Patogenezė
Endometro vėžys susijęs su prolonguota estrogenų stimuliacija į endometrą. Endometro vėžiu neserga moterys, turinčios kiaušidžių agenezę, net jei yra gydomos estrogenais.
Priežastys
Tos pačios, kaip ir endometro hiperplazijų - santykinis hiperestrinizmas.

44. Kiaušintakis (1), salpingitas
Priežastis - ascendentinė infekcija, sukelta : N.gonorrhoeae, E.coli, Chlamydia, Mycoplasma; dažniausiai polimikrobinė priežastis
Ūmus salpingitas
pradžioje - difuzinė polimorfonuklearinė infiltracija
negydant - pyosalpinx ar hydrosalpinx - pūlių ar skysčio susikaupimas kiaušintakyje
Komplikacijos: mikroorganizmai išplinta į mažajį dubenį,
tuboovarinis abscesas, peritonitas
sąaugos po ūmaus salpingito
lėtinis salpingitas

45. Kiaušintakis (2) Ektopinis nėštumas
Pagrindinė priežastis - lėtinis salpingitas
t.y. implantacija ne endometre
95 % etopinių nėštumų - kiaušintakyje
priežastis - dėl lėtinio uždegimo virpamasis epitelis išnyksta, be to būna sąaugų. Sutrinka normalus apvaisinto kiaušinėlio pasažas kiaušintakiu.
12 sav. nėštumas pasidaro toks didelis, kad sienelė plyšta, būklė pavojinga moters gyvybei, nes nukraujuojama
Navikai - l.reti, dažniausias - adenomatoidinis navikas (mezotelinės kilmės)