1. کسب رضایت و برائت از بیمار
دکتر فردین مردانی
سازمان پزشکی قانونی کشور

2. كسب رضايت ازبيمار‌‌‌ (consent)
چكيده: كسب رضايت: خشنودي وهمكاري بيمار افزايش سلامتي استثناء كسب رضايت: درمان اورژانسي بدليل عدم وجود ظرفيت لازم بيماربراي تصميم گيري به شرط آنكه دليلي وجودنداشته باشد كه بيماردرصورت ظرفيت داشتن، درمان مورد نظر را نخواهد پذيرفت

3. كسب رضايت ازبيمارچيست؟
اجازه دادن مداخله پزشكي بااستقلال كامل از طرف بيمار
بيمارحق دارد: تصميم بگيرد، تمام اطلاعات موجود را دراختيار داشته باشد، ازدرمان امتناع بورزد
پس كسب رضايت مقطعي نيست بلكه روندي است كه درسراسر مدت ارتباط بين پزشك وبيمار بروز ميكند

4. رضايت سه جزء دارد:
ارئه اطلاعات (آشكارسازي یا disclosure): در اختيار قرار دادن اطلاعات توسط پزشك وفهم آن توسط بيمار
ظرفیت تصمیم گیری(capacity):توانائی بیمار برای فهم اطلاعات مربوطه و درک پیامدهای تصمیم گیری
3) تصميم گيري داوطلبانه (voluntariness): حق بيمار درتصميم گيري آزادانه بدون فشار(force)اجبار (coersion) يافريب (Manipulation)

5. انواع كسب رضايت: صريح يا ضمني صريح :شفاهي يا كتبي
ضمني: بيمار باعملش رضايت رامي رساند: بالا زدن آستين در خونگيري

6. نكات: رضايت امضاء شده جايگزين روندكسب رضايت نيست ولي يك سنداست
قوانين ثابتي براي انواع كسب رضايت وجودندارد
اگردرمان باخطرهمراه است ولي رضايت كتبي امضا شده نداريم :روندكسب رضايت ثبت شود

7. اهميت كسب رضايت: اخلاق: برپايه خودمختاري و احترام به اشخاص
از نظر اسلامي، خودمختاري مطلق نيست: شخص نمي تواند هرآسيبي به جسم خود وارد كند. آزادي و اختيار انسان بدون توجه به ارتباطات محسوس و نامحسوس او با ديگران تفسير نمي شود.

8. اهميت كسب رضايت .. قانون: كسب رضايت يك الزام قانوني است
درمان بدون رضايت، ضرب و جرح تلقي مي شود.
درمان بدون رضايت آگاهانه درست نوعي قصور است.

9. اهميت كسب رضايت : مطالعات تجربي: مطالعه متاآناليز و مروری
در يك مطالعه: كسب رضايت باعث سلامت رواني، برطرف شدن علايم و بهبود عملكرد بيمار و كنترل درد شده است.
در مطالعات ديگر: كاهش حالات منفي و درد و اضطراب- تحمل درمان توسط بيمار

10. چگونگي روند كسب رضايت در عمل حل مشكل و تصميم گيري
بين طرح مشكل و تصميم گيري تفاوت وجود دارد.
: طرح مشكل: ارائه ليست از گزينه هاي درماني
: تصميم گيري: انتخاب يك گزينه از اين گزينه ها
* حتي بيماراني كه فعالانه بدنبال كسب اطلاعات مي باشند، لزوماً تمايل ندارند در انتخاب گزينه درماني تصميم گيري كنند
* حتي اگر بيمار كاملاً وابسته است بايد او را به نحو فعالي در روند كسب رضايت درگير نمود.

11. استثنائات:
اورژانس: چون فرد منطقي به درمان رضايت مي دهد و تأخير باعث مرگ يا صدمه مي شود.
استثناء: اگر پزشكان دليلي دارند كه بيمار در صورت ظرفيت داشتن از درمان مورد نظر امتناع مي كرد، بايد از ادامه درمان خودداري كنند. مثلاً تزريق خون در پيوریتن ها.
باز بايد بدنبال كسب رضايت بود از فرد جايگزين (مباحث بعدي)
درمان بدون كسب رضايت در موارد خاص و قوانين ايالتي: بستري بيماران رواني- در مان بيماران مبتلا به امراض مسري كه غيرمسئولانه برخورد مي كنند.
استثناء ديگر مصونيت درماني "Therapeutic privilege": خودداري پزشك در ارائه برخي اطلاعات به بيمار در روند كسب رضايت با اين فكر كه دادن اين اطلاعات باعث نتايج رواني يا آسيب بيمار مي شود
صرف نظر كردن "Waiver": تمايل داوطلبانه بيمار براي مطرح نشدن يك ياچند جنبه اطلاعات

12. آشکار سازی

13. آشكار سازي: Disclosure
چكيده:
براي رضايت پزشك بايد اطلاعات بدهد و بيمار آنها را درك كند
بايد تأثير احتمالي درمان پيشنهادي بر شغل، درآمد، زندگي خانوادگي وديگر جنبه هاي شخصي گفته شود .
بايد اعتقادات مذهبي در نظر گرفته شود

14. اهميت آشكار سازي اطلاعات:
اخلاق: توجه به اصل خودمختاري، صادقانه بودن رابطه پزشك و بيمار

15. قانون: اجزاي آشكار سازي:
1- توضيح دادن درمان و اثرات قابل انتظار آن (مثل مدت بستري، مدت بهبودي، باقي ماندن اسكار)
2- توضيح راجع به ساير روش هاي درمان و منافع و مضرات آن
3- گفتن عوارض سرپيچي از درمان
4- دادن زمان مناسب براي پرسش و پاسخ

16. قانون: جايگاه آشكار سازي
معيار فرد منطقي و معقول است كه بايد براي وي آشكار سازي شود.

17. قانون: انصراف (Waiver)
ممكن است فرد داوطلبانه بخواهد كه يك يا چند بخش از اطلاعات به وي ارائه نشود
مثلاً نخواهد پيش آگهي سرطانش را بداند.

18. قانون: مصونيت درماني (Therapeutic Previlege)
پزشك در جريان كسب رضايت از بيمار اطلاعات لازم را ارائه نكند به اين دليل كه گفتن اطلاعات باعث آسيب يا رنج بيمار مي شود.
در كانادا قانوني نيست. بايد همه چيز را گفت و بيمار تصميم بگيرد.

19. خط مشی
آشکار سازی جزء اساسی یک رضایت نامه و اخذ رضایت معتبر خط مشی کلی انجمن پزشکی کانادا

20. مطالعات تجربی
در یک مطالعه 80% بیماران جرا حی تمایل داشتند در مورد ماهیت بیماری، کیفیت و مدت جراحی و نقاهت و ....زمان بازگشت به کار و احتیاطات بعد از عمل بدانند
مطالعه دیگر:ارائه اطلاعات فقط شفاهی خیلی موثر نیست بهتر: توام شفاهی و کتبی

21. آشکارسازی در عمل یک روند است نه یک رخداد
ممکن است چندین جلسه گفتگو نیاز باشد
ارتباط پزشک بیمار باید موثر و کارا باشد تا بیمار تشویق به طرح مشکلات خود شود
پزشک باید تاثیر درمان انتخاب شده را بر روی شغل ، درآمد ،زندگی خانوادگی .... به بیمار بگوید
تصمیم گیری در بعضی فرهنگها فردی و برخی موارد خانواده محور است: باید بیمار را در جهت مشارکت خانواده در اخذ رضایت تشویق کرد
مذاکرات هر جلسه باید ثبت شود

22. ظرفیت

23. چکیده
تعریف: توانائی بیمار برای درک اطلاعات مربوط به تصمیم گیری درمانی و فهم نتائج قابل پیش بینی تصمیم گیری یا عدم تصمیم گیری
ممکن است بیمار ظرفیت برای یک تصمیم را داشته باشد ولی برای مورد دیگر را نه.
گاه ارزیابی تصمیم گیری لازم میشود: ارزیابی شناختی و عمومی و اختصاصی
پزشک باید از ارائه اطلاعات به نحو موثر مطمئن باشد و علت تصمیم گیری را ارزیابی نماید
ظرفیت به مرور زمان تغییر میکند( مثلاً یک هذیان موقت)

24. تصمیم گیری داوطلبانه

25. چکیده
تصمیم گیری داوطلبانه به معنی حق بیمار در انتخاب آزادانه مراقبتهای پزشکی، فارغ از هرگونه تاًثیر خارجی میباشد
فاکتور های داخلی مثل درد و فاکتورهای خارجی مثل فشارforce،اجبارcoersion و فریب manipulation میتواند بر انتخاب آزادانه بیمار تاًثیر بگذارد
باید مراقبت ها با حداقل محدودیت بیمار همراه باشد

26. تعاریف و مثالها استفاده از زور مثل مهار فیزیکی و آرامبخشها
اجبار مثل تهدید بیمار به ترخیص در صورت عدم آزمایش
فریب یا بازی دادن عبارتست از دستکاری یا حذف تعمدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول درمان خاص(پزشک به بیمار بگوید عملیات احیا باعث شکستن تعداد زیاد دنده ها میشود و معمولاً بی فایده است و در صورت موفقیت با نقص شدید سیستم عصبی همراه است)
! این به این معنی نیست که پزشک از ترغیب بیمار به انجام یک درمان خودداری کند
ترغیب یعنی پزشک با در نظر گرفتن دلائل بیمار، او را به انجام یک توصیه درمانی متقاعد کند.

27. اهمیت:جنبه اخلاقی
تصمیم گیری داوطلبانه شرط لازم برای کسب رضایت از بیمار
در رابطه پزشک - بیمار اساساً یک عدم تعادل از نظر توان وجود دارد. باید با هدایت بیمار این عدم تعادل را به حداقل رساند

28. اهمیت: قانون
نباید در ابراز رضایت، شکست یا خستگی یا از بین رفتن قدرت اراده استنباط شود
نباید بلافاصله قبل از یک اقدام بزرگ و مشکل ساز اخذ رضایت شود( روی تخت جراحی)
موارد خاص اجازه شروع درمان علیرغم عدم تمایل بیمار:
بیماری مسری که فرد غیر مسئولانه برخورد میکند
احتمال آسیب به خود یا دیگران
اورژانس

29. در عمل بیمار سرطانی با درد: تحت تاَ ثیر فاکتور درونی
کنترل کننده بیرونی:پزشک،سیستم مراقبتی،افراد دیگر مثل خانواده
در موارد کمی که استفاده از زور برای پزشک مجاز است باید از تکنیک های با حداقل محدودیت استفاده نمود
مثال:خطر آنی بیمار برای خود یا دیگران:تحت نظر داشتن در یک محیط مراقبت شده به جای بستن بیمار
پرت شدن بیمار مسن از تخت بدلیل دلیریوم:انتقال وی به زمین به جای محدودیت فیزیکی
به حداقل رساندن اجبار در مراکز بیماران روانی:
تشویق به دخالت دادن خانواده
تشویق به پرسیدن سوال
راه خوب برای جلوگیری ازفریب: بیمار با کلمات خودش درمان را توضیح دهد

30. برائت

31. برائت
منظور از برائت پزشک، اینست که در چه زمانی پزشک نسبت به عوارض اقدام درمانی که انجام می دهد مسئولیت ندارد.

32. برائت
ماده 322 قانون مجازات اسلامی: هرگاه طبیب یا بیطار ( دامپزشک ) و مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولی یا از صاحب حیوان برائت نماید، عهده دار خسارت وارده نخواهد بود. ماده 60 قانون مجازات اسلامی: چنانچه طبیب قبل از شروع به درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد، ضامن خسارت جائی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد، طبیب ضامن نمی باشد.

33. برائت
بر اساس ماده 319 قانون مجازات اسلامی پزشک در صورت ایجاد نقص عضو و یا خسارت مالی، حتی اگر عمل او بر اساس موازین علمی پزشکی باشد، مسئولیت داشته و ضامن است و باید برائت خود را که سلب مسئولیت می باشد نسبت به عوارض فوق الذکر از بیمار دریافت نماید. یعنی اینکه بیمار علاوه بر اینکه رضایت به عمل جراحی و درمان می دهد، به عوارض احتمالی ناشی از آن هم رضایت داده و پزشک را از مسئولیت مبری می نماید. قانون به رضایت نوع اخیر اصطلاحاً «برائت» می گوید. برای دریافت برائت نامه، قانونگذار کتبی بودن آن را قید نکرده است ولی اگر کتبی باشد به راحتی قابل اثبات و قابل دفاع است

34. شرایط اخذ برائت
برائت نامه نیز مانند رضایت نامه باید شرایطی داشته باشد برائت نامه باید قبل از شروع به درمان گرفته شود، آگاهانه باشد و تبعات معالجه به طور روشن برای بیمار بازگو شود، به توسط پزشک معالج گرفته شود (شخصاً(، منجّز بوده و مشروط به عملی یا چیزی نباشد.

35. نکته مهم
چنانچه پزشک به علت بی مبالاتی، بی احتیاطی، عدم مهارت و عدم رعایت نظامات دولتی مرتکب قصور پزشکی شده که منجر به عارضه گردیده است، هر چند که برائت نامه هم از بیمار اخذ کرده باشد، مقصر است.

36. ق.م.ا. 1392
ماده 495:
هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام میدهد موجب تلف یا صدمه بدنی گردد، ضامن دیه است مگر آن که عمل او مطابق مقررات و موازین فنی باشد یا این که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود و چنانچه اخذ برائت از مریض به دلیل نابالغ یا مجنون بودن او معتبر نباشد و یا تحصیل برائت از او به دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نگردد، برائت از ولی مریض تحصیل می شود.

37. ق.م.ا. 1392
تبصره 1: در صورت عدم قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل، برای وی ضمان وجود ندارد هرچند برائت اخذ نکرده باشد.

38. سپاس