1. چرا ایمنی بیمار مهم است ؟
رسالت (ماموریت) بیمارستان ارایه خدمات پزشکی ایمن و اثر بخش به مراجعین می باشد
Safe
Effective

2. چرا ایمنی بیمار مهم است ؟
شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیماران در مراکز بهداشتی و درمانی در وضعیت مطلوبی قرار ندارد.
References:
Brennan et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients N EnglJ Med1991; 324:
Thomas et al Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado Inquiry1999; 36:
Wilson et al The quality of Australian health care study Med J Aust1995; 163:
Vincent, Neal and Woloshynowych BMJ 2001: 322:

4. وضعیت کشورهای در حال توسعه
برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.
در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

5. مولفه های کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی
Safety
Effectiveness
Patient-centeredness
Timeliness
Efficiency
Equity

6. 16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.
نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.
دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

7. خطاهای پزشکی دو نوعند:
روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution”
روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning”
در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد

8. خطاهای پزشکی خطای انسانی خطای سیستمی ثبت تجویز تشخیص درمان فقدان تشخیص
تاخیر در تشخیص
استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشها
مسیر اشتباه بالینی
دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه
دوز نامناسب
بیش از حد کمتر از حد
ارزیابی و پایش نامناسب بیمار
روابط و هماهنگی
خطای مدیریتی سازمانی
ساختار/فرآیند
خطای تکنولوژی/ تکنیکی
اشتباه در تشخیص

9. انواع خطا از نظر تمایز :
خطای فعال (Active Failure) : اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی، استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند.
خطای پنهان (Latent Failure) : خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات، نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.

10. طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن)
اشتباه
تخلف
انواع اصلی خطاها
خطاهای مبتنی بر
قاعده و دانش
عادی
همراه دلیل
بی دقتی
کینه توزانه
اقدامات غیر عمدی
اقدامات عمدی
اقدامات
غیر ایمن
خطاهای مبتنی بر مهارت
(کارکرد نادرست حافظه)
James Reason describes the different error types. These have been adopted by the NPSA to be more “usable” within healthcare and describe the types of active failures which may occur.
Shirley to send more info
لغزش
خطای سهوی
خطاهای مبتنی بر مهارت
( عدم حضور ذهن و تمرکز)

11. Swiss Cheese theory exercise

12. Contributory Factors مثالهایی از عوامل دخیل در وقوع حادثه
عوامل مرتبط با بیمار
عوامل شخصی
عوامل مرتبط با وظیفه
عوامل ارتباطی
عوامل اجتماعی و مرتبط با تیم
عوامل مرتبط با آموزش
عوامل مرتبط با منابع و تجهیزات
عوامل مرتبط با شرایط کاری
عوامل مدیریتی و سازمانی

13. علت ریشه ای چیست ؟
علت (علل) ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ( عوامل سببی یا علی) می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا در یک فرایند، جلوگیری خواهد کرد.
علل ریشه ای، زمینه را برای بروز علل سطحی ( علل واضح یا بلافصل) یک مساله ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی، خود نشانه و علامتی از وجود علل ریشه ای هستند.
تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر علت (علل) بروز یک پیامد مشخص، را بررسی نماید.

15. System or person……?
Aoccdrnig to a rscheearch at Cmabrigde Uinervtisy, it deosn't mttaer in waht oredr the ltteers in a wrod are, the olny iprmoetnt tihng is taht the frist and lsat ltteer be at the rghit pclae. The rset can be a total mses and you can sitll raed it wouthit porbelm. Tihs is bcuseae the huamn mnid deos not raed ervey lteter by istlef, but the wrod as a wlohe

16. موانع، کنترل ها و لايه‌هاي دفاعي
موانع مبتنی بر اعمال انسان
موانع اجرایی و مدیریتی
موانع طبیعی
موانع فیزیکی