2. استانداردهای ایمنی بیمار مجموعه ای از الزامات هستند كه برای اجرای برنامه ایمنی بیمار در سطح بیمارستان حیاتی
مي باشند.
این استانداردها قالبی عملیاتی ارائه مي دهند كه بیمارستان ها را برای ارزیابی مراقبت بیمار از منظر ایمنی بیمار، توانمندسازي كاركنان در ایمنی بیمار و مشارکت خدمت گیرندگان در ارتقاء ایمنی در خدمات درمانی، توانمند مي سازد.

4. استانداردها
از سوی سازمان بهداشت جهانی راهنمایی برای ارزیابی انطباق بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار ارائه گردیده است.
این استانداردها از نظر اهمیت واولویت بر سه نوع هستند:
1-استانداردهای ضروری یا حیاتی/الزامی.
2-استانداردهای محوری/اساسی.
3-استانداردهای توسعه/پیشرفته.

5. استانداردهای الزامی (Critical standards ) :
استانداردهایی هستند که برای به رسميت شناخته شدن بيمارستان به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار، ضروري است به صورت 100% تحقق یابند.

6. استانداردهای اساسي / محوری (Core standards)
شامل حداقل استانداردهايي هستند که بیمارستان باید برای ایمني بیماران از آنها تبعيت کند. اگر چه تعیین سطح بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار بستگی به درصد استانداردهای اساسي محقق شده دارد ولي دستیابی به 100% استانداردهای اساسي برای دريافت پايين ترين سطح عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار( سطح يك ) الزامی نیست . البته درصد استانداردهای اساسي محقق شده جهت محک زنی داخلی برای مستند نمودن ميزان پیشرفت در طی زمان حائز اهمیت می باشد.

7. استانداردهای پيشرفته (Development )
الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود در جهت دستیابی به آنها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.

8. سطح بندی بیمارستان ها به لحاظ میزان تبعیت از استاندارد های ایمنی بیمار
سطح بیمارستان
استانداردهای الزامي
استانداردهای اساسي
استانداردهای پيشرفته
سطح 1
100%
هر ميزان
سطح 2
60%-89%
سطح 3
90%≥
سطح 4
80≥

9. استانداردها در 5 گروه / Domains قرار می گیرند:
B:جلب مشارکت و تعامل با بیمار وجامعه
C:خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد
D:محیط ایمن
E:آموزش مداوم

10. Standards 5 Domains 24 subdomains A set of standard
Critical standards (20 in Total)
Core (90 in total)
Development standards (30 in total)

11. مجموع استاندارد ها در هر گروه
گروه ها
استانداردهای الزامی
استانداردهای اساسی
استانداردهای پیشرفته
مجموع استاندارد ها در هر گروه
A –حاکمیت رهبری
(6 زیر گروه: A1-A6) 9 20 7 36
B- جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه (7 زیر گروه: B1-B7) 2 16 10 28
C - خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد ( 6 زیر گروه: C1-C6) 29 8 44
D - محیط ایمن
(2 زیر گروه: D1-D2) 19 21
E - آموزش مداوم (3 زیر گروه: E1-E3) 6 5 11
مجموع 90 30
140

12. راهنماي امتياز دهي استانداردهای ايمني
اجراي كامل استاندارد :1
اجراي نسبي استاندارد:.0.5
عدم اجراي امتياز: 0

13. ابزارهای ارزیابی بررسی مستندات (خط مشي و روش اجرايي و ... )
مصاحبه با افراد (مدیران، بیماران و کارکنان)
مشاهده شواهد عینی در محیط اعم از عملکردها ، طراحی ها و ...

14. استانداردهای الزامی ایمنی بیمار (Critical standards )
( جدید)

15. گروه (A): حاکمیت و رهبری
گروه B: استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه
گروه C : استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد
گروه D: محیط ایمن

16. گروه
زير گروه
استاندارد الزامي
A : حاكميت و رهبری
1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد . 3
2. Aبیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد . 2
3. A بیمارستان ازداده های جمع آوری شده به منظوربهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید .
4. Aبیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناسب به منظور ارائه خدمات خود مي باشد . 1
5. Aبیمارستان به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران ، در تمامی شيفت هاي كاري داراي کارکنان فنی ، شايسته وبا مهارت هاي لازم مي باشد .
6.. Aبیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنماها و روش های استاندارد اجرایی(SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها ونيز خدمات پشتیبانی خود است .
جمع 7

17. استانداردهای الزامی گروه حاکمیت و رهبری (A)
A : یکی از کارکنان بیمارستان با اختیارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوی برنامه ایمنی بیمار منصوب گردیده است .
A : مدیریت ارشد بیمارستان به منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار ، شناسایی خطرات موجود در سیستم اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت هابه طور منظم برنامه بازدیدهای ایمنی بیمار را به اجرا می گذارد .
:A.2.1.1بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را به صورت مرتب برگزار می نماید. 
A یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است .
A – بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمین می نماید .
A جهت ارائه خدمات و مراقبتهای کادر بالینی حائز شرایط توسط کمیته ذی صلاح به صورت ثابت و موقت استخدام و به کار گمارده می شوند .
جمع: 7 استاندارد

18. A : ایمنی بیمار در بیمارستان یک اولویت استراتژیک می باشد و در قالب برنامه عملیاتی تفضیلی در حال اجرا است. 

23. سند استراتژیک بیمارستان بر اساس یکی از روش ها و الگوهای شناخته شده علمی تدوین شده است.
در تدوین سند استراتژیک، کارکنان و سایر ذینفعان مشارکت داشته اند.
اهداف کلی سند استراتژیک با سیاست های اصلی بیمارستان هماهنگی دارد.
بر اساس شرایط واقعی و بومی بیمارستان وضعیت موجود تحلیل می شود. (بررسی SWOT)
سند استراتژیک بیمارستان طی نامه رسمی جهت اصلاح و تصویب به تیم مدیریت اجرایی / تیم حاکمیتی ارسال می گردد.

24. ویرایش و بازنگری سند استراتژیک در بازه زمانی مشخص و حداقل سالیانه انجام می گردد.
ایمنی بیمار جزء اهداف کلی در سند استراتژیک است.
برنامه عملیاتی در راستای ارتقاء ایمنی بیمار تدوین شده است.
بودجه برنامه عملیاتی ایمنی مشخص شده است.
پایش مستمر برنامه عملیاتی ایمنی بیمار و انجام اقدامات اصلاحی در صورت لزوم انجام شده است.
کارکنان بیمارستان در بخش ها / واحدها به فایل الکترونیک سند استراتژیک دسترسی و از اهداف کلی سند استراتژیک اگاهی دارند.

25. A : یکی از کارکنان بیمارستان با اختیارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوی برنامه ایمنی بیمار منصوب گردیده است . (Patient Safety Senior Officer) Officer

27. ریاست بیمارستان از بین مسئولان فنی یک نفر را به عنوان مسئول ایمنی بیمارستان تعیین می نماید. ، حضور وی در شیفت صبح الزامی است.
در ابلاغ صادره مسئول ایمنی بیمار شرح وظایف درج شده است.
رونوشت ابلاغ مسئول ایمنی بیمارستان به کلیه بخش ها و واحدها ارسال شده است.
مسئول ایمنی بیمار بر اساس شرح وظایف ابلاغی و حدود اختیارات، علاوه بر سایر وظایف مسئول فنی ، فعالیت می نماید.
مسئول ایمنی بر روند پیشرفت برنامه عملیاتی ایمنی نظارت میدانی دارد موانع پیشرفت را شناسایی و در صورت لزوم با هماهنگی تیم مدیریت اجرایی اقدام اصلاحی انجام می دهد.

28. A : مدیریت ارشد بیمارستان به منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار ، شناسایی خطرات موجود در سیستم اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت هابه طور منظم برنامه بازدیدهای ایمنی بیمار را به اجرا می گذارد .

30. تقویم بازدید های مدیریتی به بخشها / واحدها اعلام رسمی شده است.
بازدید های مدیریتی ایمنی بیمار در فواصل زمانی قید شده در تقویم انجام می شود.
شرایط تهدید کننده ایمنی بیمار از زبان کارکنان در حین بازدید شناسایی می شود.
بازخوردهای فردی به افراد گزارش کننده شرایط تهدید کننده ایمنی از طریق ایمیل یا نامه اداری و ... ارائه می شود.

31. کارکنان در خصوص لزوم بازدیدهای مدیریتی با موضوع ارتقاء فرهنگ ایمنی آگاهی دارند.
جلسه جمع بندی بازدید با حضور تیم بازدید کننده در بخش / واحد مورد بازدید برگزار می گردد.
نتایج بازدیدهای منظم و مدون مدیریتی با رویکرد ایمنی بیمار در جلسات تیم مدیریت اجرایی مطرح می گردد.
اقدامهای اصلاحی / برنامه های بهبود کیفیت بر اساس نتایج بازدیدهای مدیریتی در جلسات تیم مدیریت اجرایی تعیین و سپس پایش می گردد.

32. :A.2.1.1 بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را به صورت مرتب برگزار می نماید. 

33. آیین نامه داخلی بیمارستانی توسط تیم مدیریت اجرایی تصویب شده است.
حداقل های مورد انتظار شامل شرایط تعیین رئیس و دبیر کمیته ، اعضاء دائم و موقت کمیته، برنامه زمانی و تواتر جلسات، تعیین حداقل افراد برای رسمیت یافتن کمیته و ... در تدوین آیین نامه های کمیته رعایت شده است.
جلسات کمیته مرگ و میر مطابق با برنامه تعیین شده در آیین نامه برگزار شده است.
رئیس و دبیر و اعضاء ثایت کمیته مرگ و میر طبق آیین نامه داخلی بیمارستان دارای ابلاغ می باشند.

34. دستور جلسه کمیته قبل از برگزاری جلسات به اعضاء اطلاع رسانی می گردد.
مصوبات کمیته با دستور جلسات کمیته همسو می باشد و قابلیت اجرایی دارد.
مصوبات کمیته مرگ و میر بصورت منظم پایش و دلایل عدم اجرای مصوبات مشخص شده است.
کنفرانس ها / سمینارهای مرتبط با مرگ و میر و عوارض بیمارستانی با هدف اطلاع رسانی و آگاه ساختن کارکنان در این زمینه در فواصل زمانی معین برگزار می گردد. (به اشتراک گذاری درس آموخته ها)

35. A یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است .

36. یک نفر از پزشکان / پرستاران با سابقه کار بیشتر از 5 سال در بخش های بالینی به عنوان کارشناس هماهنگ کننده ایمنی منصوب شده اند.
کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بر اساس شرح وظایف ابلاغی و حدود اختیارات، فعالیت می نماید.
در ابلاغ صادره کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار شرح وظایف و تعیین سطح پاسخگویی درج شده است.
رونوشت ابلاغ کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمارستان به کلیه بخش ها و واحدها ارسال شده است.
کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بر اساس شرح وظایف ابلاغی و حدود اختیارات، علاوه بر سایر وظایف مسئول فنی ، فعالیت می نماید.
کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بر رعایت اصول ایمنی بیمار در بخش های بالینی نظارت میدانی دارد .
بازدیدهای میدانی کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بصورت منظم به ریاست بیمارستان و مسئول ایمنی گزارش داده می شود.

37. A.4.1.1 – بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمین
می نماید .

38. فهرست تجهیزات پزشکی ضروری مورد نیاز بخش ها / واحدها توسط مسئولان واحدها/ بخش ها تعیین شده است.
فهرست تجهیزات پزشکی ضروری مورد نیاز بخش ها / واحدها توسط مهندسی تجهیزات پزشکی تایید شده است.
بخش های پشتیبان در فهرست تجهیزات ضروری بخش ها / واحدها تعیین شده است. (بغیر از بخش های ویژه و اورژانس)

39. A جهت ارائه خدمات و مراقبتهای کادر بالینی حائز شرایط توسط کمیته ذی صلاح به صورت ثابت و موقت استخدام و به کار گمارده می شوند .

40. گروه B: استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه

41. 1.B ايمني بيمار در "منشور حقوق بيمار و خانواده" لحاظ شده است .3 1
2. B بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در زمینه سلامت ، به ایشان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد . 2
3.B بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تأیید آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید .
4.B بيمارستان در فعاليت هاي مختلف ايمني بيمار ، جامعه و عموم مردم را مشارکت مي دهد.
5. B بيمارستان وقایع تهديد كننده ايمني را كه براي بیمار رخ داده است با وی و مراقبین او مطرح می نماید .
6. B بيمارستان بيماران را نسبت به ابراز انتقاد و بيان ديدگاه هايشان تشويق مي كند .
7.B بیمارستان داراي فضای " بیمار محور" است . 4
جمع 16 10

42. گروه B: استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه.
2 استاندارد: جمع

43. B پزشک قبل از انجام هر گونه اقدامات درمانی و تشخیصی تهاجمی ، کلیه خطرات ، منافع و عوارض جانبی احتمالی پروسیجر را به بیمار توضیح داده و با حضور پرستار بیمار برگه رضایت نامه را امضاء می نماید.

44. فهرست اقدامات تشخیصی درمانی نیازمند اخذ رضایت آگاهانه در هر بخش شناسایی و تعیین شده است.
پزشکان و انجام دهندگان پروسیجر از نحوه اتخاذ رضایت آگاهانه آگاهی دارند و سوابق آموزشی موجود می باشد.
فرم رضایت آگاهانه مطابق با فهرست پروسیجرهای مشخص شده و بطور کامل تکمیل شده است.

45. بیماران ارائه توضیحات و فرصت کافی جهت اخذ تصمیم گیری و مشارکت آن ها در نحوه تشخیص یا درمان توسط پزشک را تایید می نمایند.
قبل از اقدامات تشخیصی درمانی تهاجمی و نیمه تهاجمی و موارد شوک درمانی و پرتو درمانی و پرتو تشخیصی و شیمی درمانی و آنژیوگرافی و بیهوشی و آرام بخشی متوسط و عمیق و استفاده از خون و فراورده های خونی رضایت آگاهانه اخذ می گردد.
شاخص انطباق اخذ رضایت آگاهانه با دستورالعمل مربوطه تعیین و اندازگیری می گردد.

46. B قبل از انجام هرگونه پروسیجر درمانی و به ویژه گروه های در معرض خطر من جمله نوزادان ، بیماران دچار اختلالات هوشیاری و یا سالمندان شناسایی بیماران حداقل با دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد انجام می گردد.

47. کارکنان از نحوه شناسایی صحیح بیماران و گروه های پرخطر (سالمندان، بیماران کاهش سطح هوشیاری، نوزادان و ...) در زمان ارائه خدمات درمانی ، تشخیصی و مراقبتی آگاهی دارند و سوابق آموزشی موجود می باشد.
حداقل دو شناسه معین بر اساس دستورالعمل ابلاغی جهت شناسایی صحیح بیماران تعیین شده است.
شناسایی صحیح بیماران در زمان ارائه خدمات درمانی ، تشخیصی و مراقبتی توسط کارکنان بالینی با استفاده از دستبند شناسایی انجام می گردد و از شماره تخت یا اتاق استفاده نمی شود.

48. شاخص انطباق شناسایی صحیح بیماران با دستورالعمل مربوطه تعیین و اندازگیری می گردد.
در تابلو بالای سر بیماران فقط نام پزشک و پرستار ثبت شده است.
در صورتی که بیمار دارای اسامی مشابه باشد از شناسه نام پدر و اتیکت "هشدار بیمار دارای اسامی مشابه" استفاده می شود.
تابلو مشخصات بیماران در استیشن پرستاری و در راهرو وجود ندارد.

49. گروه C : استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد

50. باليني ايمن و مبتني بر شواهد
باليني ايمن و مبتني بر شواهد
C:استانداردهاي خدمات
1.C بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید . 3
2.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از مراقبت سلامت است(HAI) . 2
3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید .
4.C بيمارستان تجویز ایمن محلولها و داروهاي تزريقي و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد .
5.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد .
6.C سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است .
جمع 9

51. گروه C : استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد
C بیمارستان دارای روش های اجرایی ایمن قبل از انتقال خون مانند ثبت نام ، رد و قبول داوطلبین غربالگری خون درمواردی مثل HBV و HIV می باشد.
C.5.1.1: بیمارستان دسترسی به داروهای حیاتی را درتمامی ساعات شبانه روز تضمین می نماید.
:C انبارش ایمن الکترولیت ها با غلظت بالا در بیمارستان انجام می گردد.
9 استاندارد: جمع

52. C : بیمارستان به منظور اعلام اضطراری نتایج حیاتی آزمایش ها ، کانال های ارتباطی همواره آزاد پیش بینی کرده است .

53. لیست مقادیر بحرانی پاراکلینیک ( آزمایشگاه، رادیولوژی ، سونوگرافی و
لیست مقادیر بحرانی پاراکلینیک ( آزمایشگاه، رادیولوژی ، سونوگرافی و... ) با مشارکت پزشکان متخصص تدوین و در اختیار بخش ها قرارداده شده است.
کلیه کارکنان از اعلام اضطراری مقادیر بحرانی و نحوه اطلاع رسانی و قوانین مربوطه آگاهی داشته و سوابق آموزشی موجود می باشد.
انطباق عملکرد کارکنان با استاندارد مربوطه بصورت مستمر پایش و اندازگیری می شود.
دفاتر ثبت نتایج بحرانی در کلیه بخش ها و آزمایشگاه موجود و مستندات منطبق می باشد.
کانال ارتباطی آزاد جهت اطلاع رسانی مقادیر بحرانی پیش بینی شده است.

54. C.1.1.2: دستورالعمل ابلاغی جراحی ایمن برای اعمال جراحی در اتاق عمل پیاده سازی می گردد.

55. کلیه کارکنان جراحی و بیهوشی از دستورالعمل جراحی ایمن آگاهی و سوابق آموزشی موجود می باشد.
عملکرد کارکنان جراحی و بیهوشی منطبق با دستورالعمل جراحی ایمن می باشد.
انطباق عملکرد کارکنان با استاندارد مربوطه بصورت مستمر پایش و اندازگیری می شود.

56. این چک لیست به بررسی 10 نکته برای تضمین ایمنی جراحی می پردازد:
بیمار درست،محل درست عمل ،عمل جراحی درست
امنیت بی هوشی (داروهای بی هوشی)
ایمن بودن عملکرد تنفسی وراههای بی هوشی
تمهید جبران خون از دست رفته
عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی
جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی
ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی وگازها در محل عمل

57. آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاه
برقراری ارتباط موثر بین اعضای تیم
برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل وبرنامه جراحی ایمن

58. C : بیمارستان دارای سیستمی به منظور شناسایی و پاسخ دهی سریع به وضعیت بالینی بیماران حاد و وخیم می باشد.

59. در روش اجرایی تدوین شده معیارهای تشخیص و چگونگی رسیدگی به بیماران بدحال و اورژانسی مشخص شده است.
کارکنان از خط مشی و روش شناسایی به موقع و نحوه رسیدگی به بیماران بدحال و اورژانسی در بخش های بستری اگاهی داشته و عملکرد آنان منطبق با خط مشی مربوطه می باشد.
پزشک مقیم در بیمارستان های مشمول برنامه تحول نظام سلامت در خصوص رسیدگی به بیماران بدحال در بخش های بستری و مشارکت در تعیین تکلیف بیماران در بخش اورژانس مرتبط با تخصص خود اقدام می نماید.

60. روش اجرایی انجام مشاوره های اورژانسی با مشارکت پزشکان تدوین شده و به بخش ها ابلاغ شده است.
کارکنان از روش اجرایی انجام مشاوره های اورژانسی آگاهی داشته و عملکرد انان منطبق با روش اجرایی مربوطه می باشد.
خدمات پاراکلینیکی اورژانس شامل خدمات آزمایشگاه، رادیولوژی ، تصویر برداری و سایر خدمات تشخیصی در بخش های بالینی تعریف و بر اساس مصوبه کمیته اورژانس بصورت شبانه روزی ارائه می گردد.
انطباق عملکرد کارکنان با استاندارد مربوطه بصورت مستمر پایش و اندازگیری می شود.

61. C : بیمارستان دارای برنامه پیشگیری و کنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی ، برنامه عملیاتی ، راهنما و کتابچه راهنما می باشد.

62. واحد کنترل عفونت دارای برنامه عملیاتی و چارت سازمانی مشخص می باشد.
واحد کنترل عفونت دارای کتابچه راهنما می باشد و کلیه کارکنان از آن اگاهی دارند.
کلیه کارکنان بخش ها و واحدها در خصوص کنترل عفونت آگاهی داشته و سوابق آموزشی مشخص می باشد.
کمیته کنترل عفونت شاخص هایی از قبیل میزان عفونت های بیمارستانی، تعداد مواجهات شغلی، رعایت بهداشت دست و استفاده از وسایل حفاظت فردی برای پایش عملکرد فعالیت های کنترل عفونت تعیین و پایش و ارزیابی انجام و نتایج به کمیته مربوطه گزارش داده می شود.
کمیته کنترل عفونت بر اساس نتایج شاخص های تعیین شده اقدام اصلاحی / برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا و پایش می نماید.

63. C : بیمارستان تمیزی ، ضدعفونی و استریلیزاسیون مناسب کلیه تجهیزات را با تاکید خاص بر واحدها پرخطر تضمین می نماید .

64. کارکنان از دستورالعمل شستشوی دستی یا اتوماتیک و پاک سازی ابزار و وسایل اگاهی داشته و عملکرد آنان منطبق با دستورالعمل مربوطه می باشد.
لیست محلول های ضدعفونی کننده در بخش های پرخطر بیمارستان مشخص شده است.
کلیه کارکنان شاغل در بخش های پرخطر از نحوه استفاده از محلول های ضدعفونی آگاهی دارند و سوابق اموزشی موجود می باشد.
بیمارستان دارای فرایند مشخص و تعریف شده در خصوص تمیزی ، ضدعفونی و استریلیزاسیون مناسب کلیه تجهیزات را با تاکید خاص بر واحدها پرخطر می باشد و کارکنان منطبق با عمل می نمایند.

65. هر گونه جابجایی وسایل استریل شده با استفاده از جعبه های دربسته ، ترالی های کمد دار و کانتینرهای درب دار از جنس استیل یا آلومنیوم انجام می شود.
کلیه کارکنان از نحوه جابجایی استاندارد وسایل استریل آگاهی دارند.
نگهداری و انبارداری تمام وسایل استریل شده بصورت جداگانه و مستقل از سایر تجهیزات و وسایل در سطحی بالاتر از سطح زمین و در قفسه مشبک با سطوح صاف انجام می گردد.

66. C : بیمارستان راهنمای معتبر از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت را در زمینه خون و فراورده های خونی ایمن اجرا می نماید .

67. گواهی استقرار نظام مراقبت از خون از سازمان انتقال خون موجود و دارای اعتبار می باشد.
بیمارستان از فرم های استاندارد درخواست خون و فراورده های خونی ، نظارت بر تزریق خون و فراورده های خونی ، پلاکت فرزیس و فرم نظارت بر تزریق پلاکت فرزیس و درخواست خون و فراورده های خونی در موارد اورژانس استفاده می نماید.
فرم های استاندارد درخواست خون و فراورده های خونی ، نظارت بر تزریق خون و فراورده های خونی ، پلاکت فرزیس و فرم نظارت بر تزریق پلاکت فرزیس و درخواست خون و فراورده های خونی در موارد اورژانس بصورت کامل تکمیل می گردد.
پزشکان ، پرستاران و پرسنل بانک خون گواهی مربوط به گذراندن دوره آموزشی هموویژلانس مورد تایید سازمان انتقال خون را دارند.

68. اخذ رضایت آگاهانه قبل از تزریق خون و فراورده های خونی انجام می گردد.
روش اجرایی مدیریت عوارض ناخواسته احتمالی به دنبال تزریق خون تدوین و به کلیه بخش ها ابلاغ شده است.
فرم گزارش عوارض ناخواسته احتمالی تزریق خون برای تمامی عوارض ناخواسته بطور کامل تکمیل می گردد و حداکثر ظرف مدت 2 روز به دفتر هموویژیلانس سازمان انتقال خون ارسال می گردد.
گزارش هرگونه عارضه خونی در کمیته انتقال خون بررسی و به منظور جلوگیری از وقوع مجدد اقدام اصلاحی یا برنامه بهبود کیفیت تدوین می گردد.
پی گیری و پایش اقدام اصلاحی / برنامه بهبود کیفیت تدوین شده در کمیته انتقال خون انجام می گردد.
کالیبراسیون یخچال بانک خون انجام شده است.
شاخص های مرتبط با تزریق خون و فراورده های خونی تدوین و در کمیته مربوطه مطرح می گردد.

69. C بیمارستان دارای روش های اجرایی ایمن قبل از انتقال خون مانند ثبت نام ، رد و قبول داوطلبین غربالگری خون درمواردی مثل HBV و HIV می باشد.

70. C.5.1.1: بیمارستان دسترسی به داروهای حیاتی را درتمامی ساعات شبانه روز تضمین می نماید.

71. تامین داروهای تعیین شده در فارماکوپه بیمارستان به صورت شبانه روزی انجام می گردد.
تامین شبانه روزی خدمات دارویی غیر قابل ارائه توسط بیمارستان از سای مراکز با هماهنگی بیمارستان انجام می گردد.
روش اجرایی نحوه فعالیت داروخانه بیمارستان در ساعات شبانه روز تدوین و به بخش ها / واحدها ابلاغ شده است.
کارکنان بخش مدیریت دارویی از روش اجرایی نحوه فعالیت داروخانه بیمارستان در ساعات شبانه روز آگاهی داشته و مطابق با آن عمل می نمایند.
روش اجرایی مدیریت کمبود دارو در مقاطع زمانی موقت تدوین و به بخش ها / واحدها ابلاغ شده است.

72. کارکنان بخش مدیریت دارویی و بخش ها / واحدها از روش اجرایی مدیریت کمبود دارو در مقاطع زمانی موقت آگاهی داشته و مطابق با آن عمل می نمایند.
فهرست داروهای حیاتی تهیه و در بخش های تشخیص و درمانی موجود می باشد.
فهرست داروهای ضروری تهیه و در بخش های تشخیص و درمانی موجود می باشد.
انطباق عملکرد کارکنان با استاندارد مربوطه بصورت مستمر پایش و اندازگیری می شود.

73. :C.5.1.2 انبارش ایمن الکترولیت ها با غلظت بالا در بیمارستان انجام می گردد.

74. کارکنان بخش مدیریت دارویی و بخش ها / واحدها از روش اجرایی انبارش ایمن داروها آگاهی داشته و مطابق با آن عمل می نمایند.
کارکنان از نحوه شناسایی الکترولیت ها با غلظت بالا بر اساس نه راه حل ایمنی سازمان بهداشت جهانی آگاهی و اطلاع دارند.
انبارش الکترولیت ها با غلظت بالا بدرستی انجام می گردد. (در داروخانه/ بخش ها / واحدها)
دارودهی الکترولیت ها با غلظت بالا بر اساس 8 rights انجام می گردد. (در بخش ها / واحدها)
انطباق عملکرد کارکنان با دستورالعمل انبارش ایمن بصورت مستمر پایش و اندازگیری می شود.

75. گروه D: محیط ایمن

76. 2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد . 2 4
محیط ایمن
1. D بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران ، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد . 15
2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد . 2 4
جمع 19

77. گروه D: محیط ایمن
D : پسماندها از مبدا تفکیک و کدبندی رنگی می شوند.
D : بیمارستان از راهنما های سازمان جهانی بهداشت جهت مدیریت دفع پسماند های نوک تیز وبرنده تبعیت می نماید
جمع: 2 استاندارد

78. D.2.1.1 : پسماندها از مبدا تفکیک و کدبندی رنگی می شوند.

79. دستورالعمل تفکیک در مبدا پسماندها شامل پسماندهای عفونی، تیز و برنده ، شیمیایی دارویی ، عادی، رادیواکتیو و پرتوزا تدوین و به کلیه بخش ها /واحدها ابلاغ شده است.
کارکنان از دستورالعمل تفکیک در مبدا پسماندها شامل پسماندهای عفونی، تیز و برنده ، شیمیایی دارویی ، عادی، رادیواکتیو و پرتوزا آگاهی داشته و مطابق ان عمل می نمایند.
امکانات و تسهیلات لازم مانند سطل و کیسه رنگبندی و .... جهت جمع آوری انواع پسماند و بر چسب با مشخصات مندرج در ضوابط و روش اجرایی مدیریت پسماند پزشکی تامین شده است.
دستورالعمل جمع اوری و نگهداری موقت انواع پسماندها درون بخش ها تدوین و به کلیه بخش ها /واحدها ابلاغ شده است.

80. کارکنان از دستورالعمل جمع اوری و نگهداری موقت انواع پسماندها درون بخش ها آگاهی داشته و مطابق ان عمل می نمایند.
کد بندی رنگی پسماندهای تفکیک شده رعایت می گردد.
برچسب گذاری پسماندهای تفکیک شده رعایت می گردد.
سوابق آموزشی کارکنان بیمارستان از نحوه تفکیک پسماند موجود می باشد.
فضای فیزیکی اتاق نگهداری موقت پسماند مناسب و دارای شرایط بهداشتی است. (تناسب حجم پسماند با مساحت اتاقک، تهویه ، نور و دمای مناسب، وصل بودن به سیستم فاضلاب، وجود آب گرم و سرد و .... )

81. زمان نگهداری پسماند در اتاقک نگهداری پسماند رعایت می گردد.
پرسنل خدمات مرتبط با امحاء از مراحل امحاء و بی خطر سازی پسماندها آگاهی داشته و سوابق آموزشی موجود می باشد.
مراحل استریلیزاسیون پسماندهای عفونی بدرستی انجام می گردد
ظروف نگهداری پسماندهای عفونی در اتاق بیماران و راهرو و سالن های عمومی وجود ندارد.
جمع اوری و حمل و نقل بهداشتی از بخش تا جایگاه موقت نگهداری پسماند در بیمارستان مطابق با استانداردها انجام می گردد.
دستورالعمل بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده تدوین و به کلیه بخش ها /واحدها ابلاغ شده است.

82. کارکنان از دستورالعمل بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده آگاهی داشته و مطابق ان عمل می نمایند.
دستگاه بی خطر سازی فعال و بر اساس دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت در بیمارستان موجود است و متناسب با حجم زباله ها می باشد.
اظهار نامه بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده تکمیل می گردد.

83. D : بیمارستان از راهنما های سازمان جهانی بهداشت جهت مدیریت دفع پسماند های نوک تیز وبرنده تبعیت می نماید

84. ظروف مستحکم و ایمن جهت جمع آوری پسماندهای تیز و برنده متناسب با میزان پسماندها در بخش ها موجود می باشد.
ترالی ها به سفتی باکس مجهز می باشد.
ظروف نگهداری پسماندهای تیز و برنده در اتاق بیماران و راهرو و سالن های عمومی وجود ندارد.
لیست وسایل حفاظت فردی مورد نیاز به تفکیک هر شغل بر اساس تعداد و نوع ان ها مطابق با استاندارد تعیین و در اختیار کلیه بخش ها /واحدها قرار گرفته است.
دستورالعمل استفاده ایمن از وسایل حفاظت فردی با توجه به نوع مراقبت تدوین و به کلیه بخش ها /واحدها ابلاغ شده است.
کارکنان از دستورالعمل استفاده ایمن از وسایل حفاظت فردی با توجه به نوع مراقبت آگاهی داشته و مطابق ان عمل می نمایند.

85. روش اجرایی مدیریت مواجهه شغلی تدوین و به کلیه بخش ها /واحدها ابلاغ شده است.
کارکنان از روش اجرایی مدیریت مواجهه شغلی آگاهی داشته و مطابق ان عمل می نمایند.
بررسی و تحلیل موارد مواجهات شغلی در جلسات کمیته کنترل عفونت انجام و اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه تدوین می گردد.

86. گروه E: آموزش مداوم

87. E . استاندارد هاي آموزش مداوم3
E.2 . بيمارستان صلاحيت كليه كارکنان خود را بررسي واحراز می کند . 2
E.3 پژوهش هاي مرتبط به ایمنی بیمار بطورمستمر در بیمارستان انجام مي گردد .
جمع 6 5

88. دستورالعمل های مرتبط با ایمنی بیمار

89. داروهای حیات بخش و ضروری (اردیبهشت 95)
بازدید های مدیریتی ایمنی بیمار (patient Safety Executive Walk-Rounds) (1389)
راهنمای داروهای با هشدار بالا ( (دی ماه 1394)
الزامات اخذ رضایت آگاهانه و تشخیص درمانی پروسیجرهای تهاجمی (اردیبهشت 1395)
راهنمای داروهای با اسامی مشابه ( دی ماه 94)
راهنمای پیشگیری از زخم فشاری (مرداد ماه 1394)
دستورالعمل استریلیزاسیون فوری (مرداد ماه 1393)

90. راهنمای بهداشت دست در مراقبت از بیماران ( مرداد ماه 1395)
راهنمای برقراری ارتباط صحیح کارکنان خدمات سلامت در حین تحویل بیمار ( مرداد ماه 1393)
راهنمای جراحی ایمن ( مرداد ماه 1393)
راهنمای پیشگیری از اتصالات نادرست کاتترها و لوله ها ( مرداد ماه 1393)
راهنمای پیشگیری از سقوط بیمار ( مرداد ماه 1393)
راهنمای شناسایی صحیح بیماران ( مرداد ماه 1392)
راهنمای تضمین صحت دارویی در فرایند انتقال خدمات ( مرداد ماه 1393)

91. درصد سنجه های ایمنی بیمار در استانداردهای اعتباربخشی نسل سوم
کل سنجه های اعتباربخشی نسل سوم: 903 سنجه
سنجه های ایمنی : 110 سنجه
درصد توزیع پراکندگی سنجه های ایمنی :12٪

92. برنامه های ایمنی در سال 1396

93. عناوین برنامه عملیاتی ایمنی وزارت بهداشت در سال 96
استقراربرنامه بیمارستان های دوستدار ایمنی
توانمند سازی کادر بالینی در زمینه ایمنی و مدیریت خطر
برگزاری ماهیانه کمیته مدیریت خطا
انجام مدیریت خطا با دیدگاه واکنشی (تحليل ريشه اي خطا)
اندازگیری میزان تبعیت از راهنمای بهداشت دست در کارکنان مراقبت سلامت
اندازگیری نرخ شیوع زخم فشاری در بخش بستری به منظور ارتقاء مداخلات پیشگیرانه
اندازگیری نرخ شیوع سقوط در بیماران بستری به منظور ارتقاء مداخلات پیشگیرانه

94. برنامه بازدید و ارزیابی استانداردهای الزامی بیمارستان های دوستدار ایمنی در سال 96

95. سر فصل های آموزشی واحد ایمنی در سال 96
آشنایی با تحلیل ریشه ای خطا (مکانیسمی برای شناسایی خطا)
ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی
اصول اخذ رضایت آگاهانه در مراکز درمانی
اصول گزارش دهی خطاهای پزشکی
شاخص های ایمنی بیمار
استانداردهای شناسایی بیماران
استانداردهای الزامی بیمارستان های دوستدار ایمنی
بهداشت دست و ایمنی بیمار

96. تکلیف مراکز

97. 1. خود ارزیابی استانداردهای الزامی ایمنی بیمار 2
1. خود ارزیابی استانداردهای الزامی ایمنی بیمار 2. جمع آوري و ارسال اطلاعات شاخص های ایمنی شامل زخم فشاري، سقوط، بهداشت دست 3. گزارش سریع وقایع تهدید کننده حیات به معاونت درمان 4. انجام RCA و ارسال آن به واحد ايمني بيمار

98. وقایع تهدید کننده حیات سقوط منجر به آسیب پایدار یا مرگ
انجام عمل جراحی بروی عضو یا بیمار اشتباه
مرگ یا عارضه نوزاد یا مادر بر اثر زایمان
ناسازگاری خونی ناشی از اتقال خون که موجب مرگ یا عارضه پایدار گردد.
جا ماندن اجسام خارجی در بدن بیمار پس از عمل جراحی

99. وقایع تهدید کننده حیات
تزریق یا مصرف اشتباه داروهای پرخطر که منجر به مرگ یا عارضه پایدار گردد.
عوارض بیهوشی یا جراحی منجر به عارضه پایدار یا مرگ
ایجاد زخم فشاری درجه 3 و 4 و یا زخم فشاری تونلی در بیمار بستری
خونریزی یا هماتوم شدید بعد از انجام اعمال جراحی منجر به عارضه پایدار یا مرگ

100. وقایع تهدید کننده حیات
آمبولی ریوی پس از اعمال جراحی
شوک آنافیلاکسی ناشی از تزریق خون و مصرف خوراکی داروها که منجر به مرگ یا عارضه پایدار گردد.
عفونت های بیمارستانی که منجر به مرگ یا عارضه پایدار گردد.
مرگ یا عوارض شدید ناشی از یک نوع درمان دارویی یا جراحی در بازه زمانی کوتاه
سایز خطاهای درمانی که منجر به مرگ یا آسیب پایدار گردد

101. شاخص های ایمنی میزان سقوط بیمار
میزان عوارض انتقال خون و فراورده های خونی
بروز زخم بستر
تروما به نوزاد در زایمان طبیعی و سزارین

102. خدا قوت و با آرزوی موفقیت
شاخص های ایمنی منتخب
میزان سقوط بیمار
درصد عوارض انتقال خون و فراورده های خونی
بروز زخم بستر
درصد تروما به نوزاد در زایمان طبیعی
درصد تروما به نوزاد در سزارین
شاخص کلی تروما به نوزاد
خدا قوت و با آرزوی موفقیت