1. اخلاق در آموزش پزشکی

2. اهداف آموزش پزشکی
هدف از برنامه‌های آموزش پزشکی آن است که پزشکان دانش و مهارتهای لازم برای طبابت را در چارچوبی قانونی و اخلاقی بدست آوردند.
هدف از پزشکی ارتقا سلامت و بهبودی بیماران است، درصورتی که پزشکی حاذق که از دانش کافی نیز برخوردار است عملی غیراخلاقی انجام دهد درواقع از نیل به چنین هدفی بازمانده است.

3. مقدمه ارسطو: برای تربیت پزشکان نیازمند کسب مهارت و تجربه هستیم.
با مطالعه کتابها نمی توان پزشک شد.
برای تربیت پزشکان نیازمند کسب مهارت و تجربه هستیم.
هنوز هم قسمت اعظم این مهارت از طریق کسب تجربه روی بیماران واقعی به دست می آید.

4. مشارکت بیماران در آموزش بالینی: یک وظیفه یا کمک؟
مشارکت بیماران در آموزش بالینی: یک وظیفه یا کمک؟

5. شرایط فعلی ما- نگاه بیماران

6. شرایط فعلی ما- نگاه بیماران
در اغلب موارد بیماران مخالفتی با مشارکت در امر آموزش فراگیران ندارند.
بر حسب نوع اقدام (شرح حال، معاینه، پروسیجر) این تمایل کاهش می یابد.
میزان مخالفت بیماران با مشارکت در حال افزایش است.
به نظر می رسد مقداری از این مخالفت به دلیل افزایش آگاهی عمومی بیماران در مورد حقوق خود می باشد.

7. شرایط فعلی ما- نگاه بیماران
اگر در راهروی بیمارستان های آموزشی راه بروید هر از گاهی این جمله را می شنوید که:
“اینجا مریض ها موش آزمایشگاهی هستند. هزار کار روی مریض انجام می دهند تا خودشان چیز یاد بگیرند.”

8. اتونومی بیمار در زمینه حق عدم ویزیت توسط فراگیر
شایع ترین مورد در لاگ بوک های اخلاق دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران در زمینه اخلاق پزشکی در آموزش پزشکی:
اتونومی بیمار در زمینه حق عدم ویزیت توسط فراگیر

9. مقدمه
شایع ترین رشته هایی که بیمار تمایل به مشارکت در آموزش ندارند: (بر اساس لاگ بوک های اخلاق پزشکی)
زنان و زایمان
ارولوژی
جراحی

10. مشارکت بیماران در آموزش بالینی:
سوال اصلی
مشارکت بیماران در آموزش بالینی:
یک وظیفه یا کمک؟

11. سوال اصلی آیا این وظیفه بیمار است که یک case آموزشی باشد؟
یا او این اختیار را دارد که به دانشجو بگوید من نمی خواهم تو:
از من شرح حال بگیری
مرا معاینه کنی
پروسیجری را روی من انجام دهی.

12. اصل کلی
به عنوان یک اصل حقوقی کلی بیمار حق دارد از این که پزشک خاصی از او مراقبت کند استنکاف نماید.
به همین طریق بیمار حق دارد از این که دانشجو در مراقبت از او مشارکت نماید استنکاف کند.

13. الزام یا کمک؟
در بسیاری از موارد بیماران در ابتدای بستری برگه ای را تکمیل می کنند که مبنی بر رضایت ایشان برای مشارکت در آموزش است.
معمولا این دیدگاه وجود دارد که بیماران اخلاقا ملزم هستند که در امر آموزش دانشجویان مشارکت کنند.
این نگرانی نیز وجود دارد که اگر بیماران از این امر استنکاف کنند، وضعیت آموزش فراگیران چه خواهد شد.

14. شرایط فعلی ما – نگاه جامعه پزشکی
مطالعات عمده ای در این زمینه یافت نشد
در میان جامعه پزشکی، به نظر می رسد این موضوع معمولا به طور مستقیم مورد بحث قرار نمی گیرد.
این برداشت عمومی وجود دارد که بیماران در بیمارستان های آموزشی باید در فرایند آموزش فراگیران مشارکت کنند.

15. الزام یا کمک؟ نظریه “وظیفه گرا” دیدگاه “ضرورت” نظریه “اصالت سودمندی”
دیدگاه “کسانی که نمی توانند هزینه های درمانی خود را پرداخت کنند”
دیدگاه “ما به ازای خدمت بهتری که دریافت می کنند”

16. نظریه وظیفه گرا برای دیگران چیزی را بپسند که برای خود می پسندی.
اگر می خواهی پزشکی که تو را درمان می کند مجرب باشد باید کسانی بوده باشند که به او اجازه بدهند از روی آنها یاد بگیرد.
پس تو هم اجازه بده که دانشجویان روی تو چیز یاد بگیرند تا برای دیگران پزشک مجربی باشند.

17. نظریه وظیفه گرا
در واقع در این گفتمان هر کس به دلیل وظیفه ای که بیماران قبلی برای تربیت پزشکی که او را درمان می کند ایفا کرده اند بدهی ای دارد که از طریق انجام وظیفه به عنوان بیمار آموزشی آن را ادا می کند.

18. تحلیل
آیا این منطقی است که ما به بیماران قدیم بدهکاریم و این بدهی را باید به بیماران آینده بپردازیم؟
در مورد بیمارانی که به هر دلیل (مثلا بستری در بیمارستان های غیرآموزشی) از منافع این نظریه استفاده می کنند اما دین خود را پرداخت نمی کنند چه باید گفت؟

19. گفتمان “ضرورت”
اگر بیماران اجازه ندهند که دانشجویان روی آنها چیز یاد بگیرند سیستم ارایه خدمات سلامت مختل می شود.
اگر همه بیماران اجازه ندهند که از آنها در آموزش استفاده شود نمی توان سیستم خدمات سلامتی داشت که خدمات مطلوب ارایه دهد.
پس این خواسته بیماران غیراخلاقی است.

20. تحلیل
سیستم خدمات به نحو دیگری نیاز خود برای تربیت پزشکان آینده را تامین کند.
سیمولاتور “هاروی” که تنها می تواند تقلید برخی از معاینات قلبی – عروقی را داشته باشد بیش از 110 هزار دلار قیمت دارد.
به بیماران استاندارد شده پول پرداخت می شود تا در آموزش دانشجویان شرکت کنند.
به بیماران در ازای همکاری اشان در امر آموزش دانشجویان پول پرداخت شود.

21. نظریه “اصالت سودمندی”
کاری اخلاقی است که بیشترین نفع را به بیشترین افراد برساند.
اگر یک دانشجو چیز یاد بگیرد تعداد خیلی زیادی از انسان ها منتفع خواهند شد.
اگر یک دانشجو کاری را برای بیمار انجام دهد سود بیشتری حاصل می شود زیرا هم او چیز یاد می گیرد و هم بیمار مراقبتی را دریافت می کند.

22. نظریه “اصالت سودمندی” تحلیل
در واقع در این نظریه فرض بر این است که فایده مشارکت دانشجو بیش از مضرات آن است.
تحلیل
چه کسی می تواند میزان دقیق مشکلاتی که مشارکت دانشجو در مراقبت از بیمار برای وی ایجاد می کند را اندازه گیری کند.
در چنین حالتی، صحبت کردن از این که سود یادگیری دانشجو بیشتر از مضرات آن برای بیمار است پشتوانه خود را از دست می دهد.

23. گفتمان “ما به ازای خدمت بهتری که دریافت می کنند”
یک دیدگاه وجود دارد که بیمار در بیمارستان آموزشی خدمات بهتری دریافت می کند.
این موضوع موافقان و مخالفان بسیاری دارد.
مطالعاتی که این امر را ثابت کنند محدوداند و در نهایت نتایج یکسانی در همه جنبه ها و همه بیماران ندارند.
چون اصل این موضوع زیر سوال یا حداقل اثبات نشده است نمی تواند مبنایی برای الزام بیماران به مشارکت در آموزش باشد.

24. راه حل
اگر بپذیریم که:
هیچ استدلالی وجود ندارد که نشان دهد بیماران الزام دارند که در آموزش دانشجویان مشارکت کنند.
هیچ روشی به عنوان جایگزین مطلق و کامل آموزش بالینی و استفاده از بیمار در فرایند آموزش وجود ندارد.

25. Talking Points and Notes for Presenter
چالش آموزش باليني
مراقبت از بيماران
آموزش به فراگيران
Talking Points and Notes for Presenter
This presentation focuses on the challenges faced by residents and attending physicians in teaching hospitals: balancing the interests of medical student education and quality patient care. This presentation discusses how to assess the risk of a medical student performing a procedure; how to inform the patient, and how to work toward equitably distributing participation in medical education among patients.
Reminder to presenter: please insert your name on this cover slide.

26. بيماران بايد محافظت شوند فراگيران بايد آموزش ببينند
چالش آموزش باليني
تعادل
بيماران بايد محافظت شوند
فراگيران بايد آموزش ببينند
Talking Points and Notes for Presenter
This presentation focuses on the challenges faced by residents and attending physicians in teaching hospitals: balancing the interests of medical student education and quality patient care. This presentation discusses how to assess the risk of a medical student performing a procedure; how to inform the patient, and how to work toward equitably distributing participation in medical education among patients.
Reminder to presenter: please insert your name on this cover slide.

27. اصول اخلاق پزشكي اصل احترام به حق انتخاب بيمار (autonomy)
اصل مفيد بودن (Beneficence)
اصل مضر نبودن (non- maleficence)
اصل رعايت عدالت (justice)

28. احترام به حق انتخاب بيمار
مراقبت از بيمار
هر انسان صاحب صلاحيتي حق دارد
بدون تحت فشار قرار گرفتن
آزادنه
با در اختيار داشتن اطلاعات كافي
در مورد اقداماتي كه قرار است در مورد او صورت گيرد تصميم بگيرد.

29. احترام به حق انتخاب بيمار
آموزش پزشكي
بررسي ها نشان مي دهد كه در روال جاري عملكرد مراكز آموزشي چندان توجهي به حق انتخاب بيمار نمي شود:
در يك مطالعه در امریکا مشخص شد كه تنها 38% بيمارستان ها به بيماران اشان اطلاع مي دهند كه دانشجويان در روند ارايه مراقبت ايشان حضور دارند.
مطالعات ديگر نشان مي دهد كه در موارد قابل ملاحظه اي اعضاي هيأت علمي يا خود دانشجويان موقعيت خود را به طور كامل براي بيمار تشريح نمي كنند.

30. احترام به حق انتخاب بيمار
آموزش پزشكي
نكته بسيار نگران كننده آن كه مطالعات نشان مي دهد ميزان
پايبندي دانشجويان به اصول اخلاق پزشكي در طول دوره آموزش باليني افت مي كند
مطالعات انجام شده روي بيماران نيز نشان مي دهد كه بيماران معتقدند اطلاعات كافي در مورد موقعيت فراگيران به آنها داده نمي شود.

31. احترام به حق انتخاب بيمار
آموزش پزشكي
اخذ رضايت آگاهانه از بيمار براي مشاركت در آموزش پزشكي امري ضروري است.
به اين منظور بيمار بايد از موقعيت كاري، سطح توان مندي كساني كه خدمات به او ارايه مي دهند و مضار و منافع اين مشاركت به خوبي آگاه باشد.
گرفتن يك رضايت كلي در هنگام بستري شدن در بيمارستان كافي نيست.

32. مفيد بودن مراقبت از بيمار
ما وظيفه داريم اقداماتي كه بيشترين فايده را براي بيمار در بردارد انجام دهيم.
به اين منظور پزشك موظف است در مورد هر اقدام پزشكي نسبت بين منافع و مضار را بسنجد و در نهايت در مورد ضرورت اقدام مورد نظر تصميم بگيرد.

33. مفيد بودن
آموزش پزشكي
فايده اصلي مشاركت بيماران در امر آموزش پزشكي خدمت به جامعه و نسل آينده است
با اين وجود مشاركت سطوح مختلف فراگيران در ارايه مراقبت از بيماران مي تواند داراي منافع مستقيم براي بيماران نيز باشد.
در واقع مطالعاتي وجود دارند كه نشان مي دهند ميزان رضايت بيمار به دنبال مشاركت فراگيران در روند مراقبت از ايشان كاهش پيدا نمي كند

34. مفيد بودن
آموزش پزشكي
ما اجازه نداريم آگاهانه و عامدانه اقدامي انجام دهيم كه به بيمار ضرر بزند.
اين ضرر شامل خسارات جسمي، رواني و مالي مي باشد
مشاركت فراگيران در مراقبت از بيماران نبايد ضرري را متوجه ايشان نمايد.
باید به گونه اي عمل كنيم كه حداكثر فايده و حداقل ضرر به دليل مشاركت فراگيران در مراقبت از بيماران ايجاد شود.

35. رعايت عدالت مراقبت از بيمار آموزش پزشكي
همه بيماراني بايد از امكانات خدمات سلامت يكسان برخوردار باشند.
آموزش پزشكي
نبايد بار مشاركت در امر تربيت نيروي انساني پزشكي به عهده گروه خاصي از مردم جامعه باشد

36. رعايت عدالت مراقبت از بيمار
مطالعات نشان مي دهد در آمریکا قسمت عمده بيماراني كه در آموزش پزشكي مشاركت مي كنند افراد غيرسفيد پوست هستند
در مطالعه ديگر مشخص شده است كه فرزندان پزشكان كمتر از فرزندان ساير اقشار جامعه توسط دانشجويان ويزيت مي شوند.

37. مراکز آموزشی- درمانی سوژه های آموزشی کارآموزان کارورزان دستیاران
اساتید
حقوق سوژه
آموزش پزشکی

38. منشور حقوق بيمار
بيمار حق دارد جهت حفظ حريم شخصي خود از محرمانه ماندن محتواي پرونده پزشكي، نتايج معاينات و مشاوره هاي باليني جز در مواردي كه بر اساس وظايف قانوني از گروه معالج استعلام صورت مي گيرد اطمينان حاصل نمايد.
بيمار حق دارد از رازداري پزشك و ديگر اعضاي تيم معالج برخوردار باشد لذا حضور باليني افرادي كه مستقيما در روند درمان شركت ندارند موكول به كسب اجازه بيمار خواهد بود.
بيمار حق دارد با كسب اطلاع كامل از نوع فعاليتهاي آموزشي و پژوهشي بيمارستان كه بر روند سلامتي و درمان او موثرند تمايل و رضايت شخصي خود به مشاركت درماني را اعلام و يا در مراحل مختف پژوهش از ادامه همكاري خودداري نمايد.

39. راه حل چند اقدام مؤثر در این زمینه:
بیان واضح این که بیمار حق دارد که نپذیرد.
آگاهی دادن به بیماران در زمینه ارزش و اهمیت آموزش بالینی
معرفی دقیق دانشجو به بیمار
آموزش مهارت های ارتباطی و اخلاق پزشکی به دانشجویان
مواجهه با مولاژها، سیمولاتورها و بیماران استاندارد شده قبل از مواجهه با بیماران واقعی
کاهش خطر بروز مشکلات برای بیماران از طریق نظارت مناسب بر عملکرد فراگیران
ایجاد اطمینان خاطر در بیمار از طریق نظارت مناسب بر عملکرد فراگیران

40. کلام آخر
ما نمی توانیم الزام نظام آموزشی در ارایه آموزش مناسب به فراگیران را از طریق الزام بیماران به مشارکت در این امر تامین کنیم.
مشارکت بیماران در آموزش یک نوع دوستی اخلاقی و یک کمک است.
باید تلاش کرد این کمک تقویت شود.

41. وَ اكْرَهْ لَهُ ما تَكْرَهُ لَها
   فَاَحْبِبْ غَيْرِكَ ما تُحِبُّ لِنَفْسِكَ
وَ اكْرَهْ لَهُ ما تَكْرَهُ لَها

42. الّلهمَّ صلِّ على محمَّد وآل محمَّد وعَجِّلْ فَرَجَهُم