1. بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار
به نام خدا
استانداردهای ایمنی بیماردراعتباربخشی ملی
بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار
Patient Safety Measures in National Accreditation Program دانشگاه علوم پزشکی استان مازندران
معاونت درمان
پاییز 93

2. مقدمه
ایمنی بیمار یک دغدغه جهانی در زمینه سلامت است که بیماران را در تمامی عرصه های خدمات سلامت در کلیه کشور های جهان اعم از توسعه یافته یا در حال توسعه ، متاثر می سازد . مطالعات پژوهشی نشان داده اند که بطور متوسط در حدود 10% از تمام موارد بستری ، بیماران به درجات مختلف دچار آسیب می شوند و برآورد می گردد که تا 75% از این خطاها قابل پیشگیری باشند. مراقبت و خدمات درمانی غیر ایمن علاوه بر تحمیل رنج به انسان ها هزینه اقتصادی سنگین نیز به بار می آورند . در واقع چنین تخمین زده می شود که بین 5% تا 10% هزینه های مربوط به سلامت ، ناشی از خدمات بالینی غیر ایمنی می باشد که منجر به آسیب بیماران می گردند و در این میان سهم نارسایی سیستم ها و روال ها بیش از نقش افراد است .
باید کاری کرد!

3. حفظ ایمنی بیماران نیاز به ابزارهایی دارد.
آموزش و تغییر نگرش
بسترسازی (اعم از تامین منابع و ایجاد فرهنگ ایمنی)
اجراء
ارزیابی و ارتقاء

4. این برنامه اجرای مجموعه ای از استاندارد های ایمنی بیمار را در بیمارستان ها در بر میگیرد . تحقق این استاندارد ها این اطمینان را ایجاد می کند که ایمنی بیمار به عنوان یک اولویت ضروری پذیرفته شده و بیمارستان و کارکنان بهترین عملکرد را در این راستا دارند. این برنامه بصورت پایلوت در هفت کشور منطقه (مصر ، اردن ، مراکش ، پاکستان ، سودان ، تونس ویمن ) آزمایش شد.

5. منافع این اجرای برنامه ایمنی برای بیمارستانها :
تعهد و پاسخگویی بیمارستانها را در ارتباط با ایمنی بیمار به جامعه نشان می دهد.
تعیین نقاط ضعف دسترسی به ایمنی و ارتقاء دستیابی به استانداردها
هدف نهایی برنامه، ارتقاء سطح ایمنی بیمار در بیمارستانها و ایجاد شرایطی است که منجر به خدمات ایمن تر و متعاقبا محافظت جامعه از آسیب های قابل اجتناب و کاهش عوارض ناخواسته در محیط بیمارستان شود.

6. استانداردها ( الزامی، اساسی و پیشرفته).
در ذیل 5 گروه اصلی 24 زیر گروه قرار می گیرد . مجموعه ای از استاندارد های الزامی ( جمعا 20 استاندارد ) ، اساسی ( جمعا 90 استاندارد و پیشرفته ( جمعا 30 استاندارد در این پنج گروه جای گرفته اند .
استانداردهای الزامی: استانداردهایی هستند که برای به رسمیت شناختن بیمارستان به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار، ضروری است که 100 درصد تحقق یابد و شامل 20 استاندارد هستند.

7. استانداردهای اساسی: شامل حداقل استانداردهایی است که بیمارستان برای ایمنی بیماران رعایت می کنند.تعیین سطح بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار بستگی به درصد تحقق استانداردهای اساسی داردو ارزیابی میزان پیشرفت برنامه براساس درصد تحقق استانداردهای اساسی انجام می پذیرد. استانداردهای اساسی شامل 90 استاندارد می باشد.
استانداردهای پیشرفته: استانداردهایی که بیمارستان با توجه به منابع و ظرفیت خود در جهت دستیابی به آنها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام می نماید و شامل 30 استاندارد می باشد.

8. مجموع استاندارد ها در هر گروه
گروه ها
استانداردهای الزامی
استانداردهای اساسی
استانداردهای پیشرفته
مجموع استاندارد ها در هر گروه
A –حاکمیت رهبری
(6 زیر گروه: A1-A6) 9 20 7 36
B- جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه (7 زیر گروه: B1-B7) 2 16 10 28
C - خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد ( 6 زیر گروه: C1-C6) 29 8 44
D - محیط ایمن
(2 زیر گروه: D1-D2) 19 21
E - آموزش مداوم (3 زیر گروه: E1-E3) 6 5 11
مجموع 90 30
140

9. سطح بندی بیمارستان ها به لحاظ میزان تبعیت از استاندارد های ایمنی بیمار
سطح بیمارستان
استاندارد های الزامی
استاندارد های اساسی
استاندارد های پیشرفته
سطح 1
100%
هر میزان
سطح 2
89%-60%
سطح 3
90%<
سطح 4
80<

10. گروه A : حاکمیت و رهبری گروه زیر گروه استاندارد الزامی استاندارد اساسی
استاندارد پیشرفته
A- حاکمیت و رهبری
1.Aمدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد 3 2
2.A بیمارستان برای ایمنی بیمار دارای برنامه می باشد 5
3.A بیمارستان از داده های جمع آوری شده به منظور بهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید
4.A بیمارستان جهت ارائه خدمات دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناسب می باشد 1
5.A بیمارستان به منظور تامین ایمنی بیشتر برای بیماران ، در تمامی شیفت های کاری دارای کارکنان فنی ، واجد صلاحیت و با مهارت های لازم می باشد
6.A بیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنماها و روش های استاندارد اجرایی برای تمامی واحد ها / بخش ها و نیز خدمات پشتیبانی خود است
جمع 9 20 7

11. استانداردهای الزامی Critical Standards (20) گروه A : مدیریت و رهبری-1 (9 استاندارد)
A يكي از كاركنان با اختيارات مناسب به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ايمني بيمار منصوب شده است . (Patient Safety Senior Officer)
1.1.3.A هيات مديره بيمارستان به منظور ارتقاء فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخلات در خصوص ارتقاء فرصتها به طور منظم برنامه بازدید مدیریتی را اجراء می نمایند. (Walk Rounds)
2.1.1.A یکی از مدیران میانی بیمارستان بعنوان هماهنگ کننده فعالیتهای مدیریت خطر و ایمنی بیمار منصوب شده است . (PS & RM Coordinator)
2.1.2.A بیمارستان در فواصل زمانی منظم جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را برگزار می نماید .

12. استانداردهای الزامی Critical Standards (20) گروه A : مدیریت و رهبری-2

13. 1) ایمنی بیمار
1-1) مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد.
1-1-1 )ايمني بيمار در بيمارستان يك اولويت استراتژيك مي باشد و در قالب برنامه عملياتي تفضيلي در حال اجراست .
سنجه 1. مستندات نشان مي دهند ايمني بيمار به عنوان يكي از اهداف كلان و اولویت دار برنامه استراتژيك بيمارستان مشخص شده است.

14. سنجه 2. شواهد و مستندات نشان مي دهند براي دستيابي به اهداف ايمني بيمار در برنامه استراتژيك بيمارستان، برنامه عملياتي مرتبط در تمام قسمت هاي مرتبط بيمارستان تدوين شده است و بر اساس آن عمل مي شود.

15. 2-1 )انتصاب یکی از کارکنان با اختیارات مناسب به عنوان مسئول و پاسخگوی برنامه ایمنی بیمار در بیمارستان سنجه 1. فردي واجد معلومات و تجربیات مندرج در جدول ذيل به عنوان کارشناس مسئول ایمنی بیمارستان طی حکمی از سوی رییس بیمارستان *یا مسئول پست متناظر آن انتخاب شده است .
* تذکر: امضای رییس بیمارستان، رییس فعلی یا رییس وقت، مورد قبول است. همچنین لازم نیست سمت مربوطه در حکم کارگزینی فرد نیز لحاظ شده باشد و همان ابلاغ کتبی کافی است.

16. سنجه 2. شرح وظایف مسئول و پاسخگوی برنامه ایمنی بیمار به امضای رییس بیمارستان رسیده است و حاوی موارد مندرج در پیوست 1 می باشد.

17. پیوست1:
شرح وظايف و ماموريت هاي کارشناس مسئول ایمنی به تاييد رياست بيمارستان كه ضروري است حداقل شامل موارد ذيل باشد :
مشاركت در تدوين برنامه استراتژيك بيمارستان
هماهنگي برنامه ايمني بيمار با مديريت ارشد بيمارستان
تدوين اجرا و بازنگري برنامه ساليانه ايمني بيمار در بيمارستان به منظور دستيابي به سطح يك استانداردهاي بيمارستان هاي دوستدار ايمني بيماربا همكاري ذينفعان
شركت و همكاري فعالانه درتدوين خط مشي ها و روش هاي اجرايي در سازمان به منظور اشاعه ارائه خدمات بهينه
خودارزيابي استانداردهاي الزامي بيمارستان هاي دوستدار ايمني بيمار در بيمارستان
طراحي و برگزاري دوره هاي آموزشي به منظور ارتقاء درك و بصيرت كاركنان از استانداردهاي الزامي بيمارستان هاي دوستدار ايمني بيمار
بررسي فرهنگ ايمني بيمار بر مبناي ساليانه و اقدام اصلاحي به منظور ارتقاء آن
شركت در بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار و پي گيري انجام اقدامات اصلاحي و بازخورد به كاركنان
همكاري در انجام مميزي هاي باليني و پيشنهاد موضوعات مميزي باليني بر اساس نتايج بازديد هاي مديريتي و تحليل ريشه اي وقايع
.نظارت بر ايجاد و چگونگي استفاده از سيستم يادگيري و گزارش دهي اتفاقات ناخواسته در بيمارستان
شركت و همكاري فعالانه با كارشناس هماهنگ كننده ايمني بيمار و مديريت خطر در چگونكي راهبري موضوعات تهديد كننده ايمني بيمار
شركت و همكاري فعالانه در تحليل ريشه اي وقايع تهديدكننده ايمني بيمار
اقدام اصلاحي براساس نتايج تحليل ريشه اي وقايع به منظور كاهش خطرات در سازمان
.بستر سازي و ايجاد شيوه مناسب برقراري ارتباط در خصوص موضوعات مرتبط به ايمني بيماردر داخل بيمارستان(به صورت پیوست در شرح وظایف)  

18. 3-1) مديریت ارشد بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقا فرصت ها به طور منظم برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا می گذارد. سنجه . خط مشي و روش انجام بازدید منظم مدیریتی به منظور ارتقای فرهنگ ایمنی بیمار، شناسايی خطرات موجود در سیستم و اعمال مداخله جهت ارتقای فرصت ها، براساس دستورالعمل بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار، با رعايت حداقل هاي مورد انتظار تدوين شده است، افراد دخیل در اجراي خط مشی و روش مذكور، در تهیه آن شركت داشته و كاركنان مربوطه از آن آگاهی داشته و بر اساس آن عمل مي نمايند.
*تذكر: مستندات بايد شامل برنامه ساليانه، گزارش بازديدهاي مديريتي هفتگي ايمني بيمار و گزارش بازخوراند ارائه شده به كاركنان مرتبط باشد و بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار بايد به صورت هفتگي و شامل گفتگو با کارکنان مرتبط در مورد ایمنی بیمار با حضور ریاست بیمارستان و یکی ديگر از مدیران ارشد انجام شود.

19. یکی از اعضاي تيم ايمني بيمار به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است. سنجه 1. یکی از اعضاي تيم ايمني بيمار (تيم ايمني بيمار شامل يك پزشك، يك پرستار و فردي آشنا با امور مديريتي است) واجد معلومات و تجربیات منطبق با مندرجات جدول ذيل، به عنوان کارشناس هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر (در بيمارستان هاي آموزشي) طی حکمی از سوی رییس بیمارستان *یا مسئول پست متناظر آن انتخاب شده است.
* تذکر: امضای رییس بیمارستان، رییس فعلی یا رییس وقت، مورد قبول است. همچنین لازم نیست سمت مربوطه در حکم کارگزینی فرد نیز لحاظ شده باشد و همان ابلاغ کتبی کافی است.

20. سنجه 2. یکی از اعضاي تيم ايمني بيمار ( تيم ايمني بيمار شامل يك پزشك، يك پرستار و فردي آشنا با امور مديريتي بيمارستان است) واجد معلومات و تجربیات منطبق با مندرجات جدول ذيل، به عنوان کارشناس هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر (در بيمارستان هاي غير آموزشي) طی حکمی از سوی رییس بیمارستان *یا مسئول پست متناظر آن انتخاب شده است.

22. سنجه 3. شرح وظایف هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر ، به امضای رییس بیمارستان و حاوی موارد مندرج در پیوست 2 است.

23. شرايط احراز كارشناس هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر:
پیوست2:
شرايط احراز كارشناس هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر:
يكي از اعضاي تيم ايمني بيمار بيمارستان ( تيم ايمني بيمار شامل يك پزشك، يك پرستار و فردي آشنا با امور مديريتي بيمارستان مي باشد.
(براي پرستار ) :
در بيمارستان آموزشي دارا بودن حداقل مدرك كارشناسي ارشد پرستاري و 10 سال سابقه كار باليني
در بيمارستان غيرآموزشي بالاي 300 تخت حداقل مدرک كارشناسی ارشد پرستاري با 5 سال سابقه كار باليني و ،
در بيمارستان غيرآموزشي زير 300 تخت حداقل مدرک كارشناسی پرستاري با 3 سال سابقه کار
برای فرد آشنا به امور مديریتی:
در بيمارستان آموزشي و غيرآموزشي بالاي 300 تخت دارا بودن حداقل مدرك كارشناسي ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی با حداقل 5 سال سابقه كار
دربيمارستان غيرآموزشي زير 300 تخت دارا بودن حداقل مدرك كارشناسي ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی با حداقل 3 سال سابقه كار
برای پزشك:
در بيمارستان آموزشي و غيرآموزشي بالاي 300 تخت دارا بودن حداقل مدرك دكتراي عمومي با حداقل 2 سال سابقه كار
دربيمارستان غيرآموزشي زير 300 تخت دارا بودن حداقل مدرك دكتراي عمومي با حداقل 1 سال سابقه كار
دارا بودن دانش و مهارت هاي پايه و تخصصي در ارتباط با ايمني بيمار ( از قبيل :گواهي هاي آموزشي بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار، مديريت خطر ، كارتيمي ، پيش گيري و كنترل عفونت)

27. گروه B: استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه
زیر گروه
تعداد استاندارد ها
الزامی
اساسی
پیشرفته
گروه B:استانداردهای جلب مشارکت وتعامل با بیمار و جامعه
1.Bایمنی بیمار در' منشور حقوق بیمار وخانواده' لحاظ شده است. 3 1
2.Bبیمارستان با ارتقاء سطح اگاهی بیماران ومراقبین آنان در زمینه سلامت، به ایشان قدرت وامکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد. 2
3.Bبیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران واحزاز آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید.
5.B بیمارستان وقایع تهدید کننده ایمنی که برای بیمار رخ داده است را با وی و مراقبین او در میان می گذارد.
4.Bبیمارستان در فعالیت های مختلف ایمنی بیمار،جامعه وعموم مردم را مشارکت می دهد.
6.Bبیمارستان بیماران را نسبت به ابزار انتقاد وبیان دیدگاه هایشان تشویق میکند.
7.Bبیمارستان دارای محیط ”مورد پسند بیمار“ است. 4
جمع 16 10

28. استانداردهای الزامی Critical Standards (20) گروه B : جلب مشاركت بيمار و جامعه (2 استاندارد)
2.1.1.B پزشک قبل از انجام هر گونه اقدام درمانی و تشخیصی تهاجمی ؛ کلیه خطرات ، منافع و عوارض جانبی احتمالی پروسيجر را به بیمار توضیح داده و بیمار با حضور و نظارت پرستار ، برگه رضایت نامه را امضاء می نماید. (Informed Consent)
3.1.1.B قبل از انجام هر گونه پروسیجر درمانی ، تشخیصی و آزمایشگاهی یا تجویز دارو و یا ترانسفوزیون خون و فرآورده های خونی ، هویت کلیه بیماران و به ويژه گروههای در معرض خطر منجمله نوزاذان ، بیماران دچار اختلالات هوشیاری ويا سالمند ان حداقل با دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد شناسایی ومورد تأیید قرارمی گيرند( هیچگاه شماره اتاق بیمار یکی از این شناسه ها نمی باشد (Patient Identification) .(

29. 2.1.1.B Informed Consent خط مشی و روش اجرایی
لیست روش های پرخطر High Risk Procedures
مزایای درمان
ریسک درمان
خطرات ترک درمان
روش های جایگزین

30. 3.1.1.B Patient Identification
خط مشی و روش اجرایی
بیماران در معرض خطر:
افراد مسن
نوزادان
افراد مجهول الهویه
واحدها و خدمات پاراکلینیک

32. C :استاندارد های خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد
گروه
زیر گروه
تعداد استاندارد ها
الزامی
اساسی
پیشرفته
C :استاندارد های خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد
1C. بیمارستان دارای سیستم بالینی اثربخشی می باشد که ایمنی بیمار را تضمین می نماید. 2 8 1
2.C بیمارستان دارای سیستمی به منظور کاهش خطر ابتلاء به عفونت های مکتسبه از خدمات سلامت است. 9
3.C بیمارستان ایمنی خون و فرآوردههای خونی را تضمین میکند. 3
4.C بیمارستان تجویز ایمن محلول ها و دارو های تزریقی و واکسیناسیون را تضمین می نماید.
5.C سیستم دارویی بیمارستان ایمن می باشد. 4
6.C سیستم مدارک پزشکی بیمارستان کامل است.
جمع 7 29

51. D :استانداردهای محیط ایمن
گروه
زیر گروه
تعداد استاندارد ها
الزامی
اساسی
پیشرفته
D :استانداردهای محیط ایمن
1.Dبیمارستانهای دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران،کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد 15
2.D بیمارستان دارای سیستم ایمن مدیریت دفع پسماند ها می باشد. 2 4
جمع 19

54. گروهE:استانداردهای آموزش مداوم E:استانداردهای آموزش مداوم
زیر گروه
تعداد استانداردها
الزامی
اساسی
پیشرفته
E:استانداردهای آموزش مداوم
1E بیمارستان برنامه مشخص و ویژه ای برای ارتقاءحرفه ای کارکنان در زمینه ایمنی بیمار دارد 3
2E بیمارستان صلاحیت کلیه کارکنان خود را بررسی واحراز میکند 2
3Eپژوهش های مرتبط به ایمنی بیمار به طور مستمر در بیمارستان انجام می گیرد
جمع 6 5