1. بسم الله الرحمن الرحيم
Medical Recording

2. اصول پرونده نويسی پزشکی
Medical Recording
دکتر طلعت دباغی
متخصص زنان و زایمان

3. اهداف آموزشی انتظار می رود پس از اين جلسه قادر باشید:
انتظار می رود پس از اين جلسه قادر باشید:
1- باورهای نادرست پزشکان د رمورد نوشتن را شرح دهید.
2- اصول مهم نگارش را شرح دهید.
3- اعتماد به نفس شما در مورد نگارش افزایش یابد.
4- تفاوت ثبت در پرونده بیمار (Record) با یادداشت مصاحبه (interview Note) را شرح دهید.
5- هفت استفاده عملی از مدارک پزشکی را شرح دهید.
6- ارزش ثبت اطلاعات دقیق د ربرگه مشاوره را شرح دهید.
7- ارزش مطالعه پرونده بیمار و تهیه خلاصه پرونده (برگه ترخیص) را شرح دهید.
8- یاد یار مربوط به نوشتن سیر پیشرفت معالجات را در عمل بکار ببرید.
9- یادیار SOAPE را توضیح دهید.
10- علت نگارش On Service Note و Off Service Note را توضیح دهید.
11- چارچوب «ثبت کارآمد» شرح حال بیمار را در عمل بکار ببرید.
12- یادیار مربوط به طرز نوشتن دستورات بیمار را در عمل بکار ببرید.
13- اجرای ضروری یک گواهی نامه فوت را نام ببرید.

4. Ouestion
Why medical Recording

5. Oral Presentation Writing
Communication Tools:
Oral Presentation
Writing

6. Oral Culture Writing Culture
Communication Tools
Oral Culture
Writing Culture

7. Good communication Good Listening
Good Writing:
Good communication
Good Listening

8. نوشتار در پزشکی افزايش حساسيت های اخلاقی افزايش تعهد انتقال تجربيات
جلوگيري از رشد فرهنگ افواهی
افزايش مهارت برقراري ارتباط
افزايش مهارت گوش دادن
افزايش مهارت خوب نوشتن
افزايش تفكر انتقادی (Critical thinking)
افزايش حساسيت های اخلاقی
افزايش تعهد

9. اهميت نگارش و ثبت مدارک پزشکی
كمك به افزايش كيفيت تشخيصي و درمانی
كمك به كاهش اشتباهات پزشكي
بكارگيري در تحقيقات پزشكي
مورد استفاده در ارزيابی يادگيرندگان
مورد استفاده در ارزشيابي فعاليتهاي آموزشي
كمك به تعيين کيفيت مراقبت از بيمار
استفاده در پزشكي قانونی و سيستم قضايي
كمك به افزايش يادگيري مهارتهای بالينی
كمك و تشويق بيمار برای مراقبت از خود

10. باورهای نادرست در بين پزشکان
من يک پزشک هستم نه يک نويسنده
من استعداد نوشتن ندارم و هميشه در اين مورد بد عمل کرده ام
فقط نوشته ای که منتشر می شود خوب است
اکثر نوشته های پزشکی بد نوشته می شوند
نمی توانم فکر خود را منسجم کنم
من در دانشگاه نخواهم ماند و استاد نمی شوم

11. William Zinsser (1988)
It is not necessary to be a writer to write well. Clear writing is the logical arrangement of thought .

12. چند توصيه هنگام نوشتن به خواننده خود فکر کنيد. هنگام نوشتن
دقيق بنويسيد.
واضح بنويسيد.
کامل بنويسيد.
سادگی و اختصار نشاندهنده اعتماد به نفس شماست. (KISS)
هر جمله حداکثر 15 کلمه باشد.
از کلمات چند سيلابی و ثقيل استفاده نكنيد.
خوب نوشتن نياز به وقت دارد.

13. Writing
KISS
Keep
Short It
Simple

15. تفاوت يادداشت مصاحبه (Interview Note ) با ثبت پرونده (Recording)
حذف اطلاعات زائد
ترجمه به زبان پزشکی
نوشتن با خط خوانا
اضافه کردن اطلاعات جديد
نوشتن ارزيابی تشخيصی و برنامه درمانی
Interview
(patient and physician)
Interview Note
مطالعه در مورد اتيولوژي و فيزيوپاتولوژي وروش هاي تشخيصي، درماني و پروگنوز..
تنظيم زمان
توجه به نوع مخاطبين و انتخاب مطالب
تنظيم اهداف و انتخاب ضروري ترين مطالب
Recording Note
Lecture Note
Presentation
(The most essential fact)

16. شرح حال بيماری (Patient Write – up)

17. شرح حال بیماری (patient write-up)
مشخصات عمومی
Identification ID
Subjective
شکایت اصلی
Chief Complaint CC
ناراحتی اخیر
Present illness PI
تاریحچه پزشکی مربوط به گذشته
Past Medical History
PMH
وضعیت فعلی بیمار از نظر سلامت
Current Health Status
CHS
داروهای مصرفی توسط بیمار
Medication
MED
تاریخچه فامیلی
Family History FH
تاریخچه روانی اجتماعی
Psychology History
PSH
مرور دستگاههای بدن
Review of System
ROS
معاینات انجام شده
Physical Examination PE
Objective
جواب آزمایشات قبلی بیمار
Diagnostic Test
D.T
خلاصه شرح حال و معاینه
Summary S
Assessment
لیست مشکلات بیمار
Problem List PL
ارزیابی خودتان
Your Evaluation E
برنامه تشخیصی
Diagnostic Plan
Plan
برنامه درمانی
Theraputic Plan
T.P
برنامه آموزشی
Education Plan
E.P
برنامه پیگیری
Follow-up Plan
F.P

18. معرفي بيمار (Identification)
نام و نام خانوادگي ،
سن ،
جنس ،
شغل ،
وضعيت تاهل ،
سواد ،
محل سكونت ،
چندمين بستري ،
چندمين بستري در اين مركز .

19. شرح حال ( اجزا) : معرفي بيمار ، منبع شرح حال ، شكايت اصلي ،
بيماري فعلي ،
سابقه بيماري هاي گذشته) سابقه بيماري شناخته شده ،وضعيت قبلي سلامتي(
سابقه فاميلي ،
سابقه داروئي ،
سابقه شخصي و اجتماعي ،
مرور سيستم‌ها .

20. شكايت اصلي (Chief Complaint)
نوشتن شكايت اصلي به زبان خود بيمار ، ( نه بزبان اصطلاحات پزشكي و تفسير پزشك )

21. بيماري فعلي (Present Illness)
توصيف كامل شكايت اصلي :
زمان شروع ،
طول مدت ،
محل ،
محل انتشار ،
كيفيت ،
عوامل افزاينده و كاهنده ،
علائم همراه .

22. شرح حال ( اجزا) : معاينه باليني : يافته هاي پاراكلينيكي ،
ظاهر عمومي ،
علائم حياتي ،
معاينه سيستم ها ،
يافته هاي پاراكلينيكي ،
ارزيابي بيمار( خلاصه، ليست مشكلات، ارزيابي شما)
ليست يافته هاي مثبت بيمار ،
تشخيص هاي افتراقي ،
برنامه تشخيصي ، درماني ، آموزشي و پيگيري

23. The most difficult lesson to learn is: Which bridge in life to use
or which one
to break off

24. مشکلات باید با توجه به اولویت ها و اورژانس ها بودن ردیف شود.
در قسمت Assessment ابتدا بایستی خلاصه شرح حال را در چند خط و چند جمله بنویسد، برای این کار نیاز دارید که روی مهمترین و ضروری ترین اطلاعات دقیق شوید.
سپس مشکلات فعلی بیمار را در تاریحچه، معاینه و تستهای آزمایشگاهی بدست آورده اید لیست کنید.
مشکلات باید با توجه به اولویت ها و اورژانس ها بودن ردیف شود.
و در نهایت ارزیابی خود را که از دانش و تجربه شما نشات گرفته، می نویسد.
دقت کنید که در لیست مشکلات (problem list) کلمات «احتمالاً»، «ممکن است» و غیره جایی ندارد، این کلمات ناشی از عدم اطمینان کسی است که پرونده بیمار را تنظیم می کند. جای ابهام و شایدها در قسمت آخر ارزیابی (your Eva.) قرار دارد. عقاید شما در مورد اهمیت موارد ذکر شده در قسمت های subjective، Objective و تفسیر قسمت های P.E تاریجچه، موارد فرضیه، تشخیص های افتراقی (DD) اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی ، مشاوره و رفرانس ها در این قسمت می آید.

25. On & Off
Service Note

26. On and Off Service Note تاريخ بستری تشخيص هنگام بستری
معاينه (نتايج معاينات قبلي و توسط ديگران)
آزمايشات انجام شده قبلی
اعمال تشخيصی و درمانی انجام شده
سير معالجات (از بستری تا کنون)
معاينه (نتايج معاينه فعلي و توسط خودتان)
ليست مشکلات
ارزيابی شما از بيمار
برنامه تشخيصی و درمانی شما

27. برگه های مشاوره : (مشكلات)
ناخوانا بودن
وجود اطلاعات غيرضروري
نبود اطلاعات ضروري
معلوم نبودن علت درخواست مشاوره
معلوم نبودن نوع مشاوره ( اورژانس يا غيراورژانس )
عدم درج نام و مهر پزشك درخواست كننده

28. برگه های مشاوره : (ضروريات)
مشخص كردن نوع مشاوره ( اورژانس يا غيراورژانس )
مشخص كردن علت بستري بيمار
درج اطلاعات مفيد و مختصر در باره مشكلات بيمار
مشخص كردن علت مشاوره

29. Part Two

30. Help to make health system safer
Patient safety is one of the most important dimensions of health care QA and performance improvement
Help to make health system safer
By working and training in teams and foster a learning environment, and incorporating outcomes data into clinical practice

31. دستورات پزشکی (Ordering)
ORDER WITH SPECIAL FORMAT
HOW?
ADCA VAN DIMLS

32. دستورات پزشکی (Ordering)
Diet
IV orders
Medication orders
Laboratory studies
Special order
Admission time and ward
Diagnosis
Condition
Allergies
Vital sign
Activity
Nursing

33. Progress Note
Assessment
Subjective
SOAP
Plan
Objective

34. Progress Note
Assessment
Subjective
SOAP-E
Education
Plan
Objective

35. یادداشت ترخیص بیمار یا خلاصه پرونده: (patient Discharge or Discharge Summery)
PD یا DS یک سند پیچیده و مهم است ، خلاصه ای از تجربیات بیمار در بیمارستان می باشد که حاوی نتایج مهمی برای مراقبت و درمان در آینده است. این نوشته پایه تصمیم گیری پزشکانی است که بیمار را نمی شناسند.

36. ياداشت ترخيص بيمار 2- تشخيص نهايي 3-علايم و نشانه هاي مهم
1- شكايت اصلي بيمار و تشخيص اوليه
2- تشخيص نهايي
3-علايم و نشانه هاي مهم
4-نتايج آزمايشات پاراكلينيكي
5-اقدامات درماني و اعمال جراحي
6-سير بيماري
7-وضيعت بيمار هنگاك ترخيص
8- توصيه هاي پس از ترخيص

37. SADAF چه موقع و چگونه بخيه ها را بکشد ؟(Stitches)
چه مقدار فعاليت کند و چه موقع سر کار برود ؟(Activity)
چه داروهايی را بعد از عمل مصرف کند ؟(Drugs)
در چه تاريخی برای ويزيت بعدی مراجعه کند ؟(Follow up)

38. چگونه خود را روی تخت جابجا کند.
به طور مثال:
چگونه خود را روی تخت جابجا کند.
چگونه در مورد بیماری خود فکر کند، و روحیه خود را قوی نگهدارد.
آیا غیر از داروهای تجویز شده چیزی مصرف بکند یا نه.
وقتی مشکلی پیش آمد چگونه پزشک را خبر کند؟
اهداف مربوط به بیمار
اهداف مربوط به متخصصین
کسب اطلاعات دقیق در مورد وضعیت سلامت خود
افزایش اثر بخشی و کارآیی مراقبت بهداشتی ارایه شده.
افزایش توانایی جهت تصمیم گیری مناسب بهداشتی
افزایش پذیرش رفتار از سوی بیمار
یادگیری مهارتها و نگرش ها جهت پیشبرد مراقبت از خود و استفاده بهینه از خدمات بهداشتی
فعال نمودن روحیه مسئولیت پذیری بیمار برای حفظ سلامتی خود
توانمند ساختن بیمار برای پیروی از درمان ها یا رفتارهای بهداشتی
افزایش رضایت بیمار
کاهش اضطراب و افزایش رضایت در مورد وضعیت بهداشتی خود و مراقبت بهداشتی مربوط.
کسب رضایتنامه رسمی از بیمار در مواقع مورد لزوم
ارایه آموزش به بیمار برای ارضای نیازمندی های حرفه ای

39. What happens, happens for
a reason