1. ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY
کارگاه آموزشی حاکمیت بالینی
نوری حکمت
بهار 1390

2. وضعیت نامناسب سقف درمانگاه

3. باکس کنارتخت ICU

4. باکس مربوط به دارو

5. Safety Box

6. ترالی مربوط به حمل زباله های عفونی وغیر عفونی

7. جایگاه کنار اتاق عمل ارتوپدی

8. کپسول آتش نشانی (فیزیوتراپی)

9. سقف فیزیوتراپی

10. محوطه بیمارستان

11. سطل آزمایشگاه (عفونی بدون پدال و کیسه سفید ، غیر عفونی پدالی)
سطل آزمایشگاه (عفونی بدون پدال و کیسه سفید ، غیر عفونی پدالی)

12. سوابق ديني و
تاريخي

13. بسم الله الرحمن الرحيم
وَ تَحْسَبُهُمْ اَيْقاضاً و هُمْ رُقُودٌ وَ نُقََلِبُهُمْ ذاتَ الْيمينِ وَ ذاتَ الشِّمالِ
و آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو به پهلو می گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشود
سوره كهف آيه 18

14. پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند.
گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است!
برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص

15. FIRST DO NO HARM

18. آمارها و مطالعات جهاني
آمار انجمن پزشكي آمريكا IOM :مرگ ساليانه 44 تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درماني
بعضی برآوردها بیش از 195هزار نفردر سال = سقوط روزانه 6 فروند جت مسافربری!
5تا 6مین علت مرگ در آمریکا
متوسط جهانی %10-12% موارد بستری
مرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظار
در صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي كشور خود چه ميزان تلفات برآورد مي كنيد؟!
مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار بالاتري را نشان مي دهند

19. Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error
NOTES 19

20. Layers of defenses

21. هرم حوادث Fatalities Accidents Incidents شدت Close Calls تکرار پذیری
قله کوه یخ
حوادث منجر به مرگ
شدت
تکرار پذیری
حوادث منجر به بروز آسیب
حوادثی که منجر به آسیب نشده
علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است

22. Blunt and Sharp End Model
بیمار
Sharp End
پزشکان
و پرستاران ...
مدیریت
ارتباطات ، اگو
The Messy Blunt End
فرایندهای اداری (رسمی)
منابع انسانی
قوانین - مقررات
فرایندهای غیررسمی
سیاستها ، دستورالعملها
تخصیص منابع
سیستمها

23. NHS Seven Steps to Patient Safety
هفت گام بسوی ایمنی بیمار

24. 1 Step 1 Build a safety culture ایجاد فرهنگ و بسترسازی
بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید
Learning Culture
Flexible Culture
Reporting Culture
Trust Culture
Informed Culture

25. Step 2 Lead and support your staff کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید
بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید

26. 3
Step 3 Integrate your risk management activity
عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید
برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

27. 4
Step 4 Promote reporting
گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید
به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.

28. 5 Step 5 Involve and communicate with patients and the public
مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید
راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید.

29. Step 6 Learn and share safety lessons
درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید
کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند.
ایجاد روحیه پذیرش تغییر رفتار در کارکنان

30. 7 Step 7 Implement solutions to prevent harm
راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید
درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.

31. To Error Is Human
انسان جائز الخطاست

32. کارکرد ایمن ( مدیریت خطر):
شیوع خطاهای طبی 11 درصد
50درصد قابل پیشگیری
3/2 عوارض برگشت ناپذیر
مشکل در برقراری ارتباط : مهمترین علت
مثال:
دستورات شفاهی و سر راهی !!!!!
نصب اشتباه نتایج آزمایشات
دسترسی بیماران به سیستم Nurse call

33. توجه به بیماران و همراهان
مثال:
تهیه بروشور برای خدمات قابل ارائه در مرکز،پوشش بیمه ، روزهای ارائه خدمت
راه اندازی سیستم مدیریت صف
مکانیسم جمع آوری نظرات و پیشنهادات
رضایت سنجی ازبیماران به شکل منظم

34. خطاهای فعال
ناشی از عملکرد افرادی نظیر بیماران، پزشکان، پرستاران وکارکنان جایگزین است
لبه تیز نظام

35. خطاهای نهفته
نارسایی در طراحی نظام: در رابطه با برنامه ریزی زمان، بودجه بندی، تخصیص منابع، برنامه ریزی در مورد حوادث محتمل و سایر مراحل توسعه در زیر ساختهای نظام قابل انتساب هستند.
طراحی سازمانی، گامی کلیدی در جهت پیشگیری و تشخیص خطاهاست؛

36. مدیران مراقبت سلامت مسئول تشخیص، ارزیابی و اصلاح خطاهای نظام هستند.
مسئول ایجاد راهبردهایی درطراحی سازمان هستند که بتواند خطاهای نظام را کاهش دهد و تصحیح نماید
باید همیشه گوش به زنگ شرایط زمینه ساز بروز خطا و نیز خطاهایی که به وقوع می پیوندد، باشند و درس عبرت بگیرند.

37. راهبردهایی جهت کاهش و تصحیح خطاهای نظام
هماهنگی کاری
مراقبت استاندارد(مدیریت شده)
راند مشترک
ایجاد تعادل میان ساده سازی و پیچیدگی نظام
شناسایی و درس گرفتن از خطاها
نظامهاي گزارش دهي خطا
جریان اطلاعات
نظام تحليل گزارش هاي خطا
خطاپذيري

38. شاخص هاي ايمني بيمار

39. ارزيابي ايمني بيمار
به دليل اينكه موضوع ايمني چند بعدي است، درك و پايش و توسعه ايمني نيازمند اندازه گيري هاي مختلف داده هاي (كمي و كيفي) است شامل:
اندازه گيري رضايتمندي بيمار
اندازه گيري هاي كمي و كيفي فرهنگ ايمني بيمار
داده هاي روتين بيمار
پرونده بيماران
سيستم هاي گزارش دهي
ارزش تحليل كيفي رويدادهاي نامطلوب در افزايش دانش علّي، پيشگيري و عملكرد ايمن، مهم است.
در روشهاي كمي از شاخص ها و روشهاي تجزيه و تحليل اپيدميولوژيكي استفاده مي گردد تا وجوه ايمني بيمار را بطور كمي اندازه گيري نماييم.

40. پنج موضوع كليدي از ايمني بيمار
عفونتهاي بيمارستاني
حوادث جدي و مهم كه منجر به عوارض بسيار جدي و يا مرگ مي انجامد.
عوارض حين و بعد از عمل جراحي
زنان و زايمان
حوادث ناگوار كه به ساير مراقبت هاي سلامت مرتبط هستند.

41. شاخص هاي سطح بيمارستاني ايمني بيمار (20 شاخص(
1-عوارض بيهوشي
2-مرگ در گروههاي DRG با احتمال مرگ پايين
3-زخم بستر
4- نارسایی در نجات بیمار
5-جسم خارجي بجا مانده در بدن بيمار به هنگام عمل جراحي
6-پنوموتوراكس در اثر بي احتياطي گروه درماني
7-عفونت انتخابي به دليل مراقبت درماني
8-شكستگي لگن بعد از عمل
9-هماتوم يا خونريزي بعد از جراحي
10-اختلالات فيزيولوژيك و متابوليك بعد از عمل

42. 11-نارسايي تنفسي بعد از عمل 12- آمبولي ريوي يا ترومبوز عميق وريدي 13- عفونت خون بعد از عمل 14- جدا شدن زخم بعد از عمل در بيماران جراحي شكمي و لگني 15- پارگي و سوراخ شدگي تصادفي 16- واكنش ناشی از انتقال خون 17- آسيب حين تولد- آسيب به نوزاد 18- تروماي زايمان طبيعي با ابزار 19-تروماي زايمان طبيعي بدون ابزار 20-تروماي زايمان - سزارين

43. چرخه معیوب خطا بروز خطا یا اشتباه تنبیه و سرزنش
بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط فرد دیگر
تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای
مخفی کاری به علت ترس

44. Research for Patient Safety
1 Measuring
harm
5 Translating Evidence
2 Understanding
causes
4 Evaluating
impact
3 Identifying
solutions

45. ابزارهای سازمان WHO درمورد ایمنی بیماران
Health Care Acquired Infections
راهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن
Unsafe Surgery
چک لیست جهانی جراحی ایمن

46. چک لیست تضمین ایمنی جراحی
بیمار درست، محل درست عمل، عمل جراحی درست
امنیت بیهوشی (داروهای بیهوشی)
ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بیهوشی
تمهید جبران خون از دست رفته
عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی
جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی
ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل
آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاه
برقراری ارتباط موثر بین اعضای تیم
برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن

48. چه بايد بكنيم؟ ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه:
نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني (96% اين وقايع منشا سيستميك و 4% فردي دارند)
ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش در سازمان تا كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند.
حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان
مشكلات را با بيماران و خانواده شان در ميان گذاشته به حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان دهيم.

49. چه بايد بكنيم؟ ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري:
در سازمان ضمن ايجاد بستر و فرهنگ مناسب و دركنار ايجاد ساز وكار مناسب، كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم.
با مشاركت كاركنان، گزارش وقايع به طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتي قرار گرفته، نتايج در رفع زمينه هاي خطا و اصلاح فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گيرند.
(Root Cause Analysis)

50. برنامه هاي معاونت سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
شروع آموزش بيمارستانهاي كشور با برگزاري كارگاهها (250 مركز آموزشي/درماني تاكنون)
تدوين شاخصهاي كشوري ايمني بيمار (به منظور پايش ايمني بيمار در سطح ملي)
شروع تدوين گايدلاينها
طراحي سيستم گزارش گيري كشوري بر مبناي وب
برنامه هاي كشوري ”جراحي ايمن“ و ”بهداشت دست“
ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشی
برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار(PSFHI)

51. استانداردها در 5 حوزه یا گروه قرار می گیرند: رهبری و مدیریت
Domains
استانداردها در 5 حوزه یا گروه قرار می گیرند:
رهبری و مدیریت
مشارکت بیمار و جامعه
طبابت بالینی ایمن مبتنی بر شواهد
محیط ایمن
یادگیری مداوم

52. تجربیات بیمارستان شهید هاشمی نژاد
اقداماتی در جهت حفظ و ارتقای سطح ایمنی بیمار

53. اهم اقدامات
نهادینه سازی تفکر ایمنی بیمار در کل سازمان
استقرار سیستم ممیزی مستمر ایمنی بیمار مبتنی بر استانداردهای بین المللی اعتباربخشی بیمارستانی کمیسیون مشترک (Joint Commission)
تهیه پروتکل های مناسب و روزآمد و تامین منابع مالی مورد نیاز
تشکیل کمیته مرکزی ایمنی بیمار برای تمامی اهداف
تعریف رویکردهای بهینه در هر یک از اهداف
تیم سازی برای هر یک از اهداف
گزینش و آموزش تیم های عامل برای هر هدف

54. شناسایی صحیح و تعیین هویت بیماران
دست کم دو شیوه در شناسایی بیمار (غیر از شماره اتاق بیمار یا جایگاه او در بیمارستان)
تعیین هویت بیماران پیش از گرفتن خون و سایر نمونه ها برای انجام آزمایش بالینی
تعیین هویت بیماران پیش از به استفاده از داروها، خون و یا فرآورده های خونی برای او
تعیین هویت بیماران پیش از ارائه درمانها و روشها
24000 مورد تعیین هویت اشتباه طی یکسال طبق گزارش آژانس ایمنی بیمار

55. توسعه ارتباط موثر
2و 4 انما
سیاستها و روشهایی که به دقت ارتباطات تلفنی و شفاهی توجه شود.
ثبت نتیجه آزمایش یا دستور کامل تلفنی و شفاهی،به وسیله دریافت کننده آن
قرائت مجدد نتیجه آزمایش یا دستور کامل تلفنی و شفاهی، توسط دریافت کننده
تایید نتیجه آزمایش یا دستور توسط فرد ارائه کننده گزارش

56. بالا بردن سطح ایمنی داروهای پر خطر
سالانه 5/1 میلیون عوارض ناخواسته دارویی
KCL
بهبود مدیریت داروها
تدوین لیست داروهای پرخطر (19 دسته دارویی و 14 داروی خاص )
مهمترین این داروها شامل: ضد انعقادها، نارکوتیکها و مخدرها، انسولین ها و سداتیوها است و الکترولیتهای غلیظ شده (پتاسیم کلراید، فسفات پتاسیم، سدیم کلراید و سولفات منیزیوم)
تدوین سیاستها و روشهایی برای تعیین طبقه بندی، و نگهداری از الکترولیتهای غلیظ شده

57. اطمینان از محل صحیح ، روش صحیح و بیمار صحیح در جراحی
وجود سیاستها و روشهایی در جهت حصول اطمینان از اینکه محل، روش و بیمار به طور صحیح انتخاب شده اند.
بررسی این که آیا همه مدارک و تجهیزات مورد نیاز در دسترس هستند، صحت دارند و یا قابل استفاده می باشند یا خیر.
استفاده از چک لیست جراحی ایمن
علامت گذاری محل جراحی؛ فرآیند تائید پیش از عمل
یک زمان استراحت (time out) که بلافاصله
پیش از شروع یک روش منظور می شود.

58. کاهش خطر عفونتهای مربوط به مراقبت بهداشتی
سالانه 2 ميليون عفونت بيمارستاني, 80 هزار مورد مرگ
پابندي پرسنل بهداشتي درماني به رعایت بهداشت دستها
سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر بیماریهای عفونی مرتبط با مراقبت
تدوین رهنمودهایی در راستای رعایت بهداشت صحیح دستها
استفاده از اسکراب الکلی، صابون ضد میکروبی و دستکش به منظور ارتقای بهداشت دستها نزد پرسنل بالینی

59. کاهش خطر آسیب به بیمار ، ناشی از سقوط
سقوط بيماران عامل اصلي مرگ (بدنبال تروما در 65 سال به بالا)
روشهای استاندارد کنترل برای کاهش یا حذف سقوط
سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر آسیب دیدگی ناشی از افتادن
ارزیابی مقدماتی خطر افتادن بیماران؛ همچنین ارزیابی مجدد آنها زمانی که تغییری در وضعیت و داروهای آنها مشاهده می شود.
مراقبت از بیماران مسن، ناتوان، و مبتلایان به اختلالات تعادلی، حرکتی، هوشیاری و شناختی در شرایط بستری
انجام اقداماتی به منظور کاهش خطر افتادن اشخاصی که تشخیص داده شده در معرض خطر هستند.

60. رويكرد بهينه در مداخلات سقوط بيماران
ارزیابی خطر سقوط در بیماران بستری
ارزیابی ریسک سقوط
ارزیابی ریسک سقوط مورس Morse
ارزیابی ریسک سقوط هندریک Hendrich
ارزیابی ملزومات و محیط
تعریف مسئولیت ها
استراتژی مداخلات بر اساس درجه و یا ناحیه ریسک سقوط بیماران
مدیریت بعد از سقوط :
روبرو شدن با موارد سقوط بیمار و یافتن صدمات مشهود
مستند سازی و پیگیری بیمار

61. ارزیابی ریسک سقوط مورس Morse
فاکتورهای خطر :
سابقه سقوط قبلی
وجود تشخیص ثانویه
استفاده از ابزار حرکتی
وجود IV یا هپارین لاک
راه رفتن / تحرک
وضعیت ذهنی
ریسک بالا 45 و بالاتر
ریسک متوسط 25 تا 44
ریسک پایین 0 تا 24