1. Chest trauma

2. Chest trauma
صدمات قفسه سینه بعد از صدمات سیستم اعصاب مرکزی، دومین عامل مرگ های تروماتیک محسوب می شود.
صدمات قفسه سینه اغلب تهدید کننده زندگی هستند و یک یا چند مکانیسم پاتولوژیک ذیل در ان دخیل هستند:
هیپوکسی ناشی از صدمات راههای هوایی، پارانشیم ریه، قفسه سینه و عضلات تنفسی، پنوموتوراکس، خونریزی وسیع
هیپوولمی به دنبال پارگی عروق بزرگ یا قلب و هموتوراکس
نارسایی قلبی ناشی از تامپوناد قلب، کوفتگی قلب و یا افزایش فشار داخل قفسه سینه

3. Contents - Thoracic cavity
Organs of the Chest
Structures of the Chest

4. بررسی مصدومین تروما به قفسه سینه
گردش خون
بررسی ریت و ریتم نبض کاروتید و توجه به پوست رنگ پریده و نبض های محیطی
نبض تند شروع زودرس هایپوکسی و نبض کند هایپوکسی شدید را نشان می دهد.
آریتمی می تواند دلیل بر هایپوکسی و احتمال صدمه به میوکارد باشد.

5. بررسی مصدومین تروما به قفسه سینه
باز بودن راه هوایی و تهویه مصدوم
در انسداد نسبی، با هر تنفس صدای استریدور یا خرخر شنیده می شود در حالیکه در انسداد کامل، مصدوم به اصطلاح خاموش است.
مداخلات
حفظ ستون فقرات در یک راستا و ثابت کردن آن
مانور باز کردن فک با فشار
خارج نمودن اجسام خارجی و ساکشن خون و ترشحات از دهان
دادن اکسیژن و درصورت نیاز اینتوبیشن و تهویه با فشار مثبت
ارزیابی صحنه تروما
مکانیسم تروما (ضربه مستقیم، سقوط، چاقو و ...)
قفسه سینه را لخت کرده و جلو، پهلوها و پشت بیمار را مورد مشاهده قرار دهید

6. بررسی مصدومین تروما به قفسه سینه
بررسی علائم ترومای قفسه سینه
تنفس سریع و سطحی، استفاده از عضلات کمکی تنفس و رتراکسیون بین دنده ای
محکم قرار دادن بازوهایش روی قفسه سینه
درد شدید
زخم های روی قفسه سینه شنیدن صدای مکش هوا یا صدای سوت مانند تیز در دم
حرکات سیمتریک قفسه سینه یا پارادوکس و وجود قطعه شناور
زجر تنفسی شدید و مشاهده سیانوز در لبها و مخاط
بی قراری، تکاپوی زیاد و تغییر وضعیت روانی
آمفیزم زیر جلدی
سرفه به دلیل تجمع ترشحات و آسپیراسیون و خلط خونی
اتساع وریدهای ژوگولر
پوست سرد، رنگ پریده و مرطوب

7. Mechanism of Injury Closed chest injuries Open chest injuries
Caused by blunt trauma
Open chest injuries
Caused by penetrating trauma

8. Rib Fractures شایعترین ضایعات در صدمات غیر نافذ قفسه سینه
شایعترین شکستگی دنده ها شامل شکستگی دنده های پنجم تا نهم
دنده های 11 و 12 متحرک و آزاد است بنابراین کمتر دچار شکستگی می شوند.
دنده های اول و دوم با نیروهای بسیار قوی شکسته می شوند (تحت حمایت کلاویکولا ست)
اهمیت آن در همراهی با صدمات داخل توراکس (کوفتگی ریه، هموتوراکس، پارگی عروق بزرگ) است
شکستگی دنده های تحتانی همراه با آسیب به کلیه ها, طحال و کبد در شکم می باشد.

9. Rib Fractures علائم و نشانه ها
درد قفسه سینه و مقاومت در برابر تنفس های عمیق و سرفه به دلیل درد
تنگی نفس
حساسیت موضعی
سمع کریپتوس در محل شکستگی
کنترل عوارض (پنوموتراکس، هموتراکس، پنومونی و آتلکتازی)
تشخیص
Chest x Rey
سونوگرافی: در شکستگی دنده های تحتانی جهت بررسی کبد و طحال
U/A از نظر هماچوری در صورت شک به صدمات کلیوی
ECG در صدمات شدید به قفسه سینه
ABGو CBCdiff

10. Rib Fractures- Treatment
تجویز اکسیژن
دادن استراحت در وضعیت نشسته
کنترل درد بمنظور جلوگیری از عواقب هایپوونتیلاسیون با استفاده از گرمای موضعی، ضد دردهای خوراکی یا تزریقی و بلوکاژ بین دنده ای
قرار دادن دست های خود یا یک بالش به عنوان آتل روی محل شکستگی برای کمک به بیمار برای سرفه و تنفس عمیق و پیشگیری از آتلکتازی و پنومونی و فیزیوتراپی
کنترل بیمار از نظر بروز یا پیشرفت پنوموتوراکس یا هموتوراکس
کنترل علائم حیاتی هر نیم ساعت تا تثبیت علائم حیاتی
در شکستگی دنده اول و دوم کنترل بیمار از نظر عوارض آن (آسیب عروق و اعصاب ساب کلاوین وبروز شوک، صدمه قله ریه و آمفیزم زیر جلدی)
درد شکستگی دنده ها اغلب 7- 5 روز باقی می ماند و التیام آن تقریبا6-8 هفته طول می کشد.

11. Subcutaneous emphysema

12. Flail Chest علائم ونشانه ها شکستن دو یا چند دنده مجاور در دو یا چند جا
شکستگی بیش از یک دنده و جدا شدن آن از غضروف، در امتداد لبه قفسه سینه
جدا شدن دنده ها از غضروف در هر دو طرف جناغ
این قطعه شناور کاملا از بقیه قفسه سینه جدا می باشد و در هنگام دم و بازدم حرکتی مخالف قفسه سینه دارد به این حالت حرکت پارادوکس می گویند.
علائم ونشانه ها
دیسترس تنفسی، افزایش فضای مرده، کاهش تهویه آلوئولی، احتباس co2 و اسیدوز تنفسی
درد تیز و شدید قفسه سینه در هر دم
لمس کریپتوس
حرکات پارادوکس قفسه سینه
کاهش صداهای تنفسی در طرف مبتلا، آتلکتازی و احتباس ترشحات ریوی

13. Flail Chest

14. مهم ترین عارضه قطعه شناور کوفتگی بالقوه ریه و سپس پنوموتراکس است .
Care for Flail Chest
حمایت تهویه ای، پاک کردن ترشحات از ریه و کنترل درد.
برای کانتیوژن ریه : کنترل جذب و دفع بیمار همراه با تسکین درد و فیزیوتراپی ریه
در موارد شدید قفسه سینه مواج:
در صورت عدم تثبیت قطعه شناور، علائم سندرم ARDS بروز می کند
آتل بندی قطعه شناور(در محل صحنه)
برقراری تهویه با فشار مثبت به مدت 10 تا 12 روز با مد CMV(در بیمارستان) در به خاطر داشته باشید تجویز تهویه با فشار مثبت ممکن است، شدت پنوموتراکس را افزایش دهد.
مهم ترین عارضه قطعه شناور کوفتگی بالقوه ریه و سپس پنوموتراکس است .

15. کنترل درد اپیدورال برای به حداکثر رساندن تاثیر دارو کاتتر
در سطح مهره T6 همسطح با نوک
اسکاپولا گذاشته می شود پایین تر از این سطح باعث عدم کنترل درد و بالاتر از این سطح باعث بی حسی بازو و دست ها می شود.
عوارض
بلوک کامل قلبی
افت فشار خون و اتساع عروقی
نارکوتیک های وریدی
ضد دردهای خوراکی(ضدالتهاب های غیر استروئیدی)

16. Pulmonary Contusions
خونریزی داخل نسج ریه و آلوئول های، بدنبال آن آنوکسی و افزایش نفوذپذیری بافتی و ادم، نهایتا آتلکتازی و انسداد راههای هوایی تحتانی
علائم
مشاهده آثار کبودی روی قفسه سینه
دیس پنه و تاکی پنه
درد شدید قفسه سینه، اسیدوز تنفسی
سرفه غیر موثر و مداوم، کراکل، هموپتزی
علائم نارسایی تنفسی و آژیتاسیون

17. Pulmonary Contusions درمان اکسیژن برای 24 تا 36 ساعت با ماسک
تعادل تجویز مایعات تا 72 ساعت
دادن پوزیشن نیمه نشسته و نشسته
انجام فیزیوتراپی تنفسی، درناژ وضعیتی همراه با ساکشن و سرفه و در صورت لزوم برونکوسکوپی برای تخلیه ترشحات
مانیتورینگ مداوم قلب و پالس اکسی متری
کنترل علائم حیاتی و جذب و دفع مایعات
تجویز دیورتیک و استروئیدها
ABG سریال
در صورت لزوم تهویه مکانیکال همراه با PEEP
بعلت مستعد بودن ریه به عفونت آنتی بیوتیک درمانی

18. درمان های کلی صدمات نافذ قفسه سینه
بررسی باز بودن راههای هوایی، برقراری تهویه و گردش خون
بررسی بیمار از نظر صدمات شکمی و ستون فقرات
انجام تست های تشخیصی رادیوگرافی قفسه سینه، گازهای خون شریانی، پالس اکسی متری و نوار قلبی
شمارش کامل سلولهای خونی، کراس مچ، گروه خونی
گرفتن دو رگ بزرگ دادن مایعات کریستالوئیدی و کلوئیدی
بررسی برون ده ادراری
گذاشتن سوند بینی– معدی برای پیشگیری از آسپیراسیون و کاهش فشار داخل معده

19. پنوموتراکس
ورود هوا از دیواره قفسه سینه، ریه، برونش و تراشه به داخل فضای پلور، کاهش فشار منفی و کلاپس نسبی یا کامل ریه در ناحیه صدمه دیده
زمانی که پنوموتراکس همراه با انحراف مدیاستن و اختلال علائم حیاتی نباشد به آن پنوموتراکس ساده می گویند.
علائم:
درد های پلورتیک
کاهش صداهای تنفسی در ناحیه مبتلا
کوتاهی تنفس
تاکی پنه

20. sucking Pneumothorax
زخم بازی روی قفسه سینه وجود دارد که هوا در طی دم وارد و در بازدم خارج می شود و صدای مکش ایجاد می کند. باعث کلاپس ریه و فلاتر مدیاستینال می شود

21. Care for Open Pneumothorax
انجام بازدم با دهان و بینی بسته برای خروج هوا داخل پلور
پوشاندن زخم با پانسمان
مشکلات همراه با درمان پنوموتراکس باز شامل:
ایجاد پنوموتراکس فشارنده
تجویز اکسیژن با فشار بالا
گذاشتن chest tube

22. Tension Pneumothorax
زخم ایجاد شده در قفسه سینه یا ساختمان های ریه به صورت دریچه یکطرف عمل می کند، با هر دم و یا سرفه مقداری هوا به درون فضای جنب کشیده می شود بدون آنکه امکان خروج آن از حفره را داشته باشد و منجر به کلاپس ریه و پنوموتراکس فشارنده می شود.
در اثر فشار ایجاد شده مدیاستن همراه با قلب و عروق بزرگ و تراشه به طرف ریه سالم شیفت پیدا می کند باعث کاهش تهویه و برگشت خون وریدی به قلب می گردد.

23. Tension Pneumothorax Each time we inhale,
the lung collapses further. There
is no place for the air to
escape..

24. Tension Pneumothorax علائم و نشانه ها
نبض پارادوکس و گاه نبض قابل لمس نیست (فعالیت الکتریکی بدون نبض)
افت فشار خون و شوک
دیسترس تنفسی و تاکی پنه
کاهش صداهای تنفسی، کاهش حرکات قفسه سینه در سمت مبتلا، کاهش اتساع قفسه سینه
اتساع ورید ژوگولار و انحراف تراشه پوست سرد و مرطوب و خاکستری
آمفیزم زیر جلدی

25. Compresses opposite lung
Tension Pneumothorax
Compresses opposite lung

26. Tension Pneumothorax- Treatment
Chest Tube
اکسیژن با فشار بالا و مثبت
برقراری گردش خون مناسب و انفوزیون رینگر لاکتات و نرمالسالین
در صورت عدم دسترسی بهChest Tube قرار دادن یک آنژیوکت در فضای بین دنده ای دوم در خط مید کلاویکول و وصل آن به ست سرم و قرار دادن سر ست درون محلول نرمالسالین (در کنار ورودی ست به داخل بطری، وجود سر سوزن برای خروج هوا ضروری ست)

27. Spontaneous pneumothorax
پنوموتراکس خودبخودی بدون هیچ علتی رخ می دهد این حالت معمولا نتیجه وجود نقاط ضعیف در ریه به صورت مادرزادی یا بیماریهای مثل آمفیزم و باروتروما با فشار مثبت است که در آن bulla پاره شده و باعث ورود هوا به فضای توراکس می شود
پنوموتراکس خودبخودی در بین سیگاری و بیماران مبتلا به آمفیزم شایع است
علائم و نشانه ها
شروع ناگهانی تنگی نفس
زجر تنفسی
درد تیز قفسه سینه
عدم وجود صداهای تنفسی در یک طرف قفسه سینه

28. Hemothorax
تجمع خون در فضای پلور بدنبال خونریزی عروق دیواره قفسه سینه، شریان پستان داخلی، شریان های بین دنده ای و یا وریدهای همراه
انواع:
هموتوراکس خفیف (بدون علامت): کمتر 350 میلی لیتر
هموتراکس متوسط: 350 تا 1500 میلی لیتر
هموتراکس شدید: 1500 تا 2500 میلی لیتر

29. Hemothorax
علائم
علائم و نشانه ها مشابه پنوموتراکس فشارنده به اضافه علائم شوک است
تاکیکاردی و نبض ضعیف
نبض پارادوکس
افت فشار خون
دیسترس شدید تنفسی و تاکی پنه
اتساع ورید ژوگولر
پوست سرد و مرطوب
کاهش صداهای تنفسی در طرف مبتلا
شوک

30. Hemothorax درمان اکسیژن گرفتن دو خط وریدی و انفوزیون سرم رینگر لاکتات
کنترل هموگلوبین و هماتوکریت و ترانسفوزیون فراوردهای خونی بر حسب نیاز
گذاشتنChest tube در فضای بین دنده ای پنجم یا چهارم روی خط مید اگزیلاری
کنترل علائم حیاتی
اطلاع درناژ بیش از میلی لیتر در ساعت
جراحی

31. Hemopneumothorax

32. خفگی ناشی از تروما علائم
وارد شدن فشار ناگهانی به قفسه سینه موجب خروج شدید خون از دهلیز راست به سمت بالا و درون ورید ژوگولر
علائم
پر خون شدن و سیانوز شدن صورت و گردن و شانه ها
سیانوز و تورم لبها و زبان
خونریزی زیر جلدی و داخل اسکلرا و چشم های برآمده و قرمز
برجسته شدن عروق گردن
دیسترس شدید تنفسی
آمفیزم زیر جلدی
شوک به دلیل فشار بر قلب

33. Myocardial Injury
کوفتگی قلب: خون مردگی در دیواره قفسه سینه، تاکی کاردی، آریتمی، درد شدید که به استراحت پاسخ نمیدهد اما ممکن است با اکسیژن بهبود یابد
تامپوناد قلبی: تنگی نفس، سیانوز، اتساع وریدهای گردن، تاکی کاردی، شوک

34. Cardiac Tamponade- Treatment
اکسیژن
انفوزیون شدید رینگر لاکتات و فرآورده های خونی
مانیتورینگ مداوم قلب
کنترل علائم حیاتی
پریکاردیوسنتز

35. Diaphragmatic Rupture
پارگی دیافراگم اغلب بدنبال صدمات نافذ دیده می شود.
در پارگی دیافراگم بدنبال صدمات غیر نافذ شیوع صدمات به داخل شکم نزدیک به 100 درصد می رسد.
در زمان بازدم دیافراگم در سطح ششمین فضای بین دنده ای و در دم در حدود چهارمین تا پنجمین فضای بین دنده ای از جلو قرار می گیرد بنابراین هرگونه زخم در زیر پستان (زیر فضای بین دنده ای پنجم) باید توجه شما را به صدمات شکمی و دیافراگم جلب کند.

36. Diaphragmatic Rupture
علائم و نشانه ها
درد نسبتا شدید همراه با صدمات داخل شکمی
کاهش اتساع قفسه سینه
کاهش صداهای تنفسی
سمع صداهای روده ای در سمت مبتلا
جابجایی قلب
شوک
احتقان یا انسداد تاخیری روده

37. Diaphragmatic Rupture
تشخیص
Chest x rey
CT Scan
سونوگرافی
لاواژ تشخیصی شکمDPL
در بیماران مشکوک به صدمات دیافراگم لازم است NGT با ظرافت گذاشته شود، در صورت وجود هرگونه انسداد در مسیر عبور آن از اعمال فشار اجتناب شود زیرا امکان سوراخ شدن مری و معده فتق یافته وجود دارد.

38. آمبولی هوا
بدنبال پارگی مجاری هوایی و وریدهای مجاور و ورود هوا به جریان خون پولمونر و از آنجا به دهلیز چپ و در نهایت آئورت و عروق کرونر ایجاد می شود.
علائم و نشانه ها
ایسکمی و انفارکتوس میوکارد، اختلال همودینامیک، علائم عصبی، هموپتزی
تدابیر درمانی
دادن اکسیژن و تهویه مکانیکی در صورت لزوم
ABG
گرفتن دو خط وریدی برای انفوزیون مایعات
انفوزیون دوپامین و دوبوتامین، دیورتیک و داروهای ضدآریتمی
ECG
کنترل برون ده ادراری
مقادیر کم مورفین

39. پارگی مری علت علائم تروماهای نفوذی و غیر نفوذی به قفسه سینه
شکستگی دندهای اول و دوم
ازوفاگوسکوپی
علائم
درد شدید و ناگهانی در قفسه سینه
درد شدید در قسمت فوقانی شکم
درد درهنگام بلع
آمفیزم زیرجلدی
شنیده شدن صدای هامان
پنوموتراکس

40. Chest Tubes- Indications
پنوموتراکس و هموتراکس
آمپیم
پلورال افیوژن
بعد از توراکوتومی

41. Procedure 8. Kelly on chest tube and insert in.
در پنوموتراکس از چست تیوپ با شماره 28 در فضای بین دنده ای دوم
در هموتراکس از چست تیوپ با شماره 32 و بزرگتر در فضای بین دنده ای چهارم و پنجم استفاده می شود.

42. Chest Tubes
در صورتی که طی استفاده از محفظه آب به تنهایی، نشت قابل توجه هوا باعث آتلکتازی یا کلاپس ریه گردد باید جهت اتساع ریه از ساکشن استفاده کرد. (بافشار(20cmH2O

43. Chest Tubes مداخلات در اداره سیستم های تخلیه قفسه سینه
گزارش میزان و ماهیت ترشحات
اطمینان از جدا نشدن و پیچ نخوردن لوله قفسه سینه ای
تشویق بیمار به راه رفتن، تنفس عمیق و سرفه موثر
اطمینان از نوسان مایع در لوله به هنگام سرفه و دم و بازدم
اگر لوله در فضای مدیاستن وجود داشته باشد تشکیل حباب و بالا و پایین رفتن سطح مایع رخ نمی دهد.
بهنگام مشاهده حباب های فراوان چک سیستم ا ز نظر نشت هوا
قرار دادن سیستم در سطحی پایین تر از قفسه سینه بیمار

44. Removal of Chest Tubes
باقی ماندن با طولانی تر از 7روز ریسک عفونت را بالا می برد.
زمان خارج کردن Chest Tubes
بهبود در وضعیت تنفس
سمع کامل صداهای تنفسی در ریه مبتلا
مشاهده بالا آمدن قفسه سینه به هنگام تنفس در سمت مبتلا
درناژ کمتر از 200 میلی لیتر در 24 ساعت
عدم خروج حباب هوا و نوسان خیلی کم مایع در حین عدم و بازدم

45. Removal of Chest Tubes مداخلات کلمپ کردن Chest Tubes قبل از خروج لوله
گرفتن گرافی قفسه سینه برای تائید اتساع کامل ریه
دارودرمانی (مخدرها یا ضد التهاب های غیر استروئیدی)
خارج کردن لوله در انتهای دم عمیق
پانسمان فشاری با گاز وازلین
ارزیابی و کنترل وضعیت تنفسی بیمار
گرفتن گرافی مجدد