1. POST ANESTHESIA CARE UNIT
PACU
POST ANESTHESIA CARE UNIT
واحد مراقبت پس از بیهوشی
زهرا علی شیرازی
الهام ثمره

2. تاريخچه
بيش از 160 سال است که بيهوشي مدرن وجود دارد ولي واحد ريکاوري 50 سال است که به طور شايع استفاده مي شود
اولين توصيف مربوط به ريکاوري به بيمارستاني در نيوکاسل انگلستان در سال 1808 برمي گردد
در قرن 21 ، نقش ريکاوري ها با گسترش جراحي ها مهم تر شده است  چرا که ريکاوري ها ، هم بايد بعضي از بيماران را مستقيما به خانه بفرستند و هم در مورد بعضي از بيماران نقش يک ICU را ايفا کنند.

3. تعريف
ریکاوری محلی است که برای پایش و مراقبت از بیمارانی که درحال بهبودی از اختلالات فیزیو لوژیک فوری حاصل از بیهوشی و جراحی هستند طراحی شده است.

4. مشخصات اتاق بهبودی نزدیک اتاق عمل باشد با اتاقهای عمل در یک سطح باشد
دسترسی راحت به متخصص بیهوشی وجود داشته باشد
دسترسي ساده وفوري به راديولوژي، بانک خون وآزمايشگاه را داشته باشد
به ICU  نزديک باشد
حداقل يک اتاق ايزوله براي بيمار با زخم آلوده
تقريبا 1/5 تخت به ازاي هر اتاق عمل در ريکاوري لازم است يا بصورت ديگر 2 تخت به ازاي هر 4  عملي که در شبانه روز انجام ميشود

5. تسهيلات فضا و نور کافي درهاي بزرگ اکسيژن رساني مناسب ساكشن سانترال
سيستم تهويه مناسب (هالوتان زير2 PPM N2O زير 25 PPM   نگه داشته شود )

6. تجهيزات
لازم است که هرتخت ريکاوري مجهز به يک دستگاه اندازه گيري فشار خون ، پالس اکسيمتري ، مونيتورينگ قلبي و تجهيزات گرفتن رگ وريدي باشد
اگر به آن ريکاوري بيماران بد حال مي روند :
مونيتورينگ فشار شرياني، اندازه گيري فشار دهليز راست و اندازه گيري ICP ،وسائل مربوط به حفظ راه هوائي از جمله ونتيلاتور ، برونکوسکوپي ، ابزار تراکئوستومي و airway دهاني و نازال دستگاه شوک الکتريکي و گذاشتن pace maker   پوستي ، وسائل کات دان و چست تيوب بايد موجود باشد.
وسائل مربوط به احيا و دارو هاي اورژانس

7. نسبت تعداد پرستاران به بيماران در ريکاوري بايد قابل تغيير باشد در 15 دقيقه اول ورود بيماران نسبت بايد 1 به 1 باشد ، سپس 1 به 2 و در مراحل آخر 1 به 6 البته اگر بيماران خيلي بدحال باشند اين نسبت مي تواند 2 به يک باشد .
PACU  تحت نظر واحد بيهوشي و متخصص بيهوشي است. حداقل تعداد پرستار لازم در هر شيفت بستگي به حداکثر تعداد بيماري که در آن شيفت ممکن است به ريکاوري بيايند دارد و بر اساس آمار چهار ماه گذشته آن ريکاوري معين مي گردد .

8. استانداردهای ریکاوری
استاندارد ها با اين هدف تدوين مي گردند که سطحي از کيفيت را براي انجام کاري مشخص کنند
در بحث بهبود کيفيت هرکدام از قسمت ها و افراد نياز هائي دارند که اهم آنها به صورت زير است :
جراح مي خواهد که متخصص بيهوشي سر وقت بيمار را بيهوش کند و بين بيماران فاصله زماني کمي باشد.
بيمارستان مي خواهد که متخصص بيهوشي و پرسنل از مراقبت هاي غير ضروري و هزينه هاي اضافه بکاهد.
بيماران مي خواهند که ريکاوري آرام ، بدون درد و بدون تهوع و استفراغ داشته باشند .
پرسنل مي خواهند که محيط شاداب ، کم استرس و ايمني داشته باشند .

9. استاندارد انجمن بيهوشي آمريکا
استاندارد1: همه بيماران تحت بيهوشي عمومي ، رژيونال و تحت مونيتورينگ بايد مراقبت هاي مناسب بعد از بيهوشي را دريافت کنند .
استاندارد2: وقتي بيماري وارد ريکاوري مي شود بايد همراه او فردي از تيم بيهوشي که اطلاعات کاملي از بيمار دارد باشد .
استاندارد3: در زمان رسيدن به ريکاوري بيمار بايد مجددا ارزيابي شده و گزارش شفاهي توسط فرد بيهوشي دهنده به پرستار ريکاوري داده شود .
 استاندارد4: در ريکاوري وضعيت بيمار بايد مداوما مورد ارزيابي قرار گيرد بخصوص از جهت اکسيژناسيون ، تهويه ، گردش خون و دما.
استاندارد 5 : يک پزشک بايد مسئول ترخيص بيماران از ريکاوري باشد .

10. استاندارد انجمن پرستاران ريکاوري
استاندارد1: همواره بايد ملاحظات اخلاقي و حقوق بيماران رعايت شود .
استاندارد2: محيط ريکاوري بايد جائي ايمن ، راحت و درماني براي پرسنل ، بيماران و بازديد کنندگان باشد .
استاندارد3: مديريت پرسنلي بايد به گونه اي باشد که تعداد کافي از پرستاران براي هر فاز از بيهوشي وجود داشته باشد
استاندارد4: براي رسيدن به بهبود کيفيت لازم است خدمات PACU مداوما مورد پايش قرار گيرد
استاندارد5: مشارکت پرستاران ريکاوري در تحقيقات بايد با هدف بهبود مراقبت از بيماران صورت گيرد
استاندارد6: بايد بين بخش هاي مختلف با PACU همکاري وجود داشته باشد

11. استاندارد انجمن پرستاران ريکاوري
استاندارد7: شرايط بيماران بايد بطور مداوم و عمومي مورد ارزشيابي قرار گيرند . اطلاعات جمع آوري مستند شده و مورد تحليل قرار گيرند
استاندارد8: در راستاي طراحي و برنامه ريزي لازم است برنامه هائي که بهترين outcome را براي بيماران فراهم مي کند مورد توجه قرار گيرند
استاندارد9: پرستاران بايد بطور مداوم outcome بيماران را مورد سنجش قرار دهند تا از پيشرفت و بهبود آن اطمينان يابند
استاندارد10: پرستاران بايد آموزش لازم جهت مداخله در وضعيت بحراني را ديده باشند و جهت انجام احيا پيشرفته درريکاوري آمادگي داشته باشند استاندارد11: لازم است بيماران در PACU  حداکثر راحتي را داشته باشند ، بنابراين لازم است برنامه اي براي کنترل درد وجود داشته باشد

12. پذیرش بیماران درریکاوری
به هنگام ورود به PACU متخصص بيهوشي و تکنسین بیهوشی ، پرستار PACU را با جزئيات مرتبط به شرح حال بيمار، شرايط طبي، بيهوشي و جراحي وي آشنا مي كند.
دقت ويژه بر مونيتورينگ اكسيژناسيون (پالس اكسيمتري) تهويه (تعداد تنفس، باز بودن راه هوايي ، كاپنوگرافي) و گردش خون بيمار (فشار خون سيستميك، ضربان قلب،الكتروكارديوگرام (ECG)) اعمال مي شود.
علائم حياتي در صورت نياز مكرر و حداقل هر 15 دقيقه در PACU ثبت مي شود ساير اطلاعات مرتبط به صورت مستند ثبت مي شود

13. پذیرش بیماران درریکاوری
سن ، جنس و نام بيمار
روش جراحي و نوع بيهوشي (داروهاي مصرفي)
ساير داروهاي حين عمل (  آنتاگونيست ها ، آنتي بيوتيك ها ، ديورتيك ها، وازوپرسورها، ضد ديس ريتمي های قلبي)
علائم حياتي پيش از عمل
بيماري هاي طبي همراه
دارو درماني قبل از عمل
آلرژي
خونريزي تخميني حين عمل و برون ده ادراري اندازه گيري شده
مايع حين عمل و جايگزيني خون
عوارض بيهوشي و جراحي (در صورت بروز)
داروها يا اقدامات خاص

14. اختلالات زودرس بعد از عمل جراحی
1- انسداد راه هوایی فوقانی
2- کاهش تهویه
Hypoxemia3-
Hypotension4-
Hypertension5-
Arrhythmia6-
Renal Disfunction7-
Bleeding8-
Nausea &vomiting9-
Hypothermia10-
Agitation11-
Pain 12-
13- تاخیر در بیداری
14- صدمات و آسیب های اتفاقی

15. عوارض پس از بیهوشی در ریکاوری
مشکلات تنفسی
تهوع –استفراغ
مشکلات قلبی-عروقی
تاخیر در هوشیاری
هذیان بعد از عمل
نارسایی کبدی
تورم غدد بزاقی
هایپرترمی بدخیم
عوارض پس از بیهوشی اسپاینال و اپیدورال

16. مشاهدات عمومي :
1- درجه هوشياري
2- فسار خون – تنفس – تعداد تنفس ودرجه حرارت در صورت نياز
3- هرگونه خونريزي از محل زخم
4- ميزان درناژ در صورت وجود آن
5- ميزان ادرار مترشحه ادراري
6- سرعت – مقدار و محل سرم
7- زمان و مقدار داروهاي استعمال شده
8- مشاهده انگشتان جهت بررسي حركات و جريان خون آنها در بيماراني كه بانداژ و يا گچ گيري شده .
9- كنترل هاي روتين بيماراني كه زير پتو هستند . مثلاٌ احتمال دارد كه زير زانوهاي بيمار بالش گذاشته شده ، ملحفه او خيس باشد و يا احتمالاٌ تورنيكه بعد از خاتمه عمل باز نشده باشد .
10- دستورات بعد از عمل
11- گزارش موارد غير طبيعي
12- كنترل دقيق سطح هوشياري و پاسخ بيماربه تحريكات

17. * مراقبت از بيمار پس از خاتمه بيهوشي:
مسئوليت هاي پرستار ريكاوري عبارتند از:
1- اطمينان از وضعيت صحيح بيمار               
 2- برقراري راه هوايي با بالا نگه داشتن فك پائين
3- شناخت و درمان مشكلات نفسي:
 الف: اسپاسم حلق  ب: انسداد راه هوايي ج: دوام اثر داروهاي شل كننده عضلاني د: د پرسيون مركز تنفسي
4- شروع اكسيژن            
5- مشاهده بيمار الف: رنگ ناخنها – لب ها – لاله گوش             ب: تنفس
6- اطمينان از هوشياري بيمار در هنگام ورود به ريكاوري
7- اقدام جهت راحتي بيمار
8- ثبت علايم حياتي بيمار
9- مطالعه و اجراي دستورات بعد از عمل
10- تجويز داروهاي مخدر در صورت نياز و يا طبق دستور دارويي پزشك
11- كنترل گچ يا هرگونه باند محكم
12- گزارش يا ثبت موارد غير طبيعي

18. مراقبت های پرستاری بعد از عمل جراحی
شامل کمک به بیمار برای رهایی از اثرات داروهای هوشبری ، بررسی مکرر وضعیت فیزیولوژیکی وی ، کنترل عوارض ، درمان فرد و اخذ تدابیری جهت دستیابی به هدف طولانی مدت مراقبت از خود ، درمان موفقیت آمیز رژیم درمانی ، ترخیص به منزل و بهبودی کامل است. در ساعات اولیه ی ورود بیمار به بخش پرستار بایستی تنفس کافی ، ثبات وضعیت همودینامیک ، درد در ناحیه ی جراحی ، تهوع و استفراغ ، وضعیت عصبی و ادرار بدون کنترل را بررسی کند. نبض ، فشارخون و تنفس راهر 15 دقیقه یکبار در ساعت اول بعد از عمل جراحی و در طول دو ساعت بعدی هر نیم ساعت یک بار کنترل کرد.

19. نحوه انتقال بيمار
در طول انتقال بيماران به ريکاوري معمولا بيماران مونيتورينگ مناسب ندارند ، دارو دريافت نمي کنند و در صورت بروز مشکل امکان احيا آنها وجود ندارد
بهتر است که انتقال در وضعيت لترال صورت گيرد تا احتمال انسداد راه هوائي و خطر آسپيراسيون کاهش يابد .
لازم است تمام بيماران در موقع انتقال اکسيژن دريافت کنند .
تخت انتقال بيمار لازم است توانائي گرفتن پوزيشن را داشته باشد
انتقال بيماران بالاي 60 سال و بيماران با وزن بالاتر از 100 کيلوگرم لازم است که با دقت بيشتري صورت گيرد .

20. عوامل موثر بر مدت اقامت بيماران
در يک مطالعه نشان داده شد که 76% بيماران با تاخير از ريکاوري مرخص ميشوند.
علل پزشکي :
1.  نوع جراحي
2.  مدت عمل= به ازاي هر نيم ساعت اضافه شدن به مدت عمل 9% به مدت زمان ريکاوري اضافه مي شود.
3.  بيهوشي عمومي نسبت به بيهوشي رژيونال
4.  کلاس ASA بيمار
5. سرگيجه ، تهوع و استفراغ بيمار
6.  وقايع قلبي عروقي
7.   درد بيماران
8. سابقه مصرف دخانيات و اعتياد

21. عوامل موثر بر مدت اقامت بيماران
علل غير پزشکي :
1.      نبود تخت خالي در بخش
2.      تاخير در انتقال بيماران
3.      آماده نبودن پرونده بيمار و عدم دستور ترخيص

22. کرايترياي ترخيص بيماران از ريکاوري
معيار هاي ارزيابي شامل:
فعاليت
تنفس
فشار خون
هوشياري
درصد ساچوريشن
ثبات علائم حياتي
کنترل خونريزي
وجود رفلکس هاي لازم ، هوشياري و آگاهي به زمان ومکان و داشتن قدرت حفظ وضعيت مناسب بدني (جهت تنفس يا تخليه ترشحات ريه )

23. Postanesthesia recovery score (modified aldrete score)
Activity 2=Moves all extremities 1=Moves two extremities 0=unable to move extremities
Respiration
2=breathes deeply and coughs freely
1=dyspneic,shallo or limited breathing
0=apneic
Oxygen Stauration
2=Spo2>92% on room air
1=Supplemental O2 req to maintain Spo2>90% level
Circulation
2=Bp+20mm of preanesthetic level
1=Bp+20-50mm of preanesthetic level
0=Bp+50mm of preanesthetic level
Consciousness
2=Fully awake
1=Arousable on calling
0=Not responding
10=Total score
Score >9 required for discharge

24. اكسيژن درماني :
بسياري از پزشكان بيهوشي ترجيح مي دهند اكسيژن درماني از طريق ماسك ساده و يا كاتتريل بيني تجويز گردد . سيانوز لب ها . صورت و زبان از علائم مشكلات تنفسي است وظيفه پرستار كنترل راه هوايي و مشاهده حركات تنفسي و انجام اقدامات لازم مي باشد .
مشاهده رنگ بيمار :
پرستار با مشاهده رنگ لب ها ، ناخن ها و لاله گوش قادر به تشخيص وجود سيانوز و يا اكسيژناسيون كافي مي باشد .
مشاهده حركات تنفسي بيمار :
ميزان حركات ديواره قفسه سينه تحت نظر گرفته شده ، تعداد تنفس بيمار شمرده مي شود – همچنين وجود تنفس سطحي و سريع نيز كنترل مي گردد . در صورتي كه مشاهده حركات ديواره قفسه سينه مشكل باشد ، بايد پتوي او را كنار زد .

25. اکسیژن درمانی :
اهمیت اکسیژن درمانی : تجویز اکسیزن اغلب یکی از مهمترین و سودمندترین درمانها است که می تواند انجام شود. هوای جو حدود 21درصد اکسیژن دارد که اگر فردی بدون بیماری یا ضایعه باشد، جهت حمایت از عملکرد طبیعی بدن ، کفایت می کند. هرچند واقعیت این است که بیماراغلب نیازمند اکسیژن کمکی ست. وضعیت هایی که ممکن است نیاز به اکسیژن باشد ، عبارتند از:
1.      ایست قلبی یا تنفسی – CPR تنها 33ـ 25 درصد جریان خون طبیعی را تامین میکند. غلظت بالای اکسیژن تجویز شده احتمال بالاتری را جهت بقایای بیماران دچار قلبی تنفسی بوجود خواهد آورد.
2.      سکته قلبی یا مغزی –  در اثر قطع رسیدن جریان خون به قلب یا مغز حادث می شود . در این هنگام ، بافت ه از اکیسژن محروم می شوند . فراهم کردن اکسیژن اضافی اهمیت زیادی دارد.
3.      شوک – عبارت است از نارسایی سیستم فلبی عروقی جهت فراهم کردن خون کافی به تمامی بافت های حیاتی موارد شوک حجم خون اکسیژنی را که به بافت ها می رسد ، می کاهد. تجویز اکسیژن کمک می کند که خونی که به بافت ها می رسد ، حداکثر محتوای اکسیژن را داشته باشد.
4.      از دست دادن خون – در خونریزی داخلی و خارجی ، کاهش حجم خون در گردش و سلولهای قرمز خون وجود دارد ، لذا خون در گردش باید با اکسژن اشباع شود.
5.      بیماری ریوی-  ریه ها مسئول عرضه اکسیژن به سلولهای خونی هستند. زمانی که ریه ها عملکرد مناسبی نداشته باشند، اکسیژن اضافی کمک می کند که مطمئن شویم بافت های بدن اکسیژن کافی دریافت می کنند.

26. Post-Op Tubes IV’s Indwelling urinary catheters Hemovac’s
Penrose drains

27. درد انواع درد علل سایع بروز درد عوامل تعیین کننده در تجربه درد
تاثیر درد در زندگی روزانه
درمان و پیشگیری

28. درد كه نشانه جالبي از توانائي حيات وپديده شگفت زندگي است، در بسياري از موارد باعث نجات جان انسان مي‌شود و ما را از زيان بخش بودن عوامل خارجي آگاه مي‌سازد, گاهي به سبب تحمل ناپذير شدنش چنان عرصه را بر آدمي تنگ مي‌كند كه ميل به زنده بودن را از ياد مي‌برد. ساليانه بيش از صدها ميليون نفر در سراسر جهان تحت عمل جراحي قرار مي‌گيرند و درد پس از عمل را با شدت‌هاي مختلف تجربه مي‌كنند.

29. درد از بيشترين مشكلات پرستاري تشخيص داده شده در بخش ‌هاي جراحي بوده و تقريباً 85 درصد بيماران بستري در بخش‌هاي جراحي از درد شكايت داشته اند
شناخت، مبارزه، درمان و تسكين درد يكي از مهمترين مسئوليت‌هاي كادر درماني است و آنها موظف به تشخيص بيماران نيازمند و ارزيابي درد آنها و اقدامات درماني مناسب هستند.

31. بررسی مایعات و الکترولیت ها بررسی سیستم گردش خون شامل بررسی مشکلات مزمن قلبی ، فشار خون بالا ، ورید های واریسی ، اختلالات گردش خون که سبب سردی انتهاها میشود ، دیابت ، داروهای مصرفی ، عدم تحمل فعالیت ، وجود درد قفسه ی سینه ، نبض نامنظم و فشار خون سیستولی کمتر لز 90میلی متر جیوه و فشار خون دیاستولی بیش از 120میلی متر جیوه که بیانگر عدم تحمل جراحی و استرس نالشی از آن در بزرگسالان است ، بررسی انتهاها و محل جراحی از نظر رنگ پریدگی و سردی می باشد .کنترل نوار قلب در افراد بالای 40 سال و کلیه کسانی که دچار مشکل قلبی هستند ، شمارش کامل گلبولی ، بررسی نوع گروه خون و کراس ماچ ، آزمایش PTو الکترولیت ها از تدابیر مهمی است که باید جهت دستیابی به اطلاعات مربوط به بیمار انجام شود .

32. مایعات و الکترولیت ها پروتیین های پلاسما قند پلاسما چربی پلاسما
مواد دفعی پلاسما
الکترولیت ها
دهیدراتاسیون
هایپر و هایپوناترمی
هایپر و هایپو کالمی
هایپر و هایپو منیزیمی
هایپر و هایپو کلسمی
هایپر و هایپو فسفاتمی

33. مایع درمانی و فراورده های خونی
اهداف مایع درمانی
خطرات مایع درمانی
سرم ها
خون و فراورده های خونی

34. منابع:
Clinical Anesthesiology, 4th Edition G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail
Miller's Anesthesia Seventh Edition Ronald D. Miller, MD
ساداتی اصول مراقبت پیشرفته ریکاوری -لیلا

35. با تشکر از توجه شما