1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. دراسة سريرية لتحري دور الليزر في إنقاص الحساسية التالية للترميم بالراتنج المركب الخلفي An in-vivo comparative study to investigate the role of LASER in decreasing the sensitivity after the treatment with posterior resin composite

3. المدرس الدكتور عاطف عبد الله مدرس في قسم مداواة الأسنان - جامعة البعث
الجمهورية العربية السورية وزارة التعليم العالي جامعة البعث كلية طب الأسنان قسم مداواة الأسنان
بحث علمي أعد لنيل درجة الماجستير في علوم طب الأسنان - اختصاص مداواة الأسنان
بإشراف:
المدرس الدكتور عاطف عبد الله
مدرس في قسم مداواة الأسنان - جامعة البعث 
إعداد الباحث الدكتور
عبيدة قندقجي

4. مخطط البحث المقدمة ومراجعة الأدبياتintroduction & Literature
مخطط البحث
المقدمة ومراجعة الأدبياتintroduction & Literature
تبيان المشكلة Statement of the problem
هدف البحث Aim of the study
المواد والطرائق Materials and Methods
النتائج Results
المناقشة Discussion
المراجع References

5. أولاَ: المقدمة ومراجعة الأدبيات:
يمكن ان نعرف تحضير السن بعملية تغيير ميكانيكية تطال النسج السنية المصابة لاستقبال مادة ترميمية تعيد للسن شكله ووظيفته ومظهره التجميلي
يتضمن التحضير إزالة كل البنى السنية القابلة للتفتت والمعيبة ,واي بقايا سنية يمكن ان تؤدي الى تقدم النخر ,أو إحداث حساسية او ألم او كسر في السن او المادة الترميمية او الاثنين معا
مرجع أ

6. -إزالة كل البنى السنية المعيبة وتوفير الحماية اللازمة للب
أهداف التحضير:
-إزالة كل البنى السنية المعيبة وتوفير الحماية اللازمة للب
تطبيق ترميم محافظ قدر الإمكان
تشكيل الحفرة بحيث لا تنكسر المادة الترميمية او تنزاح بفعل قوى المضغ
مراعاة الوضع الوظيفي والتجميلي للمادة المرممة
مرجع أ

7. تتطلب عدد من المواد تحضيرات ذات أشكال خاصة لجدران الحفرة وعمقها وشكل حوافها
بينما تحتاج تحضيرات الأسنان من أجل الترميمات المرتبطة المباشرة مثل الكومبوزت عدة تعديلات
حيث تتضمن التعديلات للترميمات المرتبطة تحضيرا بعرض وارتفاع مختلف وزوايا حفافية مقدارها 90 درجة او أكثر وشطبا مينائيا أكبر ....
مرجع أ

8. يمثل الراتنج المركب –الكومبوزت السني واحدا من أكثر مجموعات مواد الترميم اهمية في الممارسة اليومية
قام Bunocore بتطبيق الحمض على سطح السن ليصبح اكثر استعدادا لعملية الإرتباط ,حيث استخدمت العديد من أنواع الحموض لتخريش وتكييف سطح السن
مرجع ب

9. نذكر منها Phosphoric acid 37% ,EDTA, Maleic acid 10%
يطبق هذا الأخير لمدة 15 ثانية على العاج وضعفها على الميناء حيث يؤدي الى خسف الأملاح المعدنية لبلورات هيدروكسي الأباتيت مشكلا غؤورات مجهرية.
الارتباط مع الميناء بآلية مختلفة عن العاج
مرجع ب

10. يتم وضع المادة الرابطة بين سطح العاج (المرطب بالمبدئ) والتي بدورها تتالف من نفس القالب الراتنجي للكومبوزت مضافا اليه مواد محبة للماء .
نذكر ان الآلية السابقة تؤدي الى تشكل ما يعرف بالطبقة الهجينة والأوتاد الراتنجية ضمن العاج

11. يستخدم الكومبوزت : الترميمات الأمامية حيث الناحية الجمالية
الترميمات الخلفية بعد تحسن الخواص الفيزيائية
ترميم الآفات اللانخرية
ترميم وإصلاح حشوات الكومبوزت القديمة
الوجوه التجميلية
سد الميازيب والوهاد
الجبائر
إلصاق الجسور
مرجع ب +ت

12. يعاني الكومبوزت من عدة مساوئ نذكر منها : ضعف الخواص الفيزيائية
الثبات اللوني
تشرب الماء والسوائل
الحساسية لإجراءات العمل
الحساسية التالية للترميم
مرجع ت +ث

13. تختفي هذه الأعراض إلا انها يمكن ان تستمر
يولد تطبيق الكومبوزت بدون مادة رابطة حساسية تالية في أكثر من 30% من الحالات, ويذكر 56% من المرضى وجود ألم عند المضغ بعد تطبيق ترميمات الكومبوزت الخلفية
نسبة انتشار هذا النمط من الحساسية بين 0-50% بشكل اكبر على الاسنان الخلفية ضمن حفر الصنف الثاني
يظهر الألم بشكل عفوي عند المضغ على المتغيرات الحرارية (بارد-ساخن) لفترة قصيرة وبشدة معتدلة
تختفي هذه الأعراض إلا انها يمكن ان تستمر
باستخدام مواد الربط الحالية انخفضت نسبة هذه الإعراض
مرجع ب + 1

14. نسبة 6% من الحالات فشلت بعد سنة وتطلبت إعادة ترميم او معالجة لبية
لا تزال هناك نسبة 4,8% من الترميمات تتم إعادة ترميمها بسبب الحساسية التالية
نسبة 6% من الحالات فشلت بعد سنة وتطلبت إعادة ترميم او معالجة لبية
78% كان المنبه هو البارد و 22% المضغ ولم يكن الحلو منبه لتلك الحالات
لكن يجب ان نذكر بان هذا النمط من الحساسية غالبا ما يزول بمرور الوقت
مرجع ب

15. يمكن تلخيص أسباب الحساسية التالية بما يلي:
الرض اللبي الناتج عن تحضير الحفرة
التقلص التماثري والتسرب المجهري
تشوه الترميم تحت تأثير الجهد التماثري
الحمض و الناقلية الحرارية (رغم التأثير الخفيف لهما سريريا)
الفراغات الموجودة بين الترميم والعاج وبالتالي حركة السوائل ضمن الأقنية العاجية
وحيدات التماثر الحرة المتبقية
مرجع ب –ت

16. آلية معالجة الحساسية التالية : استخدام حشوات قاعدية
استخدام انظمة الربط الحديثة
بناء الترميم بتقنية الطبقات لا تتجاوز ثخانة كل منها 2 ملم.
معالجة العاج المحضر باستخدام الليزر.
مرجع
استخدام حشوات قاعدية وخاصة RMGI (رغم عدم وجود فارق احصائي هام )
(دراسة اخرى اكدت ان GIC سبب حساسية تالية )
استخدام انظمة الربط الحديثة (دراسة اكدت على نتائج جيدة بهذه الطريقة)(تخريش ذاتي او كامل)
بناء الترميم بتقنية الطبقات (دراسة بينت عدم وجود فرق عند تطبيق الكومبوزت قابل للدك ضمن كتلة )

17. حديثا يتم استخدام الليزر في قعر الحفرة المحضرة للخلق عازل فوق الأقنية العاجية تحت الترميم
مرجع 19

18. الليزر هو عبارة عن اصدار المحثوث للضوء مكونات جهاز الليزر:
1_الوسط الفعال
2_جملة ضخ الطاقة
3_الرنانة الضوئية
إن الحفر باستخدام الليزر كان اكثر راحة للمريض واقل حاجة للتخدير منه عن الحفر التقليدي
مرجع 2-3

19. خواص أشعة الليزر:
يولد الليزر إشعاعات ضوئية فائقة التركيز مما يعني قدرتها على توليد كمية هائلة من الطاقة في موضع متناهي الصغر .
هذه الطاقة تكون قوية إلى درجة قطع المعدن أو بعض المواد الصلبة الأخرى .
وهي أشعة خارقة قادرة على أن تسبب الموت والحريق من مسافات بعيدة دون اتصال أو تلامس مباشر لذا أطلق عليها أشعة الموت.
ضوء الليزر يختلف عن الضوء العادي حيث يكون له الخصائص التالية: _الضوء المنبعث أحادي اللون monochromatic أي أن له طول موجي واحد. يحدد الطول الموجي لون الضوء الناتج وكذلك طاقته. _الضوء المنبعث من الليزر يكون متزامن coherent

20. مزايا الليزر:
1_المحافظة على النسج السليمة
2_العقامة التامة
3_منع النزف عن طريق تخثير الأوعية الدموية
4_هادئ ومريح
5_سرعة الإجراءات
6_غير مؤلم وبالتالي لاداعي للتخدير
7_لا داعي للخياطة
8_التقليل من الالتهاب والوذمة بعد الجراحة
7_سرعة التندب
8- حساسية تالية أقل
سيئات الليزر:
1_يمكن أن تسبب الأشعة المنعكسة أذيات جلدية وعينية لكل من الطبيب والمريض
2_يمكن أن يسبب إصابة العظام عند إزالة النسج اللينة المغطية للعظام
3_باهظ الثمن
4_يحتاج لمتدربين خصوصيين
5_متاح فقط في مشافي كبيرة

21. الليزرات المستخدمة في طب الأسنان... حسب الوسط المستخدم فيها :
الليزرات الغازية.
الليزرات الصلبة
الليزرات السائلة
الليزرات أنصاف النواقل
حسب شدة الطاقة
الليزر القاسي
الليزر اللين
مرجع 16

22. الليزر اللين:
يمتاز هذا النوع من الليزر بطاقته المنخفضة والتي تتراوح بين 1إلى 3500ميلي واط وبخفة وزنه ورخص ثمنه ويستخدم هذا الليزر في :
1_تنشيط الفعاليات الحيوية
2_عامل مساعد في تجديد النسج وكمسرع للشفاء
3_معالجة القرحات الفموية
4_لتخفيف الألم والوذمة
5_معالجة الحساسية السنية
6_المعالجة الضوئية
مرجع 4-16

23. من الليزرات المستخدمة في طب الأسنان : ليزر CO2
ليزر نيوديميوم ياتريوم المنيوم غارنيت Nd _YAG
ليزر ايريبيوم ياتريوم المنيوم غارنيت Er_YAG:
مرجع 4-16

24. ليزر ايريبيوم ياتريوم المنيوم غارنيت Er_YAG:
_من ليزرات البلورات الصلبة قادر على قص النسج الصلبة
_طول موجته 2940نانو متر
_يمكن استخدامه :
في جراحة الأنسجة الرخوة
وتسوية الجذور
استئصال اللب
حفر الأسنان
معالجة الحساسية السنية التالية
مرجع 4-6-8

25. استخدام الليزر لتعقيم القناة الجذرية والشفاء التالي بعد 3 شهر.
(م5) Dr. Thomas Nessler

26. التحضير باستخدام الليزر في المداواة
(م 5) Dr. Thomas Nessler

27. الدخول للقناة باستخدام الليف الضوئي
(م 5 Dr. Thomas Nessler

28. ثانياً: تبيان المشكلة
إن الكثير من المرضى يقومون بالامتناع عن تطبيق ترميمات الكومبوزت بسبب الحساسية التالية
ويمتنعون عنها لدى معرفة الآثار الجانبية لها او عند وجود تجربة سيئة لدى أحد المعارف نتجت عن استخدام الكومبوزت
عدا عن ذكر الشكوك والهواجس والتخوفات التي تنتابهم عند وقوع هذه الحساسية التالية .

29. ثالثاً: هدف البحث
تحري دور الليزر في إنقاص الحساسية التالية وذلك بعد معالجة العاج في الحفرة المحضرة بليزر ER:YAG

30. رابعاً: المواد والطرائق:
أولاً: المواد المستخدمة في البحث:
مادة (Ivoclar-Vivadent- Tetric n-ceram)
مادة (3M ESPE Filtek z350 xt)
حمض الفوسفور المخرش Total etch 37%
المواد الرابطة الخاصة بكل مادة كومبوزت.
أداوت العمل السريري( مسبر..مراَة..ملقط)

31. سنابل ماسية شاقة للتحضير.
سنابل ماسية لإنهاء ترميمات الكومبوزت.
قبضة توربين و ميكروموتور ( NSK).
أداوات الترميم بالكومبوزت.
جهاز تصليب ضوئي من نوع LED dentsply
كاميرا للتصوير السريري نوع Sony

32. مادة (Ivoclar-Vivadent- Tetric n-ceram)
تتألف من :ديمتيل اكريلات (19-20%وزنا)
مالئات من زجاج الباريوم و تريفلور اليتيربيوم-عدد من خلائط الأكاسيد والبولومير ذو الوحدات المختلفة(80-81%وزنا)
إضافة لعدد من المواد من ملونات –مثبتات-محفزات تفاعل .
حجم الجزئيات يتراوح بين نانو متر

33. مادة (3M ESPE Filtek z350 xt)
تتألف من :مالئات من السيلكا والزركون
تجمع غير متكتل من السيلكا بحجم 20 نانومتر وتجمع غير متكتل من الزركون بحجم يتراوح بين نانومتر, تجمع وتكتل عنقودي لمالئات زركونية وسيلكا (ضمن حجم الجزئيات السابق نفسه)
اما القالب الراتنجي فهو خليط من TEGDMA , bis-GMA ,UDMA ,
bis-EMA ,PEGDMA,
78,5%وزنا نسبة المواد المالئة (غير العضوية )

34. ثانياً عينة الدراسة السريرية:
ستتألف العينة من (60) رحى أولى أو ثانية دائمة, علوية أو سفلية, ذات نخر صنف أول بدئي وبدون أعراض سريرية ومقسمة إلى مجموعتين: المجموعة الأولى تحوي 30 رحى سيتم تطبيق فيها مادة (Ivoclar-Vivadent- Tetric n-ceram) كترميم نهائي وبحيث تقسم بدورها إلى 15 رحى تعالج بالليزر قبل تطبيق مادة الترميم و15 رحى ترمم بدون معالجة الحفرة بالليزر.
وفي المجموعة الثانية سيتم ترميم 30 رحى فيها بمادة (3M ESPE Filtek z350 xt) كترميم نهائي وبحيث تقسم بدورها إلى 15 رحى تعالج بالليزر قبل تطبيق مادة الترميم و15 رحى ترمم بدون معالجة الحفرة بالليزر.
سيتم تحضير حفر صنف أول بأبعد2X2X2 مم

35. ثالثاً: طريقة إنجاز البحث:
1-سيتم عمل استمارة سريرية خاصة بكل مريض.
2- العزل بالحاجز المطاطي.
3-تحضير العينات.
4-تطبيق الليزر على العينات المحددة.
5-تطبيق المادة الرابطة.
6-الترميم النهائي بنوعين مختلفين من الكومبوزت في 30 حالة مدروسة.
7-تعاد نفس الخطوات السابقة بدون تطبيق الليزر مع الترميم بنفس النوعين المختلفين من الكومبوزت في 30 حالة الأخرى.

36. 8-تتم مراقبة المريض من حيث الحساسية التالية وذلك بع ثلاثة أيام, ثم أسبوع , ثم ثلاثة أسابيع, ثم سبعة أسابيع, بحيث يتم وضع مؤشر للحساسية التالية كما يلي:
0 لا يوجد حساسية.
1 حساسية بسيطة.
2 حساسية متوسطة.
3 حساسية شديدة.

37. خامساً النتائج :
سيتم جمع نتائج المراقبات المتعاقبة للحساسية التالية ضمن جداول ثم تتم دراستها احصائياً.

38. سادساً المناقشة:
سيتم مناقشة النتائج التي تم الحصول عليها ومقارنتها مع الدراسات السابقة.

39. الميزانية المقترحة:
مادة (Ivoclar-Vivadent- Tetric n-ceram) عدد 3 تيوب * 3=18000 ل.س
مادة (3M ESPE Filtek z350 xt) عدد 3 تيوب *3=24000 ل.س
حنجور واحد من الرابط للمادة الأولى =10000ل.س
حنجور واحد من الرابط للمادة الثانية=14000 ل.س
سنابل تحضير عدد 20 *500=10000ل.س
سنابل إنهاء عدد 20 *500=10000ل.س
افلام اشعة كوداك مجموعة واحدة =9000ل.س
اجور مخبرية =5000ل.س
المجموع الكلي = ل.س

40. المخطط الزمني المتوقع:
شهر لجمع المواد وشرائها
6 أشهر عمل سريري ومتابعة مرضى
2 شهر بحث ضمن المراجع والانترنت
3 شهر كتابة اطروحة
المجموع الكلي ...تقريبا سنة كاملة

41. المراجع الأجنبية
1- Isabel C.C.M. Porto IJRD ISSUE- , Post-operative sensitivity in direct resin composite restorations : Clinicalpractice guidelines 2012
2- Reinhard Schilke-Erbium:YAG Schilke-Erbium:YAG laser application in caries therapy. Evaluation of patient perception and acceptance :Journal of DentistryDOI: /S (97) Source: PubMed -1998
3-3 -KOUKICHI MATSUMOTO, YUKIO NAKAMURA, KAZUKO MAZEKI, and YUICHI KIMURA. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery. JUNE 1996, 14(3): doi: /clm

42. 4-LJ Walsh -The current status of laser applications in dentistry- PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] – 2003
5-Dr. Thomas Nessler, Ludwigsburg, über die breiten Einsatzmöglichkeiten des Lasers in der modernen Zahnheilkunde-kavo
6-Birang R and coComparative evaluation of the effects of Nd:YAG and Er:YAG laser in dentin hypersensitivity treatment. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]2006

43. 7- Gottfried Schmalz -Biocompatibility of Dental Materials 
8-JACK HADLEY, D.D.S., DOUGLAS A. YOUNG, D.D.S., M.B.A.,LEWIS R. EVERSOLE, D.D.S., M.S.D., M.A. and JEFFREY A. GORNBEIN, D.SC. A LASER-POWERED HYDROKINETIC SYSTEM
FOR CARIES REMOVAL AND CAVITY PREPARATION

44. 9-KEVIN H.-K. YIP and co -Clinical evaluation of packable and conventional hybrid resin-based composites for posterior restorations in permanent teeth PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] -2003

45. 10- Brad Strober, DMD AND OTHERS -Effectiveness of a resin-modified glass ionomer liner in reducing hypersensitivity in posterior restorations-A study from the Practitioners Engaged in Applied Research and Learning Network -JADA-2013
11-Clinical performance evaluation of a packable posterior composite in bulk-cured restorations-January 2006 American Dental Association

46. 12- AR Silvestri Jr and others-Character and frequency of discomfort immediately following restorative procedures -The Journal of the American Dental Association (July 1, 1977) 95, © July 1, 1977 American Dental Association
13-GJ Christensen-Glass ionomer as a luting material The Journal of the American Dental Association
(January 1, 1990) 120, © January 1, 1990 American Dental Association

47. 15- JORGE PERDIGÃOand othersTotal-etch versus self-etch adhesive Effect on postoperative sensitivity -The Journal of the American Dental Association (December 2003) 134, © December 2003 American Dental Association
16-British Dental Journal 170, (1991) M Midda & P Renton-Harper- Lasers in dentistry-Published online: 11 May 1991 | doi: /sj.bdj

48. 17- J. O. Burgess, DDS, MS Richard Walker, DDS, MEd J. M
17- J.O. Burgess, DDS, MS Richard Walker, DDS, MEd J.M. Davidson, BS-Dr. Burgess is professor and chairman, and Dr. Walker is associate professor, Department of Operative Dentistry and Biomaterials Pediatric Dentistry – 24:5, Burgess et al. 465 Posterior resin-based composite Posterior resin-based composite: review of the literature -, LSUHSC-School of Dentistry, New Orleans, La; Mrs. Davidson is clinical research coordinator, LSUHSC-School of Dentistry, New Orleans, La. 2002

49. 18-Karl F and others Indirect Composite Resin Systems: A Clinical Material Review –DENTALAEGIS-2006
19-Dental Office Technology-Is a dental laser needed to perform quality dentistry?-Safety Net Dental Clinic Manual

50. 20-Mahsa  Sharifi -Clinical assessment the effects of laser irradiation prior to restoration placement on postoperative sensitivity of Class V resin composite restorations-IRCT :iranian registration of clinical trails-2011

51. المراجع العربية :
أ- د. البني رولا-كتاب مداواة الأسنان الترميمية –جامعة دمشق –2009
ب-د.حلبية حسان-كتاب علم المواد السنية الترميمية–جامعة البعث-2012
ت-د. ملكو فؤاد -كتاب مداواة الأسنان الترميمية-جامعة دمشق-
ث-د. خليل رأفت-كتاب مداواة الأسنان الترميمية –جامعة دمشق- 2005

52. شكرا لوقتكم