1. POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE
Polona Mušič
Špela Mušič
KO za anesteziologijo, UKC Ljubljana

2. NAMEN PREDSTAVITVE
Kateri bolniki potrebujejo preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja (PSB)
Multimodalni pristop k preprečevanju PSB
Antiemetiki in njihove kombinacije

3. UVOD PSB je najpogostejši zaplet po anesteziji
30 % bolnikov
70 – 80% bolnikov v skupini z velikim tveganjem
Podaljšuje čas bivanja v prebujevalnici (20 min)
Zvečuje obolevnost po kirurških posegih
Dehiscenca ran, ruptura požiralnika, dehidracija, motnje ravnotežja elektrolitov, krvavitev, aspiracija
Nezadovoljstvo bolnikov

4. Rutinska preventiva PSB pri vseh bolnikih ni stroškovno učinkovita
Stranski učinki antiemetikov
Učinkovitost (predvsem monoterapije) je omejena

5. NASTANEK PSB Vsaj 7 nevrotransmiterjev Serotonin Dopamin Muskarin
Acetilholin
Nevrokinin – 1
Histamin
Opioidi

6. ALI BOLNIK POTREBUJE PREPREČEVANJE PSB?
V katero rizično skupino sodi bolnik
Potencialna obolevnost, povezana s PSB
Učinkovitost antiemetikov
Stranski učinki antiemetikov
Stroški
Zdravljenja PSB
Morebitnih posledic PSB

7. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV PSB
Bolnikovi dejavniki tveganja
Vrsta operacije
Dejavniki, povezani z anestezijo

8. BOLNIKOVI DEJAVNIKI TVEGANJA
Dokazani dejavnik
OR (odds ratio)
Ženski spol
2,0 – 4,0
Nekadilci
1,5 – 2,5
PSB ali slabost pri vožnji v anamnezi
1,8 – 3,1
Otroci
2,0

9. VRSTA OPERACIJE
Čas operacije
vsakih 30 min operacije ↑ osnovno tveganje za PSB za 60%
Možno ↑ tveganje za PSB
Intraabdominalne operacije
ORL posegi, operacije ščitnice
Laparaskopske operacije
Plastične operacije
Ortopedske operacije
Nevrokirurške operacije
Velike ginekološke operacije
Očesne operacije

10. DEJAVNIKI, POVEZANI Z ANESTEZIJO
Dokazani dejavniki tveganja
Hlapni anestetiki
N2O
Neostigmin v visokih odmerkih (> 2,5 mg)
Opioidi v visokih odmerkih (intra-/postoperativno)

11. OSTALI MOŽNI DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PSB
Dejavniki, povezani z bolnikom
Dejavniki, povezani z anestezijo
Boljši ASA status bolnika
Čas anestezije
Migrena v anamnezi
Splošna anestezija/ostale vrste anestezije
PSB/slabost pri vožnji pri sorodnikih
Dolgodelujoči/kratkodelujoči opioidi
Preoperativna anksioznost

12. Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88:

13. Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88:

14. Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88:

15. PSB PO AMBULANTNIH POSEGIH
Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesth 2009;22:

16. TOČKOVNI SISTEMI ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB

17. KLINIČNA APLIKACIJA TOČKOVNIH SISTEMOV
Natančnost ni 100% (večinoma 56 – 78,5%)
Uporaba je pomembno zmanjšala incidenco PSB pri bolnikih z visokim tveganjem
Biedler A et al. Can J Anaesth 2004; 51: 13-9.
162 bolnikov, incidenca PSB v 24 h po operaciji se je zmanjšala za 23%
Pierre s et al. Can J Anaesth 2004; 51:
428 bolnikov, zmanjšanje incidence PSB v 24 h po operaciji za 71%

18. APFLOV TOČKOVNI SISTEM ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB

19. EBERHARTOV TOČKOVNI SISTEM (PSB PRI OTROCIH)

20. STOPENJSKI PRISTOP K PREPREČEVANJU IN ZDRAVLJENJU PSB
Spoznava bolnikov z visokim tveganjem za PSB
Zmanjšanje osnovnih dejavnikov tveganja za PSB
Uporaba preventivnih odmerkov antiemetikov
Zdravljenje PSB, kadar je bila preventiva neuspešna

21. ZMANJŠANJE OSNOVNIH DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA PSB
Ukrep
Nivo priporočila
Regionalna anestezija
III A
Propofol za indukcijo in vzdrževanje anestezije
I A
Zadostna hidracija
Izogibanje N2O
II A
Izogibanje inhalacijskim anestetikom
Manjša uporaba opioidov med operacijo
Manjša uporaba opioidov po operaciji
IV A
Zmanjšanje uporabe neostigmina

22. MULTIMODALNI PRISTOP K ZMANJŠANJU PSB
Ukrep
Hidracija
Premedikacija
Višja koncentracija kisika
Preventivni antiemetiki
TIVA
NSAR namesto opioidov pooperativno
98% učinkovitost
76% - standardna anestezija + antiemetik preventivno (monoterapija)
59% - standardna anestezija + placebo
Scuderi et al. Anesth Analg 2000;91:

23. ANTAGONISTI SEROTONINA
Ni razlik med učinkovitostjo in varnostnim profilom posameznih pripravkov iz te skupine
Ondansetron
Največ študij
Bolj preprečuje bruhanje kot slabost
V večini študij je enako učinkovit v preprečevanju PSB kot droperidol
Relativno varni
Odmerki za zdravljenje PSB so nižji kot za preprečevanje PSB

24. Kdaj aplicirati ondansetron?
Tang J. Et al. Anest Analg 1998;86:274-82

25. Sun R. et al. Anest Analg 1997;84:331-6

26. DROPERIDOL Učinkovitost primerljiva z ondansetronom
Bolj učinkovito kot ondansetron preprečuje pooperativno slabost, zato naj bi bil primernejši za preprečevanje slabosti, ondansetron pa naj bi bil rezerviran za zdravljenje pooperativnega bruhanja (Gan 2007, Pierre 2004)
Majhni odmerki (< 1 mg)
V višjih odmerkih lahko povzroči podaljšan QT interval in nevarne motnje srčnega ritma

27. DEKSAMETAZON
Učinkovit sam ali v kombinaciji z ostalimi antiemetiki (antagonisti serotonina)
Učinkoviti tudi manjši odmerki (2,5 – 5 mg i.v.)
Ob enkratnem odmerku ni stranskih učinkov

28. NOVEJŠI ANTIEMETIKI Antagonisti NK1 (nevrokinin-1) receptorjev
Aprepitant
Rolapitant
Dolgodelujoči
Učinkoviti
Cena!

29. KOMBINACIJE ANTIEMETIKOV
Apfel CC et al. N Eng J Med 2004;350:

30. ZDRAVLJENJE PSB Antiemetik druge skupine, kot je bil preventivni
Potrebni manjši odmerki
Ondansetron 1 mg iv
Granisetron 0,1 mg iv
Dexamethasone 2 – 4 mg iv
Droperidol 0,625 mg iv
Propofol 20 mg iv

31. STROŠKOVNA UČINKOVITOST PREPREČEVANJA PSB
Hill et al. Anesthesiology 2000;92:
Preprečevanje PSB pri bolnikih z visokim tveganjem je stroškovno bolj učinkovito, kot če bolniki prejmejo placebo
Stroški zdravljenja PSB pri bolnikih, ki so prejeli placebo, so bili 100x višji od tistih, ki so preventivno prejeli generični antiemetik
Stroški zdravljenja pooperativnega bruhanja so bili 3x višji od stroškov zdravljenje pooperativne slabosti

32. PSB po nevrokirurških operacijah (UKC Lj)
Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji

33. Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji

34. ZAKLJUČEK
Preventivna uporaba antiemetikov je učinkovita in zato tudi upravičena le pri bolnikih z visokim tveganjem za PSB.
Pri bolnikih z visokim tveganjem so potrebne kombinacije antiemetikov in multimodalni pristop k preprečevanju PSB.
Ondansetron je v preprečevanju PSB bolj učinkovit, ča ga damo ob koncu operacije.