1. الدكتور عمار نيازي

2. SHOCK

3. Case Scenario 28-year-old female in MVC Pulse: 126; BP: 96/70; RR: 28
Confused and anxious
Is this patient in shock? If so, what type?
How would you manage this patient?

4. Objectives Define shock. Recognize the shock state.
Determine the cause of shock.
Discuss treatment principles.
Recognize the importance of early
identification and control of hemorrhage

5. What is shock? Generalized State of Hypoperfusion
Inadequate oxygen delivery
Catecholamines and other responses
Anaerobic metabolism
3-4 What is shock?
Encourage active student discussion to arrive at the required definition.
Query the students about the effects of hypoperfusion on cellular function and microcellular alterations.
Cellular dysfunction
Cell death

6. shock
هي قصور دوراني حاد مع عدم كفاية أو توزيع سيء للتروية للأنسجة مع نقص أكسجة عام على مستوى الخلايا.

7. Shock Is the patient in shock?
Alteration in level of consciousness, anxiety
Cold, diaphoretic skin
Tachycardia
Tachypnea, shallow respirations
Hypotension
Decreased urinary output
3-5 Shock: Is the patient in shock?
Clarify that initially, recognition of the shock state is related to the patient’s signs and symptoms.
You may need to remind the students of the definition of shock and the effects of hypoperfusion on organs available for assessment, eg, brain, kidney, skin, heart, etc.
Emphasize that altered level of consciousness does NOT equate with LOSS of consciousness and is a late sign.

8. Children Elderly Athletes Pregnancy Medications
Illustration: Microsoft ® ClipArt

9. Assess organ perfusion
Level of consciousness
Skin color
Pulse rate and character
Illustration: Microsoft ® ClipArt

10. الصدمة بنقص الحجم الفيزيولوجيا الامراضية
ان الجسم البشري يستجيب لنقص الحجم بتفعيل أربع أليات فيزيولوجية:
الجهاز الدموي
الجهاز الكلوي
جهاز القلب و الدوران
الجهاز الغدي العصبي

11. الجهاز الدموي يحدث مايلي:
Thromboxane A2 تقبض الأوعية الدموية بواسطة تحرر
من مكان الأذية
Thromboxane A2 تفعيل الصفيحات الدموية بواسطة تحرر
تفعيل ألية التخثر
تحرر الكولاجين وبالنتيجة توضع الفيبرين وتشكل الخثرة الدموية

12. جهاز القلب و الدوران تنبيه الودي و تثبيط نظير الودي
زيادة افراز النورأدرينالين والتنظيم بواسطة مستقبلات الضغط الموجودة في(الأذينة اليسرى,الأوعية الرئوية,القوس الأبهري,القوس السباتي) ويؤدي لتقبض وعائي و تسرع نبض, ارتفاع ضغط و زيادة حصيل القلب.
اعادة توزع الدم الى القلب والدماغ والكليتين و ينقص من (الجلد و العضلات وجهاز الهضم)
المستقبلات الكيماوية تستجيب للحماض الخلوي مما يؤدي لتقبض وعائي و تسرع تنفس

13. الجهاز الكلوي
زيادة افراز الرينين من الجهاز المجاورللكبيبات الكلوية الرينين يحول انجيوتنسونينوجين الى أنجيوتنسين1,الذي بدوره يتحول لأنجيوتنسين2 في الرئة والكبد.
أنجيوتنسين2 له تأثيران مفيدان في حالة الصدمة:
1-تقبض وعائي(خاصة الشرينات)
2-ينبه افراز الألدوسترون(مسؤول عن اعادة امتصاص الصوديوم و الماء)

14. الجهاز الغدي العصبي
يستجيب للصدمة بزيادة افراز الهرمون المضاد للادرار مما يزيد من امتصاص الماء من الأنابيب البعيدة,الأقنية الجامعة
افراز الهرمون المضاد للادرار يتم من النخامة الخلفية وينبه بواسطة مستقبلات الضغط

15. القصة السريرية و الفحص الحكمي
الموجودات السريرية
القصة السريرية و الفحص الحكمي

16. القصة السريرية القصة مهمة في تحديد السبب و توجيه عمل الفريق
الشعور بالضعف,خفة الرأس,اضطراب وعي
تمزق أم دم أبهرية ألم ينتشر للظهر,ألم بطني
المرضى مع نزف هضمي:تغوط زفتي,اقياءات دموية,قصة تناول كحول,أدوية مضادة للالتهاب غير ستيروئيدية
قصة اقياءات دموية بعد نوب اقياء جهدي متكرر قد يشير ل تناذر مالوري وايس بينما قصة اقياءات دموية من البداية تتماشى أكثر مع نزف من قرحة هضمية أو دوالي مري
في حال السبب نسائي:يجب السؤال عن قصة انقطاع طمث,نزف نسائي,ألم حوضي,و عند الشك في كل النساء يجب اجراء تفاعل حمل

17. الفحص السريري
الفحص السريري يجب أن يبدأ بتقييم الطرق الهوائية,التنفس,الدوران و بعدها تقييم جهاز الدوران بشكل أوسع لتحري علامات الصدمة
في البداية لايمكن الاعتمادعلى الضغط الانقباضي كمؤشر للصدمة لأنها قد تؤخر التشخيص,ألية المعاوضة تمنع حدوث نقص ضغط معتبر حتى يفقد المريض حوالي 30% من دمه,انتباه أكثر يجب أن يوجه للنبض و سرعة التنفس وتروية الجلد, المرضى الذين بأخذون حاصرات بيتا قد لايأتون بتسرع نبض بغض النظر عن درجة الصدمة

18. Shock What is the cause of the shock state? Hypovolemic vs
Nonhemorrhagic
Blood loss
Fluid loss
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Cardiogenic
Septic
Neurogenic
3-7 Shock: What is the cause of the shock state?
Explain that cardiogenic shock may be caused by myocardial infarction, dysrhythmia, and cardiac failure.
Remind the students that bradycardia is not a constant finding in neurogenic shock. Explain that cord lesions below the T4 level may lead to shock with a well perfused periphery and reflex tachycardia.
Shock can be caused by “medical” conditions, such as adrenal insufficiency or diabetes.

19. What is the cause of the shock state?
In the vast majority of trauma patients, shock is due to blood loss.
3-8 Shock: What is the cause of the shock state?
Ask the students for the most common cause of shock in the injured patient. The students should respond with “hemorrhage” as the most common cause.

20. Shock How do I locate the bleeding? Physical examination
Diagnostic adjuncts to primary survey
Chest X-ray
Pelvic X-ray
FAST / DPL
3-10 Shock: How do I locate the bleeding?
Ask the students for possible sites of blood loss in the injured patient. The students should identify possible external sources of bleeding, as well as the thorax, abdomen, pelvis and long bone fractures as internal sources of bleeding.
Query the students as to how these sites can be assessed for the presence of hemorrhage. The students should respond with physical examination and diagnostic adjuncts to the primary survey, including chest x-ray, chest tube insertion, DPL, FAST (focused assessment ultrasonography in trauma), CT scan, pelvic x-ray, etc.
Emphasize that, as soon as shock has been diagnosed and a tension pneumothorax has been excluded during “B,” a focused search should be made for the cause of the blood loss. Remember, “Blood on the floor and four places more.”

21. Scenario IV-1: A 42-year-old woman was ejected from a vehicle during an automobile collision. En route to the ED, prehospital personnel report that her heart rate is 110 beats/min, her blood pressure is 88/46 mm Hg, and her respiratory rate is 30 breaths/min. The patient is confused, and her peripheral capillary refill is reduced. Her airway is
patent. She is in respiratory distress with neck vein distention, absent breath sounds on the right and tracheal deviation to the left.
-- Widened mediastinum
Scenario IV-2 (continuation of Scenario IV-1): After needle decompression and chest-tube insertion, the patient’s heart rate is 120 beats/min, the blood pressure is 80/46 mm Hg, and the respiratory rate is 30 breaths/min. Her skin is pale, cool, and moist to touch. She moans when stimulated.

22. Scenario IV-5: A 42-year-old man, ejected from his vehicle during a crash, arrives in the ED unconscious with a heart rate of 140 beats/min, a blood pressure of 60 mm Hg by palpation, and pale, cool, and pulseless extremities. Endotracheal intubation and assisted ventilation are initiated. The rapid volume infusion of 2000 mL of warmed crystalloid solution does not improve his vital signs, and he does not demonstrate evidence of improved organ perfusion.
-- Vertical-shear pelvic fracture of left superior/inferior pubic rami

23. Non hemorrhagic shock Cardiac tamponade Tension pneumothorax
Neurogenic
Septic (late)
Illustration: Microsoft ® ClipArt

24. Bleeding? Direct pressure Operation Avoid blind clamping Find it!
Illustration: Microsoft ® ClipArt
Find it!

25. Interventions STOP the bleeding! What can I do about it?
Direct pressure / tourniquet
STOP
the
bleeding!
Reduce pelvic volume
Angio-embolization
Splint fractures
Operation
3-11 Interventions: What can I do about it?
Ask a student to recall the most common cause of shock in the injured patient, emphasizing the need to identify and stop the hemorrhage by the most direct and simplest means available while avoiding blind clamping. These might include direct pressure to control external hemorrhage, reducing pelvic volume, and splinting fractures.
In civilian circumstances, applying a tourniquet is a matter of last resort (things may be different in the military arena).
Emphasize that fractures of the “smaller” long bones are also accompanied by, albeit smaller, blood loss.
Students’ responses to this question also should include controlling hemorrhage with operative intervention, such as laparotomy and/or thoracotomy.

26. Interventions What can I do about it? Fluid resuscitation
Vascular access?
Type?
Volume?
Monitor response
Prevent hypothermia!
3-12 Interventions: What can I do about it?
Explain that shock should be treated as if it were hemorrhagic in nature until proven otherwise.
Emphasize that the patient should be reassessed frequently for response to therapy as well as other causes of shock.
Students should indicate the role of adequate intravenous access with a short, large-caliber IV catheter. They also should identify the need to prevent hypothermia by administering warmed intravenous fluids and assessing the patient’s body temperature with an appropriate type of thermometer.
Before proceeding, the students need to state that the patient’s response to therapy must be frequently reassessed to determine the accuracy of diagnosis and plan for further management.

27. Patient Response How do I evaluate the patient’s response?
Identify improved organ function
Skin: warm, capillary refill
Renal: increased urinary output
Vital signs
CNS: improved level of consciousness
3-13 Patient Response: How do I evaluate the patient’s response?
Ask the students to recall the definition of shock and the signs of organ hypoperfusion before asking this question.
The students should respond by stating that the patient needs to be assessed for return to hemodynamic normalcy, eg, heart rate, level of consciousness, skin perfusion, and urinary output.

28. Patient Response Operation What is the patient’s response?
Related to volume or persistence of hemorrhage
Rapid responder
Transient responder
Nonresponder
3-15 Patient Response: What is the patient’s response?
Emphasizes that a transient or absent response should lead to “immediate” surgical intervention, and not to “endless” infusion (thereby avoiding “yo-yo resuscitation”).
Ask the students what the normal blood volume is based on (weight and age).
Relate blood loss to the classes of hemorrhage, vital signs, and requirements for intravenous fluid administration and/or operation. This discussion leads to the next three slides (Classifications of Hemorrhage), including a summary of the signs and symptoms and appropriate therapy associated with each class of hemorrhage.
Operation

29. Class I Hemorrhage 750 mL BVL (15%) Slightly anxious
Normal blood pressure
Heart rate < 100 / min
Respirations / min
Urinary output 30 mL / hour
3-16 Class I Hemorrhage
Use this slide to summarize the type of physical findings associated with a blood loss of up to 15% or 750mL.
Emphasize that normal vital signs, urinary output, and mild tachycardia are associated with this class of hemorrhage.
Crystalloid

30. Class II Hemorrhage 750-1500 mL BVL (15-30%) Anxious
Normal blood pressure
Heart rate > 100 / min
Decreased pulse pressure
Respirations / min
Urinary output mL / hour
3-17 Class II Hemorrhage
Use this slide to summarize the type of physical findings associated with a blood loss of up to 30% or 1500 mL.
Summarize this class of hemorrhage by noting an increase in tachycardia, confusion, beginning oliguria, and maintenance of the systolic blood pressure while pulse pressure is decreased.
Crystalloid,
? blood

31. Crystalloid, blood components, operation
Class III Hemorrhage
mL BVL (30-40%)
Confused, anxious
Decreased blood pressure
Heart rate > 120 / min
Decreased pulse pressure
Respirations / min
Urinary output 5-15 mL / hour
3-18 Class III Hemorrhage
Use this slide to summarize the type of physical findings associated with a blood loss of up to 40% or 2000 mL.
Summarize this class of hemorrhage by noting increasingly somnolent, worsening renal perfusion with oliguria, increased respiratory rate, increased heart rate, and decreased blood pressure with a further decrease in pulse pressure.
Crystalloid, blood components, operation

32. Definitive control, blood components
Class IV Hemorrhage
>2000 mL BVL (>40%)
Confused, lethargic
Hypotension
Heart rate > 140 / min
Decreased pulse pressure
Respirations >35 / min
Urinary output negligible
3-19 Class IV Hemorrhage
Use this slide to summarize the type of physical findings associated with a blood loss of greater than 40% or 2000 mL.
Summarize the changes in clinical signs, including unconsciousness, oliguria and hypotension, and the need for blood and an operation.
Definitive control, blood components

33. Pitfalls Hypothermia Early coagulopathy Pitfalls
Complications of Shock and Shock Management
Pitfalls
Hypothermia
Early coagulopathy
3-21 Pitfalls: Complications of Shock and Shock Management
Discuss the effects of hypothermia on the hemodynamic status of injured patients.

34. Restore circulating volume
Obtain venous access
Restore circulating volume
Ringer’s lactate, 1-2 L
PRBCs if transient response or no response
Reassess frequently

35. 1For a 70-kg man.

36. Consider
Tension pneumothorax: Needle decompression and tube thoracostomy
Massive hemothorax: Volume resuscitation and tube thoracostomy
Cardiac tamponade: Pericardiocentesis and direct operative repair

37. بزل التامور
إن جروح القلب والأوعية الدموية الكبيرة الموجودة داخل جوف التامور تؤدي إلى حدوث انصباب دموي في التامور وإن أعراض السطام القلبي ( اندحاس التامور Cardiac Tamponade )
تظهر عندما تتجاوز كمية السائل في هذا الجوف 100سم3 لأن التامور لا يمكنه أن يتمدد بفترة قصيرة من الزمن لذلك يلجاً للبزل لإنقاذ حياة المريض0

38. Pericardiocentesis

39. طريقة البزل
البزل قرب الذيل الخنجري: حيث تدخل الابرة في الزاوية بين الذيل الحنجري والحافة الضلعية اليسرى وتوجه الابرة للأعلى والأيسر باتجاه الكتف الأيسر وبعد دخولها حوالي 2سم نشعر بالتامور ويجرى اختراقه فيخرج دم أزرق غير قابل للتخثر ويحدث تحسن ملحوظ لدى المريض عند سحب من سم3 من الدم ويمكن تكرار هذا الاجراء0
البزل المجاور لعظم القص من الناحية اليسرى: يجرى على بعد 2سم من الحافة اليسرى لعظم القص في الورب الخامس حيث تدخل الابرة على الحافة العلوية للضلع السادس متجهة من الأمام للخلف ومائلة قليلاً إلى الداخل0

40. الفحوص المخبرية المجراة
تعداد دم
زمرة دموية
طلب دم مع تصالب
بيض,حمر,خضاب,هيماتوكريت صوديوم,بوتاسيوم
معايرة بولة وكرياتينين
فحص بول وراسب خاصة مرضى الرضوض
فحص حمل عند الشك بسبب نسائي

41. الاستقصاءات الشعاعية المجراة
ايكو للبطن في حال الشك بنزف رضي أوتمزق أم دم
صورة صدر واقفا عند الشك بانثقاب قرحي
تصوير طبقي للبطن أو الصدر أو الأثنين معا
صدر,حوض رأس في الرضوض المتعددة
اذا المريض مستقر نجري تصوير طبقي محوري
صورة للعظام الطويلة عند الشك بكسر(فخذ,ظنبوب)

42. العلاج
1-مرحلة ماقبل الوصول للمشفى
2-العلاج في قسم الاسعاف

43. مرحلة ما قبل الوصول للمشفى
أ-منع حدوث أذيات أخرى:تثبيت الكسور,الانتباه للعمود الرقبي وتثبيته
ب-النقل السريع للمشفى,الحفاظ على الطرق الهوائية و التنفس , البدء بالسوائل الوريدية شرط أن لا يكون هناك تأخير في الوصول للمشفى(الفائدة لم تتأكد)
استعمال البناطيل المضادة للصدمة

44. Pelvic Sling

45. العلاج في الاسعاف الأهداف:
1-زيادة كمية الاوكسجين المحررة واشباع الدم بها
2-منع فقد دم اضافي
3-الانعاش بالسوائل

46. زيادة كمية الأكسجين المحررة
تأمين الطرق الهوائية,الكشف عن وجود مايعيق التهوية
فتح وريد بمكانين مع ادخال قثطرة وريدية بلمعة كبيرة, عند الأطفال قد نضطر للحقن داخل العظم
البدء باعطاء محلول رينجر أو محلول ملحي فيزيولوجي عند الكبار نبدأب1-2لتر,و بالأطفال20مل/كغ ونقيم الاستجابة

47. الحقن داخل العظم

48. منع فقد دم اضافي
باتخاذ بعض الاجراءات(نزف خارجي بالضغط,نزف داخلي بالتداخل الجراحي,كسور العظام الطويلة بالشد)
في حالة النزف الهضمي,اعطاء حقن وريدي لمضادات الهيستامين (سيميتيدين,رانتيدين) ولكن الفائدة السريعة لم تتأكد بعد,أو اعطاء الفازوبريسين وريدي ولكن له تأثيرات جانبية(أرتفاع توتر شرياني,اضطراب نظم,نقص تروية القلب و الطحال)
النزوف النسائية تتطلب تداخل جراحي عاجل

49. Traction Splint

50. الصدمة الانتانية
تسببها غالبا الجراثيم سلبية الغرام, و قد تسبب بالجراثيم ايجابية الغرام و نادرا بالفطور و الفيروسات,والوفيات حوالي50%
وقد ازدادت نسبة حدوثها للأسباب التالية:
أ-الانتشار الواسع للصادات مع تشكل زمر مقاومة و زيادة فوعة الجراثيم
ب-تجمع عدد كبير من المرضى المصابين بالانتانات في المشافي
ج-زيادة عدد المرضى المعرضين لرضوض شديدة
د-اجراء عدد أكبر من العمليات عند المرضى المسنين
ه-زيادة استخدام الستيروئيدات ومثبطات المناعة ومضادات السرطان

51. مصادر الانتان
1-انتانات الجهاز البولي التناسلي:50% من المرضى لديهم قصة اجراء تداخل على الجهاز البولي
2-انتانات الجهاز التنفسي:مثلا وجود فغر رغامى
3-انتانات الجهاز الهضمي(التهاب بريتوان ,خراجات ضمن البطن)
4-الحروق

52. علاج الصدمة الانتانية
1-ان أفضل طريقة للعلاج هي التشخيص و المعالجة الباكرة قبل الدخول في مرحلة الصدمة
2-البحث عن مصدر الانتان واجراء التفجير الجراحي اللازم
3-مراقبة مستمرة للضغط الشرياني عبر قثطرة شريانية
4-قياس الضغط الوريدي المركزي
5-وضع قثطرة بولية ومراقبة كمية البول
6-اعطاء الصادات حسب الجراثيم التي يشك أنها السبب,وبشكل عام تعطى لتغطية الزمر الايجابية والسلبية الغرام واللاهوائيات

53. 6-تعويض السوائل:نقل الدم عند وجود فقر دم,اعطاء محلول رينجر أو المحلول الملحي الفيزيولوجي
7-اعطاء الستيروئيدات:لا يوجد دليل قاطع على فائدة الستيروئيدات في الصدمة الانتانية و اذا اعطيت فتعطى بجرعات عالية و لفترات قصيرة
8-مقبضات الأوعية : كالدوبامين يحسن الجريان الكلوي و يقوي العضلة القلبية
9-المعالجة التنفسية : قد توجد حاجة لوضع المريض على جهاز التنفس
10- الدجتلة:عند وجود قصور قلب يعطى الديجيتال

54. Summary Shock is inadequate organ perfusion and tissue oxygenation.
Hypovolemia is the cause of shock in most trauma patients.
Patients may present with mild to severe shock.
3-24 Summary
Begin with the definition of shock as a state of generalized cellular hypoperfusion.
Relates that the cause of shock is primarily hemorrhagic in the injured patient and that the first management priority is to identify the source of bleeding and to stop it.
Describe the role of operative intervention, adequate IV access, monitoring the patient’s response to therapy, and the previously discussed pitfalls.

55. Summary Conduct a rapid initial assessment and resuscitation.
Determine cause of shock.
Stop the bleeding.
Reevaluate.
3-25 Summary
Begin with the definition of shock as a state of generalized cellular hypoperfusion.
Relates that the cause of shock is primarily hemorrhagic in the injured patient and that the first management priority is to identify the source of bleeding and to stop it.
Describe the role of operative intervention, adequate IV access, monitoring the patient’s response to therapy, and the previously discussed pitfalls.

56. النزوف

57. تعريف النزف
خروج الدم من احد الاوعية الدموية ( شرياناً كان ام وريدياً او وعاءً شعرياً ) بعد حدوث تفرق اتصال في جدرانها

58. -النزف الشرياني arterial bleeding
وينجم ذلك عن اذية في جدار الشريان يمتاز النزف الشرياني بأن الدم الخارج بلون احمر قان ويخرج بشكل تيار نابض متناسباً مع دفعات القلب تختلف قوة تدفق الدم النازف حسب حجم الشريان المقطوع ليزداد خطره كلما كبر حجم الوعاء واقترب من القلب مسبباً الوفاة خلال دقائق نتيجة فقد الدم السريع والغزير و يمتاز هذا النزف ايضاً بأن الضغط على مسير الشريان فوق مكان التأذي (بينه وبين القلب )قد يوقف النزف او يخففه

59. -النزف الوريدي venous bleeding
وينجم عن انفتاح احد الاوردة ويمتاز بسيلان دم قاتم (احمر غامق ) بشكل مستمر دون انقطاع او دفعات يزداد النزف الوريدي لدى الجهد او عند ضغط مسار الوريد ما بين المكان النازف والقلب على العكس يخف النزف اذا ما ضغط الوريد ما قبل مكان الاذية وفي حالة اصابة الاوردة الكبيرة يمكن للهواء ان يدخل القسم الداني من الوريد ويؤدي لحدوث اختلاط كبير وهو الصمامه الهوائية التي قد تسبب انسداد اوعية القلب او الرئتين او الدماغ وتؤدي الى الوفاة

60. 3-النزف الشعري
وينجم عن خروج الدم من الاوعية الشعرية شريانية كانت ام وريدية وبشكل مستمر وبغزارة قليلة

61. النزف الخارجي او الظاهر
هو خروج الدم وانصبابه خارج الجسم بصوره ظاهره للعيان عبر تفرق اتصال في الجلد . يمكن ان يكون النزف :
-بدئياً : اي انه يحدث بعد الرض مباشرة
-اوثانوياً : فيحصل بعد مرور مدة على العامل المسبب ( رض ) وينجم ذلك عن سقوط الخشكريشة او الجلطة الدموية عن جدار الوعاء المرضوض .

62. 2-النزف الداخلي
هو خروج الدم من السرير الوعائي وانصبابه داخل احد الاجواف الطبيعية ( كجوف البريتوان – جوف الجنب او داخل الجمجمة ) او تجمعه في لمعه حشا أجوف (نزف جهاز الهضم ) او تجمع الدم وارتشاحه في المسافات الخلالية بين الانسجة مشكلاً ورماً دموياً ضمن وتحت محفظة العضو المصاب ( بعد رض الطحال أو الكبد مثلاً ) يمكن لهذا النزف الداخلي ان يتظاهر للعيان عن طريق احد المخارج

63. النفث الدموي hemoptesis في نزوف الجهاز التنفس
الاقياء الدموي hematemesis في نزوف جهاز الهضم العلوية او تغوط اسود melena في نزوف جهاز الهضم العلوية والسفلية
او بشكل بيلة دمويه hematuria في نزوف الجهاز البولي او نزف رحمي metrorrhagia في نزوف الجهاز التناسلي .

64. حسب السبب :
1-نزوف رضية بعد الجروح النافذة - القاطعة وجروح المرامي الناريةاو بعد الرضوض المغلقة (رض البطن والصدر ) او بعد الكسور
2-نزوف غير رضية او عفوية
نشاهد في الافات المختلطة بنزف :مثل قرحات جهاز الهضم .الاورام . التهاب المثانة النزفي بعد اذيات الاشعة
قد نشاهد النزف نتيجة اضطراب عوامل تخثر الدم
لدى الاشخاص الذين يتناولون مميعات الدم

65. سير النزوف
-إما توقف النزف التلقائي : يتوقف نزف الاوعية الشعرية والأوردة الصغيرة والشرايين الدقيقة تلقائياً في معظم الحالات ويتم ذلك بفضل عدد من اليات الدفاع العضوية اذ تتقلص جدران الاوعية المصابة ( تشنج انعكاسي في جدران الشرايين خاصة ) بينما تنخمص جدران الاوردة مما يساعد ذلك على نقص جريان الدم فيها وتخثره بفضل اليات تخثر الدم وبالتالي انسداد لمعة الوعاء بالعلقة او الجلطة الدموية

66. -او استمرار النزف :
وهذا ما يشاهد نتيجة : -اضطراب عوامل تخثر الدم فإن النزف لا يتوقف تلقائياً وهذا ما يشاهد في مرضى الناعور حيث يسبب الرض البسيط لدى المريض نزفاً خطيراً وكذلك لدى المرضى المصابين بيرقان مديد اذ ينقص لديهم البروثرمبين
اصابه احد الاوعية الهامة في الجسم ( شريان ام وريد ) ان استمرار النزف سيؤدي بلا محالة الى اصابة المريض بفاقة دمويه حادة وظهور الصدمة النزفية

67. وسائل الدفاع العضوية ضد النزف
أ-التقلص الوعائي :
الذي يصيب الشرينات والأوردة الدقيقة مما يؤدي لنقص سعة الاوعية ودعم التوتر الشرياني كما يحرر الدم من مخازنه الرئيسية في العضلات .الكبد .الطحال والأمعاء ليعود الى الدوران لدعم التوتر الشرياني
ب-تسرع التنفس :
والذي يؤدي الى تنشيط التهوية الرئوية وبالتالي تحسين التبادل الغازي وزيادة اكسجة الدم

68. ج-تسرع النبض :لزيادة حصيل القلب والتعويض عن نقص الكتلة الدموية د-دخول السوائل المعاوض الى الدوران العام من الانسجة والمسافات الخلالية مما يؤدي الى تميع الدم وزيادة حجم الكتلة الجائلة تستطيع العضوية بفضل الاليات سابقة الذكر معاوضة نقص في حجم الدم يعادل 10-14% من كتلة الدم ولكن استمرار النزف وبشكل حاد سيؤدي في النهاية الى عدم كفاية وسائل المعاوضه وانهيارها وحدوث الوهط الدوراني ومظاهر نقص الانسجة بشكل صدمه نزفية