1. Alergické reakcie po očkovaní
Miloš Jeseňák, Ingrid Urbančíková, Peter Bánovčin
VII. Slovenský vakcinologický kongres
Vysoké Tatry

2. Alergia & očkovanie Alergické reakcie na vakcíny a ich zložky
Očkovanie ako vyvolávateľ alergie
Očkovanie ako príčina exacerbácie alergie
Očkovanie ako ochrana pred alergiou
Očkovanie ako súčasť manažmentu alergie

3. Imunitne podmienené reakcie
na vakcíny a ich zložky
imunitné reakcie
klinické príznaky
IgE-mediované
urtikária, angioedém, rinokonjunktivitída, stridor, kašeľ,
bronchospazmus, anafylaxia, gastrointestinálne prejavy
(hnačka, zvracanie, kolikovité bolesti brucha)
Imunokomplexové (IgG)
vaskulitída, myokarditída
T-bunkové
makulopapulárny exantém, ekzém, akútna generalizovaná
exantematózna pustulóza (AGEP), erythema multiforme
Pseudoalergické
(priama aktivácia buniek)
urtikária, angioedém, „anafylaktoidná“ reakcia,
gastrointestinálne prejavy
Autoimunitné/zápalové
trombocytopénia, vaskulitída, polyradikuloneuritída, Guillain-
Barrého syndróm, makrofágová myofascitída, reumatoidná
artritída a reaktívne artritídy, sarkoidóza, bulózny pemphigoid,
lichen planus, polymyalgia
Fritsche PJ. et al. Vaccine hypersensitivity – update and overview. Swiss Med Wkly 2010;140:

4. Alergické reakcie po očkovaní
Caubet JC. et al. Immunol Allergy Clin N Am 2014
Caubet JC. et al. Pediatr Allergy Immunol 2014
Fritsche PJ. et al. Swiss Med Wkly 2010
Gold M. et al. Arch Dis Chidl 2000
Jeseňák M. et al. Vakcinologie 2015
Kelso JM. Immunol Allergy Clin N Am 2015
Ponvert C. et al. Vaccine 2003
Wood RA. Pediatr Allergy Immunol 2013
Wood RA. et al. Pediatrics 2008
Vedľajšie príhody po očkovaní sú relatívne časté →
lokálne prejavy (napr. erytém, indurácia, edém) a
exantémové prejavy (napr. urtikária, makulopapulárny či iný n.s. výsev)
Väčšina z týchto reakcií je skôr výsledkom n.s. zápalovej odpovede
ako reálnej alergickej hypersenzitivity →
REÁLNY VÝSKYT ALERGICKÝCH REAKCIÍ PO OČKOVANÍ JE NÍZKY
Gold et al. (2000) → len 10 % detí s anamnézou generalizovanej
alergickej reakcie reagovalo aj pri preočkovaní
Najčastejšie sa vyskytujú lokálne akútne a oneskorené reakcie →
výskyt anafylaktických reakcií je vo všeobecnosti veľmi nízky

5. Anafylaxia & očkovanie
Anafylaxia po PNC: 1-5:10 000
Anafylaxia po cefalosporínoch: 0,2:10 000
Anafylaxia po cefalosporínoch u PNC-alergických pacientoch: 1:1000
Anafylaxia pri celkovej anestézii: 1:
Jediná univerzálna kontraindikácia pre očkovanie danou vakcínou
→ vo väčšine prípadov je kontraindikáciou relatívnou
Reálny výskyt anafylaktických reakcií po očkovaní je veľmi nízky
→ 0,65 – 1 prípad na podaných dávok
MMR vakcína: 2,10 : → želatína
Vakcína proti varicele: 3 : → želatína
Vakcína proti VHB: 1 : → kvasnice
HPV vakcína: 1,3 – 2,6 : → polysorbát 80
Vakcíny proti chrípke: 0,024 : → bez súvisu s vaječnými proteínmi
Vakcíny proti pandemickej chrípke: 1,3 :
Apter AJ. et al. Am J Med 2006
Bhattacharya S. J Adv Pharm Technol Res 2010
Johannes CB. et al. Drug Saf 2007
Rouleau I. et al. Vaccine 2013
Thong BYH. et al. Br J Clin Pharmacol 2011
Vanlander A. et al. Vaccine 2014

6. Alergia & očkovanie
Nevyhnutné reálne zhodnotenie alergického pôvodu ťažkostí ↔
nesprávna interpretácia vzniknutej reakcie po očkovaní →
stanovenie falošnej kontraindikácie a zákaz ďalšieho očkovania
Vypracované štandardizované postupy na hodnotenie a
klasifikáciu vzniknutých alergických reakcií po očkovaní
(Fritsche PJ. et al., Swiss Med Wkly 2010; Vanlander A. et al. Vaccine 2014)
Akútne reakcie (v priebehu minút až 4 hod)
Oneskorené reakcie (v priebehu hodín až dní)
Len zriedka je príčinou alergickej reakcie samotná účinná látka
(ojedinele toxoidy alebo pneumokokové antigény)
Obvykle reakcie na pomocné látky a iné zložky z výroby vakcíny
(napr. želatína, vaječné proteíny, antibiotiká, kvasinkové proteíny)

7. Alergia & očkovanie Chrípka Vaječné proteíny MMR Varicela Želatína VHB
Vakcína
Riziková zložka
Poznámka
Chrípka
Vaječné
proteíny
U nás registrované vakcíny obsahujú nízky
až veľmi nízky obsah vaječných proteínov →
sú bezpečné aj pre pacientov alergických na vajce
MMR
Varicela
Želatína
Častejšia príčina alergických reakcií ako vaječné
proteíny → vakcíny proti MMR/varicele sa pripravujú
na fibroblastoch → nedetegovateľný obsah proteínov
→ BEZ OBMEDZENIA PRI ALERGII NA VAJCE !!!
VHB
HPV
Kvasinkové
proteíny
Veľmi raritná forma alergia ako aj riziko alergickej
reakcii po vakcínach s obsahom týchto proteínov
Atenuované
vírusové
Antibiotiká
(neomycín)
Skôr len lokálne reakcie, ↓↓↓ riziko anafylaxie
(v literatúre len 1 anafylaxia po neomycíne)
Rennerova Z., Jesenak M., Abaffyova Z., Urbancikova I. Food Allergy and Vaccination.
In: Food Allergies: Epidemiology, Symptoms and Therapeutic Approaches. New York: Nova Publishers, 2016 [In Press].

8. Anamnéza hypersenzitívnej reakcie po aplikácii vakcíny
Ak je dostupná alternatívna vakcína bez rizikovej zložky → použitie tejto vakcíny
Anamnéza akútnych reakcií na
zložky vakcíny
(želatína, latex, kvasinky, vajce)
Vakcíny proti MMR, KME, besnote → aplikácia bez obmedzení
Vakcína proti chrípke u pacientov s ťažkou alergiou na vajce → aplikácia pod dohľadom s observáciou
Vakcína proti žltej zimnici → kožné testy pred aplikáciou
Oneskorené reakcie
Akútne reakcie
Vo väčšine prípadov
bez potreby testov
či vyšetrení.
Pri kontaktnej dermatitíde či
podkožných noduloch
→ zvážiť epikutánne testy.
Kožné testy (prick testy a/alebo intradermálne testy)
ev. špecifické IgE
→ testovať vakcínu a/alebo jej zložky
Pri dávke 0,5 ml v 15-min. intervaloch: 0,05 ml pri riedení 1:10 → 0,05 ml z plnej koncentrácie → 0,1 ml z plnej koncentrácie → 0,15 ml z plnej koncentrácie → 0,2 ml z plnej koncentrácie (alebo: 0,05 ml → 30 min → 0,45 ml)
Pozitívny výsledok
Negatívny výsledok
Ak je potrebná ďalšia dávka –
frakcionované podanie
a 60-min. observácia
Ak je potrebná ďalšia dávka -
aplikácia podľa všeobecných
pravidiel a odporúčaní a
60-min. observácia
Aplikácia vakcíny
podľa všeobecných
pravidiel a odporúčaní

9. Alergia na vakcínu alebo jej zložky
laboratórne a iné diagnostické možnosti
Test/metóda
Popis metódy
Poznámka
Kožné prick
testy
testovanie danej vakcíny v plnej koncentrácii, pri
anamnéze závažnej reakcie: koncentrácia 1:10 alebo 1:100.
testovanie zložiek vakcíny (latex, kvasinky, vaječné
proteíny, želatína)
použitie negatívnej aj
pozitívnej kontroly
Intradermálne
testy
testovanie danej vakcíny v riedení 1:100
použitie negatívnej aj
pozitívnej kontroly;
↑ riziko falošnej pozitivity
Epikutánne
testy
testovanie danej vakcíny alebo jej zložiek
pri anamnéze kontaktnej
dermatitídy či
subkutánnych nodulov
Špecifické IgE
protilátky
DTaP, varicela, herpes zoster – želatína,
Influenza, MMR, žltá zimnica – želatína, vaječné proteíny,
Hepatitída B, HPV – kvasinky (Saccharomyces cerevisiae)
koncentrácia sIgE nemusí
korelovať so závažnosťou
klinických reakcií

10. Alergia & očkovanie ZÁVER 1
Nadhodnocovanie alergických reakcií po očkovaní je časté a môže
viesť k stanoveniu falošnej kontraindikácie pre ďalšie očkovanie
Pri lokálnych reakciách nie sú potrebné žiadne testy a pacient
môže byť bez obmedzení očkovaný
Pri anafylaktických a skorých IgE-mediovaných reakciách je možné
doplniť testy (kožné, laboratórne) – ak sú dostupné
Obávané anafylaktické reakcie sú v skutočnosti raritné
Vo väčšine prípadov možno pacientov ďalej očkovať: zvážiť ev.
premedikáciu (antihistaminikum ± kortikoid) + ev. frakcionované
podanie + observácia po očkovaní (aspoň 30 – 60 min)

11. Alergia & očkovanie ZÁVER 2
Jedinci s lokálnymi reakciami alebo neskorými kožnými exantémami
môžu byť očkovaní bez špecifických protokolov, prípravy či
realizácie kožných testov
Jedinci s anamnézou akútnych, IgE-mediovaných reakcií po dávke
konkrétnej vakcíny → vyšetrenie s realizáciou kožných testov
ev. špecifických IgE → následne väčšina môže byť očkovaná
(bez obmedzení alebo so špecifickými opatreniami podľa protokolov)
Väčšina súčasných odporúčaní upúšťa od realizácie kožných testov
či vyšetrovania špecifických IgE → otázka výpovedná hodnota
Pri reálnom riziku anafylaxie → očkovanie v zdravotníckom zariadení
pripravenom na zvládnutie event. reakcie (± premedikácia)
Očkovanie vakcínou MMR u pacientov alergických na vajce →
BEZ OBMEDZENÍ, KONTRAINDIKÁCIE ČI ŠPECIFICKÝCH OPATRENÍ!!!

12. Alergia & očkovanie ZÁVER 3
Pri vzniku exantému či iných kožných alergických prejavov →
p.o. antihistaminikum na cca. 5-7 dní, pri výrazných prejavoch
kortikoterapia (1 mg/kg/deň MP) krátkodobo a s rýchlym vysadením
Pri re-vakcinácii pacienta s anamnézou kožných reakcií po
predchádzajúcej dávke vakcíny → premedikácia antihistaminikom
3 dni pred a následne 7-10 dní po aplikácii vakcíny →
špecializovaná ambulancia (alternatívne aplikácia 2 dni po aplikácii dávky*)
Pri re-vakcinácii pacienta s anamnézou anafylaktickej reakcie po
predchádzajúcej dávke vakcíny, pozitivite kožných testov alebo
sIgE a nutnosti re-vakcinácie → v rámci hospitalizácie na
špecializovanom pracovisku
Caubet JC. et al. Pediatr Allergy Immunol 2014
Fritsche PJ. et al. Swiss Med Wkly 2010*
Madaan A. et al. Immunol Allergy Clin North Am 2003*
Vanlander A. et al. Vaccine 2014
Wood RA. et al. Pediatrics 2008

13. ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ