1. تعامل با بيمار و همراهان ترخيص با رضايت شخصي Discharge Against Medical Advice (AMA)
ستاد حاكميت باليني دانشگاه علوم پزشكي شهيد صدوقي يزد
وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي

2. تعامل با بيمار و همراهان
اقدامات در خصوص ترخيص با رضايت شخصي
راه اندازي فرايند رسيدگي به شكايات
تكريم بيماران وهمراهان

3. ترخیص با رضایت شخصی : تعريف:
انتخاب بیمار براي خروج از بیمارستان، قبل از اینکه پزشک معالج بیمار را مرخص اعلام کند .
هدف:
هدف از بحث رضايت شخصي و تحليل و مداخله در اين فرآيند، كاهش ميزان ترخیص با رضايت شخصي مي باشد،كه اين امر باعث تحميل هزينه هاي زيادي به سيستم سلامت و بيماران و بحث مراجعه مجدد به بيمارستان مي شود.

4. اهميت:
يك مشكل شايع در كيفيت خدمات سلامت بوده كه نتايج زير را در بر دارد :
2درصد از ترخيص هاي كل بيمارستاني در دنيا
در يك سرويس عمومي با 7 برابر افزايش احتمال بستري در طي 15 روز و تقريباً هميشه با همان تشخيص
اطلاعات در خصوص هزينه ها كم است ولي برخي از مطالعات تا 56 درصد افزايش هزينه ها نسبت به حالت عادي نشان داده اند.
عموماً AMAدر بیمارستانهای شهرستانها بیشتر از بیمارستانهای آموزشی دیده می شود.
در بیمارستانهایی که شرایط نامساعدی دارند حدود 6% ازکل بیماران پذیرش شده و 13% از بیماران مبتلا به ایدز با رضایت شخصی بیمارستان را ترک می کنند.

5. پيش بيني كننده ها:
اهميت شناسائي علل ايجاد كننده ترخيص با رضايت شخصي در جهت مداخله براي كاهش اين موضوع
اكثر مطالعات گذشته نگر و مورد شاهدي بوده و در سطح يك بيمارستان شهري ولي با نتايج ثابت انجام گرفته است.
وضعيت اقتصادي اجتماعي پائين
جنسيت ( مردها بيشتر از زنان )
سن ( جوانان بيشتر از ساير سنين )
نداشتن بيمه

6. ادامه سوء مصرف مواد سابقه ترخيص با رضايت شخصي قبلي
در بيماران ايدزي مسائل مالي و داشتن بيمار در خانواده
احساس بهبود : از دلائل شايع
درمان با متادون در بيماران ايدزي معتاد تزريقي باعث كاهش ترخيص با رضايت شخصي مي گردد.

7. استراتژي هاي پيش گيري:
توجه به مشكل سوء مصرف مواد مهارت پزشكان و درمانگرها برقراري رابطه صحيح بين پزشك و بيمار درك و به خاطر آوردن تجربه شخصي درمانگر ها از تجربه اضطراب و خشم و برقراري رابطه صحيح با بيمار مهر ورزي ، هم دردي و ارزيابي بدون پيش داوري اصولاً پاسخ بيماران به بستري در بيمارستان اضطراب ، افسردگي و ترس است كه همگي مانع تصميم گيري منطقي مي گردند ارائه مشاوره و آگاهي درخصوص منافع و مضار درمان جهت اخذ تصميم بسياري از بيماران علائم آشكار اين مشكلات قبل از تهديد به ترخيص با رضايت شخصي را نشان مي دهند ولي درمانگر ها از آنها غفلت كرده اند.

8. مسائل مطرح در مديريت: رابطه پزشك و بيمار رضايت نامه آگاهانه
موضوعات روانپزشكي زمينه اي

9. رابطه پزشک و بیمار
بسياري از اين مشكلات از عدم برقراري رابطه صحيح پزشك و بيمار و متعاقباً حس وابستگي و عدم كنترل بر امور خود كه حسي ناخوشايند است سرچشمه مي گيرد و پاسخ رواني بيمار به بستري در بيمارستان اضطراب ، افسردگي و ترس مي باشد كه همگي مانع از تصميم گيري منطقي مي شوند.
اولين قدم در کاهش ترخیص با رضايت شخصي رابطه صميمانه با بيمار است كه بداند چرا بستري خواهد شد، پيش آگهي و خطرات بيماريش چيست و اگر قصد ترك بيمارستان را دارد پزشك بايد بداند كه چرا بيمار نمي خواهد به درمانش ادامه دهد.

10. ادامه
محور دوم منشور حقوق بيمار: اطلاعات بايد به نحو مطلوب و به ميزان كافي در اختيار بيمار قرار گيرد.
بايد براي ارتباط با بيمار از زبان و از كلماتي استفاده كرد كه براي بيمار كاملاً روشن و قابل فهم و قاطع باشد.
به بيمار آگاهي كاملي از مشكلش داده شود تا تابلويی از بيماري و منافع و مضرات درمان و عدم درمانش در ذهنش ترسيم کند و منطقي تصميم بگيرد.

11. ترخيص با رضايت شخصي
ترك بيمارستان : بيمار با وجود توجيه پزشكي تصميم به ترك بيمارستان مي گيرد.
بياد داشته باشيم: نگهداشتن اجباري يك بيمار مساوي با حبس غير قانوني اوست.
راه حل: امضاء فرم هاي مخصوص در بيمارستان ( امضاء بيمار به تنهائي كافي نيست) توضيحات و هشدارها بايد به بيمار داده شود و آگاهانه فرم را امضاء نمايد.

12. رضايت نامه آگاهانه:
بيمار با مشاوره با درمانگر و آگاهي كامل از خطرات و عواقب اين امر تصميم به ترخيص گرفته است.
مستلزم داشتن توانائي ارزيابي شواهد و رسيدن به تصميم به لحاظ عقلي است
نيازمند داشتن توجيه منطقي وقانوني كه باید اين ارزيابي در مورد وي صورت گرفته باشد
ضرورت انجام اين امر و ثبت آن در پرونده
آموزش پزشكان عمومي و يا ديگر درمانگر ها در این زمینه ضروري است ولی در بسياري از موارد اين امر صورت نمي گيرد.

13. ادامه اين سوالات كمك كننده خواهند بود:
آيا بيمار تشخيص هنگام بستري ، پيش آگهي و احتمال خطر و منافع ترك پيش از موعد را درك كرده است؟
آيا بيمار از درمان هاي جايگزين و منافع و مضار آن آگاهي دارد ؟
آيا بيمار مي تواند انتخاب بعدي خود را بيان كند؟
آيا بيمار مي تواند جمله اي را در خصوص علل رد درمان بيان كند؟
اگر پاسخ اين سوالات گنگ و شك بر انگيز باشد پزشك چه بايد بكند؟

14. در موارد ذیل در صورت بروز رضایت شخصی براي ترخیص، باید مشاور حقوقی دانشگاه ، مراجع قانونی را در جریان گذاشت و بر اساس مجوز عمل کرد .
1. کودکی که نیاز به درمان دارد ولی والدین رضایت نمی دهند و تمایل به خارج کردن کودك از مرکز درمانی دارند .
2. اختلاف در بین همراهان بیمار از جهت ارائه یا عدم ارائه درمان
3. مشاهده موارد مشکوك حاکی از نزاع، اختلاف، کودك آزاري، فساد اجتماعی، مواد مخدر و سایر موارد غیر عادي

15. حق امتناع از درمان: در وضعيت اورژانسي اين شرايط وجود ندارد.
قانون تمايل به حفظ حقوق افراد دارد حق هر شخص بالغ و عاقلي است كه پس از آگاهي و درك اطلاعات تصميم به امتناع از درمان بگيرد حتي اگر در صورت امتناع از درمان فوت كند از نظر قانوني حق اوست.
تصميم آگاهانه بيمار در يادداشتي قيد شود.
در وضعيت اورژانسي اين شرايط وجود ندارد.

16. امتناع از درمان (حیاتی) کودکان
در مورد كودكي كه نياز به ترانسفوزيون خون دارد ولي والدين از دادن رضايت امتناع مي ورزند و تمايل به خارج كردن كودك دارد بايد : از طريق مشاور حقوقي بيمارستان ، مراجع قانوني را در جريان گذاشت و بر اساس مجوز آنها اقدام شود.

17. پي گيري : حتي پس از رعايت كامل اين شرايط وظيفه پزشك پايان نمي پذيرد.
بايد اطمینان یابد كه اين ترخيص تا جائي كه ممكن است امن و مناسب صورت پذيرد.
در واقع ادامه درمان از جائي به جاي ديگر انتقال مي يابد.

18. متون روانپزشكي :
متون روانپزشكي در زمینه ترخیص با رضایت شخصی بسيار غني تر می باشد.
شيوع در بيمارستان هاي روانپزشكي از 3 تا 51 درصد گزارش مي شود (متوسط 17 درصد)
30درصد كاهش ترخیص با رضایت شخصی با بكار گيري پرستاران مشاور
AMA بيشتر تاثيرپذير از عوامل حين بستري و اولين اجزا دريافت خدمت است تا مشكل در فرآيند درمان
تصور بستري كوتاه در ابتدا

19. مداخلات براي كاهش ترخیص با رضايت شخصي:
تهيه پمفلت آموزشي در مورد ترخيص با رضايت شخصي
آموزش به پزشكان در مورد ترخيص با رضايت شخصي و ايجاد ارتباط موثر با بيمار
حضور مددكار اجتماعي در موارد ترخيص با رضايت شخصي وتوضيح عواقب وعوارض آن
ارتقای اورژانس وتلاش براي رسيدن به برنامه استراتژيك نوشته شده براي رضايت شخصي وتعيين تكليف بيماران

20. دستور العمل نحوه بررسی فرمهای رضایت شخصی :
1- فرمهای رضایت شخصی توسط واحد مدارک پزشکی جمع بندی و تجزیه و تحلیل شده و در کمیته طرح تکریم ارباب رجوع مطرح می شود 2- در کمیته با نظر کارشناسان عضو و میهمان (که بر حسب مورد توسط دبیر کمیته دعوت می شوند) ، پیشنهادات اصلاحی مطرح شده و در صورت تصویب نهایی پیشنهادات اجرایی می شود. ( بر حسب تقسیم کار کمیته، هرکس مسئول پی گیری یک یا چند بند از پیشنهادات خواهد شد) 3- نتایج نهایی از اجرای موارد در جلسات بعدی کمیته مطرح و به مسئولین واحد ها اطلاع رسانی می شود .

21. ترخيص با رضايت شخصي ( اقدامات آماری )
ثبت روزانه موارد ترخيص با رضايت شخصي
تعيين درصد ترخيص با رضايت شخصي به صورت ماهيانه و مقايسه با استاندارد
انجام اقدامات اصلاحي
مميزي مجدد ميزان ترخيص با رضايت شخصي حداقل سه ماه بعد از انجام اقدامات اصلاحي

22. بیمارستان های برگزیده:
سوانح سوختگی
ضيايي اردكان

23. با سپاس از توجه شما