1. הריון: אבחון, שיתוף והדרכה
הריון: אבחון, שיתוף והדרכה
ד"ר מיכל ליברגל
PhD, CNM, RN
בית הספר לסיעוד ע"ש הנרייטה סאלד

2. שאלות של "לפני הריון" האם להיכנס להריון בטיול באפריקה?
אפשר להמשיך לעבוד ברנטגן?
התערבות סיעודית תתמקד בהדרכה בעיקר בנושאי תזונה (חומצה פולית) וייעוץ בנושאים שונים הקשורים לבריאות
גם שיחה על מתי כדאי (זה אף פעם לא הזמן המתאים)
אני בשנה ג' והמבחן הממשלתי בספטמבר,
2009, מתי כדאי להפסיק עם הגלולות?

3. מושגים וסת Menstruation תאריך וסת אחרון LMP: Last Menstrual Period
הפריה
Conception
תאריך לידה משוער*
EDD: Estimated Date of Delivery/ Due date
תאריך וסת אחרון : היום הראשון של הווסת האחרון
הפרייה
הפרייה: יכולה להתרחש עם הביוץ, ז"א 14 יום לפני הוסת הבאה. (בעצם ההריון נמשך 266 יום)
תאריך לידה משוער: מתי האישה צריכה ללדת
הריון שני ומעלה: אישה שהשלימה 2 או יותר הריונות לשלב של חיות העובר

4. תאריך לידה משוער EDD: Estimated Date of Delivery/ Due date
Nägele’s Rule :היום הראשון של הווסת האחרון+7 ימים
פחות -3 חודשים
לתרגל

5. מושגים הריון/ הריונית Gravidity/ Gravida הריון ראשון Primigravida
הריון מעבר ל - 42 שבועות
Postdate or Posterm
הריון חוזר
Multigravida
לידה
Parity
לידה ראשונה
Primipara
לידה שנייה ומעלה
Multipara
וולדנית (מעבר ללידה 5)
Grandmultipara
הריון שני ומעלה: אישה שהשלימה 2 או יותר הריונות לשלב של חיות העובר

6. מושגים חיות – יכולת לחיות מחוץ לרחם 22-24 שב‘ gr. 500 < Viability
הריון בשבוע *37< 20
Preterm
הריון במועד
Term
הריון שני ומעלה: אישה שהשלימה 2 או יותר הריונות לשלב של חיות העובר
יש לסיים שבוע מלא על מנת שייחשב
37 : 36 שבועות+7 ימים
38: 37 שבועות+1 יום=Term

7. G P LC Ab CS מספר הריון G = gestation מספר לידה P = parity
מספר ילדים חיים LC = live child
מספר הפלות Ab = abortion
מספר לידות קיסריות CS = cesarean section

8. הריון 3 טרימסטרים 9 חודשים 40 שבועות 280 ימים *
3 טרימסטרים
חודשים
שבועות
ימים *
* באופן מעשי 266 יום כי ההפרייה קוריית 14 יום לפני המועד

9. סימנים הנצפים ע"י הבודק Symtoms
סימני הריון
סימנים שבספק (מורגשים ע"י האישה) Possible / Presumptive signs
סימנים הנצפים ע"י הבודק Symtoms
סימנים ודאיים Signs

10. סימנים שבספק: Possible / Presumptive signs
רגישות, מלאות בשדיים
Amenorrhea
עייפות
מערכת עיכול
מערכת השתן
תנועות/בעיטות “Quickening”
בדיקות דם ושתן להריון
רגישות, מלאות בשדיים
אי הופעת מחזור הווסת (Amenorrhea)
עייפות
בחילות והקאות
תכיפות במתן שתן
(Bladder Irritability)
דיווח על תנועות/בעיטות “Quickening”

11. הסתגלות להריון השינויים מתחילים קרוב לזמן ההפריה
תגובה לעובר ולרקמות השייכות לעובר
דורשים הסתגלות גופנית, נפשית וחברתית
השינויים האנטומים, הפיזיולוגים והביוכימיים מתחילים להופיע קרוב לזמן ההפריה
השינויים מופיעים כתגובה לעובר ולרקמות השייכות לעובר
השינויים דורשים הסתגלות גופנית,נפשית וחברתית

12. סימנים הנצפים ע"י הבודק Symptoms))
βhCG
גדילת הרחם (הבטן)
שינויים במערכת הרבייה
תחושה של התכווצויות קטנות
(Braxton Hicks)
נוכחות βhCG בבדיקות דם או שתן. גדילת הרחם (הבטן) .
שינויים בנרתיק, בצוואר הרחם וברחם. תחושה של התכווצויות קטנות
/(Braxton Hicks) hCG סמן ביו כימי הנמדד ביחידות בשם β
מתחיל לעלות ביום ההשרשה
יש הרבה סוגי בדיקות-צריך לקרוא את ההוראות. רדיו אימונו אסיי- יתן תוצאות שבוע לאחר ההפרייה
ניתן למדידה 7-10 ימים לאחר ההפרייה
Peak ב 60 יום אחר כך סטבילי עד שבוע 30 ירידה עד 80 יום ועלייה עד המועד
ערכים גבוהים: מרובה עוברים, מולה, הריון חוץ רחמי . תשובה מעבדתית ע,י רדיו אימונו אססי- 7 ימים לאחר ההפרייה
עלייה מעטה-הפלה . יש תרופות העלולות לתת תוצאות חיוביות, ללא הריון:תרופות נגד התכווצויות, Tranqvilizer
לעומת משתנות ופנרגן שעלולות לתת תשובות שליליות למרות הריון

13. בדיקת הריון
דם או שתן:Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) /(Enzyme linked (FIA)
Home pregnancy test (HPT)(מקלון) שתן 4 ימים לפני הווסת; רגישות של 99%
דם או שתן:Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) 7-9 ימים מההפריה (5 ימים לפני הווסת)
Fluoroimmunoassay (FIA) שעות מההפריה (יקר, יותר פלס נגטיב. מראה על רקמה גדלה של טרופובלסט, לא בהכרח הריון תוך רחמי
(assayרגישות גבוהה
hCG : דם או שתן 6-12 יום לאחר ההפרייה

15. סימנים ודאיים Positive Signs))
ראיית העובר Visualization
שמיעת דופק לב העובר Fetal Heart Sound
מישוש העובר Fetal Palpation
הרגשת תנועות העובר Fetal Movements

16. השינויים החלים בהריון על פי המערכות השונות
נדבר על השינויים האנטומיים והפיזיולוגיים. ועל האומדן וההתערבויות השונות רפואיות וסיעודיות.

17. המערכת ההורמונלית איברים שונים שלייה
עובר:יותרת הכלייה (קשור לייצור אסטריול)

18. בלוטת יותרת המוח (Pituitary gland/ Hypophysis)
הגדלת הבלוטה
הפרשת:
*הורמון גדילה
*פרולקטין
Oxytocin / Pitocin*
Melanin*
הגדלת הבלוטה
ב: 30% - 20%
הפרשת:
*הורמון גדילה
*פרולקטין
Oxytocin / Pitocin*
Melanin*

19. שחלות (Ovary) Estrogen (בעיקר בתחילת ההריון עד לתפקוד השלייה)
ה: Corpus Luteum – לא מתנוון:
ממשיך להפריש Progesterone
עד יום להריון.
ביציות מתחילות להתפתח אך לא מבשילות
תאי ה teca מתחילים לייצר הורמונים ונקראים
interstitial glands of pregnancy
תפקיד הפרוגסטרון לשמור על ההריון עד לתפקוד השלייה.

20. המערכת ההורמונלית
השלייה מתפקדת כאבר אנדוקריני. מייצרת שורה ארוכה של הורמונים:
אסטרוגן
פרוגסטרון
Human Chorionic Gonadotropin: hCG
Human Placental Lactogen: HPL
And more…

21. Human Chorionic Gonadotropin hCG
אם / עובר: שיליה - Placenta
הפרשת - β hCG (וגם α)
Human Chorionic Gonadotropin
נמדד בדם מהיום ה - 8 להשרשה ;
מכפיל את עצמו כל שעות ;
מגיע לשיא ביום ה = miu/ml

23. אסטרוגן (Estrogen) תחילה מופרש מהשלייה עולה בהדרגה לאורך ההריון
הריון הוא מצב היפר אסטרוגני
תחילה מופרש מהשלייה
עולה בהדרגה לאורך ההריון
משפיע על גדילת הרחם והשד

25. פרוגסטרון Progesterone)
עולה מתחילת ההיריון
משפיע על רפיון שריר חלק

27. Human Placental Lactogen: HPL
משפיע על מנגנון המטבוליזם של סוכר /אינסולין
ערכיו עולים עם התקדמות ההיריון

29. מערכת הרבייה

30. הרחם – Uterus ; Hysterus
עליה באספקת הדם:
שינויים בגודל , בצורה ובתנוחה
נובעים מ:
Hyperplasia
Hypertrophy
התפתחות ה – decidua
עליה באספקת הדם:
נובעת מ:הרחבת כלי הדם
עליה בזרימת הדם
שינויים בגודל , בצורה ובתנוחה
נובעים מ:
Hyperplasia
Hypertrophy
התפתחות ה – decidua
עליה באספקת חמצן לרחם וליחידת שליה/עובר.
בסוף ההריון - כ-6/1 הסך כל נפח הדם
נמצא במערכת הדם של הרחם:
ml/min

31. מחזור דם עוברי (לחזור על החומר מאמבריולוגיה)

32. מע‘ הרבייה: הרחם הערכת גובה קרקעית הרחם = הערכת קצב גדילה
מע‘ הרבייה: הרחם הערכת גובה קרקעית הרחם = הערכת קצב גדילה
הערכת גובה קרקעית הרחם = הערכת קצב גדילה;
גודל הרחם ביחס/מתאים לגיל ההריון.

33. הרחם בשליש הראשון – צורת אגס שינויים בצורת הרחם שינויים בצורת הרחם
בשליש השני – צורה עגולה
בשליש השלישי – צורה אובאלית
שינויים בתנוחת הרחם
הרחם נוטה: מעט קדימה
ולצד ימין

34. הרחם בשליש השני – צורה עגולה בשליש השלישי – צורה אובאלית
שינויים בצורת הרחם
בשליש השני – צורה עגולה
בשליש השלישי – צורה אובאלית
שינויים בתנוחת הרחם
הרחם נוטה: מעט קדימה
ולצד ימין
שינויים בצורת הרחם
בשליש הראשון – צורת אגס
בשליש השני – צורה עגולה
בשליש השלישי – צורה אובאלית
שינויים בתנוחת הרחם
הרחם נוטה: מעט קדימה
ולצד ימין

35. מע‘ הרבייה: הרחם
אומדן: מישוש העובר (גודל, משקל, מנח, מצג )

36. מע‘ הרבייה: הרחם השינויים ברחם הפרמטר ללא הריון בסוף ההריון
הפרמטר ללא הריון בסוף ההריון
גודל cm 2.5X5X cm 20X23X30
משקל gr gr 1100
נפח ml liter 5-10
עובי קיר הרחם cm mm 0.5
זרימת דם לרחם ml/min ml/min 185
שינויים בגודל הרחם :
שליש 1 – בעיקר בהשפעה הורמונאלית
משליש 2 - לחץ העובר גדל בעיקר בהשפעה מכאנית .
שריר הרחם הינו חזק ואלסטי ובעל תכונה ייחודית –
יכולת להמתח ולהתארך.

37. הרחם סימן ע"ש הגר (Hegar sign): התרככות החלק התחתון של הרחם:Isthmus
התרככות החלק התחתון של הרחם ((Istmus
לחץ על שלפוחית השתן
לחץ על הסרעפת
הרגשת - Braxton Hicks
התכווצויות לא מסודרות ולא כואבות לאחר חודש רביעי
ברקסטון היקס: ממריצות את הזרמת הדם לחללים של השליה ומזרימות חמצן. מורגש יותר לאחר שבוע 28

38. על מה זה לוחץ?

39. הרחם לחץ על שלפוחית השתן לחץ על הסרעפת הרגשת - Braxton Hicks
סימן ע"ש הגר Hegar sign
התרככות החלק התחתון של הרחם ((Istmus
לחץ על שלפוחית השתן
לחץ על הסרעפת
הרגשת - Braxton Hicks
התכווצויות לא מסודרות ולא כואבות לאחר חודש רביעי
ברקסטון היקס: ממריצות את הזרמת הדם לחללים של השליה ומזרימות חמצן. מורגש יותר לאחר שבוע 28

40. מע‘ הרבייה: הרחם: Supine Hypotension

41. מע‘ הרבייה: הרחם: Supine Hypotension

42. צוואר הרחםׁ((Cervix עליה באספקת הדם: Hyperplasia ו Hypertrophy
עליה באספקת הדם:Hegar sign
רך, בצקתי ונראה ציאנוטי מאובחן בקלות סביב שבוע 6
2. Hyperplasia ו Hypertrophy
של תאים ובלוטות
עליה בנפח ובאלסטיות
תפקידם: הכנת תעלת הלידה לקראת מעבר הילוד בזמן

43. צוואר הרחםׁ((Cervix
כתוצאה מהעלייה באספקת הדם, ה - Hyperplasia ו Hypertrophy:
Goodell’s sign – התרככות של צואר הרחם
Chadwick sign – שינוי צבע לכחלחל
עליה באספקת הדם:Goodell’s sign
רך, בצקתי ונראה ציאנוטי מאובחן בקלות סביב שבוע 6
2. Hyperplasia ו Hypertrophy
של תאים ובלוטות
עליה בנפח ובאלסטיות
תפקידם: הכנת תעלת הלידה לקראת מעבר הילוד בזמן

44. צוואר הרחם- Cervix היווצרות פקק רירי – Mucous plug
מחסום מכני מפני זיהום
יוצא בסוף ההיריון, עם תחילת ההתכווצויות
היווצרות פקק רירי – Mucous plug
מחסום מכני מפני זיהום.
יוצא בסוף ההיריון, עם תחילת ההתכווצויות
עושר בכלי דם + בצקת : צוואר רחם מאד רגיש
סיכון להופעת טיפות דם
לאחר קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית.
היגיינה
# הסבר על הדימום
# סירוב לבדיקה
# חשש להפלה

45. צוואר הרחם- Cervix עושר בכלי דם + בצקת צואר רחם של אישה בסוף הריון
אישה בטרימסטר שלישי, הריון ראשון extensive squamous metaplasia
צואר רחם של אישה צעירה ללא הריון

46. צוואר הרחם- Cervix צוואר רחם מאד רגיש
סיכון להופעת טיפות דם לאחר קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית
היווצרות פקק רירי – Mucous plug
מחסום מכני מפני זיהום.
יוצא בסוף ההיריון, עם תחילת ההתכווצויות
עושר בכלי דם + בצקת : צוואר רחם מאד רגיש
סיכון להופעת טיפות דם
לאחר קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית.
היגיינה
# הסבר על הדימום
# סירוב לבדיקה
# חשש להפלה

47. נרתיקVagina & Vulva 1. Chadwick sign
2.שינויים בשרירים: Hyperplasia, Hypertrophy
3. Leukorrhea, pH , Yeast elevated
Moniliasis elevated
עליה באספקת דם , רך, בצקתי ונראה ציאנוטי
Chadwick sign
2.שינויים בשרירים: Hyperplasia, Hypertrophy
התארכות החלל והתעבות המוקוזה.
3. Leukorrhea: הפרשה לבנה אפורה, עקב העלייה באסטרוגן ובפרוגסטרון וריבוי תאי אפיתל מתים. Ph בדרך כלל 4-5 הירידה לכיוון החומציות תורמת למניעת זיהומים
הורמוני ההריון מכינים את הנרתיק להימתחות שלו בזמן הלידה. הרירית נעשית עבה ורקמת החיבור גמישה. האיזור מאחורי הצואר מתארך
שינויים ברמת ה- pH: רמה של (נורמלי: 4-7)

48. נרתיקVagina & Vulva 4. עם התקדמות ההיריון יש עליה בכובד הרחם:
בצקת בנרתיק ובשפתיים
התרחבות ורידים
התרחבות ורידים
בצקת
עליה באספקת דם , רך, בצקתי ונראה ציאנוטי
Chadwick sign
2.שינויים בשרירים: Hyperplasia, Hypertrophy
התארכות החלל והתעבות המוקוזה.
3. Leukorrhea: הפרשה לבנה אפורה, עקב העלייה באסטרוגן ובפרוגסטרון וריבוי תאי אפיתל מתים. Ph בדרך כלל 4-5 הירידה לכיוון החומציות תורמת למניעת זיהומים
הורמוני ההריון מכינים את הנרתיק להימתחות שלו בזמן הלידה. הרירית נעשית עבה ורקמת החיבור גמישה. האיזור מאחורי הצואר מתארך
שינויים ברמת ה- pH: רמה של (נורמלי: 4-7)

49. השדיים - Breast עליה באספקת הדם עליה בהורמונים: Prolactin Progesterone
Estrogen
גדילה ברקמות שומן, בלוטות וצינורות החלב,
רגישות בחזה ובפטמות
תמיכה לחזה
# היגיינה
# " הכנה להנקה "
# קושי בביצוע בדיקת שד

50. השדיים - Breast Montogomery Glands – סביב הפטמה בולטות
שומרות על הפטמה ע"י לובריקציה
הפרשת Colostrum לקראת סוף ההריון
תמיכה לחזה
# היגיינה
# " הכנה להנקה "
# קושי בביצוע בדיקת שד

51. השדיים - Breast סימני מתיחה– Striae ב - Multiparas תמיכה לחזה
# היגיינה
# " הכנה להנקה "
# קושי בביצוע בדיקת שד

52. התהליך הסיעודי צורת השכיבה של האישה... מדידת לחץ דם.... בצקת ...
התרחבות ורידים ...

53. השינויים נמשכים עד... לאחר הלידה... וסיום ההנקה
נדבר על השינויים השונים האנטומיים במערכות השונות ועל ההסתגלות אליהם כולל ההתערבות הסיעודית הדרושה

54. וכמעט... חוזרים להיות כמו קודם
נדבר על השינויים השונים האנטומיים במערכו השונות ועל ההסתגלות אליהם כול ההתערבות הסיעודית הדרושה