1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. كليات سل

4. Definition
Tuberculosis infection means that Mycobacterium tuberculosis has infected a host but is not causing disease
Tuberculosis disease or “tuberculosis” means the disease caused by M. tuberculosis

5. تا كنون يك سوم جمعيت جهان ( 2 ميليارد نفر) با ميكروب سل آلوده شده اند
تا كنون يك سوم جمعيت جهان ( 2 ميليارد نفر) با ميكروب سل آلوده شده اند
سالانه 10 ميليون مورد جديد سل به موارد قبلي اضافه مي شود
در حال حاضر 20 ميليون نفر به بيماري سل مبتلا هستند
در هر ثانيه يك نفر به باسيل سل آلوده مي شود
در هر 4 ثانيه يك نفر به بيماري سل مبتلا مي شود
در هر 10 ثانيه ي يك نفر در اثر ابتلا به سل مي ميرد
متاسفانه 95% موارد بيماري و 98% موارد مرگ در اثر سل در كشورهاي در حال توسعه رخ مي دهد

7. Basic facts on TB Overall, one third of the world's population is
currently infected with the TB bacillus.
Each person with infectious TB will infect on average between 10 and 15 pepole every year .
Someone in the world is newly infected with TB every second.
5-10% of people who are infected with TB (but who are not infected with HIV) become sick or infectious at some time ring their life.

8. It is estimated that between 2002 and 2020,
It is estimated that between 2002 and 2020, . Nearly one billion people will be newly infected million people will get sick .35 million people will die from TB if control is not further strengthened.
Basic facts on TB

9. سل يك فوريت جهاني دلايل تاخير يا اشتباه در درمان بيماران سلي :
1 - عدم استفاده از آزمايشهاي ميكروبي خلط
2 - استفاده نا مناسب از راديو گرافي براي تشخيص
3 - درمان ناقص و فاقد مقبوليت
4 - درمان با دوزهاي اشتباه دارويي
5 - ناكافي بودن مدت درمان
6 - نقصان پايش بيماران در طي درمان دارويي
7 - نقصان پيگيري افراد در معرض تماس ، بويژه افراد
خانواده بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت

11. راهكار كنترل سل
DOTS
Directly Observed Treatment Short-course

12. اركان اصلي اجراي راهكار DOTS
در دسترس قرار دادن خدمات تشخيصي و درماني رايگان در
همه سطوح بهداشتي و درماني كشور
اعمال سياست مديريتي قوي جهت مراقبت در اجراي صحيح ،
مؤثر ، فراگير و يكنواخت برنامه مبارزه با سل در سراسر كشور
مطالعه و ارزيابي نتايج درمان بيماران جهت مشخص نمودن
وضعيت كشور در امر موفقيت درمان و كشف بيماران موجود
در جامعه، به خصوص موارد مسري جديد و عود

13. اجزاء اصلي DOTS 1 - حمايت همه جانبه دولت (پشتيباني سياسي)
2 - بيمار يابي غير فعال (پاسيو) با آزمايش ميكروسكوپي اسمير خلط
3 - درمان با رژيم دارويي كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم ،
حد اقل براي تمام بيماران با اسمير خلط مثبت
4 - تدارك منظم نيازهاي دارويي ، آزمايشگاهي و تجهيزاتي
5 - تثبيت نظام ثبت و گزارش دهي براي نظارت و ارزشيابي
6 - تحقيق در سيستم خدمات بهداشتي درماني در رابطه با سل

14. Directly Observed Therapy (DOT)
Health care worker watches patient swallow each
dose of medication
Consider DOT for all patients
DOT should be used with all intermittent regimens
DOT can lead to reductions in relapse and acquired
drug resistance

15. Diagnosis of Tuberculosis
Use of skin test of 5 U tuberculin PPD given intradermal
>5 mm induration is positive for infection for contacts of TB cases, HIV, Xray fibrosis (old disease), immune suppression
>10 mm induration is positive for persons in high prevalence countries, IDU, prisons and jails, medical conditions, children < 4 y/o exposed to adults in high risk categories
> 15 mm induration with no risk factors for TB

16. Diagnosis of Tuberculosis
Requires positive PPD skin test and/or
Chest X ray findings consistent with TB
With confirmation by positive culture from specimen
pulmonary disease with sputum collection (3 single specimens) or gastric aspirates in child or bronchoscopy in rare instances
specimens from urine, nodes, etc. if extra pulmonary site is suspected

17. Evaluation for TB Medical history Physical examination
Mantoux tuberculin skin test
for latent infection, not for active TB (see below)
Chest radiograph
Bacteriologic or histologic exam
microscopy
culture
DNA based detection

18. روشهاي تشخيص باسيل سل

19. روشهاي تشخيص باسيل سل
الف : ‌مشاهده مستقيم باسيل اسيد فاست (AFB)
-I رنگ آميزي زيل نلسون
-II رنگ آميزي اورامين – رودامين
ب: ‌كشت نمونه و مشاهده رشد باكتري روي محيط كشت
-I محيط كشت لونشتين جانسون
-II محيط كشت ميدل بروك
-III محيط كشتهاي داراي مايع انديكاتور .A لوله‎هاي MGIT
.B روش راديومتريك
ج: روشهاي مولكولي (PCR)
د: بررسي آنزيم) (ADA‌ در نمونه‌هاي كلينيكي

21. ويژگيهاي متد فلورسنت براي رنگ آميزي باسيل اسيد فاست
1 – قابليت بررسي لام با درشت نمايي كمتر
2 – قابليت اسكن كردن سريع سطح لام در عرض چند دقيقه
3 – قابليت بررسي نمونه هاي داراي باسيل كم كه با روش زيل نلسون
تشخيص داده نمي‌شوند.
4 – متد FM كاملا مقرون به صرفه هم در زمان و هم در هزينه بوده
براي لابراتوارهاي با حجم نمونه بالا توصيه مي شود.
5 – اسميرها بايد با هر دو روش رنگ آميزي شوند و موارد مثبت FM
‌با متد ZN تأييد گردند.

22. پيشنهاد مي شود:
در مراكزي كه امكان رنگ آميزي فلورسانس وجود دارد جهت افزايش سرعت و حساسيت آزمايشات ابتدا نمونه ها با FM بررسي شده سپس نمونه هاي مثبت با ZN تأييد گردند.

23. Tuberculosis: Transmission and Natural History
Self-Cure – 90%
Infection
Initial containment – 95%
Early Progression - 5%
“Fast TB”
Late Progression - 5%
“Reactivation TB”

24. Role of interventions
INH
BCG
Sanitorium
Antibiotics

28. Prioritizing TB Control
Identify and treat active TB, to reduce number of contagious persons
Identify contacts of cases, to test for recent infection and provide chemoprophylaxis
Identify people with latent infection as potential candidates for chemoRx
? role of BCG vaccination

29. Administering Tuberculin Skin Test
Inject intradermally 0.1 ml of 5
TU PPD tuberculin
Produce wheal 6 mm to 10 mm
in diameter
Do not recap, bend, or break
needles, or remove needles from syringes
Follow universal precautions for infection control

32. Needle too Shallow

33. Needle too Deep

34. Inserted Properly

35. Reading the Tuberculin Skin Test
Read reaction hours
after injection
Measure only induration
Record reaction in millimeters

37. Classifying the Tuberculin Reaction
> 5 mm is classified as positive in
HIV-positive persons
Recent contacts of TB case
Persons with fibrotic changes on chest radiograph consistent with old healed TB
Patients with organ transplants and other
immunosuppressed patients

38. Classifying the Tuberculin Reaction (cont.)
> 10 mm is classified as positive in others
e.g. medical students

39. Future Trend in TB TB is still a major killer in the world
The increase in HIV worldwide is increasing the number of TB cases
Vaccines are not effective in disease prevention
Drug resistance makes therapy more expensive and difficult

40. Sputum collection

41. Specimen Collection
3 sputum specimens for smear examination and culture
Persons unable to cough up sputum
induce sputum
bronchoscopy
gastric aspiration
Follow infection control precautions during specimen collection

42. روش جمع آوري نمونه خلط براي تشخيص باسيل سل
مراحل تهيه يك نمونه خوب
1 - نظافت و شستشوي دهان با آب
2 - تنفس عميق سه بار پشت سر هم
3 - بعد از سومين تنفس عميق ، سرفه محكم و سعي در خارج كردن خلط از عمق ريه ها
4 - جمع آوري خلط به اندازه حداقل 3ccدر داخل يك ظرف استريل
5 - ماندن در محيط آزاد يا اطاق نمونه گيري تا زماني كه سرفه متوقف گردد

43. آسپيراسيون معده 1 - چند نفس در بخار مرطوب 2 - يك دم عميق و سرفه محكم
در صورتي كه بيمار نتواند خلط خود را خارج كند تنفس بخار سالين هيپر تونيك مفيد مي باشد
1 - چند نفس در بخار مرطوب
2 - يك دم عميق و سرفه محكم
3 - جمع آوري نمونه داخل ظرف جمع آوري نمونه
آسپيراسيون معده
در بيماراني كه نمي توانند بطور معمول خلط خود را خارج نمايند
بايد 10 سي سي محتويات معده در صبحگاه بعد از اينكه
بيمار ساعت گرسنگي كشيده
ترجيحا قبل از خروج از رختخواب كشيده شود

44. مدت زمان نگهداري نمونه
- نمونه اي كه بيش از 24 ساعت نگهداري شود براي كشت
مايكوباكتريوم مناسب نيست
2 - بررسي اسمير خلط اگر نمونه خشك نشود تا 72 ساعت
قابل انجام است
3 - براي جلوگيري از خشك شدن نمونه مي توان به آن
4 - 3 ميلي ليتر آب مقطر استريل اضافه نموده در
محل تاريك و خنك نگهداري نمود

45. كدهاي استاندارد براي نمايش رژيم هاي درماني سل
1- داروها با حروف اختصاري لاتين بيان مي شوند
ايزونيازيد = H‌ ريفامپين = R استرپتومايسين = S
اتامبوتول = E‌ پيرازيناميد = Z
2 – اعدادي كه قبل از حروف مي آيند بيانگر طول مدت مصرف داروها در هر مرحله مي باشند
2 HRZE

46. 3 - كد داروهاي جايگزين داخل پرانتز نوشته مي شود
2HRZE(S)
4 - هر مرحله درماني در رژيم هاي ذكر شده با علامت ( / ) از هم جدا مي شوند
4HR ‌ / 2HRZE(S)
5 – اعداد كوچكي كه بعد از حروف مي آيند بيانگر تعداد روزهاي مصرفي در هفته مي باشند
2HRZES / 1HRZE / 5H3R3E3

47. واكنش هاي ناخواسته دارويي
ناشي از داروهاي ضد سل

48. داروها قبل از خواب مصرف شود
رويكرد علامتي به عوارض ناخواسته داروهاي ضد سل
عوارض خفيف
داروهاي مسئول
معالجه
بي اشتهايي- تهوع
درد شكم
ريفامپين
درمان ادامه داده شود
داروها قبل از خواب مصرف شود
دوز داروها كنترل گردد
درد مفاصل
پيرازيناميد
آسپيرين
احساس سوزش در پاها
ايزونيازيد
پيريدوكسين 100 ميليگرم

49. رويكرد علامتي به عوارض ناخواسته داروهاي ضد سل
عوارض شديد
داروهاي مسئول
معالجه
خارش و لكهاي پوستي
استرپتومايسين
دارو قطع شود
كري
درمعاينه با اتوسكوپ مشكلي نباشد
استرپتومايسين حذف و
اتامبوتول جايگزين شود
سرگيجه و نيستاگموس
زردي
(علتهاي ديگر رد شده باشد)
اغلب داروهاي ضد سل
كليه داروها متوقف شود
تا زردي از بين برود
استفراغ و كانفيوژن
( احتمال هپاتيت دارويي)
كليه داروها متوقف و تستهاي كبدي به طور اورژانس كنترل شود
اختلال بينايي
اتامبوتول
مصرف اتامبوتول متوقف شود
شوك ، پورپورا
نارسايي حاد كليه
ريفامپين
مصرف ريفامپين متوقف شود

50. برخورد با هپاتيت ناشي از داروهاي ضد سل
داروهايي كه هپاتيت مي دهند: ايزونيازيد ، ريفامپين و پيرازيناميد
شيوع عارضه زردي با افزايش سن افزوده مي شود
زردي مي تواند در اطفال با مكانيسم ديگري غير از آنچه در بالغين
رخ مي دهد مشاهده گردد (25%)
افزايش خفيف تا متوسط آنزيمهاي كبدي به ميزان بيش از 3-2 برابر طبيعي
بدون علائم باليني يافته شايعي بوده ، نيازمند قطع دارو نمي باشد
بررسي تستهاي كبدي در بيماران مسن بهتر است در ماههاي اوليه درمان
به طور هفتگي انجام شود هپاتيت در هفته هاي اول بيشتر ناشي از
ريفامپين و پس از ماه اول ناشي از INH مي باشد

51. شروع PZAو ETM با دوز اوليه و INH 2 mg/kg RIF 5 mg / kg INH 5 mg / kg
افزايش TA به ميزان 3-2 برابر +
بي اشتهايي، زردي يا هپاتومگالي
افزايش TA به ميزان 5 برابر
شروع
PZAو ETM
با دوز اوليه و
INH 2 mg/kg
كاهش TA < 5 برابر نرمال
قطع تمام داروها و
بررسي مكرر TA‌
4-3
روز
بعد
RIF mg / kg
INH mg / kg
طي 4 روز
برگشت به دوز اوليه RIF

52. وقتي هپاتيت دارويي شديد است و در شروع مجدد دوز اوليه علائم عود مي كند
بهتر است ريفامپين و پيرازيناميد قطع شده
رژيم 2 SHE / 16 HE براي بيمار شروع شود

53. درمان واكنشهاي جلدي داروهاي ضد سل
1- خارش : اگر عامل خاص نداشت
درمان :
آنتي هيستامين + داروهاي ضد سل + نظارت نزديك بيمار
2 – بثورات جلدي:
قطع تمام داروهاي ضد سل بهبود تمام واكنشها شروع داروهاي ضد سل
ابتدا دارويي كه كمترين احتمال واكنش دارد با دوز كم تا سه روز به دوز حد اكثر
تكرار عمل فوق با داروهاي ديگر
اگر دارويي واكنش داد آن را قطع مي كنيم
ترتيب شيوع ضايعات جلدي INH<Rif<PZA<ETM<Str

54. رويكرد استاندارد شروع مجدد داروهاي ضد سل بعد از ايجاد واكنش دارويي
روز اول
روز دوم
روز سوم
INH 50
300
Rif 75
Full Dose
PZA
250
1000
ETM
100
500
Str
125

60. THE END…..
THANK
YOU