1. NHIỄM KHUẨN BỆNH ViỆN VÀ CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP
TS LÊ NGỌC CỦA

2. NHIỄM KHUẨN BV Vật chủ nhạy cảm Đường lây truyền Nguồn chứa mầm bệnh
-Tiếp xúc (Xe đẩy,
dụng cụ…)
-Giọt bắn
-Không khí
Khách thăm viếng
Nhân viên y tế
Bệnh nhân
Khách thăm viếng
Nhân viên y tế
Bệnh nhân

3. Tác động của NKBV Tại Mỹ: Số BN chịu ảnh hưởng
- Hai triệu người NKBV mỗi năm (Levin, 2005)
- 1 trong 10 bệnh nhân trên toàn quốc
bệnh nhân /ICU/ngày , trung bình 1 bệnh nhân cần
180 "hành động" mỗi ngày.
Số tử vong
người một năm (Levin, 2005)
Chi phí
-$ 15,000 - $ 25,000 cho mỗi trường hợp (McCaughey, 2005; CDC)
- TS: $ 5 tỉ - $11 tỉ (Pronovost, 2008)

4. NKBV trong tương lai? Vi sinh vật phát triển tính đề kháng kháng sinh
Tăng sử dụng điều trị ngoại trú  bệnh nhân nặng hơn trong bệnh viện
Tình trạng quá tải tại các bệnh viện (tại khoa cấp cứu)

5. Chương trình nghiên cứu
Sử dụng mô phỏng để mô hình hóa sự lây lan NKBV, trong
- Một khoa của bệnh viện, ví dụ, ICU
- Toàn bộ bệnh viện
- Một hệ thống các bệnh viện
Nghiên cứu lý do tỉ lệ VS tay thấp đối với nhân viên y tế
Đánh giá hiệu quả của các chiến lược khác nhau trong đối phó KSNK & kết hợp với phân tích chi phí-lợi ích (cost-benefit)

6. Địa điểm NC
Đơn vị chăm sóc tăng cường (ICU) tại Bệnh viện John Stroger
- R. Hagtvedt, P. Griffin, P. Keskinocak (2008),
Mô hình mô phỏng để so sánh các chiến lược nhằm
giãm NKBV
Đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (NICU) ở Tr. tâm
Chăm sóc sức khỏe trẻ em tại Atlanta

7. Mô hình dòng nhiễm Model infection flow
Khách thăm và bệnh nhân có thể mang đến tác nhân gây bệnh từ bên ngoài
NVYT, BN và khách thăm tiếp xúc mầm bệnh. Giả định chỉ có BN phát triển NK
Khách thăm
bệnh nhân
Phòng ốc
NVYT

8. Kết luận
Cả vệ sinh tay và phòng cách ly tác động đến tỷ lệ NKBV và chi phí
Từ vệ sinh tay thông thường là kém, nhưng có thể được cải thiện thông qua rửa tay bằng cồn dạng gel
Phòng cách ly + Cải thiện vệ sinh tay  tăng hiệu quả KSNK

9. Nhiều hoạt
động can
thiệp
Gia tảng
Nguy cơ
Nhiễm khuẩn
Gia tăng
Thời gian
Nằm viện
Gia tăng chi
phí
Khử khuẩn
kém

10. Sáng kiến của BV John Stroger
Lắp đặt các bình cung cấp cồn dạng gel trong khoa cấp cứu
SV thực tập /BV quan sát mức độ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế
Dán những dấu hiệu nhắc nhỡ vệ sinh tay và tổ chức huấn luyện hàng năm
Tranh thủ sự giúp đỡ của BN và thân nhân trong nổ lực nhắc nhỡ tuân thủ vệ sinh tay

11. Mô hình tăng cường vệ sinh tay thân nhân và khách thăm BN
Vấn đề: thân nhân không biết VS tay/khoa CS
đặc biệt sơ sinh
Khuyến nghị
Triển khai tài
liệu giáo dục
KSNK và
hướng dẫn
thân nhân BN
Lợi ích của mô hình
Giãm tỉ lệ NK 22%
Giãm tổng chi phí >$1.7 M

12. Vấn đề: Không xác định rõ ràng vai trò của
MÔ HÌNH CẢI TIẾN KHỬ KHUẨN
Vấn đề: Không xác định rõ ràng vai trò của
Vệ sinh môi trường BV
Khuyến nghị
Lợi ích Mô hình
Xác định rõ ràng vai trò
Vệ sinh môi trường
Và chính sách đ/v
bộ phận VSMTBV
Giãm tỉ lệ NK 13%
Giãm tổng chi phí # $ 1 M
khử khuẩn
Gia tăng XS khử khuẩn 40% tại những nơi NVYT tiếp xúc BN

13. MÔ HÌNH XÉT NGHIỆM VÀ CÁCH LY
VẤN ĐỀ : BN được xét nghiệm tìm MRSA và bị cách ly trễ hơn 48h sau đó
nếu dương tính
Khuyến nghị khả thi
Lợi ích của mô hình
-Dùng test MRSA KQ nhanh (<1h)
- Chạy các test NK đầy đủ nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn
- Thiết kế dấu hiệu “Chờ đợi KQ”
Giãm tỉ lệ NK 22%
Giãm tổng
chi phí >$1.7 M
Giãm XS nhiễm VK từ BN đến NVYT # 30%

14. Chiến lược tối ưu hoá sử dụng KS/các bv TẠI Argentina
TS Lê Ngọc Của
/bv

15. Tác động Thực hành kê đơn Tiêu thụ KS Tiết kiệm chi phí
Đề kháng của VK

16. Chứng cứ
Tỷ lệ báo động về tính đề kháng của vi khuẩn trong nghiên cứu giám sát tại 27 trung tâm chăm sóc sức khỏe
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao, các lỗi dự phòng trước phẫu thuật dẫn đến tăng chi phí không cần thiết trong bệnh viện và lạm dụng thuốc kháng sinh (Bantar et al.)
 Bằng chứng cần thiết phải sử dụng kháng sinh hợp lý ở Argentina.

17. Triển khai chương trình
Uỷ ban điều trị kháng sinh (ATC-Antimicrobial Treatment Committee)/BV
4 bước can thiệp
GĐ 1: thu thập cơ sở dữ liệu (Đề kháng KS/ vi khuẩn, sử dụng kháng sinh, thực hành kê đơn, và NKBV và tỷ lệ tử vong thô)
GĐ 2: theo KQ ban đầu  lựa chọn kháng sinh và mua thuốc theo lựa chọn
GĐ 3: giáo dục - chính sách kê toa kháng sinh, dự phòng trước phẫu thuật và thảo luận lâm sàng.
GĐ 4: kiểm soát chủ động bao gồm sửa đổi kê đơn không hợp lý

18. Triển khai chương trình
Không hạn chế về thói quen kê đơn kháng sinh.
Giai đoạn 3 (giáo dục): bác sĩ được thông báo về nguy cơ gia tăng tạo tính đề kháng của vi khuẩn liên quan lạm dụng các cephalosporin thế hệ thứ ba và carbapenems, cũng như lợi ích tiềm năng thay thế bằng aminopenicillin-sulbactam hoặc cephalosporin thế hệ thứ tư – cefepime.

19. Chiến lược lượng giá
Tổng lượng KS sử dụng (g)  DDD (Devided Daily Doses)/1000 BN-ngày
Phân tích chi phí KS tiêm
Không phân tích KS dùng trong dự phòng phẫu thuật
Tỷ lệ sử dụng cefepime và aminopenicillin-sulbactam so với các cephalosporin thế hệ thứ ba  2 chỉ số: Icfp và Iams.
Icfp = Lượng sử dụng cefepime/lượng sử dụng ceftriaxone & ceftazidime x 100.
Iams=Lượng sử dụng aminopenicillin-sulbactam/ lượng sử dụng ceftriaxone & ceftazidime x 100
Lượng sử dụng= DDD/1000 BN-ngày

20. Chiến lược lượng giá
Tiêu chí xác định sự cần thiết phải sử dụng liệu pháp kháng sinh dựa trên “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Benett’s principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone,1995.
Điều trị được coi là thích hợp nếu có trong phác đồ điều trị chính hay thay thế theo hướng dẫn Sanford về liệu pháp sử dung KS. (Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 32nd ed. Vermont: Antimicrobial Therapy,2002)

21. Chiến lược lượng giá Lượng giá tác động của thay đổi KS trên đề kháng
Chọn loài đa kháng thuốc đáng lo ngại phát hiện trong giai đoạn 1:
Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis đề kháng Cephalospirin thế hệ thứ ba;
Pseudomonas aeruginosa đề kháng Imipenem
Staphylococcus aureus đề kháng Methicillin (MRSA).
Đánh giá tác động đến sự gia tăng 2 chỉ số Iams và Icfp: E. coli đề kháng Aminopenicillin-sulbactam và P. aeruginosa đề kháng Cefepime

22. KQ biến đổi sử dụng KS tiêm

23. Phân tích hồi qui
tuyến tính
xác định tăng
trưởng bền vững
2 chỉ số Icfp và Iams
TỔNG TIẾT KIỆM CHI PHÍ: USD

24. KẾT QUẢ THAY ĐỔI TẦN SỐ KÊ ĐƠN

25. Thay đổi tỉ lệ đề kháng sau can thiệp nhằm tối ưu hoá chất lượng kê đơn KS

26. Kết luận
Quan điểm hệ thống được thực hiện bởi một nhóm đa ngành là một chiến lược hiệu quả để tối ưu hóa kháng sinh sử dụng trong bệnh viện.
Tác động rõ ràng trên thực hành kê đơn, sử dụng kháng sinh, tiết kiệm chi phí, và đề kháng của vi khuẩn.
Tác động ở bất kỳ BV nào có tỉ lệ vi khuẩn đề kháng cao không phân biệt có biện pháp phòng ngừa bổ sung KSNK bệnh viện