1. نازایی و سقط مکرر F.Jahanshad MD NAVID’S INSTITUTE OF INFERTILITY
GENETIC COUNSELING CLINIC

2. تعریف FERTILITY : قدرت باروری و تولید مثل
INFERTILITY :کاهش قدرت باروری و تولید مثل
STERILITY : نازایی غیر قابل برگشت

3. INFERTILITY تعریف بالینی نازایی
عدم بارداری پس از 12 ماه اقدام مناسب به بارداری

4. شیوع
طبق امار در کل 10 تا 15 % زوجها دچار نازایی میباشند که یک سوم مربوط به
زن و یک سوم به مرد و یک سوم هم زن وهم مرد مشکل دارند

5. بررسی نازایی را در زنان35 تا 40 سال باید پس از 6 ماه عدم بارداری شروع کرد.
اما در زنان بالای 40 سال و یا امنوره را باید فورا شروع نمود

6. علل نازایی اختلالات مربوط به تخمک گذاری 27%
اختلالات مربوط به تخمک گذاری %
اختلالات مربوط به اسپرم %
اختلالات مربوط به لوله %
نامشخص %
اندومتریوز %
دیگر علل %

7. تاثیر عوامل اجتماعی در نازایی
اندکس توده بدن یا BMI در زنان که بالای 25 و زیر 17 بدلیل اختلال در GnRh میتواند باعث نازایی شود که حتی کاهش متوسط وزن در زنان چاق باعث نرمال شدن پریود و شانس بیشتر بارداری میشود.

8. اثرات سیگار در زنان
هم نازایی و هم تاخیر بارداری در زنان سیگاری بیشتر است .توکسین سیگار هم باعث بروز موتاسیون در جنین شده و هم تخلیه فولیکولی را تسریع میکند.با کاهش میزان استرادیول سبب کاهش تعداد تخمک میشود. در IVF هم تعداد تخمک کمتری بدست میاید و هم Implantation failure 50 % افزایش میاید. در مطالعه روی موش ها نشان داده شده که توباکو اثرات مخربی در egg maturation داشته و تخمکهایی که به نیکوتین expose شده اند ابنرمالیتی کروموزومی بیشتری دارند. طی بارداری نیز باعث کاهش وزن جنین و افزایش میزان سقط و عوارض بارداری میشود.

9. اثرات سیگار در مردان
کاهش تولید اسپرم
کاهش تحرک اسپرم
آسیب DNA اسپرم

10. مصرف زیاد کافئین {بیش از 500 میلیگرم در روز }میزان سقط مکرر را افزایش میدهد.
ماری جوانا محور هیپوتالاموس –هیپوفیز-گناد را هم در مرد و هم در زن ساپرس میکند.
کوکائین اسپرماتوژنز را مختل میکند.
مواد خشکشویی شامل پرکلرواتیلن –تولوئن در صنعت رنگ-فلزات سنگین و حشره
کشها هم میزان باروری را کاهش میدهد و هم شانس سقط مکرر را افزایش میدهد.

11. اثرات الکل در زنان
بر اساس تحقیقات انجام شده حتی مصرف میزان کم الکل با کاهش باروری همراهست.
الکل سبب depression غده آدرنال شده لذا هم سلامتی تخمک و هم لیبیدو را کاهش میدهد.
طی بررسی در میمون و RAT الکل سبب آمنوره و دیسمنوره و کاهش وزن تخمدان میشود.

12. اثرات الکل در مردان تعداد اسپرمهای سالم را کاهش میدهد.
میزان تستوسترون را کاهش داده و باعث erectile dysfunction و کاهش تعداد اسپرم
می شود.

13. اثزات هورمونهای انابولیک در مردان
با کاهش میزان FSH و LH سبب اتروفی بیضه و کاهش تعداد اسپرم میشود.
همچنین سبب ژنیکوماستی . حمله قلبی .سرطان کبد .افزایش LDL و کاهش HDL میشود.

14. بررسی اولیه ازمایشگاهی در زوجهای نازا
1-بررسی اوولاسیون با اندازه گیری پروژسترون در نیمه سیکل ng/ml 3<
2-میزان FSH روز سوم پریود
3-انالیز اسپرم
4-بررسی لوله های رحمی :عکس رنگی رحم - هیستروسکوپی

15. سایر بررسیهای لازم در زنانیکه دچار عدم تخمک گذاری هستند شامل :
TSH
PROLACTIN

16. هایپوتیروییدی واضح با نازایی , سقط و عوارض بارداری همراهست مانند:
تاخیر تکاملی جنین , پارگی زودرس کیسه اب ,زایمان زودرس و جداشدن زودرس جفت
علت اصلی Anti TPO Ab که باعث هایپوتیروییدی ساب کلینیکال و یا overt میشود و
افزایش این Ab با افزایش سقط همراه است.
طی بارداری TSH از 2.5 نباید بالاتر باشد.

17. هایپرپرولاکتینمی نیز یکی از علل نازایی میباشد.
از جمله علل ان:
پرولاکتینوما
داروها از جمله:هالوپریدول بعضی انتی دپرسانتها و انتی هایپرتانسیو ها
هایپوتیروییدی
تومورهای هیپوفیز

18. هایپرپرولاکتینمی با کاهش , FSH سبب نامنظمی تخمک گذاری و پریود یا حتی امنوره
می شود.
در اقایان نیز باعث کاهش تستوسترون و ایمپوتانس و نیز کاهش اسپرم میشود.

19. تستهای ثانویه نازایی:
لاپاروسکوپی
هیستروسکوپی

20. علل ژنتیکی نازایی در زنان
برای دهه ها همه میدانستند که اختلالات کروموزومی ماژورغالبا با نازایی همراه هست
برای مثال زنان با سندروم ترنر دچار تخلیه زودرس تخمدانی شده و عقیم میباشند.
ترانسلوکیشن ها و حذفهای اینترستیشیال کروموزوم ایکس با نارسایی زودرس تخمدان
همراه است گرچه هنوز ماهیت ژنها در این حذفها کاملا مشخص نشده است اما نکته مهم
در احتمال بروز سندروم Fragile X در پسرهای این زنان است که باید PND انجام شود.
لذا انجام کاریوتایپ در امنوره اولیه و بررسی مولکولی FMR1 در نارسایی زودرس تخمدانی باید انجام شود.

21. یکی از اهداف اصلی دانشمندان حیطه تولید مثل مشخص کردن ژنهایی است که با ناباروری مرتبط است. اخیرا چندین ژن در همین رابطه در زنان شناخته شده است.

22. GA1T Galactose 1 uridyl transferase
FSH Receptor
LH Receptor
Premutation FMR1
FOXL2 Transcription factor
BMP 15
NR5A1 Steroidogenic factor 1
ATM gene

23. ایجاد متدهای ارزان قیمت برای تستهای ژنتیکی با دقت بالا بسرعت باعث تغییر رویکرد
مطالعات ژنوتیپ-فنوتیپی زوجهای نازا شد.
CGH و Whole genomemultiplex sequencing باعث افزایش حساسیت تستهای
ژنتیکی شد.

24. نازایی در مردان
15% کل مردان در دنیا در سنین باروری نازا هستند که خوشبختانه در خیلی از موارد قابل درمان است.
بطور متوسط علت 50% نازایی زوجها به اقایان مربوط میشود.
بعلاوه 1 تا 10% نازایی های مردان نتیجه یک بیماری زمینه ای قابل درمان اما حیاتی است.

25. علاوه بر علل شناخته شده علل ژنتیکی نازایی نیز امروزه بطوروسیعی قابل بررسی
است.

26. با توجه به دلایل ذکر شده بررسی مرد نیز باید بطور سیستماتیک همزمان با همسرش انجام شود.
شرح حال – معاینه – انالیز اسپرم – بررسی هورمونی

27. WHO 5th centile reference values for fertile men
Ejaculate volume > 1.5 ml
Sperm concentration > ⁶
Motility > 40%
Forward progression (scale 1-4)
Morphology >4% (strict)
Other features No agglutination(clumping)

28. اندیکاسیون تست های ژنتیک در مردان نازا
1-تعداد اسپرم زیر 5 میلیون در زوجیکه کاندیدICSI-IVF هستند.
انجام کاریوتایپ و میکرودلیشن کروموزوم Y لازم است.

29. 2-اسپرم صفر (ازواسپرمی ) با نشانه های اتروفی بیضه در زوجیکه جهت IVF –ICSI
نیاز به گرفتن اسپرم از داخل بیضه دارند.
انجام کاریوتایپ و میکرودلیشن کروموزوم Y لازم است.

30. 3-عدم وجود واز دفران لااقل بصورت یکطرفه که طی معاینه مشخص میشود
اندیکاسیون بررسی موتاسیون ژن CF در ازو یا الیگواسپرمی میباشد.

31. . 4 همچنین در ازواسپرمی اگر بیوپسی اش اسپرماتوزنز نرمال داشته باشد باید
موتاسیون ژن CF را چک کرد.

32. در 5% مردان عقیم میکرودلیشن کروموزوم Y(Y q11 ) دیده میشود.

33. 5-در زوجیکه طی شرح حال بالینی به سندروم خاصی شک کردیم باید تست ژنتیکی
مربوط انجام شود.

34. سقط مکرر RPL
Spontaneous abortion or Miscarriage=ختم غیر ارادی بارداری زیر 20 هفته یا جنین زیر 500 گرم
Still birth ) Premature birth )=بعد از 20 هفته
Recurrent Pregnancy Loss= سقط مکرر یا عادتی که به سه یا بیشتر سقط خودبخودی پشت سر هم اطلاق میشود.

35. Pregnancy Loss اپیدمیولوژی سقط یا
Early pregnancy loss یک اتفاق بسیار شایع است که غالبا قبل از 10 هفته رخ
می دهد.
تقریبا تمام حاملگیها با ابنرمالیتی کروموزومی خودبخود سقط میشوند.
بالای 90%بارداریهایی که کاریوتایپ نرمال دارند ادامه پیدا میکنند.

36. لذا سقط یا Miscarriage را میتوان بعنوان یک انتخاب طبیعی برای کنترل کیفیت جنین دانست.

37. در کل 12 تا 15 %بارداریهایی که کلینیکی تشخیص داده میشوند خود بخود بین 4 تا
20 هفته سقط میشوند.اما انسیدانس واقعی که شامل بارداریهای تشخیص داده
نشده نیز میشود 2 تا 4 برابر بیشتر است ( 30 تا 60 % ).

38. Standard Evaluation and Management of RPL
Etiology Diagnostic Evaluation Abnl Result Therapy
Structural cytogenetic analysis % genetic counceling
genetic of both parents donor gametes-PGS
Anatomical HSPG-Hysteroscopy % hysteroscopic -
Sonohysterography septum resection-
myomectomy-
lysis of adhesion

39. Endocrinological Mid luteal progesterone 8-12 % progesterone
thyrotropin levothyroxin
Prolactin bromocriptin
Hemoglobin A1C Metformin
Immunological Lupus Anticoagulant % Heparin + Aspirin
Antiphospholipid Ab
B2 glycoprotein
Lifestyle issues Tobacco use % Eliminate consumption
Excessive alcohol Reduce consumption
Exposure to toxins Eliminate exposure
Obesity Lower body mass

40. شانس سقط با افزایش تعداد سقطهای قبلی افزایش مییابد اما بیشتر از 40 -50 %
نمی شود.
همچنین با افزایش سن مادر اقزایش مییابد :بالای 35 سال خصوصا بالای 40 سال.

41. مطالعات زیادی نشان داده که :
50 % سقطهای تریمستر اول
30% سقطهای تریمستر دوم
3 % Still birth
:{ اختلال کرومرزومی دارند }:

42. البته با تستهای دقیقتر مانند FISH و CGH شاید انسیدانس انومالی کروموزومی در
سقطهای اولیه نزدیک به 75 % باشد.

43. 90 % ابنرمالیتیهای کروموزومی Numerical است یعنی انوپلوییدی یا پولیپلوییدی .
10 % بقیه هم structural است (مثل ترانسلوکیشن ها و یا اینورژن ) و موزاییک .

44. در کل تریزومیهای اتوزومی شایعترین اختلال هستند( 13-16-21-22 )
و بعد مونوزومی X (45 X ) و پولیپلوییدی.

45. در 5 % مواقع کاریوتایپ زوجین یک balanced translocation نشان میدهد.
افزایش سن مادر نیز با افزایش میزان سقط همراه است که نشاندهنده افزایش
انوپلوییدی در تخمک است.

46. سقط مکرر در 5 % زنان سنین باروری رخ میدهد.
بطور معمول بررسی غالبا بعد از سه سقط پشت سر هم زیر 10 هفته انجام میشود.
در سه صورت بررسی را باید زودتر انجام داد :
.سابقه نازایی
.سن بالای مادر
.سقط قبلی اوپلویید بوده

47. در 50 % موارد میتوان با بررسی های ژنتیک –اناتومیک –ایمونولوژیک و اندوکرین یک علت مشخصی برای سقط مکرر پیدا کرد .

48. یکی از علل قابل توجه و مهمی که غالبا در بررسیهای دقیق پیدا میشود انتی
فسفولیپید انتی بادی است که در 15 %سقطهای مکرر سه ماهه اول دیده میشود.

49. مطالعات ارتباط تنگاتنگی را بین APL و کاهش ترشح HCG از جفت نشان داده
است که مانع مهاجرت و invasion تروفوبلاست –ممانعت از چسبیدن سلولهای
تروفوبلاست و فعال شدن کمپلمان در سطح تروفوبلاست و ایجاد پاسخ التهابی میشود.

50. معمولا در این بیماران سابقه ترومبوامبولی بالا نیست اما بهر حال در ریسک این حملات
میباشند و از دادن OCP به خانمهاییکه APL مثبت دارند باید خودداری کرد.

51. طبق تحقیقات بعمل امده این بیماران با مصرف Low dose Aspirin و
Un fractionated Heparin نتایج خوبی میگیرند و Live Birth Rate بهتر میشود
که باید از زمانیکه تست بارداری مثبت میشود شروع کرد و طی بارداری و حتی تا بعد
از زایمان ادامه یابد.

52. با تشکر از حضور شما گرامیان