2. OB,GYN / Fellowship of Pelvic Floor
Overactive bladder
Maryam hajhashemy
OB,GYN / Fellowship of Pelvic Floor

3. Definition
OAB defined based on symptoms
Urgency, with or without urge incontinence, usually with frequency and nocturia
In the absence of pathological or metabolic conditions

4. The amount of leakage ranges from a few drops to completely soaked undergarments.

8. Urgency incontinence is more common in older ( comorbid conditions ) Detrusor overactivity: Neurologic disorders ( spinal cord injury) Bladder abnormalities Idiopathic

9. EVALUATION 

10. The initial evaluation of urinary incontinence includes : 1 - Classifying the type of incontinence 2 - Identifying underlying conditions ( neurologic disorder or malignancy) 3 - Potentially reversible causes

11. Do you go to the toilet more than 8 times a day?
Do you often wake up during the night needing to go to the toilet?
Do you have to hurry to make the toilet in time?
Do you often not reach the toilet in time?

12. معاینه فیزیکی-جنرال معاینه قلبی-عروقی معاینه شکمی انتهاها معاینه گردن
ارزیابی تجمع بیش از حد مایع
معاینه شکمی
لمس کردن جهت تندرنس و توده
انتهاها
توانایی حرکت مفاصل ارزیابی عملکردی و آتروفی عضلانی
ضعف عضلانی
معاینه گردن
در بیمار با استئوآرتریت:
ارزیابی حرکت گردن
ارزیابی ضعف عضلات
معاینه نورولوژیکی
در ارزیابی اولیه لازم نیست مگر:
شروع ناگهانی بی اختیاری
بیماری شناخته شده نورولوژیکی
شروع جدید علائم
ارزیابی شامل:
رفلکس بابنسکی
حس پرینه
تون استراحت و انقباض ارادی آنال اسفنکتر
آنال وینک
تست ویبره و حس پریفرال

13. ارزیابی مخاط واژن از نظر آتروفی
معاینه فیزیکی-لگنی
ارزیابی مخاط واژن از نظر آتروفی
باریک شدن-رنگ پریدگی-از بین رفتن روگا
باریک شدن ورودی وازن
التهاب
ارزیابی ساختارهای حمایتی لگن مثل پرولاپس ارگان لگنی با اسپکولوم
معاینه دو دستی جهت ارزیابی توده و تندرنس

14. تست های تشخیصی
پاراکلینیکی
UDS
رادیولوژیکی
آزمایشگاهی
کلینیکی
FVC
PVR
تست سرفه

17. Voiding diaries
1 - urinary incontinence is associated with high fluid intake.
2 - severity of the problem
3 - identify the maximum time interval that the woman can reasonably wait between voids, a measure used to guide bladder training.

18. Impact on quality of life
symptoms that are most bothersome to the patient
-International Consultation on Incontinence Questionnaire
-Kings Health Questionnaire
-Pelvic Floor Distress Inventory
-Pelvic Floor Impact Questionnaire
-Patient Global Impression of Improvement (PGII)
-Patient Global Impression of Severity (PGIS)

19. (در همه بیماران درخواست میشود)
تست های آزمایشگاهی
ضروری
(در همه بیماران درخواست میشود)
U/A, FBS
در صورت عفونت درمان و مجدد ارزیابی میشوند
غیر ضروری
(در صورت نیاز درخواست میشوند)
درد لگن
هماچوری بدون عفونت
ریسک کانسر مثانه
سیتولوژی ادرار
شرح حال احتباس ادرار
Cr سرم
تکرر ادرار- افزایش حجم ادرار
Ca, FBSسرم
حجم باقیمانده ادرار بالا
B12 سرم

21. Treatment 

23. دریافت مقدار مناسب مایعات
درمان اولیه
درمان شناختی
رفتاردرمانی
ورزش کف لگن(2A)
آموزش مثانه
تغییر سبک زندگی
کاهش وزن
دریافت مقدار مناسب مایعات
تغییر رژیم غذایی

24. 1. تغییر سبک زندگی:دریافت کافی اما نه زیاد از حد مایعات (حداکثر 2 لیتر مایع) / اجتناب از سیگار و الکل/ تغییرات غذایی/ عدم مصرف کافئین/ حداقل دریافت مایعات در عصر جهت موارد بی اختیاری شبانه.
2.کاهش وزن: مطالعات متعدد نشان داده که کاهش وزن در اپیزودهای بی اختیاری تاثیر دارد. این اثر بخشی بیشتر در بی اختیاری استرسی است تا فوریت. اپیزودهای هفتگی بی اختیاری نیز با کاهش وزن، کاهش پیدا میکند.
3.تغییرات رژیم غذایی: بعضی از مواد غذایی نشت ادراری را تحریک میکنند. حذف یکی یا تمامی این موارد می تواند کمک کننده باشد.
مصرف الکل- مصرف کربنات (با یا بدون کافئین)- قهوه یا چای (با یا بدون کافئین)
آبمیوه های سیتراته-گوجه فرنگی و محصولات بر پایه گوجه غذاهای تند-شیرین کننده های مصنوعی-شکلات-شربت ذرت-شکر و عسل
بیماران باید دقت کنند که قبل از خوابیدن، مایعات فراوان ننوشند. باید مایعات به اندازه کافی اما نه بیش از حد دریافت نمایند. (حداکثر 2لیتر) دریافت محدود مایع باعث هیپوتانسیون و دهیدریشن می شود.

25. 4. رفتار درمانی: آموزش مثانه
A- دفع ارادی مکرر جهت پایین نگه داشتن حجم مثانه
- B آموزش سیستم عصبی و مکانیسم لگنی جهت مهار فوریت ادراری
فاصله اولیه بین دفعات ادراری بر اساس حداقل فاصله بین دفعات ادراری است که بر اساس چارت ادراری بدست می آید یا میتواند بطور اولیه با فاصله زمانی 2ساعته شروع شود. این آموزش ، در زمان بیداری قابل اجرا است .
-موارد فوریت ادراری با تکنیک آرامش (relaxation) اصلاح میگردد.
بیمار در زمان احساس فوریت باید بایستد یا بنشیند و تمرکز داشته باشد. با این کار فوریت کاهش پیدا کرده و با یک نفس عمیق و بیرون دادن نفس به آهستگی و انقباض عضلات لگن فوریت ادراری مثل یک موج فروکش میکند. وقتی که فوریت را کنترل کرد، بیمار باید به سمت دستشویی برود و ادرار کند. زمانیکه بیمار دو روز بدون نشت بود، باید فاصله بین ادرار کردن را 30 تا 60 دقیقه افزایش دهد، این روند ادامه پیدا کرده تا اینکه بیمار هر 3 تا 4 ساعت بدون موارد بی اختیاری ادراری یا فوریت و تکرر، ادرار کند.
-آموزش موفق مثانه، چندین هفته طول میکشد. بیمار باید با اطمینان این روش را ادامه دهد ، علیرغم اینکه ممکن است در مراحل اولیه موفق نباشد.
مطالعات سیستماتیک نشان داده است که آموزش مثانه در درمان بی اختیاری فوریتی از روش های معمول موثرتر است.
آموزش مثانه بطور روتین توصیه میگردد، چون یک روش غیرتهاجمی، ریسک کم، هزینه کم و موثر بر روی بی اختیاری فوریتی و استرسی است. (Grade 2B) 26

26. ورزش عضلات لگنی: ورزشKegel ، موجب تقویت عضلات دخیل در مکانیسم بسته شدن اورترا میگردد و در درمان بی اختیاری فوریتی، استرسی و مخوط موثر است.(Grade 1B)
روش پیشنهاد شده: 3 بار در روز- هر بار 8 تا 12 انقباض که 6 تا 8 ثانیه طول بکشد و این امر 3 تا 4 بار در هفته تکرار شود و برای حداقل 15 تا 20 هفته ادامه پیدا کند. بیمارانی که عدم بهبودی پس از این روش را ذکر می کنند، به احتمال زیاد این روش را به درستی انجام نمیدهند.
- عضلات کف لگن با استفاده از وسایل داخل واژن (cone) تقویت می گردند. بیمار وسیله را داخل واژن گذاشته و با انقباض عضلات کف لگن، سعی مینماید که آن را داخل واژن نگه دارد.
بیوفیدبک: بیوفیدبک بعنوان مکمل آموزش مثانه و یا ورزش عضلات کف لگن در بعضی بیماران کمک کننده است. بیوفیدبک از طریق واژن انجام شده و به بیمار کمک میکند تا عضلات کف لگن را بشناسد و منقبض کرده و به حس فوریت ادراری پاسخ دهد. این روش بیشتر در کسانی بکار میرود که در رفتار درمانی اولیه بطول 4 هفته دچار شکست شده باشند.

28. Topical vaginal estrogen (Grade 2C)
In peri- or postmenopausal women with vaginal atrophy and either stress or urgency incontinence

29. Typically treat initially for six weeks before considering subsequent therapies

30. -جهت درمان بی اختیاری فوریتی در زمان حاملگی، بهترین روش درمانی، رفتار درمانی است. درمان دارویی بهتر است در زمان حاملگی، اجتناب شود. تمام داروهای آنتی موسکارینی به جز اکسی بوتینین گروهC در حاملگی هستند. اکسی بوتینین گروه B است و Mirabegron هنوز در زنان حامله ارزیابی نشده است.

31. درمان ثانویه-دارو
آنتی کولینرژیک(2B)
بتا3آگونیست
سایر داروها

32. Pharmacologic therapy
Combination: more effective
-Medication
-Behavioral therapy

33. Blocking basal release of acetylcholine during bladder filling
Antimuscarinics:
Increasing bladder capacity
Decreasing urgency BY
Blocking basal release of acetylcholine during bladder filling

34. These are available in tow form: • Immediate-release
• Extended- release

35. agent and dosing Oxybutynin(Ditropan) tab:5,10mg 2.5to5mg /qid
Tolterodin(Detrol) tab:1,2mg to2mg/ bid
Solifenacin(vesicare) tab:5,10mg to10mg /d
Darifenacin(Enablex) tab:7.5,15mg to15mg /d
Detrozitol (LA) cap: 4 mg daily

36. Adverse drug effects 
Dry mouth Dry eyes Blurred vision Tachycardia Constipation Drowsiness Dizziness Headache Cognitive deficits Peripheral edema

37. Most common: Dry mouth Constipation Compensatory fluid intake.

38. Contraindication: Gastric retention Angle-closure glaucoma Urinary retention

39. post void residual IF Symptoms worsen Large pelvic organ prolapse
Taking other anticholinergic agent
Routine monitoring of PVR is not needed.

40. Comparison of Antimuscarinic Agents No superiority of one over another Extended-release agents : lower rates of adverse effects

41. Choice of agent and dosing
Cost
Dosing frequency
Drug-drug interactions
Potential side effects
Comorbid conditions

42. Start with the lowest available dose
Titrate up as needed after 2 weeks
Assess response after four to six weeks
12 weeks to have full efficacy.
Avoid prematurely declaring treatment failure.

43. Insufficient improvement or unable to tolerate Different antimuscarinic or change in class of medication (mirabegron) Patients may respond to one antimuscarinic and not another

44. Mirabegron Beta ­adrenoceptor agonist 1 - Do not tolerate antimuscarinic medications 2 - Have contraindications to antimuscarinic medications 3-Add it to antimuscarinics for combination therapy in persistent symptoms

45. Third­line therapies
Refractory urgency incontinence symptoms Try at least one or two pharmacotherapies Referred to a specialist

46. Third line therapies include: Acupuncture Botulinum toxin injection Percutaneous tibial nerve stimulation Sacral neuromodulation (SNM)

49. Test Stimulation
A test is done to determine the respond to the stimulus.
Performed in the office (20 minutes).
A lead is placed under the skin just above the tailbone
Lead is connected to an external device (size of a pager) for a period of 2-3 days.
The decision for implantation of the permanent device will be made based on the response to the test stimulation

50. Implantation of the InterStim System
Procedure done in operating room using a light anesthesia on a same day surgery basis.
Stimulator is usually placed in upper buttock
The entire InterStim System will reside under the skin
Entire procedure takes less than one hour

51. SURGERY ???

52. 1 - Augmentation cystoplasty
These may include :
1 - Augmentation cystoplasty
2 - Urinary diversion
3 - Placement of a suprapubic catheter

54. SUMMARY AND RECOMMENDATIONS for Urgency In.
Initial Treatment
Pharmacologic Therapy
third-line options
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS for Urgency In.
Pharmacologic Therapy
Antimuscarinic (Grade 2B)
Mirabegron