1. Kūno sandara ir išeminė širdies liga (IŠL)
Gyd. rez. Eglė Rumbinaitė
Prof. R. Babarskienė

2. Žemas ūgis yra susijęs su didesne išeminės širdies ligos rizika: sisteminė literatūros apžvalga ir metaanalizė
Tuula A. Paajanen1, Niku K.J. Oksala1,2, Pekka Kuukasja1, and Pekka J. Karhunen1
1Department of Forensic Medicine, Medical School, University of Tampere and Centre for Laboratory Medicine, Tampere University Hospital, Tampere, Finland; and 2Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Tampere University Hospital, Finland
European Heart Journal (2010) 31, 1802–1809

4. Istorija
Pirmoji studija apie ryšį tarp IŠL ir ūgio publikuota 1951 m [1].
Buvo nustatyta, kad vidutinis vyrų, hospitalizuotų dėl miokardo infarkto (MI) iki 40 m. amžiaus grupėje, ūgis buvo cm žemesnis (170.2 cm) nei vidutinis ūgis kontrolinėje grupėje (175.3 cm) [1].
1. Gertler MM, Garn SM, White PD. Young candidates for coronary heart disease.
JAMA 1951;147:621–625.

5. Istorija
Nuo tada ryšys tarp žemo ūgio ir IŠL buvo nagrinėtas daugiau nei 1900 studijų.
Dauguma studijų [2-12] sutinka su Gertler ir bendr. [1], bet šis ryšys gali būti klaidingas, nes keliose didelėse epidemiologinėse studijose [3,13 – 15] ryšio tarp žemo ūgio ir padidėjusios IŠL rizikos nenustatyta.
13. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FAL, Cuddy TE. Evidence that height is an independent risk factor for coronary artery disease (the Manitoba Follow-Up Study). Am J Cardiol 1994; 74:398–399.
15. Rosenberg CR, Shore RE, Pasternack BS. Height and mortality after myocardial infarction. J Community Health 1995;20:335–343.

6. Problemos Nagrinėjamos įvairios populiacijos.
Naudojamos skirtingos ūgio reikšmės.
Dalis studijų nagrinėja sveikų žmonių populiaciją ir seka jų išeitis atsižvelgiant į ūgį, kitos studijos stratifikuoja pacientus pagal ūgį jau po kardiovaskulinio įvykio.

7. Tikslai
Sisteminės literatūros apžvalgos tikslas buvo patikrinti hipotezę, ar žemas ūgis yra susijęs su padidėjusia IŠL rizika ir kokio dydžio ši rizika yra.
Metanalizės tikslas įvertinti lyties reikšmę šiai rizikai atsirasti.

8. Buvo nuspręsta palyginti žemiausiųjų grupę su aukščiausiųjų grupe siekiant išvengti fiksuotos ūgio reikšmės naudojimo.

9. Studijų atrinkimo kriterijai
Pacientai turi būti arba sveiki arba sirgti simptomine IŠL (stabili krūtinės angina, ūminis MI, MI anamnezėje, VA pažeidimas ≥50%, atlikta perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA)).
Studijos apimtis: ne mažiau 200 pacientų. Pacientai stebimi ne mažiau kaip 2 metus.
Studija buvo eksliuduota, jei kriterijai nebuvo išpildyti ar informacija buvo nepakankama kokybiškam įvertinimui ir tolimesnėms išvadoms atlikti.

10. Studijų paieškos strategija
Analizuotos MEDLINE, PreMEDLINE, ir visose EDM pateiktos studijos, nagrinėjančios ryšį tarp ūgio ir IŠL, pateiktos iki d.
Rasti 1907 straipsniai.
Studijas analizavo du autoriai nepriklausomai vienas nuo kito. Ten, kur gauti skirtingi duomenys, analizavo trečiasis autorius.
EDM – elektroninės duomenų bazės

11.
pacientų

12. Rezultatai
Metaanalizė rodo, jog kardiovaskuliniai įvykiai yra dažnesni žemesnio ūgio asmenims lyginant juos su aukštesniais.
Vidutiniškai žemesnieji buvo, kurių ūgis < cm ir aukštesnieji buvo, kurių ūgis > cm, (vidutiniškai skirtumas tarp žemesniųjų ir aukštesniųjų buvo cm).

13. Rezultatai Bendrojo mirtingumo rizika 1.37 (1.29 –1.46)
Žemesniųjų grupės
vyrams
moterims
Bendrojo mirtingumo rizika
1.37 (1.29 –1.46)
1.55 (1.41–1.70)
Kardiovaskulinės mirties rizika
1.55
Segamumo ir mirtingumo IŠL rizika
1.49 (1.33 – 1.67)
MI rizika
1,52

14. Rezultatai : bendrojo mirtingumo rizika
Ūgis žemesniųjų grupėje
Ūgis aukštesniųjų grupėje
Bendras
<161.1
>176.0
Vyrai
<165.5
>178.9
Moterys
<153.3
>163.7
* Studijoje nagrinėta moterų populiacija

15. Rezultatai: kardiovaskulinės mirties rizika
vyrai
Ūgis žemesniųjų grupėje
Ūgis aukštesniųjų grupėje
Bendras
<161.1
>176.0
Vyrai
<165.5
>176.6
Moterys
<149.9
>165.1
* Studijoje nagrinėta moterų populiacija

16. Rezultatai: sergamumo ir mirtingumo IŠL rizika
Ūgis žemesniųjų grupėje
Ūgis aukštesniųjų grupėje
Bendras
<160.5
>174.4
Vyrai
<164.1
>177.4
Moterys
<149.9
>165.1
* Studijoje nagrinėta moterų populiacija

17. Rezultatai: MI rizika * Studijoje nagrinėta moterų populiacija
Ūgis žemesniųjų grupėje
Ūgis aukštesniųjų grupėje
Bendras
<156.7
>171.1
Vyrai
<164.0
>178.4
Moterys
<153.7
>168.2

18. Diskusijos
Nagrinėjome du klausimus: ar suaugusųjų žemas ūgis yra rizikos faktorius IŠL ir jei taip, kiek reikšmingas jis yra?
Sisteminė literatūros apžvalga ir metaanalizė rodo, kad žemas ūgis lemia 1.5 karto didesnę riziką sergamumui ir mirtingumui IŠL, nepriklausomai nuo lyties.
Anksčiau buvusi hipotezė, kad ūgis lemia didesnę riziką vyrams nepasitvirtino.

19. Diskusijos
Atsižvelgiant į tai, kad atliktos studijos yra labai skirtingos, negalima patikimai atsakyti, koks yra kritinis žemas ūgis.
Ūgio reikšmė skiriasi ne tarp studijų, bet taip skirtinga vyrams ir moterims bei tarp etninių grupių.
Dėl to ir naudotas skirstymas į žemesniųjų ir aukštesniųjų grupes.

20. Diskusijos
Naudotas randomizuotas modelis, vertinantis, kad ūgio reikšmė skiriasi skirtingose populiacijose.
Privalumas naudojant šį modelį buvo tas, kad nė viena iš studijų nebuvo pašalinta iš metaanalizės nepaisant naudojamų skirtingų ūgio reikšmių.
Manoma, kad šis nagrinėtų studijų heterogeniškumas lemia gautų rezultatų patikimumą.

21. Diskusijos
Priežastis(ys) kodėl žemas ūgis yra IŠL rizikos faktorius išlieka neaiški.
Ankstenėse studijose dažniausiai minima priežastis buvo žemas socioekonominis pagrindas, kuris susijęs su rizikos faktoriais tokiais kaip bloga mityba ir infekcijos lemiančios nepakankamą embrioninį ir ankstyvąjį vaisiaus augimą.

22. Diskusijos
Naujausi genetiniai tyrinėjimai rodo, jog paveldimi faktoriai labiau nei lėtesnis ankstyvas embrioninis augimas, sąlygotas nepakankamos mitybos, galėtų paaiškinti ryšį tarp žemo ūgio ir padidėjusios kardiovaskulinių įvykių rizikos [74].
74. Sammalisto S, Hiekkalinna T, Schwander K, Kardia S, Weder AB, Rodriquez BL, Doria A, Kelly JA, Bruner GR, Harley JB, Redline S, Larkin EK, Patel SR, Ewan AJH, Weber JL, Perola M, Peltonen L. Genome-wide linkage screen for stature and body mass index in families: evidence for sex- and populationspecific genetic effects. Eur J Hum Genet 2008;17:258–266.

23. Diskusijos
Manoma, kad 80 proc. ūgio variacijų populiacijoje yra nulemta genetiškai [16].
Naujausia genomo analizė identifikavo šimtus genų, kurie įtakoja žmogaus ūgį [40], bet jie paaiškina tik 3–5% ūgio variacijų. Galbūt vienas ar keli šių genų, kurie lemia žmogaus ūgį yra kaip nors susiję ir su IŠL [17].
Laukiama tolimesnių didelės apimties genomo studijų.
16. Silventoinen K, Magnusson PK, Tynelius P, Kaprio J, Rasmussen F. Heritabilityof body size and muscle strength in young adulthood: a study of onemillion males in Sweden over a third of century. Int J Obes 2008;32: 341–349.
17. Sanna S, et etc. Common variants in the GDF5–UQCC region are associated with variation in human height. Ant Genet 2008;40:198–203.

24. Diskusijos
Nwasokva su bendr.[56] nustatė kad žemesni vyrai turi ne tik didesnį sergamumą IŠL, bet ir sunkesnes IŠL formas lyginant su aukštais vyrais.
Kortelainen su bendr.[12] nustatė, kad žemas ūgis yra susijęs su didesniais vainikinių arterijų pažeidimais.
56. Nwasokva ON,Weiss M, Gladstone C, Bodenheimer MM. Higher prevalence and greater severity of coronary disease in short versus tall men referred for coronary arteriography. Am Heart J 1997; 133:147–152.
12. Kortelainen ML, Sa¨rkioja T. Coronary atherosclerosis associated with body structure and obesity in 599 women aged between 15 and 50 years. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:838–844.

25. Diskusijos
Gydytojų sveikatos studijoje buvo rastas reikšmingas ryšys tarp ūgio ir MI, bet nerasta ryšio tarp ūgio ir kardiovaskulinių mirčių [67].
Framinghamo širdies studija nerado ryšio tarp žemo ūgio ir padidėjusios kardiovaskulinio mirtingumo rizikos, tačiau vertinant atskirai pagal lytį, žemesnės moterys turėjo didesnę riziką MI [33].
67. Hebert PR, Rich-Edwards JW, Manson JE, Ridker PM, Cook NR, O´ Connor GT, Buring JE, Hennekens CH. Height and incidence of cardiovascular disease in male physicians. Circulation 1993; 88:1437–1443.
33. Kannam JP, Levy D, Larson M, Wilson PW. Short stature and risk for mortality and cardiovascular disease events. The Framingham Heart Study. Circulation 1994; 90:2241–2247.

26. Diskusijos
Fisher su bendr. atlikta studija, nurodo, jog pooperacinis mirtingumas buvo susijęs su vidutiniu vainikinės arterijos skersmeniu tiek moterims, tiek vyrams [68].
Iškelta hipotezė, kad paciento ūgis ir vainikinių arterijų skersmuo, gali lemti pooperacinį mirtingumą [68].
68. Fisher LD, Kennedy JW, Davis KB, Maynard C, Fritz JK, Kaiser G, Myers WO, and
the Participating CASS Clinics. Association of sex, physical size, and operative mortality after coronary artery bypass in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:334–341.

27. Diskusijos
Pastaraisiais metais, naudojant angiografinius matavimus, nustatyta, jog VA skersmuo koreliuoja su paciento ūgiu bei kūno svoriu [69,70].
Todėl gali būti keliama hipotezė, kad esant mažesniam VA skersmeniui ji anksčiau okliuduosis, nei didesnio skersmens VA esant vienodai rizikai.
69. Lemos PA, Ribeiro EE, Perin MA, Kajita LJ, de Magalha˜es MA, Falca˜o JLAA,Filho AE, da Gama MN, Horta PE, Marchiori GG, Spadaro AG, Martinez EE. Angiographic segment size in patients referred for coronary intervention is influenced by constitutional, anatomical, and clinical features. Int J Cardiovasc Imaging 2007;23:1–7.
70. Zeina AR, Rosenschein U, Barmeir E. Dimensions and anatomic variations of left main coronary artery in normal population: multidetector computed tomography assessment. Coron Artery Dis 2007;18:477–482.

28. Diskusijos
Suminė rizika (proc) nemirtinų ir mirtinų išeminių įvykių Suomijos populiacijoje
Ūgis, cm
Nemirtini išeminiai įvykiai ( )
Mirtini išeminiai įvykiai ( )
Rytai
Pietvakariai
< 167 58 51 15 9 59 38 10
>172 41 7 8
9. Forse´n T, Eriksson J, Qiao Q, Tervahauta M, Nissinen A, Tuomilehto J. Short stature and coronary heart disease: a 35-year follow-up of the Finnish cohorts of The Seven Countries Study. J Intern Med 2000; 248:326–332.

29. Išvados
Manoma, kad egzistuoja ryšys tarp žemo ūgio ir sergamumo bei mirtingumo IŠL.
Galimas patofiziologinis, aplinkos bei genetinis šio ryšio pagrindas kol kas nėra žinomas.

30. Klinikinė reikšmė
Ūgis yra naudojamas skaičiuojant kūno masės indeksą (KMI), kuris yra plačiai naudojamas vertinant IŠL riziką.
Pastarųjų metų studijos rodo, jog KMI reikšmė pacientams, sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis, nekoreliuoja su IŠL sunkumu, [71], galimas net atvirkščias ryšys.
Tai vertinama kaip nutukimo paradoksas [72,73].
71. Wu IW, Hung MJ, Chen YC, Cherng WJ, Wu MS. High body mass index is not associated with coronary artery disease in angina patients with chronic kidney disease: a coronary angiography study. Am J Med Sci 2008;336:303–308.
72. Venkatesh PK, Molnar J, Swaminathan PD, Khosla S, Arora RR. Normal coronary arteries in patients with systolic heart failure who have higher body mass index. Heart Lung 2007;36:125–131.
73. Rubinshtein R, Halon DA, Jaffe R, Shahla J, Lewis BS. Relation between obesity and severity of coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2006;97:1277–1280.

31. Klinikinė reikšmė
Šios metaanalizės rezultatai rodo, jog ūgis gali būti vertinimas kaip nepriklausomas rizikos faktorius vertinant IŠL riziką.

32. Klinikinė reikšmė
IŠL prevencija turi būti pradedama embrioniniu laikotarpiu. Tikslas - kad vaisius vystytųsi sveikas.
Žemo ūgio suaugusiems asmenims turėtų būti taikoma agresyvesnis IŠL rizikos veiksnių mažinimas.
Kita vertus, aukštesni asmenys nėra apsaugoti nuo IŠL ir jiems taip pat reikalinga tų pačių rizikos veiksnių korekcija kaip ir žemesniems asmenims.

33. Tolimesnių studijų reikšmė
Būtų įdomu ištirti (pvz. atliekant autopsijų seriją, ar kitais būdais matuojant vainikinių arterijų spindį) galimybę, kad žemas ūgis yra susijęs su padidėjusia IŠL rizika dėl mažesnio vainikinių arterijų skersmens, ir patikrinti hipotezę, kad siauresnės vainikinės arterijos okliuduojasi anksčiau nei didesnio diametro esant panašiai rizikai.

34. Ačiū už dėmesį !