2. پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند.
گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است!
برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص

4. FIRST DO
NO HARM

6. آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
مرگ سالیانه هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است
تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است
10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند .
13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .
70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .
6% ازAdverse Events ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است .
24% از Adverse Events ها غيرقابل پيشگيري است .
8. هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

7. مدیریت ریسک (خطر) چیست؟ مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟
مدیریت ریسک (خطر) چیست؟ مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟

10. ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟
This slide compares HC with other potentially hazardous activities and industries. It is exceedingly dangerous: comparable to mountain climbing in the risk of a fatality, and exceeding road traffic accidents in the number of people killed each year.
Error problem
QuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000).

11. فراوانی و شیوع خطا های پزشکی
عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006)
نویسنده
محل
تعداد بیمارستانهای مورد مطالعه
تعداد پذیرش در بیمارستان
میزان عوارض جانبی (٪ از پذیرش)
Brennan et al. (1991)
United States 51
20864
3.7
Wilson et al. (1995)
Australia 28
14179
16.6*
Vincent et al. (2001)
England 2
1014
10.8
Schioler et al. (2001)
Denmark 17
1097
9.0
Davis et al. (2001)
New Zealand 13
6579
11.2
Michel et al. (2004)
France 7
778
14.5
Baker et al. (2004)
Canada 20
3745
7.5
* later recalculated to 10.6%

12. تعاریف
مخاطره - هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود
ریسک - احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب
شدت – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب به اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد

13. مدیریت ریسک در حوزه سلامت
تعریف:
انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان
(Joint commission, 2007)

14. مدیریت ریسک در مراقبت سلامت
مدیریت خطر :  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و
انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

15. چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟
شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد
High Reliability Organizations(HROs)
مانند پالایشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردی
استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی
Evidence from other high risk industries over the past thirty years suggests that in order to improve safety, it is essential to acknowledge that human error is inevitable, and that we must re-design systems to ‘trap’ errors before they lead to harm.
These so-called High Reliability Organisations (HROs) have focused on building a culture where adverse events and near misses are valued as opportunities to learn about and fix vulnerable systems. This has resulted in significant improvements in safety and lessons that can be successfully applied to healthcare.
In order to do this we must create a culture in health care where staff are encouraged to report incidents without fear. Only then can we understand and fix vulnerable care processes.
Effective strategies include a focus on teams, communication and re-design of high-risk processes using a Human Factors Engineering (HFE) approach.
Such systems contain
forcing functions which reduce the reliance on memory and vigilance (paying attention)
and through the effective use of ‘hard-wired’ solutions, unambiguous feedback, displays and instructions, make it difficult for staff to make a mistake (An everyday example of a forcing function is the petrol pump nozzle. The design of the leaded fuel nozzle is such that it cannot physically be introduced into the fuel tank of a vehicle that takes unleaded fuel. It is not necessary to have had training or have read the policy, it is physically impossible to do the wrong thing.)

16. رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای "واکنشی" و ”پیش گیرانه”
آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی - Reactive)
جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (پیش گیرانهProactive - )

17. 7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک
زمینه سازی
شناسایی ریسک
تحلیل ریسک
ارزیابی ریسک
استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسک
بررسی ونظارت مداوم
ارتباطات موثر و مشاوره

18. کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟
تجارب قبلی
افراد با تجربه در سازمان
اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،...
بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات...
مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...

19. Risk Treatment: استفاده عاقلانه از نوآوری و خلاقیت در مدیریت خطرات

22. رویکرد واکنشی : تحلیل ریشه ای علل وقایع

24. تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث (RCA)
روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند
 همچنین می تواند در تحلیل رویداد های ”نزدیک بود که ” Near missesمورد استفاده قرار گیرد

25. هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
به منظور اگاهی ازاینکه :
چه اتفاقی افتاده است؟
چرا اتفاق افتاد است؟
چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود
تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی 

26. فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
سازماندهی تیم
جمع آوری اطلاعات
تعریف رویداد
تعیین علل سطحی
شناسایی علل ریشه ای
شناسایی استراتژی های کاهش خطر
استقراراستراتژیها
ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته

27. RCA Techniques 5 Whys Safeguard analysis Change analysis
Causal factor tree analysis
Failure mode and effects analysis
Ishikawa diagram (the fishbone diagram or cause and effect diagram)
Fault tree analysis

28. نمونه ای از 5 چرا بلیط پارکینگ
I have just been given a parking ticket
Why ?
Parked in a 10 minute max parking zone and time expired
Why ?
Held up in a queue at the local bakery
Why ?
The till was inoperative
Why ?
Till had not been serviced by manufacturers
Why ?
Bakery had forgotten to extend maintenance contract
Root Cause

29. مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار
on 2 May 2oo7
نه (9) راه حل ایمنی بیمار
the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS)
in collaboration
with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

30. 9 راه حل ایمنی بیمار توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی
Look-alike, sound-alike medication names
توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
patient identification
ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار
communication during patient hand-overs
انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار
performance of correct procedure at correct body site

31. 9 راه حل ایمنی بیمار کنترل غلظت محلول های الکترولیت
control of concentrated electrolyte solutions
اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات
assuring medication accuracy at transitions in care
اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها
avoiding catheter and tubing misconnections

32. 9راه حل ایمنی بیمار استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات
single use of injection devices
بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی
improved hand hygiene to prevent health care-associated infection

33. چه بايد بكنيم؟ ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه:
نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني (96% اين وقايع منشا سيستميك و 4% فردي دارند) كه ما مديران بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاي بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم.
ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش سازنده در سازمان تا كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند.
حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان
مشكلات را با بيماران و خانواده شان در ميان گذاشته به حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان دهيم.

34. چه بايد بكنيم؟ ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري:
در سازمان ضمن ايجاد بستر و فرهنگ مناسب و دركنار ايجاد ساز وكار مناسب، كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم.
با مشاركت كاركنان، گزارش وقايع به طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتي قرار گرفته، نتايج در رفع زمينه هاي خطا و اصلاح فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گيرند.
(Root Cause Analysis)

35. برنامه هاي معاونت درمان وزارت بهداشت
ایمنی بیمار از ارکان اساسی مورد پایش در اعتباربخشی مراکز درمانی می باشد.
شروع آموزش بيمارستانهاي كشور با برگزاري كارگاهها (250 مركز آموزشي/درماني تاكنون)
تدوين شاخصهاي كشوري ايمني بيمار (به منظور پايش ايمني بيمار در سطح ملي)
شروع تدوين گايدلاينها
طراحي سيستم گزارش گيري كشوري بر مبناي وب
برنامه هاي كشوري ”جراحي ايمن“ و ”بهداشت دست“
ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشی
برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار(PSFHI)

36. انتظارات از دانشگاههاي علوم پزشكي
حمایت و پایش اجرا و پیشرفت برنامه در بیمارستانهای تابعه
جلب مشارکت درون بخشی (اداره پرستاری، معاونت دارو غذا، تجهیزات پزشکی و ...) و برون بخشی (نظام پزشکی، پزشکی قانونی، نظام پرستاری و ...)
تشکیل کمیته راهبردی ایمنی بیماردر سطح دانشگاه
گسترش فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز درمانی تابعه
پیگیری و پایش اجرای دستورالعملهای ابلاغی در خصوص ایمنی بیمار (همانند جراحی ایمن و بهداشت دست)
توجه به آیتمهای ایمنی بیمار در بازدیدهای نظارتی
معرفی رابط ایمنی بیمار برای هر دانشگاه

37. خدایا چنان کن سرانجام کار تو خشنود باشی و ما رستگار