1. ד"ר נילי בן-צבי, עו"ס אופירה כץ החוג לרפואת המשפחה,אוניברסיטת תל-אביב
גיל ההתבגרות
ד"ר נילי בן-צבי, עו"ס אופירה כץ
החוג לרפואת המשפחה,אוניברסיטת תל-אביב

2. שלבי מעגל החיים של המשפחה
בחירת בן/בת זוג
נישואין
הריון ולידת ילד ראשון
ילדים נוספים
משפחה עם מתבגר/ת
הקן המתרוקן
פרישה מעבודה וזיקנה

3. שלבים במעגל חיי המשפחה
שינוי?
משבר?
מעבר?

4. גיל ההתבגרות הגדרות היבטים פיסיולוגיים היבטים פסיכו-סוציאליים
הפרעות אכילה
ומה בישראל?
היבטים חוקיים
תפקיד רופא המשפחה
המתבגר והמשפחה

5. גיל ההתבגרות-הגדרות PUBESCENCE – היבטים פיסיולוגיים
ADOLESCENCE – היבטים פסיכו-סוציאליים
מי מטפל? רופא ילדים, רופא משפחה, רופא נשים
רפואת מתבגרים - ADOLESCENCE MEDICINE
גינקולוגיה של ילדות ומתבגרות

6. גיל ההתבגרות הנחיות והמלצות בנושא: רפואת מתבגרים
המפגש הרפואי עם בני נוער
החברה הישראלית לרפואת מתבגרים,איגוד רופאי הילדים
הר"י, המועצה המדעית, 2000

7. גיל ההתבגרות-הגדרות העשור השני לחיים
ארגון הבריאות העולמי: גילאי 10 – 25
ארצות הברית: גילאי 12 – 21
ישראל: גילאי 12 – 18

8. גיל ההתבגרות – שירותי רפואה
רוב המתבגרים בריאים
מתבגרים ממעטים להשתמש בשירותי בריאות
מצבי בריאות עם ציביון התנהגותי,חברתי ונפשי
להרגלי חיים בהתבגרות השפעה על תחלואה בגיל הבוגר
סיבות מוות שכיחות-תאונות,התאבדות

9. גיל ההתבגרות – היבטים פיסיולוגיים
התפתחות סימני מין משניים- 5 שלבי TANNER:
בנים – גודל האשכים והפניס ותשעורת מינית
בנות – גודל וצורת השדיים ותשעורת מינית
בנים – הגדילה המואצת לקראת סיום שלב 4
בנות – הגדילה המואצת בשלב 2

10. גיל ההתבגרות – עקרונות הראיון
מפגש עם ובלי ההורים
רכישת אמון
הימנעות משיפוטיות
הבטחת חיסיון
התלונה העיקרית – "כרטיס הביקור"

11. גיל ההתבגרות – הבדיקה הגופנית
פרטיות (כמו בכל בדיקה)
נוכחות אדם נוסף (הורה,איש צוות)- רצויה (?)
דגשים: גובה ומשקל, הערכת שלב התפתחות מינית, עמוד שדרה, עור .
הסבר למתבגר/ת הנבדק/ת לגבי ממצאים תקינים

12. גיל ההתבגרות – אנמנזה פסיכוסוציאלית
H E A D S S
H – HOME
E – EDUCATION
A – ACTIVITIES
D – DRUGS, DIET
S – SEX
S – SUICIDE

13. HEADSS
H – בית: מי גר איתך בבית/בחדר? כמה את/ה בבית? פרטיות? פעילות בבית? עם בני המשפחה?
E – חינוך: האם לומד/ת בבי"ס? באיזה בי"ס/כיתה? תחומי הצלחה/קושי?
A – פעילויות: מה את/ה אוהב/ת לעשות בזמנך הפנוי? פעילות בבי"ס? מחוץ לבי"ס? חברים?

14. HEADSS
D - תרופות:האם הנך מעשן/נת? מה? האם שתית אלכוהול? מתי? כמה? האם מישהו בבי"ס/מחבריך משתמש בסמים? מה דעתך על סמים? האם ניסית בעצמך?
S – מין: האם קיימת יחסי מין? עם בחור/ה? בניגוד לרצונך? באיזה גיל לראשונה? אמצעי הגנה? זיהומים בעבר? הריון בעבר?

15. HEADDS
S – אבדנות: איך מצב רוחך?(0-10), האם היית פעם פחות מ- 5 ? האם חשבת/ניסית פעם לפגוע בעצמך? האם סיפרת למישהו? סיבות?

16. גיל ההתבגרות שינוי בצורת הגוף – הפרעות בגדילה
תדמית הגוף – דיאטה, הפרעות אכילה
מחזור הווסת – הופעת הווסת, אל-ווסת, מחזור לא סדיר,PMS
אקנה
עקמת

17. מאפייני גיל ההתבגרות קשר עם בן/בת זוג,התאהבות,יחסי מין
מקום המתבגר/ת בקבוצת הגיל, בחברה
לימודים
ספורט,מוסיקה, אופנה, תנועות נוער
תקשורת(?) במשפחה

18. גיל ההתבגרות – התנהגויות סיכון
עישון
סמים
אלכוהול
נהיגה
אלימות
נסיונות אובדניים (יותר בבנות)
יחסי מין לא מוגנים – STD, הריון לא רצוי
היענות נמוכה לטיפול
הפרעות אכילה

19. הפרעות אכילה פי 10 בבנות גיל ממוצע 13 – 18 (רוב המקרים)
Diagnosis of Eating Disorders in Primary Care
American Family Physician,2003;67:

20. הפרעות אכילה – גורמי סיכון
עיסוק בפעילויות שקשורות ברזון – רקדניות, דוגמניות, אתלטיות
מאפייני אישיות – הערכה עצמית נמוכה, קושי בביטוי רגשות שליליים,קושי בפתרון קונפליקטים,פרפקציוניזם
סכרת מסוג 1 – עד לשליש יש גם הפרעות אכילה
היסטוריה משפחתית – הפרעות אכילה,הפרעות מצב רוח

21. הפרעות אכילה Anorexia nervosa Restricting type
Binge-eating/purging type
Bulimia nervosa
Purging
Nonpurging
Nonspecific eating disorder

22. Anorexia nervosa קריטריונים לאבחנה: אחת ל- 100-200 נערות תמותה 4-10%
סיכון לבולימיה – 2-5%
קריטריונים לאבחנה:
ירידה במשקל
פחד מעליה במשקל והשמנה
עיוות בדימוי הגוף והכחשת הרזון
אל-וסת יותר מ- 3 מחזורים ברציפות

23. Anorexia nervosa רזה = יפה , מוצלחת ( ? ) עיסוק בפעילות גופנית מוגזמת
רזה = יפה , מוצלחת ( ? )
עיסוק בפעילות גופנית מוגזמת
חולשה, עצירות, שיער עדין בגב ובזרועות
ירידה בלחץ הדם, האטת הדופק
בדיקות – יכולות להיות תקינות!

24. צמחונות ואנורקסיה ברות(DIET) או בריאות-צמחונות ואנורקסיה נרבוזה
אביבה אלופי,יעל לצר-רמב"ם ואוניברסיטת חיפה, הרפואה,יולי 2006
שיעור הלוקים באנורקסיה זהה בישראל למדינות המערב
צמחונות-מבוגרים-משיקולי בריאות,מתבגרים-לויסות משקל
בישראל-85% מחולי AN צמחוניים, 65% במדינות המערב
בין חולות AN בישראל- נמנעות מאכילת בשר עקב "גועל"
בני-נוער צמחוניים לצורך ויסות משקל-קב.סיכון ל AN

25. קמפיין למודעות למחלת האנורקסיה הדוגמנית איזבלה קארו
31 קילו של שלמות (חוץ מהציצי)

26. Bulimia nervosa שכיחות - אחת ל- 50 – 100 צעירות! קריטריונים לאבחנה:
זלילה התקפית
טיהור ע"י הקאה, חוקן, תרופות, פעילות גופנית
2 הנ"ל בתדירות של לפחות 2 בשבוע במשך 3 חודשים
ההערכה העצמית מושפעת ע"י צורת הגוף והמשקל
ההפרעה אינה רק בעת אפיזודות של אנורקסיה נרבוזה

27. Bulimia nervosa אי סדירות במחזור
עששת, מחלת חניכיים, נפיחות בלוטות הרוק
צלקות בגב כף היד
עצירות או שלשול
נפיחות בבטן
דיכאון

28. הטיפול בהפרעות אכילה הרגלי אכילה בבית (איזון,לא דיאטות "כסאח")
גילוי מוקדם (גורמי סיכון: סיפור משפחתי, בלט, התעללות)
גישה טיפולית משולבת (רופא,תזונאית,פסיכולוג, מורה)
הפניה לצוות רפואי בחשד להפרעת אכילה
אבחון מוקדם וטיפול,גיל צעיר- משפרים פרוגנוזה!

29. הפרעות אכילה-השפעה חברתית
"רישיון לאכול"
קמפיין חדש באיטליה נגד אופנת הרזון המוגזם
בעקבות מותה של אנה קרולינה רסטון, דוגמנית ברזילאית בת 21 -גובה 177 ס"מ,משקל 39 ק"ג
תיאסר העסקת דוגמניות מתחת לגיל 16
תיאסר העסקת דוגמניות עם BMI<18.5
יתווספו מידות גדולות יותר לקולקציות האופנה

30. הפרעות אכילה ודיאטה בישראל
1998-מחקר בינלאומי על התנהגויות סיכון בבני נוער
28 ארצות (אירופה,צפון אמריקה,ישראל)
דיווח על הרגלי אכילה במתבגרים
ישראל – דורגה במקום הראשון בדיאטות בין בני-נוער!
27% מהבנות, 11% מהבנים – דיווחו על דיאטה לירידה במשקל
4% מהנערות היהודיות נטלו לקסטיבים, 2% גלולות הרזיה

31. השמנה בבני נוער בישראל - 2009
ישראל במקום ה 3 באירופה!
ל- 10% מבני הנוער בישראל - עודף משקל
80% מהילדים השמנים יהפכו למבוגרים שמנים
הצעת חוק לפיקוח על מזון בבי"ס,מרכזי נוער

32. פעילות גופנית במתבגרים בישראל
24% מהנערות, 11% מהנערים-אינם עוסקים בספורט
אי-פעילות ספורט בישראל: נערות מקום 6, נערים 11

33. השמנה והפרעות אכילה-הדילמה
השמנת יתר בילדים ובני נוער+אורח חיים "TV" = השמנת יתר בבגרות + מחלות נילוות
הפרעות אכילה שכיחות בגיל ההתבגרות
בישראל:שכיחות גבוהה של השמנת יתר ודיאטות
הדילמה: שמירה על משקל תקין – כיצד?

34. בני-נוער ועישון בישראל
עישון – בנות < בנים
עליה בשכיחות העישון בבנים ובבנות במשך השנים
עליה בשכיחות העישון עם הגיל
בנות מקום 24, בנים מקום 9

35. בני נוער ואלכוהול בישראל
19% מהבנות ו 35% מהבנים – שתיה לפחות 1 בשבוע
ביהודים יותר מבערבים
צריכת אלכוהול עולה עם הגיל
בנות מקום 19, בנים מקום 7
השתכרות לפחות פעם אחת-ישראל במקום אחרון!

36. גיל ההתבגרות-היבטים חוקיים
קטין – עד גיל 18
הפסקת הריון – קטינה בכל גיל רשאית להחליט בעצמה (הסכמה מדעת).הגינקולוג רשאי לבצע את הפעולה ללא הסכמתם ואף ללא ידיעתם של הורי הקטינה.
אישפוז בפסיכיאטריה – קטין בן 15ומעלה רשאי לבקש אישפוז פסיכיאטרי. לא ניתן לאשפז אישפוז פסיכיאטרי קטין בן 15+ כנגד רצונו,אלא באישור בית משפט.

37. גיל ההתבגרות – היבטים חוקיים
בדיקת איידס – לקטין בגיל 14 ומעלה שמבקש
התנאים:
הרופא נתן לקטין הסבר מלא ונוכח שהקטין הבין
הרופא שוחח עם הקטין על הסכמת נציגו והקטין התנגד
הרופא שוכנע כי הקטין בוגר נפשית וטובתו מחייבת זאת
תוצאת הבדיקה
שלילית – תימסר ע"י רופא/אחות/עו"ס שהוכשרו
חיובית – תימסר ע"י צוות ובנוכחות פקיד סעד שיציעו למסור לנציג.אם יתנגד-ידריך הצוות את הקטין בלבד.

38. גיל ההתבגרות – היבטים חוקיים
חוק הכשרות המשפטית: "פעולה משפטית של קטין שדרכם של קטינים בגילו לעשות כמוה....אינה ניתנת לביטול....או שנעשתה שלא בהסכמת נציגו,אלא אם היה בה משום נזק של ממש לקטין ..." – מכאן שניתן לתת טיפול רפואי לקטין הפונה ללא הורה לטיפול רפואי.
ממתי? מגיל 14 בד"כ.
על מה? מחלת חום בנלית,פצעי בגרות, אמצעי מניעה
הרופא צריך להפעיל שיקול דעת אובייקטיבי-סובייקטיבי
בכל מקרה של ספק יש להמנע ממתן טיפול ללא הורה

39. גיל ההתבגרות – החיסיון הרפואי
מתן חיסיון למטופל המתבגר הוא מהותי לרכישת אמון וביסוס יחסי רופא-חולה
כאשר נשקפת סכנה לחיי המתבגר (ממאירות,הפרעות אכילה,נטיה לאבדנות) – יש ליידע את ההורים !
במקרה של חשד לאלימות,התעללות – יש חובת דיווח!

40. מרפאות נוער בנות פונות יותר מבנים
צוות רב מקצועי: רופא, גינקולוג, אחות, דיאטנית, עובדת סוציאלית
פניה ללא קשר למרפאת האם
השירות ניתן בחינם או בתשלום סימלי

41. מרפאות נוער נושאים שכיחים:
ביו-רפואיים-הפרעות במחזור,בעיות גדילה והתפתחות
פסיכולוגים-דיכאון,הפרעות אכילה ובעיות משפחתיות
התנהגותיים-התעסקות בדיאטות,מיניות, אלימות
שימוש בשאלון עם רשימת נושאים

42. גיל ההתבגרות-תפקיד רופא המשפחה
יצירת קשר אמון עם המתבגר/ת תוך הימנעות משיפוטיות
שמירה על גבולות החיסיון תוך עירנות למצבים שדורשים מעורבות ההורים
מודעות לבעיות שכיחות בגיל ההתבגרות
חינוך לבריאות ואורח חיים בריא
עירנות ואבחון מוקדם של מצבים סיכוניים (הפרעות אכילה,התנהגות מינית,אלימות, חוסר היענות)
הפניה לגורמים טיפוליים נוספים במקרה הצורך תוך שיתוף פעולה (דיאטנית, עובדת סוציאלית, גורמים בקהילה ובביה"ס)

43. משפחה עם מתבגר/ת
שינוי?
מעבר?
משבר?

44. המתבגר והמשפחה המתבגר: עצמאי אך תלוי המתבגר בתוך/מחוץ למערכת המשפחתית
השתייכות לקבוצת עמיתים
נושאי התעניינות חדשים
בית-ספר, כסף, חברה,בן/בת זוג,יחסי מין,דימוי עצמי
תקשורת עם ההורים, המבוגרים

45. המשפחה עם מתבגר/ת שינוי מערכת היחסים הורה/ילד
גמישות המערכת המשפחתית-להתאמה מחדש
הגדרת מחודשת של תפקידים במשפחה
בחינה מחודשת של המערכת הזוגית
המשך פיתוח הקריירה
לקראת שלב עזיבת המתבגר/ת את הבית
התחלת הטיפול בדור המבוגר

46. המתבגר והמשפחה – נושאי קונפליקט
ראיית ההורה "כאחד האדם"
קבוצת החברים
לימודים
פעילות חברתית
התנהגויות סיכון: סמים, נהיגה, אלכוהול
יחסי מין
סמכות הורית

47. תפקיד המשפחה עם מתבגר/ת
התפתחות תוך שמירה על גבולות וכבוד הדדי
גמישות להתאמה לשינויים
הישרדות!

48. המשפחה וגיל ההתבגרות