1. Dr. doc. Danguolė Jankauskienė
Sveikatos priežiūros veiklos valdymas, procesų vertinimas, produktyvumas
Dr. doc. Danguolė Jankauskienė
“Good morning”: Estonia: “te-rre hom-mi-kust”
Latvia: “luhb-reet’”
Will discuss key factors that you need to know to manage your system better
You are leaders of the system, you are the people who can effect change
Canadian system is similar to yours: Govt pays for “medically necessary services”
I will give brief intro of concepts & tools: more details in your readings.
Today: introduce TQM: It is starting in Canada … starting here … Day 2/3: practical tools 1

2. Sesijos tikslai
Apžvelgti su veiklos procesų vertinimu bei valdymu ir veiklos valdymu susijusias sąvokas
Apžvelgti veiklos procesų vertinimo priemonių pavyzdžius
Savo kokybės valdymo priemonių rinkinį praturtinsite šiais kiekybiniais įrankiais:
Subalansuota rezultatų lentelė
Statistinės procesų kontrolės schemos
Palyginimas su pasirinktuoju atskaitos tašku

3. Sąvoka: veiklos procesas
Veiklos procesas yra susijęs su gamybos proceso ar paslaugos rezultatais, kuriuos galime palyginti su organizacijos nustatytais tikslais, standartais, ankstesniais rezultatais ir kitų organizacijų pasiekimais.
Process and Services refer to ALL processes in the organizations be CLINICAL processes, OPERATIONAL processes, MANAGEMENT process
Šaltinis:

4. Kodėl reikia vertinti veiklos procesus?

5. Veiklos procesai: pavyzdinės priemonės3

6. Klinikinės kokybės priemonės Pavyzdys: imunizavimas
Struktūra
Pediatrinių įstaigų skaičius / vieta
Turimi skiepai (t.y. inventorizacija)
Procesas
,,kas atliekama pacientui“
Imunizavimo rodikliai (pvz. MMR)
Rezultatai
,,kas nutinka pacientui“
Tymų atvejų rodikliai
Source: Brook, R. H., C. J. Kamberg, and E. McGlynn “Health System Reform and Quality.” Journal of the American Medical Association 276 (6): 476–80.

7. Sąvokos veiksmingumas efektyvumas produktyvumas našumas rezultatai
Efficacy etc. … differences defined in Shortell & Kaluzny
Shortell, S.M., and A.D. Kaluzny Health Care Management: Organization Design and Behavior. Albany, New York: Delmar Thomson Learning 14

8. Veiksmingumas
Apibrėžimas: sveikatos paslaugos galimybės duoti norimą rezultatą, esant idealiomis sąlygomis ir taikant šią paslaugą tinkamai problemai spręsti.
Prieš diegiant daugumą gydymo procedūrų, turi būti įvertintas jų veiksmingumas.
Paprastai naudojamas klinikiniuose tyrimuose (t.y. klinikiniuose bandymuose)
Epstein, R. S., and L. M. Sherwood “From Outcomes Research to Disease Management: A Guide for the Perplexed.” Annals of Internal Medicine 124 (9): 832–37.

9. Tinkamumas
Apibrėžimas: ar veiksmingiausias gydymo būdas buvo paskirtas tinkamam pacientui tinkamu laiku.
Pavyzdžiai: klinikinis procesas vertina
Skiepų grafikus
Terapiją antibiotikais (organizmas / laikas)
Ar pacientui buvo duoti antikoguliantai per 24 val. nuo jį ištikusio miokardo infarkto?

10. Efektyvumas
Apibrėžimas: Ar taikomas požiūris/diegiamas procesas, realiomis veiklos sąlygomis atitinka tikslą?
Pavyzdžiai:
Ligoninės vidaus infekcijos rodikliai
Teisingas procedūrų atlikimas
Pacientų sužeidimai
Kaštų efektyvumas
Sources: Epstein, R. S., and L. M. Sherwood “From Outcomes Research to Disease Management: A Guide for the Perplexed.” Annals of Internal Medicine 124 (9): 832–37. and

11. Produktyvumas Apibrėžimas: rezultatų ir sąnaudų santykis Pavyzdžiai:
Priimamų pacientų skaičius, lyginant su slaugos specialistų darbo valandomis
Vienu aparatu atliekamų rentgeno nuotraukų skaičius
Vieno vaistininko išduodamų vaistų kiekis
Vieno radiologo nagrinėtų mamogramų skaičius
Shortell, S.M., and A.D. Kaluzny Health Care Management: Organization Design and Behavior. Albany, New York: Delmar Thomson Learning

12. Našumas Apibrėžimas: Pavyzdžiai:
Kaštų mažinimas vienam produkcijos vienetui
Kaip jums sekasi, lyginant su standartais (realus rezultatas, lyginant su planuotuoju).
Pavyzdžiai:
Kaštai vienam vertinamam vienetui, pavyzdžiui:
Darbo sąnaudos tenkančios vienam priimamam pacientui
Kartojamų laboratorinių analizių ar radiologinių tyrimų procentas
Ciklo trukmė
Gulėjimo laikas
Laukimo trukmė

13. Rezultatai Apibrėžimas: kas nutinka pacientui Pavyzdžiai:
Klinikiniai įvykiai
Mirtingumas
Ligos rodikliai apibrėžtam gyventojų skaičiui
Gyvenimo kokybė
Funkcinė būklė
Paciento pasitenkinimas

14. Subalansuota rezultatų lentelė (“Balanced score card”)

15. Subalansuota rezultatų lentelė
Padeda nustatyti ,,kaip mums sekasi“
Remiasi pagrindinių veiklos indikatorių keturiose skirtingose srityse nustatymu
Skirtingų rūšių priemonės keturiose srityse

16. Subalansuotos rezultatų lentelės modelis
Internal: How well do we think we are doing?
Innovation: Healthcare is always changing! Are we keeping up? Are we changing? Research? Training? Benchmarking with the best?

17. Pavyzdys: akušerija Internal: How well do we think we are doing?
Innovation: Healthcare is always changing! Are we keeping up? Are we changing? Research? Training? Benchmarking with the best?

18. Sveikatos vertės kompasas (Batalden, et al)
Funkcinė būklė ir gerbūvis
fizinis
protinis
vaidmuo
Klinikinė būklė
mirtingumas
sergamumas
Patenkinimas ir poreikis
Sveikatos priežiūros vertinimas
Sveikatos naudos supratimas
A manager should use a balanced set of measures or indicators to ensure that one area of performance is not excelling at the expense of another. The concept of a balanced scorecard has been described in the business literature.
The Health Value Compass developed by the folks at Dartmouth (REF DIAGRAM PERMISSION) provides a balanced scorecard for measuring a clinical process. The four points of the compass are functional status and well-being; satisfaction against need; costs; and, clinical status. These four points not only help to evaluate effectiveness of a clinical process, but also may be used as categories for an organizational or departmental performance measurement system.
Kaštai
Tiesioginiai medicininiai
Netiesioginiai socialiniai

19. Veiklos valdymas

20. Veiklos valdymas Apibrėžimas:
Analitinių ir kiekybinių požiūrių panaudojimas valdant sprendimų priėmimo procesą
Taikymas:
Individualių problemų sprendimui
Vykstančių veiklos procesų vertinimui

21. Veiklos valdymo požiūrio, taikomo sudarant slaugytojų komandas ir jų darbo grafikus, pavyzdys

22. Trys tarpusavyje susiję pasiūlos ir paklausos lygiai
Ilgalaikis
(t.y. metinis)
Vidutinio laikotarpio
(t.y. mėnesinis)
Trumpalaikis
(t.y. kiekvieną dieną)

23. Esminiai klausimai
Apimtis: kiek pacientų priimama, koks užimtumas, gulėjimo laikas?
Priklausomumas: kiek ir kokios rūšies priežiūros reikia pacientui?
Produktyvumas: koks tinkamiausias pacientų, tenkančių vienam slaugytojui skaičius?

24. Apimtis Apimtis Nubraižyti einamosios veiklos schemą
Pacientų per metus skaičius
Vidutinis pacientų skaičius per mėnesį / savaitę / dieną / pamainą
Kintamumas: sezoniškumas, priklausomai nuo savaitės dienos, dienos laiko
Nubraižyti einamosios veiklos schemą

25. Paciento priklausomumas nuo slaugos personalo
Kasdienė veikla
Sergamumo atvejai
Procedūros ir įranga
Kaip įvertinti priklausomumą
Įžvalgumo modeliai
Aukštas, vidutinis, žemas lygis
Besikeičiančios kryptys

26. Pacientų, tenkančių vienam slaugytojui, skaičius
Profesiniai standartai
Saugumas
Koreguojamas priklausomumas
Personalo patirtis

27. Paprastas pavyzdys: ilgalaikis planavimas
1 slaugytoja
10 pacientų X
30 pacientų
pamaina =
3 slaugytojos / pamainai
3 pamainos
diena
3 slaugytojos
9 slaugytojos / dienai
9 slaugytojos
24 valandos
216 slaugos valandos / dienai
216 valandos
365 dienos
metai
78840 slaugos valandų poreikis per metus

28. pavyzdys, tęsinys ÷ X = 40 valandos savaitė 52 savaitės metai
2080 valandos per metus, vienai slaugytojai
(mažiau didėjantis ir / arba numatomas išėjimas iš darbo)
78840 valandos ÷
2080 val.
slaugytoja
78840 1
2080
Skyriui reikia 40 slaugytojų

29. Vidutinio laikotarpio (mėnesinis) planavimas
Apskaičiuojamas atsižvelgiant į paklausos lygį (kiekvieno lygio slaugytojų skaičių kiekvienoje pamainoje) ir remiantis planuojamu darbo krūviu (apimtis + priklausomumas).
Sudaryti mėnesinį darbo grafiką kiekvienai slaugytojai, atsižvelgiant į darbo laiko suvaržymus (40 darbo valandų per savaitę, laisvadieniai, darbas savaitgaliais, pamainos, suplanuotas išėjimas iš darbo).

30. Vidutinio laikotarpio (mėnesinis) planavimas
Sumažinti skirtumą tarp paklausos ir esamos padėties
Numatyti darbo grafikų spragas ir jas užpildyti
Perskirstyti darbo laiką pagal dienas ir pamainas
Galima naudotis tam sukurta programine įranga

31. Kasdienė koreguojamoji veikla
Priežastys
Darbuotojo liga
Išaugęs pacientų skaičius ar padidėjęs priklausomumas
Sumažėjęs pacientų skaičius ar priklausomumas
Strategijos:
Jei įmanoma, dalintis darbuotojais tarp skyrių
Įvairiapusis darbuotojų apmokymas
Darbas ,,pagal iškvietimą“
Pagal poreikį samdomos slaugytojų komandos sudarymas
Nepilną darbo sieną dirbantys darbuotojai
Jei įmanoma, perkelti pacientus
Viršvalandžiai
Galimybė pasirinkti laisvadienį

32. Proceso kontrolės schemos

33. Proceso kontrolės schemos
Kliento nuomonė apsprendžia, ko jums reikia (klientų lūkesčiai)
Proceso analizė nurodo, ko galite tikėtis iš sistemos (proceso eigos duomenys)
Proceso kontrolės schemos padeda vadovams stebėti proceso eigos duomenis ilgu laikotarpiu
Control charts are a tool to help managers identify and determine the type of variation.
“The Voice of the Customer defines what you want.” This phrase is another way of stating the concept of customer expectations and the concept of patients and other stakeholder requirements. If an organization desires to be customer or patient-focused, processes must be rooted in the requirements of its patients, customers and other stakeholders. The term “patient-focused” does not mean simply be “nice” to patients or keeping patients “happy.” Patient or customer-focus means that their requirements are the foundation for and drive all work performed by the organization. In turn, organizational processes are designed with the intended result of meeting those patient, customer and other stakeholder requirements.
“The Voice of the Process defines what you will get from a system.” This phrase is another way of the stating the concept of process performance data. We know that, a process is “a series of linked steps designed to cause some set of outcomes to occur” and the measure of the outcome or process output may be thought of as the “Voice of the Process.” Just as the manager listens to the voice of the customer through such avenues as focus groups, satisfaction surveys, regulatory requirements, and reimbursement rates, the manager can listen to the voice of the process through control charts.
Donald J. Wheeler, 2000, Understanding Variation: The Key to Managing Chaos; Nashville: SPC Press

34. Būdas=tarpininkas=vidurkis
Kokybės gerinimas
geriau
blogiau
Dažnumo tankis
Būdas=tarpininkas=vidurkis
Source: Reprinted with permission from James, B Quality Management for Healthcare Delivery, 37. Chicago: The Health Research and Educational Trust of the American Hospital Association

35. Įprastas pasiskirstymas
apytikriai
Stebėjimo objektas
(skaičius, laipsnis, procentinė išraiška, proporcija)
Užregistruotų kartų kiekis

36. Proceso eigos duomenys
Visuomet geriau naudoti schemas, nei duomenų lenteles
Sudarykite einamosios veiklos schemą (x ašis = laikas, y ašis = analizuojamas kintamas dydis)
Įterpkite centrinę liniją (šalia žyminčios vidurkį)
Įterpkite kontrolės ribas
Graphs – difficult, if not impossible, to see trends and patterns in performance from reading a table of numbers; tables typically report performance for single period of time (such as a month); they may compare to another period of time (such as previous month or year to date; when data is reported in this way, the manager loses the opportunity for valuable information represented by the patterns, not simply an individual value
Run Chart, one of quality tools
The next several slides will illustrate the reasoning behind building a control chart

37. Statistinės proceso kontrolės schema
Laikas
Statistinės proceso kontrolės schema
Stebėjimo objektas
When the frequency distribution is turned on its side, with the x-axis showing increments of time (ex. day, month, quarter) and the y-axis showing the performance for that time period, the manager has constructed a control chart. In this way, the manager may track and compare performance over time.
In this slide, the horizontal line in the graph represents the average or mean level of performance. The dotted horizontal line above the mean represents two standard deviations above the mean and is referred to as the upper control limit. The dotted horizontal line below the mean represents two standard deviations below the mean and is referred to as the lower control limit.
For a given process, you could expect the process to deliver results within the range that is bounded by the upper control limit and the lower control limits.
These concepts are important when we discuss how managers use and interpret control charts.

38. Slaugytojų komanda: kontrolės schemos pavyzdys
Viršvalandžiai operacinėje
intervencija
Valandų skaičius
Explanation of this graph is in my book
1 metai
2 metai
3 metai
Atskaitomasis laikotarpis
4 metai
Viršvalandžių skaičius atskaitomuoju laikotarpiu
vidurkis
Source: Reprinted with permission: Kelly, DL. Quality Management in Healthcare: A Process for Improvement. Chicago: Health Administration Press, 2003.

39. Lyginant kontrolės schemas
galima aiškiai nustatyti, kuomet dėl pokyčio situacija gerėja

40. Pavyzdys: pacientų pasitenkinimas
,,ašarų pakalnė“
This example shows how a control chart may be used to follow the results of a specific intervention. In this case, a redesign effort was initiated to improve patient satisfaction in the Same Day Surgery Unit at LDS Hospital. The x-axis shows the months of the year beginning in January, 1996 and ending in September, 1997.
The y-axis represents the percentage of total patients who were satisfied overall with their ambulatory surgery experience. This data was collected from a followup patient satisfaction survey. In this case, the control limits have been calculated to differentiate between prior to the intervention and after the intervention, rather than by calendar year as in the previous example.
The mean satisfaction is represented by the red line. The control limits have been calculated as the mean + / - two standard deviations. The UCL is represented by the blue line; the lower control limit is represented by the green line. The time of the intervention is indicated by the arrow labeled intervention.
An important lesson from this example is that performance may actually decrease immediately after the intervention, as shown in this example. The decrease in patient satisfaction for the first month after the intervention is indicated by the arrow labeled valley of despair. This decline resulted from the staff’s learning curve associated with the new process. You can see that it was only temporary and the very next month, satisfaction was on the rise again. Though the mean satisfaction after the intervention many not appear to be that much higher than prior to the intervention, the key is that once the staff became accustomed to the new process and the process stabilized, the variability in patient satisfaction was much, much less than before the intervention. This is seen from January through September, 1997.
Intervencija
sau vas kov bal geg bir lie rug rugs spa lap gru sau vas kov bal geg bir lie rug
% patenkintų
vidurkis

41. Veiklos procesų vertinimo įdiegimas
Stebėti situaciją bėgant laikui
Einamosios veiklos schemos
Statistinės proceso kontrolės schemos
Palyginti su geriausiais konkurentais,
geriausiomis giminingomis įmonėmis, ar
geriausios giminingos veiklos pavyzdžiais
Track over time: e.g., U of Michigan
Year by year: Problem? Try to improve
Compare your best ward with others

42. Palyginimas: apibrėžimas ir pavyzdžiai34

43. Palyginimas
- tai jūsų įmonės veiklos kokybės ar su veiklos procesais susijusių problemų palyginimas su pasirinktais ,,geriausios“ veiklos pavyzdžiais.
Kaip?
Lyginant duomenis
Lyginant veiklos pavyzdžius
Compare to best: may be in a different industry:
e.g., food delivery – compare with hotel or restaurant industry.
TURP – transurethral prostatectomy

44. 1998/99 fiskalinių metų duomenys: dalyviai
Kanados mokomųjų ligoninių asociacija
Suaugusiųjų mokymo ligoninės (19 organizacijų -32 vietose)
apsilankymų ligoninėje, lovadienių
dienos chirurgijos atvejų
Didžiosios bendruomenės bendrojo profilio ligoninės (21 organizacijos -37 vietose)
apsilankymų ligoninėje, lovadienių
dienos chirurgijos atvejų
Asociacijos ligoninės sudaro 50,4% visų Kanados ligoninių išlaidų.
Removed hospitals / cases with insufficient numbers to be statistically significant
These results are not public! Member hospitals see them only!
Compare with NHS League tables??

45. Pakartotiniai vizitai iui ligoninėje operuotų pacientų 30 dienų laikotarpiu, skaičiuojant nuo operacijos datos (>3 000 atvejų)
0.2% to 1.2% !! 6 times higher!

46. Gimdymų Cezario pjūvio pagalba procentas (mažiausiai 1 000 gimdymų)
Low 13% to high of 28%
More than double the rate
Why?

47. Bendrųjų informacijos ir komunikacijos sistemų procentinė dalis, lyginant su bendraisiais ligoninės kaštais
Big difference in amount spent on IT
High expenditures probably good! (long term)
Perhaps hospitals with low expenditures should reconsider
Canadian banks spend around 14%

48. Lyginimo pavyzdžiai: stebėjimas ir bendradarbiavimas
Ko galime pasimokyti stebėdami kitų organizacijų veiklą, siekdami geriausios savo organizacijos veiklos?
Kas jums patinka? Ką tobulintumėte?
Panagrinėkite su procesais, galimybėmis bei veiklos sritimis susijusius pastebėjimus, kad galėtumėte vėliau jiems skirti daugiau dėmesio
For example, in the surgery example just described, the entire department consisted of multiple outpatient surgery centers within the region and all reporting to the same administrator. The administrator asked a group of clinical experts (in this case nurses) to visit each other’s sites and address the questions: What do you like? What would you improve?
Together, the nurses discusses their observation and studied them for patterns, opportunities for improvement, and areas for further investigation. A very simple and non-threatening strategy to identify practice variation – either clinically or in operations.
In summary, in this session, we reviewed two examples of controls charts and suggestions on how to interpret them. Finally, we offered a low-tech strategy of identifying variation through observation and networking.

49. Ar svarbu vertinti…..? Hagaras Baisusis Kas ją matavo??
Išskleisti naują burę!