1. Chronic Heart Failure CHF
אי-ספיקת לב כרונית
Chronic Heart Failure
CHF

2. הפתופיזיולוגיה חוסר יכולת של הלב לספק מספיק חמצן לרקמות הפעילות.
ירידה בתפקוד הסיסטולי/דיאסטולי.
*עליה בהתנגדות למילוי החדר
*עליה בלחץ החדר
*לחץ מילוי גבוה מהרגיל
*ירידה בהיענות החדר
*איבוד שריר(MI)
*איבוד יכולת ההתכווצות

3. אי-ספיקת לב לסוגיה היא בעיה מרכזית בבריאות הציבור במדינות מתועשות.
בארה"ב כ 5 מיליון חולים הסובלים מהמחלה ועוד כחצי מיליון מקרים חדשים בשנה. מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז בקרב חולים מעל גיל 65, כרבע-חצי מיליון מתים ממנה מידי שנה.
שכיחות מחלה זו הולכת ועולה עם השנים (בין השאר בשל השיפור בטיפול הרפואי המביא להזדקנות האוכלוסייה וירידה בהיקף התמותה בשל מחלות אחרות אשר קיצרו בעבר את תוחלת החיים. לדג', הירידה בתמותה בגין אוטם שריר הלב ("
ההוצאה שנתית בארה"ב בטיפול ב- CHF מוערכת ב $ מילארד. 8 – 15$ על אשפוזים, השאר על תרופות וטיפולים בבית. לא כולל חישובים של אובדן פרודקטיביטיות.

4. הסיבות 1. מחלה של העורקים הכליליים (CAD).
2. קרדיומיופטיה (מורחבת, הפרטרופית, רסטרקטיבית)
3. מחלות הקשורות למסתמי הלב
4. מחלות הקשורות למומי לב

5. שינויים המודינמיים הקשורים עם CHF
ירידה של תפוקת הלב במאמץ ובמקרים קשים גם במנוחה.
עליה בלחץ המילוי של חדש שמאל.
תגובת פיצוי: הגדלה של נפח החדר.
עלייה בלחץ הריאתי וורידי מרכזי.

6. שינויים משניים באברים נוספים:
פגיעה במטבוליזם של שרירי השלד
פגיעה בתגובת הוזודיליטציה
אי ספיקה כילייתית אצירת נתרן ומים.

8. סימפטומים עייפות קשיי נשימה חולשה ולאות
צבירת נוזלים ובצקות (גפיים/בטן)
"שידפון לבבי"-איבוד משקל,
חוסר תיאבון, ירידה תפקודית קשה
בצקת ריאות
דיכאון

9. דרגות אי ספיקת הלב (עפ"י (New York Heart Association:
שלב 1: קיימת פגיעה בתפקוד שריר הלב אולם לחולה אין כל מגבלה תפקודית
שלב 2: תסמינים המופיעים במאמצים יומיומיים בינוניים
שלב 3: תסמינים המופיעים במאמצים קלים
שלב 4: תסמינים הקיימים במאמץ מינימאלי ומנוחה.

10. פרוגנוזה: תוחלת חיים ירודה לעומת בני גילם
תוחלת החיים יורדת ככל שהחולה קשיש יותר ומידת הפגיעה בשריר הלב גדולה יותר.
ברמת הפרט הבודד לא ניתן לקבוע.

11. טיפול: תרופות השתלת לב השתלת תאים מכשיר עזר תוך לבבי
ניתוחים שונים(תיקון מסתמים, מעקפים)
קוצב לב דו-חדרי
תוכניות שיקום
דיאטה (ירידה במשקל, פחות מלח וחלבונים).

12. הפעילות הגופנית

13. משפיעים על התגובה למאמץ בחולים אלו.
השפעת CHF על מאמץ גופני
גורמים מרכזים,
פריפריאליים
ונשימתיים
משפיעים על התגובה למאמץ בחולים אלו.

14. תפוקת לב חוסר יכולת של הלב לספק מספיק דם לשרירים העובדים
כאבי רגליים במבחן מאמץ
עייפות מוקדמת
הצטברות חומצת חלב בקצב עבודה נמוך
היפרונטילציה ועייפות בשלב מוקדם של הפעילות.
תפוקת לב
תגובת פיצוי, תסמונת ה- CHF
אי התאמה בין אוורור לפרפורזיה בריאות
נפח מת פיזיולוגי
קוצר נשימה
רמות קטקולאמינים
אב-נורמאליות בצפיפות הרצפטורים הבטא-אדרנרגים וירידה ברגישותם
ירידה ביכולת התכווצות שריר הלב
זרימת הדם
אב-נורמאליות בחלוקת הדם
תפקוד האנדותל ויכולת התרחבות כלי הדם
אב-נורמאליות במטבוליזם שרירי השלד,
פעילות אנזימי המיטוכונדריה,
שינויים היסטולוגים
בסיבים מסוג I
בסיבים מסוג II
ביכולת ביצוע המאמץ,
תהליך גליקוליטי מוגבר, ביצור ATP,
חמצת מטבולית

15. השפעת אימון גופני על חולי CHF
הפחתת סימפטומים.
שיפור בכושר הגופני: השיפור ביכולת ביצוע המאמץ לאחר אימון גופני נובע בעיקר מהסתגלות פריפריאלית (שיפור מטבוליזם שרירי השלד, תפקוד האנדותל, וחלוקת תפוקת הלב) ופחות משינויים בשריר הלב עצמו (שינויים מרכזיים כולל נפחים, EF%, ולחץ ריאתי במנוחה ובזמן מאמץ גופני).
התעייפות במאמצים גבוהים יותר/לאחר זמן ממושך יותר.
השיפור ביכולת לשמור על יכולת של פעילות מינימאלית משמעותו שהחולה מסוגל לנהל אורך חיים עצמאי במקום להיות מוגבל.
שיפור משמעותי באיכות החיים.
סיבוכים והרעה ללא קשר לפעילות גופנית והטיפול הרפואי.

16. פעילות גופנית בטוחה ויעילה לחולי אי-ספיקה! (Jama 2009)
HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training
2331 חולים, מ-82 מקומות ברחבי קנדה, ארה"ב וצרפת.
עפ"י NYHA מדורגים באי ספיקה שלב 2-4, EF% 35 ופחות, גיל ממוצע 59, שליש נשים.
קבוצת המחקר: 30 דק', 3 פע'/שבוע, 36 אימונים מבוקרים ומפוקחים, לאחר מכן עבודה בבית 120 דק' שבועיות על אופניים/מסילה.
קבוצת הביקורת קיבלו המלצה חד פעמית בנוגע לכך שפעילות גופנית בעצימות בינונית, 30 דק' היא מועילה.
תוצאה עיקרית: לאחר 2.5 שנים, 68% מקבוצת הביקורת ו 65% מקבוצת המחקר אושפזו/נפטרו.
198 מקבוצת הביקורת נפטרו, 189 מקבוצת המחקר.

17. לאחר התאמה למדדים בעלי יכולת פרוגנוסטית גבוהה בבייס-ליין:
AF-atrial fibrillation, תפקוד חדר שמאל, דיכאון וכושר גופני ההבדל בין הקבוצות בתוצאה הסופית, מוות מכל הסיבות ואשפוזים, היה משמעותי 11% p=0.03.
self-reported health status, measured using the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. : הבדל משמעותי בניקוד הסופי + שיפור בדיווח שנוגע ל: מוגבלות פיזית, סימפטומים, איכות חיים ומוגבלות חברתיות.
שאלת הבטיחות: אין הבדל בין הקבוצות באירועים קרדיאלים, הפעלת של ICD, אשפוזים כתוצאה מפ.ג, או שברי ירך/אגן.
מסקנה: הפעילות הגופנית בחולי אי-ספיקה בטוחה, עם תועלת מבחינה קלינית ואיכות חיים.

18. זמן להשגת המטרה עצימות/תדירות/משך מטרות סוג הפעילות אירובית כוח גמישות
3 חודשים
RPE 11-16/20
40-70% מצריכת חמצן מרבית או עתודת הדופק
3-7 ימים/שבוע
20-40 דק' לאימון
עלייה בשיא צריכת החמצן, וסף הנשימה
עליה ביכולת ביצוע המאמץ ובסבולת
אירובית
הפעלת קב' שרירים גדולות
מס' חזרות גבוה, התנגדות נמוכה
הפחתת אטרופיה
כוח
אימון מחזורי
4-6 חודשים
2-3 ימים/שבוע
שמירה על ROM
גמישות
ROM של חלק גוף עליון ותחתון
ACSM
העלאת ADLs
חזרה לעבודה
שיפור איכות החיים ושמירה על עצמאות
תפקוד
תרגילים ספציפיים

19. אימון אינטרוואלים לעומת אימון "מתמשך" )Circulation, 2007(
27 חולים עם HF לאחר אוטם שריר הלב חולקו רנדומאלית ל:
1 . אימון אינטרוואלים 90-95% מקצב הלב בשיא המאמץ
2. אימון מתמשך בעצמיות בינונית – 70%-50% מקצב הלב בשיא המאמץ
3. קב' ביקורת שקיבלה יעוץ סטנדרטי בנוגע לפ.ג.
גיל: 75 ± 11,
EF%: 29
VO2 peak : 13 ml.kg-1.min

20. הליכה רציפה 70-75% מקצב לב מרבי,
האימון:
אינטרוואלים:
חימום 10 דקות, 60-70% מקצב לב מרבי, 4 דק' % מקצב לב מרבי ו 3 דק' 50-70% מקצב לב מרבי.
סה"כ 38 דק'.
מתמשך:
הליכה רציפה 70-75% מקצב לב מרבי,
47 דק
ערך קלורי זהה!
ביקורת:
עפ"י המלצת רופא המשפחה שלהם, כל 3 שב' הליכה של 47 דק' 70% מקצב לב מרבי.

21. הבדיקות: מבחן מאמץ קרדיו-פולמונרי
תפקוד אנדוטל- flow mediated dilation (FMD) באמצעות US.
אקו
ביופסיה: vastus lateralis.
בדיקת דם
איכות חיים

22. תוצאות:
Vo2 peak- גבוה יותר באופן משמעותי בקב' האינטרוואלים (46% vs. 14%, p<0.001), והיה קשור עם שינויים ב- LV רימודלינג.
נפחים סוף דיאסטולי וסיסטולי של ה- LV ירדו בקבוצת האינטרוואלים בלבד (18% ו 25% בהתאמה). ללא שינוי בקב' האימון המתמשך.
בקב' האינטרוואלים עלייה של 35% ב-LV EF% ו ירידה של 40% ב- pro-brain natriuretic peptide. ללא שינוי בקב' האימון המתמשך.
תפקוד האנדותל טוב יותר בקבוצת האינטרוולים
תפקוד טוב יותר של המיטוכונדריה (PGC-1 אלפא וקצב הספיגה מחדש של הסידן לסרקופלסמטיק רטיקולום עלה משמעותית).
ציון איכות החיים עלה בשתי קבוצות האימון, בקבוצת הביקורת לא היה שינוי.

23. מסקנות המחקר:
פעילות בעצימות גבוהה היא ישימה גם בקרב חולים זקנים הסובלים מאי ספיקת לב כרונית.
עצימות הפעילות מהווה גורם משמעותי בהשפעה על תהליך הרימודלינג של חדר שמאל, תפקוד האנדותל, שיפור הכושר הגופני האירובי, ושיפור איכות החיים.

24. תכנית הפעילות הגופנית
הערכת מחודשת של תכנית הפעילות הגופנית לעיתים תכופות.
סיכון גבוה למוות פתאומי, בעיות פסיכולוגיות, עייפות ממושכת לאחר אימון.
לשים לב: שינויים במשקל, ל.ד., קוצר נשימה או אנגינה בזמן המאמץ, אריטמיה.
חשיבות רבות להתוויות נגד מוחלטות: אי ספיקה לא מאוזנת, אריטמיה לא יציבה.
ניטור אקג לחולים עם היסטוריה של VT, מוות פתאומי, ירידת ל.ד. במאמץ.
חימום והרפיה ארוכים.
לחלק מהחולים תתאים יותר עצימות נמוכה/משך ארוך.
בקביעת עצימות האימון יש להתייחס ל- RPE וסקלת קוצר נשימה ופחות להסתמך על קצב לב/רמת פעילות
להימנע מפעילות איזומטרית

25. Oשיקום חולי אי ספיקה במרכז 2
ב-2O הדסה, מטופלים כ- 70 חולי אי ספית לב בדרגה II-III.
הם מבצעים:
1. פעמיים בשבוע פגישות קבוצתיות הכללות אימון רצף אירובי או אימון אינטרוואלי קל –בננוני, כ- 45 דק' 60%-70% מ- VO2 peak.
2. פעם נוספת בשבוע פגישה פרטנית, כ-45 דק' של אימון אינטרוואלי/אימון מחזורי 80%-90% מ- VO2 peak. משך האינטרוואל בין 1 דק' ל- 3 דק'.

26. Case Study בן 65, חולה IHD, Mod MR Ant. MI (2001) EF=36%
Obesity, BMI=36, 115Kg
שיקום לב כרוני ואימוני רצף פעמיים בשבוע במהלך 10 שנים.
ACE, חוסמי בטא, סטטינים ומשתנים.

27. Case Study
יולי 2008, קוצר נשימה, במאמץ קל, הפסיק שיקום החרפת אי הספיקה, החל להסתייע בחמצן.
החל שיקום אינטנסיבי, 3 פעמים בשבוע, הכולל אימון אינטרוואלי ואימון מחזורי.
ללא שינוי באיזון תרופתי, פרט למינון משתנים בשבוע הראשון.
כבר במהלך 6 השבועות הראשונים לשיקום, שיפור ניכר במדדי המאמץ ובתפקוד היומי.
EF עלה ל- 49%.

28. סיכום ומסקנות
אימון אינטרוואלי אינטנסיבי, יכול לשפר, מדדים פיזיולוגיים, מעבר לאימון רצף בשיקום לב מסורתי.
האימון העצים, דורש הקפדה על התאמה אישית, לצרכים של חולה האי ספיקה ומכאן שאנו מעדיפים לבצע זאת בליווי אישי צמוד.
חסרים נתונים מחקריים על שיטות אימון בחולי אי ספיקה ויש להרחיב את המחקר בנושא לקבוצות מחקר גדולות יותר ושיטות הפעלה נוספות.

29. ת ו ד ה !