2. وضعیت بیماریهای غیر واگیر و یک اقدام اساسی:

3. واگیر، مادري، حول تولد و شرایط تغذیه ای
در سال 2011، 13/8 میلیون نفر از بیماری های غیرواگیر بین سنین 30 و 70 سال فوت کردند. بسیاری از این مرگ و میرهای زودرس ناشی از بیماری های غیرواگیر ، قابل اجتناب بودند.
واگیر، مادري، حول تولد و شرایط تغذیه ای
مرگ در سال 2011
بیماری های غیر واگیر
آسیب ها

4. مرگ و میر زودرس ناشی از بیماری های غیرواگیر
44٪ از تمام مرگ های ناشی از بیماری های غیرواگیر قبل از 70 سالگي رخ می دهد؛ 11/8 میلیون نفر   تخمین زده می شود نسبت بالاتری (48٪) از تمام مرگ های ناشی از بیماری های غیرواگیر در افراد زیر سن 70 سال در کشورهای با درآمد کم و متوسط، در مقایسه با (26٪ )در کشورهای با درآمد بالا
درصد كل مرگ های زیر سن 70 سالگی به دلیل بیماری های غیرواگیر بر حسب علل مرگ، سال 2008
سرطان
بیماری های قلب و عروق
بیماری های تنفسی مزمن
دیابت
بیماری های گوارشی
دیگر بیماری های غیرواگیر

5. از 380 هزار مرگ ثبت شده در سال 1390 :
92 هزار نفر سکته قلبی (25%)
43 هزار نفر سکته مغزی (13%)
31 هزار نفر حوادث و سوانح (7%)
30 هزار نفر سرطان
سیمای مرگ گروه سنی 15 تا 49 سال نگران کننده تر است حوادث ترافیکی اولین علت مرگ این گروه سنی است

6. Ambient Particulate Matter
Background
Ambient particulate matter (APM) is an airborne mixture of particles. Recently a great deal of public health concern has been raised about the effects of these particles on the lungs and the cardiopulmonary system. APM has been related to pulmonary toxicity for over 40 years (1). However, these concerns have historically taken a backseat to concerns focused on the pulmonary effects of cigarette smoke. It is in the last few years, however that APM has come to the forefront of concern, with many new epidemiological studies from around the world, indicating that as APM levels rise, there is a concomitant rise in: 1) risk of lung cancer 2) emergency room admissions for cardiopulmonary concerns, and 3) cardiopulmonary deaths (2-7). The factors involved in the toxicity of APM remain uncertain.
One of the complicating factors in studying APM is that the particles vary in origin, composition and size. Most APM comes from combustion sources. However, the specific combustion source (e.g. power plant smokestacks, car exhaust etc.) is the major determinate of particle size and composition of the particles. For example, oil combustion produces large amounts of vanadium (V) and nickel (Ni), and petroleum-fueled engines produce lead pollution (8-10).
APM typically consists of a mixture of organic compounds such as polycyclic aromatic hydrocarbons and inorganic compounds including metals like lead, nickel, vanadium and chromium (8-10). The relative amounts of these components, however, will depend on the combustion source as mentioned above. There is no universal standard that defines the amount of each component of APM, nor has an average even been obtained, but APM has been collected from around the world and a range of levels can begin to be defined.
Most studies have focused on the immediate cardiopulmonary effects of APM (11-21). These studies have found that this toxicity is mediated by the metal fraction of the APM (11-13). The metals most commonly found are iron (Fe), vanadium (V), nickel (Ni), cadmium (Cd), chromium (Cr), lead (Pb) and manganese (Mn). These range from relatively high levels for Pb (3-150 ng/m3) and Fe (3-500 ng/m3), to more modest levels for V ( ng/m3), Ni (( ng/m3), Cr (0.5-1 ng/m3), and Cd (0.5-1 ng/m3). This finding is provocative, particularly with respect to lung cancer, as 4 metals in APM (Ni, Cr, Cd and arsenic) are classified as known, and 2 others, (Pb and cobalt), are classified as probable human carcinogens by the International Agency for Cancer Research (22). However, despite the epidemiology indicating that APM is a lung carcinogen and evidence that the metals from APM are bioactive, the carcinogenic effects of metals from APM have not been investigated.
Clearly our current knowledge of APM carcinogenicity is inadequate. Our research addresses these critical shortcomings. When completed it will provide: 1) an understanding of how APM causes genetic damage and neoplastic transformation; 2) essential information to better assess the relative risk of exposure to APM; and 3) a model of human lung epithelial cells for further study of particles.
Experimental Studies
Ambient particulate matter is the microscopic dust we breathe in each day as a result of pollution in our air. It has been shown to be a major factor in asthma. The long-term objective of our research has two directions. One is to determine if ambient particulate matter is carcinogenic to human bronchial cells. The second is to investigate the mechanisms by which ambient particulate matter causes or worsens bronchial asthma. This is important because we are exposed to ambient particulate matter and it contains substantial amounts of metals that can accumulate in bronchial cells over a period of years. Currently, there are few data concerning the carcinogenic effects of ambient particulate matter in human bronchial cells. We are focusing on the ability of ambient particulate matter to cause DNA damage and chromosome aberrations. Efforts are also underway to understand how ambient particulate matter signals cells to initiate the inflammatory responses associated with asthma.
This figure shows that APM particles were undergoing initial internalization (arrow). Magnification=21000xThis figure shows that APM particles were located within vacuoles (arrow). Magnification=21000xThis figure shows that a mitotic cell containing APM particles (arrow).          Magnification=21000xReferences
Pike MC, Gordon RJ, Henderson, BE, Menck HR, SooHoo J. (1975) Air pollution. In Fraumeni J (ed.) Persons at High Risk of Cancer. An Approach to Cancer Etiology and Control. Academic Press, New York.
Saldiva PH, Pope CA 3rd, Schwartz J, Dockery DW, Lichtenfels AJ, Salge JM, Barone I, Bohm GM (1995) Air pollution and mortality in elderly people: a time-series study in Sao Paulo, Brazil. Arch Environ Health.50:
Timonen KL, Pekkanen J (1997) Air pollution and respiratory health among children with asthmatic or cough symptoms. Am J Respir Crit Care Med. 156:
Lipsett M, Hurley S, Ostro B (1997) Air pollution and emergency room visits for asthma in Santa Clara County, California. Environ Health Perspect. 105:
Cohen AJ, Pope CA 3rd, Speizer FE (1997) Ambient air pollution as a risk factor for lung cancer. Salud Publica Mex. 39:
Cohen AJ, Pope CA 3rd (1995) Lung cancer and air pollution. Environ Health Perspect :
Pope CA 3rd, Thun MJ, Namboodiri MM, Dockery DW, Evans JS, Speizer FE, Heath CW Jr (1995) Particulate air pollution as a predictor of mortality in a prospective study of U.S. adults. Am J Respir Crit Care Med. 151:
Spengler JD and Thurston GD (1983) Mass and Elemental Composition of Fine and Coarse Particulates in Six U.S. Cities J Air Pollut Control Assoc 33:
Bagnoli P, Carrozzino S, Pisani B, Righini F (1997) Chemical characterization of the PM10 fraction of airborne particulate matter in the urban atmosphere. J Environ Pathol Toxicol Oncol 16:
Ghio AJ, Stonehuerner J, Pritchard RJ, Piantodosi CA, Quigley DR, Dreher KL, Costa DL (1996) Humic-like substances in air pollution particulates correlate with concentrations of transition metals and oxidant generation. Inhal Toxicol 8:
Dreher KL, Jaskot RH, Lehmann JR, Richards JH, McGee JK, Ghio AJ, Costa DL (1997) Soluble transition metals mediate residual oil fly ash induced acute lung injury. J Toxicol Environ Health. 50(3):
Carter JD, Ghio AJ, Samet JM, Devlin RB (1997) Cytokine production by human airway epithelial cells after exposure to an air pollution particle is metal-dependent. Toxicol Appl Pharmacol. 146:180-8.
Kodavanti UP, Hauser R, Christiani DC, Meng ZH, McGee J, Ledbetter A, Richards J, Costa DL (1998) Pulmonary responses to oil fly ash particles in the rat differ by virtue of their specific soluble metals. Toxicol Sci :
Samet JM, Stonehuerner J, Reed W, Devlin RB, Dailey LA, Kennedy TP, Bromberg PA, Ghio AJ (1997) Disruption of protein tyrosine phosphate homeostasis in bronchial epithelial cells exposed to oil fly ash. Am J Physiol. 272:L
Li XY, Gilmour PS, Donaldson K, MacNee W (1997) In vivo and in vitro proinflammatory effects of particulate air pollution (PM10). Environ Health Perspect 105 (S5):
Li XY, Gilmour PS, Donaldson K, MacNee W (1996) Free radical activity and pro-inflammatory effects of particulate air pollution (PM10) in vivo and in vitro. Thorax. 51:
Gilmour PS, Brown DM, Lindsay TG, Beswick PH, MacNee W, Donaldson K (1996) Adverse health effects of PM10 particles: involvement of iron in generation of hydroxyl radical. Occup Environ Med. 53:
Donaldson K, Brown DM, Mitchell C, Dineva M, Beswick PH, Gilmour P, MacNee W (1997) Free radical activity of PM10: iron-mediated generation of hydroxyl radicals. Environ Health Perspect 105 (S5):
Becker S, Soukup JM, Gilmour MI, Devlin RB (1996) Stimulation of human and rat alveolar macrophages by urban air particulates: effects on oxidant radical generation and cytokine production. Toxicol Appl Pharmacol 141:
Goldsmith CA, Frevert C, Imrich A, Sioutas C, Kobzik L (1997) Alveolar macrophage interaction with air pollution particulates. Environ Health Perspect. 105 (S5):
IARC Overall Evaluations of Carcinogenicity to Humans. International Agency for Research on Cancer, Lyons, France, 1999.
Relevant Wise Laboratory Publications
Alley, D. F., Gordon, N. R., Langley-Turnbaugh, S., Wise, Sr., J.P., Van Epps, G. and Jalbert, A. The Effect of PM10 on Human Lung Fibroblasts. Toxicology and Industrial Health, 25: 111–120, 2009.
Collaborators and Cooperators
The Wise Laboratory is assisted in this work by an important number of collaborators and cooperators. In particular, the following prominent scientists and their teams provide significant support and input:
Dr. Lisa Pfefferle is Professor of Mechanical Engineering and the Chair of the Department of Chemical Engineering at Yale University. She provides expert advice and guidance on the creation and characterization of dusts and particles.
Dr. Douglas Thompson is a Professor of Epidemiology and Associate Director of the Maine Center for Toxicology and Environmental Health at the University of Southern Maine. He provides expert advice and guidance on statistical analysis and study design and also assists with the marine mammal studies.
Dr. Tongzhang Zheng is Professor of Epidemiology and Public Health and Head of the Environmental Health Sciences Division at Yale University. He provides expert advice and guidance on the statistical analysis and epidemiological design of marine mammal studies.

7. رتبه بندی ده عامل خطر اول (دالی منتسب) در ایران
رتبه 4) تحرک ناکافی
رتبه 5) سیگار
رتبه 6) دیابت
رتبه 7) آلودگی هوا
رتبه 8) کلسترول بالا
رتبه 9) خطرات شغلی
رتبه 10 )مصرف مواد مخدر
رژیم غذایی
نامطلوب
فشارخون
توده بدنی بالا

8. عوامل خطر بيماري‏هاي غيرواگير در سال 1390 و مرگ منتسب به آن‏ها
عوامل خطر بيماري‏هاي غيرواگير در سال و مرگ منتسب به آن‏ها

9. بیماری های و شرایط غیر واگیر
بیماری های غیرواگیر چهارگانه اي که با استفاده از مداخلات موثر در مقابله با عوامل خطر مشترک تا حد زیادی قابل پیشگیری هستند
سرطان
بیماری های
تنفسی مزمن
دیابت
اختلالات روانی
بیماری های و شرایط غیر واگیر
بیماری های
قلبي و عروقي
آسیب ها
نداشتن فعالیت فیزیکی
مصرف الکل
عوامل خطر
رژیم غذایی
ناسالم
دخانيات

10. بیماریهای قلبی عروقی

11. پیوندهای علتي بیماری های غیرواگیر پرفشاري خون اضافه وزن / چاقی
قند خون بالا چربی خون بالا
متابولیک و روانشناختی
عوامل خطر
مصرف دخانيات رژیم غذایی ناسالم نداشتن فعالیت بدنی مصرف الكل
عوامل خطر رفتاری
جهانی شدن شهرنشینی پیری جمعیت
سائق هاي زمینه ای
تعیین کننده های اجتماعی سلامت

12. عوامل خطر پیشرو براي مرگ و میر جهانی
پر فشاري خون
مصرف دخانيات
قند خون بالا
نداشتن فعالیت بدنی
اضافه وزن و چاقی
کلسترول بالا
ارتباط جنسی محافظت نشده
مصرف الکل
درآمد بالا
کم وزنی کودکي
درآمد متوسط
استنشاق دود سوخت جامد در محيط سربسته
درآمد پایین
آب و فاضلاب و بهداشت ناامن
مصرف کم میوه و سبزی
تغذيه با شیر مادر کمتر از حد مطلوب
آلودگی هوای در فضای باز شهری
خطرهای شغلی
کمبود ویتامین آ
کمبود روی
تزریق های غیرایمن در مراكز بهداشتي
کمبود آهن
مرگ و مير در هزار(در كل: 58/8ميليون)
60 درصد از مرگ و میر جهانی ناشی از بیماری های غیرواگیر است

13. Prescribing treatment is no guarantee of result…
Probleme majeur des approches “individuelles”
Si l’individu ne coopere pas, aucun effet!
Contraste avec example de situation des trans fat de New York

14. به طور روشن و واضح بر روی 4 بیماری غیرواگیر
و 4 عوامل خطر مشترك بیماری غیرواگیر تمرکز کنید
مصرف الكل
نداشتن فعالیت بدنی
رژیم غذایی ناسالم
مصرف دخانيات 
بیماری های قلبی و سکته مغزی
دیابت
سرطان
بیماری ریوی مزمن

15. جهانی آزاد از بار قابل اجتناب بیماری های غیرواگیر
برنامه عملیاتی جهانی سازمان جهانی بهداشت درباره بیماری های غیرواگیر، ،
دولت ها، بانک جهانی، آژانس هاي سازمان ملل و سازمان جهانی بهداشت متحد می سازد
چشم انداز:
جهانی آزاد از بار قابل اجتناب بیماری های غیرواگیر
هدف:
کاهش بار قابل پیشگیری و قابل اجتناب ابتلا، مرگ و میر و ناتوانی ناشی از بیماری های غیرواگیر با استفاده از همکاری چندبخشی و هماهنگي در سطوح ملی، منطقه ای و جهانی

16. اقدامات اولویت دار توصیه شده به کشورهای عضو
پیشرفت در سطح کشور را شتاب دهید
اهداف ملی را برای سال 2013 تا 2025تنظیم کنید، با در نظر گرفتن 9 هدف جهانی
برنامه ها و سیاست های ملی چندبخشی NCD را برای رسیدن به اهداف ملی تا سال 2025 توسعه دهید
اجرای مداخلات تعيين شده توسط WHO به عنوان "بهترین خرید" با با ابزارهاي WHO:
مصرف دخانيات
مصرف الکل
رژیم غذایی ناسالم
عدم فعالیت بدنی
کاهش مواجهه با عوامل خطر بیماری های غیر واگیر
حکومت
قادر سازی
سیستم های بهداشتی برای پاسخگویی
سنجش نتایج
تقویت سیستم های سورويلانس NCD ملی
ادغام سیستم های سورويلانس NCD در سیستم های اطلاعات بهداشتی ملی
تسهيم اطلاعات روند NCDs
اجرا
مداخلات تعيين شده توسط WHO به عنوان "بهترین خرید" به مراقبت های اولیه بهداشتی وارد شود

17. Global Best Buys for CVD

18. ”بهترین خرید“ برای پیشگیری و کنترل بیماری های غیرواگیر
مداخلات ”بهترین خرید“
عوامل خطر/ بیماری
افزایش مالیات بر دخانیات - محافظت از مردم از دود دخانيات در داخل خانه / فضاهای عمومی
اخطار دادن در مورد خطرات دخانيات - تقويت ممنوعیت تبلیغات دخانیات
استعمال دخانيات
- افزايش مالیات بر الکل - محدود کردن دسترسی به الکل فروشی - تقويت ممنوعیت تبلیغات الکل
مصرف الکل
کاهش مصرف نمک در غذا - جایگزینی چربی ترانس با چربی چندزنجيره اي اشباع نشده
ارتقاء سطح آگاهی عمومی در مورد رژیم غذایی و فعالیت بدنی
رژیم غذایی ناسالم و نداشتن فعالیت بدنی
ارائه مشاوره و درمان با چند دارو برای افرادی که در معرض خطر متوسط​به بالا حملات قلبی و سکته مغزی هستند
درمان حملات قلبی با آسپرین
بیماری های قلبی عروقی و دیابت
- ایمن سازی هپاتیت B برای پیشگیری از سرطان کبد - غربالگری و درمان ضایعات پیش سرطانی برای جلوگیری از سرطان دهانه رحم
سرطان
*پیشگیری*
کاهش سطح مواجهه با عوامل خطر
مداخلات مبتنی بر جمعیت براي رويارويي باعوامل خطر بیماری های غیرواگیر
*مدیریت*
تقویت مراقبت های بهداشتی فردمحور براي افراد مبتلا به بیماری های غیرواگیر
مجمع عمومی سازمان ملل. بیانیه سیاسی نشست سران مجمع عمومی در پیشگیری و کنترل بیماری های غیر واگیر. 16 September 2011

19. Global Monitoring Framework 9 targets for 2025
Treatment to reduce risk
of heart attacks
and strokes
50% coverage
Physical inactivity
10% reduction
Diabetes /Obesity
0% increase
Harmful use of alcohol
10% reduction
Premature mortality
From NCD
25% reduction
Raised BP
25% reduction
Salt/sodium
Intake
30% reduction
Essential medicines
& technologies
80% coverage
Tobacco use
30% reduction

20. برنامه اقدام جهانی بیماری های غیرواگیر سازمان جهانی بهداشت هدف جهانی که تا سال 2025 باید محقق شود
مرگ و میر زودرس
به علت NCD
کاهش 25 %
مصرف الکل
کاهش 10 %
دارو و تکنولوژی های
ضروری NCD
پوشش 80 %
نداشتن فعالیت بدنی
کاهش 10 %
دارو درمانی
و مشاوره
پوشش 50 %
دریافت نمک/ سدیم
کاهش 30 %
دیابت / چاقی
افزایش 0 %
مصرف دخانيات
کاهش 30 %
پر فشار ي خون
کاهش 25 %
بیماری و مرگ و میر
عوامل خطر NCD
پاسخ سیستم های ملی

21. Applies to most behaviors/RF (PE,diet)
Graded linear relation between risk factors and CVD risk Objective: improve RF levels/lifestyles/diet in all individuals
Applies to most behaviors/RF (PE,diet)
Everyone is eligible for some change (and can reduce his/her risk of CVD)
Contrast with prevention strategies in other areas (HIV, vaccinations, etc)
Fondamental dans MCV est la relation lineaire, dose depandant
Meme si « normal » est 90 (DBP), il est mieux d’avoir DBP a 80 qu’ a 85
Ceci est different de bcp d’autres maladies: condom: oui ou non; moustiquaire pour malaria: oui ou non, etc
MCV: tout le monde beneficie d’une petite amlioration (BP, nobre cig, nbe min activite phyique, nobre de grammes de sel, etc)
Ann Intern Med.1998;128:81-88.

22. The majority of CVD events in a population arise from the majority of persons with low/intermediate RF levels: “the prevention paradox” 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 6 7 8 9
Decile of risk factor %
Distribution of RF (say HBP) in the population (%)
Risk of an event (say stroke) due to RF (%)
Distribution of persons who get a stroke due to RF
50%
70%
Wilhelmsen et al. Clin Sci 1979;57:455S
Relation entre prevalence de FR dans population, risque lie a un niveu de FR et nombre total de cas
La plupart des cas viennent de la majorite de gens avec FR pas tres elelve

23. تناقض پیشگیری: اغلب عوارض جدی بیماری های غیرواگیر در افرادی که تنها دارای سطح متوسطی از عامل خطر هستند،​بوجود می آیند (نه از اقلیت دارای سطح بالایی از عوامل خطر)
بيماري
افراد دارای سطح پایینی از عامل خطر
افراد دارای سطح متوسطی از عامل خطر
افراد دارای سطح بالایی از عامل خطر
خطر فردی بیماری عروق کرونر قلب
توزیع مردم با توجه به سطح عامل خطر
عوامل خطر (فشارخون، وزن بدن و غیره)

24. The majority of all deaths due to high blood pressure in the population occur in persons with only moderately elevated BP (# in those with HBP)
Paradoxe de la prevention
La plupart des cas de MCV viennent de gens qui on des niveaux de FR pas tres eleves
Un petit risque (BP 140) chez un grand nombre de gens = bccp de cas (stroke, etc)
Implciations: on ne va pas traiter tos els gens avec BP a 140 (il y en a trop), donc importance de mesures de style de vie (et aussi de trouves les gens avec un risque total eleve)
Stamler R. The BP problem: risks and their reduction. Cardiovasc Risk Fact, 1:71-9

25. اجتناب از توسعه موارد جدید
رویکرد پیشگیری اولیه بیماری های غیرواگیر / بیماری هاي قلبي عروقي
اجتناب از توسعه موارد جدید
تراکم توزیع
تراکم توزیع
عوامل خطر
عوامل خطر
« استراتژی جمعیتی »
رویکرد بهداشت عمومی
هدف گيري کل جمعیت
مداخلات خارج از وزارت بهداشت
کاهش کوچک در کل جمعیت (تاثير كم در حجم زياد)
تلاش رادیکال برای مقابله با علل زمینه ای
«استراتژی با خطر بالا»
غربالگری و درمان عوامل خطر
هدفگيري افراد منتخب
”اقدام بالینی" فردمحور
شناسایی افراد با خطر بالا و درمان آنها (تاثير زياد در حجم كم)
عملیات نجات (به تاخیر انداختن عواقب)

26. عوامل خطر در جمعیت در کشورهای مختلف
کاهش مرگ و میر بیماری عروق کرونر قلب نسبت داده شده به درمان در مقابل کاهش
عوامل خطر در جمعیت در کشورهای مختلف
درمان‌ها
عوامل خطر
غیر قابل توضیح
امریکا، [14]
نیوزیلند، [15]
هلند، [17]
امریکا، [13]
اسکاتلند، [18]
نیوزلند، [19]
انگلستان و ولز، [20]
امریکا،
فنلاند، [16]
فنلاند، [22]
NEJM 2007; 356: 2388

27. National Average of inactivity in IRI Based on STEPs 2011 : 33%
<600 MET-minutes/week

28. Copyright 2003 by randy Glasbergen. www.Glasbergen.com
کدام یک تناسب بیشتری با برنامه شلوغ شما دارد، یک ساعت ورزش در روز یا اینکه 24 ساعت روز را مثل مرده ها باشید؟

29. Relation between population and high-risk strategies for the prevention of NCDs
CVD
burden
High-risk strategy:
Clinical management in high-risk individuals
Population strategy:
Health education
Health policy
Healthy environment

31. Shaping the environment: improvement in street design
Un example d’une mesure pour amelriore l’activite physique
Quel parent enverrait son enfant en velo s’il devait passer par la route a gauche?
Bike, Walk, and Wheel
A Way of Life in Columbia, Missouri
Ian M. Thomas, PhD, Stephen P. Sayers, PhD, Janet L. Godon, BS, Stacia R. Reilly, MEd
Background: With funding support from the Robert Wood Johnson Foundation, the Active Living
Partnership of Columbia, Missouri, sought to make routine physical activity more commonplace
in the community through behavioral and environmental change strategies.
Intervention: The Active Living by Design 5P model (partnerships, promotions, programs, policy
changes, and physical projects) was modified to create two mutually reinforcing components.
Programs and promotions (e.g., Walking School Bus) were implemented to
influence individual behaviors and generate public policy advocates. Policy changes, such
as activity-friendly street design standards, created safe and attractive places for physical
activity programs. A strong, diverse community partnership supported all efforts.
Results: Key project successes were a citywide social marketing program; the Walking School Bus
program, which grew rapidly; and policy campaigns resulting in improved street design
standards and a voter-approved $3.5 million sales tax for sidewalks around schools. Notable
challenges included programs targeting teenagers and efforts to increase physical activity
through self-reported activity logging.
Lessons
learned:
The most important lesson was to implement multiple strategies because programs can
leverage policy successes, and new policies often lead to more funding for infrastructure.
Other lessons learned were to build early successes by reaching first for the “low-hanging
fruit” (e.g., elementary-age children rather than teenagers) and to have a flexible plan to
take advantage of unexpected opportunities (e.g., a new, influential partner with a specific
interest).
Conclusions: A modified 5P model was tested and found to be an effective framework for achieving
behavioral and environmental changes that promote healthy, active lifestyles in the
community.
(Am J Prev Med 2009;37(6S2):S322–S328) ©