2. «  Patient safety is the avoidance, prevention, and amelioration of adverse outcomes or injury from the process of health care »
Professor Charles A Vincent (2006)
ایمنی بیمار پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی می باشد

3. Assessment of patient safety A manual for evaluators
in hospitals
A manual for evaluators
World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean 2011

5. استانداردهای بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار

6. فصل1 :استانداردهای ایمنی بیمار شامل پنج گروه
فصل 2: روش ارزيابي
بررسي مستندات
مشاهده و بازديد گروهي
مصاحبه

7. استانداردهای ایمنی بیمار مجموعه ای از الزامات هستند كه برای اجرای برنامه ایمنی بیمار در سطح بیمارستان حیاتی مي باشند. این استانداردها قالبی عملیاتی ارائه مي دهند كه بیمارستان ها را برای ارزیابی مراقبت بیمار از منظر ایمنی بیمار، توانمندسازي كاركنان در ایمنی بیمار و مشارکت خدمت گیرندگان در ارتقاء ایمنی در خدمات درمانی توانمند مي سازد.

8. استانداردهای الزامي استانداردهایی هستند که برای به رسميت شناخته شدن بيمارستان به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار ضروري است به صورت 100% تحقق یابند.

9. استانداردهای اساسي شامل حداقل استانداردهايي هستند که بیمارستان باید برای ایمني بیماران از آنها تبعيت کند. اگر چه تعیین سطح بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار بستگی به درصد استانداردهای اساسي محقق شده دارد ولي دستیابی به 100% استانداردهای اساسي برای دريافت پايين ترين سطح عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار( سطح يك ) الزامی نیست . البته درصد استانداردهای اساسي محقق شده جهت محک زنی داخلی برای مستند نمودن ميزان پیشرفت در طی زمان حائز اهمیت می باشد.

10. استانداردهای پيشرفته الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود در جهت دستیابی به آنها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.

11. سطوح تحقق استانداردهای ایمنی بیمار
سطح بیمارستان
استانداردهای الزامي
استانداردهای اساسي
استانداردهای پيشرفته
سطح 1
100%
هر ميزان
سطح 2
60%-89%
سطح 3
90%≥
سطح 4
80≥

12. گروه ها و استانداردهای آنها مجموع استانداردها در هر گروه
استانداردهاي پيشرفته
استانداردهاي اساسي
استانداردهاي الزامي
مجموع استانداردها در هر گروه
گروه ها 7 20 9 36
حاکمیت و رهبری
(6 زيرگروه: A1-A6) 10 16 2 28
.Bجلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه
7) زيرگروه: (B1-B7 8 29 44
.Cخدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد
(6زيرگروه ( C1-C6 19 21
.Dمحیط ایمن
(2 زيرگروه: D1-D2) 5 6 11
E- آموزش مداوم
(3زيرگروه: E1-E3 ) 30 90
140
مجموع

13. حاکمیت و رهبری
(6 زيرگروه: A1-A6)
مجموع استانداردها:36
استانداردهاي الزامي:9
استانداردهاي اساسي:20
استانداردهاي پيشرفته:7

14. 1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد .
گروه
زير گروه
استاندارد الزامي
استاندارد اساسی
استاندارد پیشرفته
A : حاكميت و رهبری
1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد . 3 2
2. Aبیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد . 5
3. A بیمارستان ازداده های جمع آوری شده به منظوربهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید .
4. Aبیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناسب به منظور ارائه خدمات خود مي باشد . 1
5.َََA بیمارستان به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران ، در تمامی شيفت هاي كاري داراي کارکنان فنی ، شايسته وبا مهارت هاي لازم مي باشد .
6. Aبیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنماها و روش های استاندارد اجرایی(SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها ونيز خدمات پشتیبانی خود است .
جمع 9 20 7

15. شرح مبسوط استاندارد هاي الزامي

16. 1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد .
گروه
زير گروه
استاندارد الزامي
استاندارد اساسی
استاندارد پیشرفته
A : حاكميت و رهبری
1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد . 3 2
2. Aبیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد . 5
3. A بیمارستان ازداده های جمع آوری شده به منظوربهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید .
4. Aبیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناسب به منظور ارائه خدمات خود مي باشد . 1
5.َََA بیمارستان به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران ، در تمامی شيفت هاي كاري داراي کارکنان فنی ، شايسته وبا مهارت هاي لازم مي باشد .
6. Aبیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنماها و روش های استاندارد اجرایی(SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها ونيز خدمات پشتیبانی خود است .
جمع 9 20 7

18. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد .
مستندات مبنی بروجود استراتژی ایمنی بیمار (در برنامه استراتژیك بیمارستان )
برنامه عملیاتی ایمنی بیمار در بیمارستان

19. 1.1.2.A يكي از كاركنان در بيمارستان با اختيارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ايمني بيمار منصوب گرديده است .
مستندات
ابلاغ/ حکم انتصاب کارشناس مسئول ایمنی بيمار
کارشناس مسئول ایمنیterms of reference
بیمار

20. A مديریت ارشد بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصتها به طور منظم برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا می گذارد.
مستندات
گزارش ها / صورت جلسات بازدید مديريتي ایمنی بیمار

23. 2. Aبیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد .
A یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است . patient safety and risk
management activities co-ordinator
مستندات
شرح وظایف کارشناس ایمنی بیمار
ابلاغ / حکم کارشناس ایمنی بیمار

24. 2.1.2.A بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را بصورت مرتب برگزار می نماید .
مستندات
صورت جلسات کمیته مرگ ومیر و معلولیت ها

28. 4.1.1 A. بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمين می نمايد .
مستندات
فهرست تجهیزات ضروری

29. 4.1.2.A بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید . reusable medical devices
مستندات
خط مشی و روش های اجرایی برای ضدعفونی و استریلیزاسیون کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد

30. 4.1.3.A بیمارستان دارای وسايل و تجهيزات کافی بمنظور تضمين ضدعفونی و استریلیزاسیون فوری می باشد .
مستندات
فهرست وسایل و تجهيزات ضروری

32. 5. Aبیمارستان به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران در تمامی شيفت هاي كاري داراي کارکنان فنی ، شايسته وبا مهارت هاي لازم است .
5.1.1 A.جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی کادر بالینی حائز شرایط توسط کمیته ذی صلاح به صورت ثابت و موقت استخدام و بکار گمارده می شوند .
مستندات
تأييد يه صلاحیت هاي بالینی و مدارک تحصیلی کارکنان (صادره از سوی مرجع ذی صلاح مربوطه ) و آگهی های استخدام

34. Bجلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه
7) زيرگروه: (B1-B7
مجموع استانداردها:28
استانداردهاي الزامي:2
استانداردهاي اساسي:16
استانداردهاي پيشرفته:10

35. B . استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه3 1
2. B بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در زمینه سلامت ، به ایشان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد . 2
3.B بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تأیید آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید .
4.B بيمارستان در فعاليت هاي مختلف ايمني بيمار ، جامعه و عموم مردم را مشارکت مي دهد.
5. B بيمارستان وقایع تهديد كننده ايمني را كه براي بیمار رخ داده است با وی و مراقبین او مطرح می نماید .
6. B بيمارستان بيماران را نسبت به ابراز انتقاد و بيان ديدگاه هايشان تشويق مي كند .
7.B بیمارستان داراي فضای " بیمار محور" است . 4
جمع 16 10

37. گروهB : استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه

40. 2.1.1B پزشک قبل از انجام هر گونه اقدام درمانی و تشخیصی تهاجمی ؛ کلیه خطرات ، منافع و عوارض جانبی احتمالی پروسيجر را به بیمار توضیح داده و با حضور و نظارت پرستار، بیمار برگه رضایت نامه را امضاء می نماید .
مستندات
بررسی و بازبینی پرونده های پزشکی

42. 3.B بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تایید آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید.
مستندات
خط مشي شناسايی هویت بيمار
دستورالعمل شناسايي بيماران فاقد دستبند شناسایی هویت و یا با اسامی مشابه

47. .Cخدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد
(6زيرگروه ( C1-C6
مجموع استانداردها:44
استانداردهاي الزامي:7
استانداردهاي اساسي:29
استانداردهاي پيشرفته:8

48. C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد
تعداد استاندارد ها
زیر گروه
گروه
پيشرفته
اساسی
الزامی 1 8 2
1.C بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید .
C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد 9
2.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت است (HAI) . 3
3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید.
4.C بيمارستان تجویز ایمن محلول ها و داروهاي تزريقي و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد. 4
5.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد .
6.C سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است 29 7
جمع

49. جوانب عمومی ايمني خدمات باليني
[1] pending test results
امتياز نهايي
مصاحبه شونده اصلي
جوانب عمومی ايمني خدمات باليني
عنوان
C1.
بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید.
روش بررسی
بيمارستان داراي نظام باليني متشکل از راهنماهاي ارتباطي و باليني متناسب مي باشد که شناسايي مناسب بيماران آسيب پذير را تضمین می نماید.
توضیح و استدلال
پزشك
پرستار
1.1.1c. بيمارستان به منظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی کرده است.
استاندارد الزامي
كارشناس ايمني بيمار
1.1.2c بيمارستان داراي روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد .

50. استاندارد اساسي مدير گروه / پزشكي / پزشك[
مدير گروه / پزشكي / پزشك
1.2.1cدر صورت اقتضاء ، بيمارستان از راهنماهاي خدمات باليني از جمله راهنماهاي باليني سازمان جهاني بهداشت تبعيت مي نمايد .
استاندارد اساسي
مدير گروه پزشكي / پزشك
1.2.2.c بيمارستان چك ليست جراحي ايمن را اجرا واز راهنماها ازجمله چک لیست سازمان جهاني بهداشت در زمينه جراحي ایمن تبعیت مي نمايد .
مدير گروه پزشكي / پزشك
1.2.3c بيمارستان اجرای پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین مي نمايد.
1.2.4c. بيمارستان به منظور كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي ریوی راهنماهای باليني را اجرا مي نمايد.
كارشناس ايمني بيمار / پرستار
1.2.5.c بيمارستان به منظور شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله مددجویانی كه در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت مي باشند ؛ بيماران را غربال گري ودر راستاي كاهش خطر مداخله مي نمايد.
پزشك
1.2.6c. بيمارستان ليست تأييد شده اختصارات واژه هاي پزشكي را تهیه ، نگهداري و به صورت مستمر آن را روزآمد می نماید.
پزشك / پرستار
1.2.7c . بيمارستان اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيكي و دستورات پزشك را از طريق شفاهي و تلفني به حداقل رسانیده و در مواردي كه برقراري ارتباطات به طريق کلامی ضروري است ، از فن " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمينان از صحت شنيده ها استفاده مي نمايد .
كارشناس ايمني بيمار
1.2.8.c بيمارستان به منظور تحويل و تحول مطمئن ، اثربخش و ايمن بيماران بين تيم هاي درماني و در شيفت هاي مختلف داراي رویه های در حال اجرا است .

51. كارشناس ايمني بيمار
1.3.1c. بيمارستان داراي كميته دستورالعمل هاي باليني داخلی است كه در فواصل زمانی منظم جهت انتخاب ، تهيه و تضمین اجراي راهنماها ، دستورالعمل ها و چك ليست هاي مرتبط به ايمني بيمار تشكيل جلسه مي دهد .
استاندارد پيشرفته

52. گروه C : استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد
مستندات
وجود خط مشي و روش هاي اجرايي به منظور اعلام اضطراري نتايج تست هاي پاراكلينيكی حیاتی

53. 1.1.2c بيمارستان داراي روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد . pending test results
مستندات
وجود خط مشي و روش ها به منظوراطمينان از اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيك به بيماران و مراقبین آنان بعد از ترخيص از بيمارستان

54. (HAI) سیستم کاهش عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت
امتياز نهايي
مصاحبه شونده اصلي
(HAI) سیستم کاهش عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت
عنوان
2. C
بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت (HAI) است .
روش بررسی
به منظور كاهش معلوليت ، مرگ و مير و ساير عوارض منفي ناشي از عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI)
توضیح و استدلال
كارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت
2.1.1c. بیمارستان دارای برنامه پيشگيري و كنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی ، برنامه عملیاتی ، راهنماها و کتابچه راهنما مي باشد .
استاندارد الزامی
2.1.2c. بيمارستان تميزي ، ضد عفوني و استريليزاسيون مناسب كليه تجهيزات را ، با تأكيد خاص بر واحدها و بخش های پر خطر تضمین مي نمايد.

55. استاندارد اساسي كارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت[
كارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت
2.2.1c بيمارستان از راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيش گيري و كنترل عفونت تبعيت مي نمايد.
استاندارد اساسي
2.2.2.c بيمارستان وجود و صحت کاركرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيش گيري و كنترل عفونت را تضمین مي نمايد.
2.2.3c بيمارستان داراي نظام مراقبت از عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI) مي باشد .
2.2.4 c. بيمارستان داراي دستورالعمل های ايزولاسيون ، تعاريف و احتياطات عمومي كنترل و پيش گيري فعال عفونت بوده و آنها را اجرا می نماید .
كارشناس (پرستار) پیش گیری و كنترل عفونت
2.2.5c. بيمارستان به منظوركاهش مقاومت ميكروبي ، خط مشي وروش ها ی اجرايي استفاده منطقي از آنتي بيوتيك ها رابكار مي بندد .

56. كارشناس (پرستار) پیشگیری وكنترل عفونت
2.2.6c. بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمينه رعایت بهداشت دست اجرا مي نمايد.
2.2.7c. بیمارستان به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال بایستی كاركنان را قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربال گري نماید .
2.2.8c بيمارستان جهت محافطت از كاركنان و ملاقات كنندگان دربرابر عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت تمهیداتی از جمله تلقیح واكسن هپاتيت B را ارائه مي نمايد.
2.2.9c. بيمارستان جهت تعیین محل بستري و مدیریت بيماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا می باشد .

57. ساختار سازماني وشرح وظایف و مأموریت های کميته پيش گيري و كنترل عفونت
2.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت است(HAI) .
2.1.1c. بیمارستان دارای برنامه پيش گيري و كنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی ، برنامه عملیاتی ، راهنماها و کتابچه راهنما مي باشد .
مستندات
ساختار سازماني وشرح وظایف و مأموریت های کميته پيش گيري و كنترل عفونت
صورت جلسات كميته پيش گيري و كنترل عفونت
خط مشي و روش هاي اجرايي كنترل عفونت

58. 2.1.2c. بيمارستان تميزي ، ضد عفوني و استريليزاسيون مناسب كليه تجهيزات را ، با تأكيد خاص بر واحدها و بخش های پر خطر تضمین مي نمايد.
مستندات
خط مشي و روش هاي اجرايي ضد عفوني و استريليزاسيون تجهيزات با تأكيد خاص بربخش ها و واحدهای پر خطر

59. ايمني خون و فرآورده هاي خوني
امتیاز نهايي
مصاحبه شونده اصلي
ايمني خون و فرآورده هاي خوني
عنوان
3.C
بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین مي نمايد.
روش بررسی
بیمارستان دارای نظامی به منظور اجتناب از بروزوقایع ناخواسته ناشی از ترانسفوزیون خون و فرآورده هاي خونی غیر ايمن می باشد .
توضیح و استدلال
مدیر بانک خون
3.1.1.c بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمینه خون و فرآورده هاي خونی ايمن اجرا مي نمايد .
استاندارد الزامي
3.1.2.c بيمارستان دارای روش هاي اجرايي ایمن قبل از ترانسفوزیون خون مانند ثبت نام رد و قبول داوطلبين و غربال گری خون در مواردي مثل HIV وHBV است.

60. 3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید.
مستندات
راهنما های خون و فر آورده های خونی ایمن
خط مشی وروش های اجرايي قبل از ترانسفوزیون خون

61. 3.1.2.c بيمارستان دارای روش هاي اجرايي ایمن قبل از ترانسفوزیون خون مانند ثبت نام رد و قبول داوطلبين و غربالگری خون در مواردي مثل HIV وHBV است
در کشورما موردی ندارد

62. مدیر بانک خون
3.2.1.c بيمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمایش کراس مچ از دو شناسه اختصاصی و انحصاری برای شناسایی ایمن بیماران استفاده می کند .
استاندارداساسي
3.2.2.c بيمارستان تجویز خون و فرآورده هاي خوني را به روش ایمن اجرا می نماید
3.2.3c. بيمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد .

63. مدیر بانک خون
3.3.1.c بيمارستان از فرآیندهای بالینی استفاده می نماید که خون روی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد .
3.3.2.C بيمارستان از راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین تبعیت می نماید.

64. ايمنی تزريق دارو و محلول ها و واکسیناسیون[
امتیاز نهايي
مصاحبه شونده اصلي
ايمنی تزريق دارو و محلول ها و واکسیناسیون
عنوان
4.C
بيمارستان تجویز ایمن محلول ها و داروهاي تزريقي ، و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد.
روش بررسی
بيمارستان براي پيشگيري از وقايع ناشي از تزريق دارو ها ومحلول ها و واکسیناسیون غيرايمن فرآيندهايي را پيش بيني نموده است .
توضیح و استدلال
پرستار
Cبيمارستان به منظور تضمین انجام تزريقات ايمن سيستم هاي فعالی با استفاده از مکانیسم های ذیل در اختيار دارد:
جلوگيري از استفاده مجدد ازسرسوزن در بيمارستان
آموزش بيماران و خانواده ايشان در خصوص انتقال عوامل بيماري زا از طريق خون
تضمین دفع اشياء نوک تيز و برنده به واسطه مواردي چون خودداري از گذاردن درپوش سرسوزن ها و استفاده از ظروف ایمن .
استاندارد اساسی

65. 5.C
عنوان
سيستم مديريت داروئي
مصاحبه شونده اصلي
امتیاز نهايي
روش بررسی
سيستم داروئي بيمارستان ايمن مي باشد.
توضیح و استدلال
بيمارستان به منظور تضمين ايمني بيمار داراي سيستم مديريت داروئي مي باشد.
استاندارد الزامی
5.1.1C. بيمارستان دسترسي به داروهاي حياتي را در تمامی اوقات شبانه روز ( 24 ساعته ) تضمين مي نمايد.
داروساز ارشد (رئیس دارو خانه)

66. استاندارد اساسی
C سيستم داروئي ايمن بيمارستان موارد ذيل را پوشش مي دهد:
• انتخاب، تهيه و تدارك دارو
• انبارش دارو
دستور تجویز داروو نسخه برداری
آماده كردن دارو و نسخه پیچی
دادن دارو به بيمار و پيگيري آن
داروساز ارشد
(رئیس دارو خانه)
5.2.2.C بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشكان را تضمين مي نمايد
( رئیس دارو خانه)
5.2.3.C بيمارستان انجام تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيماران تضمين مي نمايد .
پزشک
5.2.4 C. بيمارستان آموزش داروها را به بيمار (يا مراقبين وی) در زمان ترخيص تضمين مي نمايد.
پرستار

67. استاندارد پیشرفته
5.3.1.C بيمارستان داراي فرآیندی براي تضمين مرور و بازبینی دستورات داروئي توسط داروساز مي باشد .
داروسازارشد
( رئیس داروخانه )
5.3.2.C بيمارستان داراي خط مشي و روش هاي اجرایی براي مديريت خطاهاي داروئي مي باشد.

68. 5.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد .
مستندات
سوابق داروئي، دستورات پزشكان و غیره
خط مشي و روش هاي دارویي ايمن

69. سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است .
امتیاز نهايي
پاسخ دهنده اصلي
سيستم مدارك پزشكي
عنوان
6. C
سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است .
روش بررسی
بيمارستان داراي سيستم مدارك پزشكي کامل به منظورتضمین ايمني بيمار، سهولت دسترسي به پرونده ها و محرمانه بودن آنها مي باشد.
توضیح و استدلال
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
Cبيمارستان داراي سيستم بايگاني مدارك پزشكي می باشد و به نگهداشت آن اهتمام مي ورزد.
استاندارد اساسی
C بيمارستان تضمين مي كند كه هر يك از بيماران تنها داراي يك پرونده پزشكي کامل و يك شناسه واحد و اختصاصی باشند .
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
C بيمارستان براي بيماري ها ، تشخيص ها و پروسيجرها از كدهاي استاندارد [ICD 10] ، استفاده مي نمايد.
C بيمارستان سهولت دسترسي ارائه كنندگان خدمات را به مدارك پزشكي در مواقع نياز تضمين مي نمايد.

70. كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
C بيماران به پرونده پزشكي خود دسترسي داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده مي شود.
استاندارد پیشرفته
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
6.3.2 C.بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (MIS) و پرونده پزشکی الكترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب مي باشد.
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
6.3.3C بيمارستان داراي سيستم كامپيوتري ورود دستورات پزشك ‍(CPOE) مي باشد.
6.3.4C بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك (خودكار) هشدار باليني اثربخش مي باشد.

71. .Dمحیط ایمن
(2 زيرگروه: D1-D2)
مجموع استانداردها:21
استانداردهاي الزامي:2
استانداردهاي اساسي:19
استانداردهاي پيشرفته:0

72. گروهD: استانداردهای محیط ایمن
تعداد استاندارد ها
زیر گروه
کروه
پیشرفته
اساسي
الزامي 15
1. D بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد
گروهD: استانداردهای محیط ایمن 4 2
2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد 19
جمع

73. امتیاز نهایی
مصاحبه شونده اصلی
محیط فیزیکی ایمن
عنوان
D .1
بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران ، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد .
روش بررسی
بیمارستان با ايجاد و حفظ ايمني محيط ، سلامتي همه را تضمين مي نمايد.
توضیح و استدلال
مسئول ایمنی محیط
1.2.1D. بيمارستان داراي كميته چند تخصصی بهداشت و ايمني محيط است .
استاندارد اساسي
D طراحي ساختار بیمارستان باید به گونه ای ارتقا ء يابد که بیشترین ایمنی محیط را از جمله در کنترل عفونت فراهم سازد .

74. مسئول ایمنی محیط
1.2.3Dبیمارستان برنامه مدیریت نگهداری پيش گيرانه براي حفظ محيط فيزيكي خود داشته باشد.
D. بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنيت اجرا مي نمايد.
1.2.5.D بيمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند .
D در صورت شرایط خاص بیمارستان بایستي دارای محل هاي امن بوده و از آنها استفاده نمايد .

75. Staff should display personal identification

76. مسئول ایمنی محیط
1.2.7D. بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات وبلاياي خارجی را اجرا مي نمايد .
Dبیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي داخلی را اجرا مي نمايد .
1.2.9 D. بیمارستان برنامه ايمني در برابرحریق با استفاده از حس گرهای دود و حرارتی و طرح تخليه را اجرا مي نمايد .
D.بیمارستان دارای یک برنامه اثربخش جهت سيستم تأسیسات شامل آب، گازهای طبي ، سوخت وسيستم هاي ارتباطي است كه شامل برنامه مدیریت نگهداری با رویکرد پيش گيرانه و نیز برنامه پشتیباني جایگزین در صورت خرابي و يا نقص فني تأسيسات مي باشد .

77. Fire Safety Quated byFire Fire Call Point Fire Doors Evacuation point
Fire Signs
Fire lane no parking.
Fire Department
Fire Safety
Quated byFire
Fire Call Point
Fire Doors
Evacuation point

78. Heat and Fire
Carbon Monoxide Detector

79. مسئول ایمنی محیط
1.2.11D. بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه می باشد .
Dعلایم هشدار دهنده در بیمارستان نصب شده اند که فضاهاي غير ايمن و مخاطره آمیز را نشان مي دهند.
D. بیمارستان برای بیماران، کارکنان و ملاقات كنندگان غذا و آشامیدنی سالم و مناسب تدارك مي بيند .
D.بیمارستان نسبت به حفظ تميزي و پاكيزگي محیط اهتمام می ورزد .
1.2.15D. بیمارستان داراي خط مشي ممنوعیت استعمال دخانیات می باشد .

80. warning signs marking unsafe areas
Explosive Sign
Radiofrequency

81. warning signs marking unsafe areas

82. warning signs marking unsafe areas

84. امتیاز نهایی
مصاحبه شونده اصلی
مدیریت دفع پسماندها
عنوان
2. D
بیمارستان دارای سیستم ایمن مدیریت دفع پسماندها می باشد .
روش بررسی
بیمارستان به منظور تضمین ایمنی بیماران، کارکنان، جامعه و محیط دارای یک سیستم مدیریت دفع پسماند ها می باشد .
توضیح و استدلال
کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی
2.1.1 D. بیمارستان بر اساس میزان خطر ، پسماند ها را از مبدأ تفکیک و کد بندی رنگی می نماید (راهنما را ملاحظه نمائید).
استاندارد الزامی
D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای نوک تیز و برنده تبعیت می نماید

85. استاندارد اساسی کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی
کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی
2.2.1D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید .
استاندارد اساسی
D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت می نماید .
2.2.3D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید
2.2.4D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای رادیولوژیک تبعیت می نماید .

89. گروه D : استانداردهای محیط ایمن
مستندات
راهنماهای مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی
خط مشی و روش های اجرايي مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی

90. 2.1.2D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای نوک تیز و برنده تبعیت می نماید
مستندات
راهنماهای مدیریت دفع پسماند های تیز و برنده

91. E- آموزش مداوم
(3زيرگروه: E1-E3 )
مجموع استانداردها:11
استانداردهاي الزامي:0
استانداردهاي اساسي:6
استانداردهاي پيشرفته:5

92. E . استاندارد هاي آموزش مداوم3
E.2 . بيمارستان صلاحيت كليه كارکنان خود را بررسي واحراز می کند . 2
E.3 پژوهش هاي مرتبط به ایمنی بیمار بطورمستمر در بیمارستان انجام مي گردد .
جمع 6 5