1. ارزیابی بیماران در بدو ورود
به نام افریدگار یکتا
ارزیابی بیماران در بدو ورود

2. دستورالعمل تکمیل فرم ارزیابی اولیه پرستاری از بیمار
تهیه کننده :ناهید آقاخانی
منبع :
کتابچه ایمنی بیمار
دستورالعمل تکمیل فرم ارزیابی اولیه پرستاری از بیمار

3. ارزیابی وضعیت ارتباطی :
1)ارزیابی سطح هوشیاری که در ادامه بیان میشود
2) زبانی که بیمار با ان صحبت میکند .
3) نحوه صحبت کردن بیمار واضح یا اشکال در تکلم و عدم توانایی در صحبت کردن

4. سطح هوشیاری عبارت است از :
بصورت کلامی و توصیفی
سطح هوشیاری عبارت است از :
; Alertness1 بیدار است و به تحریکات پاسخ می دهد
2لتارژی: با صداکردن بیدار می شود و پاسخ می دهد و مجدد به خواب می رود (مرحله ای بین آلرتنس و استئوپور است )
3استئوپور : بیدار نیست اما به محرکات کلامی و دردناک پاسخ می دهد
4کوما :بیدار نیست و به محرکات هیچگونه پاسخی نمی دهد

5. ارزیابی وضعیت ارتباطی در بیماران بیهوش :
بررسی سطح هوشیاری بر اساس جدول گلاسکو :
چشم ها : باز کردن خود به خود4 /در واکنش به صدا 3/با تحریک دردناک 2/بدون پاسخ 3
براي بررسي وضعيت عمومي بيمارانيكه به دليل ضربه مغزي به اغما رفته اند از جدول گلاسكو _ gcs ) استفاده مي شود كه در اين روش ميزان پاسخ چشمها ، اقدام و وضعيت گفتاري در برابر محركها بررسي و مورد ارزيابي قرار مي گيرد . محدوده نمرات بين 15 – 3بوده و هر چه نمره كمتر شود نشاندهنده ايجاد وضعيت وخيم تر مي باشد .

6. توانایی صحبت : اگاه و هوشیار 5/گیجی و کلمات نامناسب 4/پاسخ نامناسب 3/صدای غیر قابل تشخیص 2/بدون پاسخ 3
حرکت : اجرای دستورات 6/تشخیص محل درد 5/دور کردن از محل درد4/دکورتیکه 3/ دسربره2/ بدون پاسخ 1
15– 13 = آسيب مغزي خفيف
12 – 9 = آسيب مغزي متوسط
8 – 3 = آسيب مغزي شديد
كمتراز 8 = كانديد اينتوباسيون
نمره 7 و يا كمتر = اغما يا com

7. دستورالعمل تکمیل بررسی درد
از طریق مصاحبه ،مشاهده ،ثبت ان تکمیل میگردد .
شماره صورتک
نشانگر
برابر با
صفر
فقدان ناراحتی یک
درد خفیف 2 دو
درد اندکی بیشتر 4 سه
دردباز هم بیشتر 6
چهار
درد تمام عیار 8
پنج
بدترین درد 10

8. ارزیابی زخم بستر : 1- ارزیابی سطح هوشیاری 2- رطوبت پوست
3-فعالیت فیزیکی
4-توانایی تغییر پوزیشن
5-تغذیه
6-اصطحکاک و سایش پوست
ارزیابی سطح هوشیاری
عدم پاسخ به محرک دردناک 1
پاسخ به تحریک دردناک 2
گاهی پاسخ به تحریک دردناک 3
پاسخ به دستورات کلامی 4

9. ملحفه بیمار همواره مرطوب می باشد 1
ارزیابی رطوبت پوست
ملحفه بیمار همواره مرطوب می باشد 1
ملحفه در هر شیفت به دلیل خیس شدن تعویض میشود 2
ملحفه ها حدالقل یک بار در روز در هر شیفت به دلیل خیس شدن تعویض میشود 3
ملحفه ها طبق روتین بدون خیس بودن تعویض میشود 4

10. تحرک خیلی محدود در تخت دارد 2
ارزیابی توانایی در تغییر پوزیشن
کاملا بدون حرکت می باشد 1
تحرک خیلی محدود در تخت دارد 2
محدودیت حرکتی کمی دارد 3
حرکت مستقل و بدون کمک در تخت 4
ارزیابی توانایی در تغذیه
تغذیه ناکافی و یا NPO بودن چند روزه 1
تغذیه ناکافی از راه دهان یا NGT 2
تغذیه ناکافی به طوری که نصف غذایش را میخورد 3
تغذیه کاملا خوب همه وعده های غذایی را میخورد 4

11. در انتها امتیازات را جمع زده و ریسک احتمال بروز زخم بستر را ثبت کنید
ارزیابی فعالیت فیزیکی
اجازه خروج از تخت ندارد یا محدودیت حرکت دارد 1
با صندلی چرخ دار حرکت میکند 2
با کمک گاهی راه میرود 3
مرتبا بطور مستقل راه میرود 4
در انتها امتیازات را جمع زده و ریسک احتمال بروز زخم بستر را ثبت کنید

12. راهنمای پیشگیری از سقوط بیمار از تخت :
1-سقوط در بخش بستری قابل اجتناب میباشد.
2-جز اتفاقات ناخواسته ای است که نباید هرگز رخ دهد.
3-بر اساس امار 78 درصد سقوط قابل پیش بینی
14 درصد تصادفی و8درصد غیر قابل پیش بینی است

13. علل سقوط طبق جدول مورس سقوط ناشی از عوامل خارجی
سقوط فیزیولوژیک قابل پیش بینی : داروی خواب اور
سقوط فیزیولوژیک غیر قابل پیش بینی : سنکوپ یا سکته

14. مانند : مصرف دارو ،نور محیط ،شرایط کفش و زمین و وسایل محیط
1-عوامل خطرزای داخلی :
مانند :سقوط قبلی ،معلولیت ،مشکلات جسمانی و ذهنی، سن ، بیماری های مزمن و حاد
2- عوامل خطر زای خارجی:
مانند : مصرف دارو ،نور محیط ،شرایط کفش و زمین و وسایل محیط

15. مداخلات پیشگیری از سقوط
1- بررسی احتمال سقوط بر اساس جدوال مورس :
شامل ارزیابی تمام بیماران بالای 65 سال در بدو ورود
ارزیابی خطر سقوط در بیماران بستری حداقل یک بار در روز
2 -در صورت مثبت شدن نتیجه ارزیابی برای پیشگیری از سقوط طرح درمانی بریزید .

16. مداخلات پیشگیری از سقوط
3-طرح درمانی را با سایر کادر درمان در میان بگزارید
4-در صورت سقوط بیمار از تخت از نظر اسیب احتمالی ارزیابی شود .
5-صندلی راحت در کنار بیمار قرار دهید
مداخلات پیشگیری از سقوط
6-وسایل کمک حرکتی را تسهیل کنید .
7-کفش مناسب ، نور راهرو ، بالا بودن حفاظ تخت و بررسی محیط از نظر مخاطرات تهدید کننده ایمنی را در نظر بگیرید

17. جدول مورس : نداشتن بیماری صفر/داشتن یک بیماری یا بیشتر پانزده
سابقه سقوط :
اگر سابقه داشته 25/ سابقه نداشته صفر
تشخیص ثانویه (بیماری زمینه ای ):
نداشتن بیماری صفر/داشتن یک بیماری یا بیشتر پانزده
استراحت مطلق و راه رفتن بدون کمک و یا داشتن یک پرستار مراقبتی :صفر /راه رفتن با عصا و واکر :15/در صورت برخورد با اثاثیه در حین راه رفتن و یا تبعیت نکردن از دستورو استفاده از ویلچر :30
وسیله کمک حرکتی :
در صورت مایع درمانی :
وصل تجهیزات و داشتن سرم 20/ بدون IVصفر
قامت :
طبیعی :صفر /لرزان 10/اختلال در قامت 20
عدم اگاهی بیمار به زمان و مکان (فراموشی ،یا مشکلات ذهنی ) امتیاز 15/در غیر این صورت صفر
وضعیت روانی :

18. 1- در نهایت در جدول مورس تمام امتیازات جدول مورس را جمع کرده و تعیین ریسک سقوط نمایید ،نتیجه را در کاردکس ثبت کنید .
2-در کلیه شیفت ها این ریسک قابل پیگیری است و با شرایط بیمار امکان تغییر ان وجود دارد.

19. سطح دو : سطح سه : سطح بندی بیماران : سطح یک :
بیمارای که خود غذا میخورد، به طور کامل خود کفاست کنترل دفع دارد و به تنهایی یا با اندکی کمک به دستشویی میرود ، بیمار خوب است و جهت پروسیجرهای تشخیصی و ساده یا جراحی ساده بستری شده است .
بیمار برای غذا خوردن احتیاج به کمک کمی در اماده کردن غذا دارد ، جهت رفتن به دستشویی از ظرف ادرار استفاده کرده و کنترل دفع داشته یا گاهی بی اختیاری ناشی از استرس دارد،در هر شیفت 20-30دقیقه زمان باید گذاشته شود جهت اقدامات دارویی.
سطح دو :
سطح سه :
نیاز به غذا دادن دارد ولی خود بلع دارد .قادر به کار زیتدی برای خود نیست مجموعه علایم حاد دارد ارزشیابی وضعیت همودینامیک و عاطفی هر 2-4 ساعت لازم است ،پوزیشن بیمار یا وابسته است و نیازمند کمک است ،در هر شیفت جهت درمان دارویی دقیقه وقت نیاز دارد

20. سطح چهار:
اشکال در بلع و جویدن دارد . بیمار در مراقبت و بهداشت فردی قادر به همکاری نیست ، بی اختیاری در دفع دارد، به شدت بیمار است ،در هر شیفت بیش از 60 دقیقه وقت جهت اقدامات دارویی نیازمند است .
سطح پنج :
نیازمند مانیتورینگ مداوم در هر شیفت است .

21.  تشخیص های پرستاری ( Nursing Diagnoses ) :
الف) تشخیص های واقعی ( Actual Diagnoses ) :
تشخیص های پرستاری بالفعلی که در بیمار، علائم و نشانه های تشخیصی مشاهده می شود.
ب ) تشخیص های پرخطر (High Risk N.DX ):
شواهدی از علائم خطرزا مشاهده می شود ولی علائم بروز وجود ندارد ( مستعد )
ج ) تشخیص های احتمالی ( Possible N.DX ) :
احتمال وجود مشکل است اما علائم و یا عوامل خطرزا مشهود نیستند.

22. 6- فرآیند پرستاری ، فرآیند تفکر است .
مشخصات فرآیند پرستاری :
1- پویا است
2- بیمارمحور است
3- هدف گراست
4- انعطاف پذیر است
5- مشکل مدار است
6- فرآیند پرستاری ، فرآیند تفکر است .

23. نکات قابل توجه : 1- استفاده صحیح از اصطلاحات تشخیص پرستاری :
-Altered : تغییر از حد طبیعی – اختلال
- Decreased : کوچکتر ، کمتر ، کاهش یافته ، کوچک شده از نظر اندازه ، مقدار یا درجه
- Increased : بزرگتر ، وسیع تر شده ، بزرگتر از اندازه ، میزان و درجه ، افزایش
- Impaired : بدتر شده ، ضعیف تر شده ، آسیب دیده ، وخیم تر شده
- Dysfunctional : غیرطبیعی ، بدتر شده ، یا عملکرد ناقص
- Ineffective : اثر مطلوب یا قابل انتظار را ندارند – غیر موثر
Acute : شدید اما کوتاه مدت- حاد

24. - Chronic : طولانی مدت ، عود کننده ، مزمن ، پایدار
- Intermittent : قطع و شروع ، بطور متناوب و شروع دوره ای
- Potential : استعداد بالقوه
- Deficit : کمبود
- Excess : بیش از حد

25. اولویت بندی :
باید به مشکلات تهدید کننده زندگی و مشکلاتی که با نیازهای فیزیولوژیک بیمار در ارتباط هستند به ترتیب نکات ذیل توجه ویژه شود :
الف ) مشکلات تنفسی ، جریان خون ، تغذیه ، هیدراتانسیون، دفع ، تنظیم درجه حرارت ، راحتی جسمی
ب ) مشکلاتی که با ایمنی بیمار مرتبط است.
پ ) مشکلاتی که با روحیات بیماران مرتبط است ( تنهایی ، گوشه گیری )
ت ) مشکلاتی که با مراقبت های فردی بیمار مرتبط است.

26. در هنگام نوشتن عبارت تشخیصی بایستی دقت شود که فرد ( پرستار ) از نظر قانونی با مشکل مواجه نشود:
Incorrect : High Risk for injury related to Lack of siderails on bed.
Correct : High Risk for injury related to disorientation
از تشخیص های پزشکی بجای تشخیص پرستاری استفاده نکنید:
Incorrect : Mastectomy related to cancer
Correct : High Risk for self concept Disturbance related to effects of mastectomy.

27.  توجه پرستار به ارتباط تشخیص های پرستاری :
 توجه پرستار به ارتباط تشخیص های پرستاری :
بطور مثال :
*اگر مددجویی مشکل تنفسی دارد باید ابتدا مشکل تنفسی را حل کند، در این مداخله توجه نماید اگر مشکل تنفسی به علت اضطراب است ابتدا باید عامل اضطراب برطرف شود.

28. با آرزوی موفقیت برای شما