KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
BSCK2. NGUYỄN MINH TiẾN BV NHI ÑOÀNG I

MUÏC TIEÂU Kể các thông tin cần khai thác
Nhận xét mức độ nặng & điều trị tuyến trước Nêu cách đánh giá bệnh nhân 4. Chọn lựa dung dịch đại phân tử, tốc độ truyền 5. Xử trí sốc, SHH, RLĐM/XHTH

THÔNG TIN CẦN KHAI THÁC

THÔNG TIN Đoä SXH, ngaøy, M, HA, Hct lúc vào sốc, lúc chuyển,
ÑIEÀU TRÒ TRÖÔÙC Toång dòch, thôøi gian Loïai: L/R (ml/kg), CPT (ml/kg), maùu (ml/kg), FFP Dopamin, Dobutamin Taùi soác, soác keùo daøi SHH, XHTH, co giaät, mê Ñieàu trò / vaän chuyeån:Dòch………….löôïng dòch coøn / chai………ml, toác ñoä…...g/ ph lúc chuyển, lúc nhận Cơ địa: BL TBS, viêm phoåi,suyễn, HCTH, nhũ nhi, dư cân Giấy chuyển viện: ghi diễn tiến điều trị

Nhận xét mức độ nặng & điều trị tuyến trước

BEÄNH AÙN Teân: NGUYEÃN HOÀNG Q. Nam 5T
Lyù do nhaäp vieän: BV tỉnh chuyeån vôùi : sốc Soát xuaát huyeát N4-5

Xöû trí taïi BV tuyến trước
Ngaøy giôø Laâm saøng Hct (%) Ñieàu trò M HA CVP NT Khaùc 18/3 22g 100 95/70 TC 57000 50 LR 20 ml/kg/g × 1 23g 100/70 LR 10 ml/kg/g × 2 19/3 1g15 200 46 LR 7,5 ml/kg/g × 4 5g15 44 LR 5 ml/kg/g × 4 9g15 100/60 Dextran ml/kg/g × 4 13g15 120/90 Dextran ml/kg/g × 1 14g15 110/80 36 Dextran ml/kg/g 16g15 37 17g

Nhận xét cách xử trí ?

BEÄNH AÙN Teân: NGUYEÃN THÒ MYÕ D Nöõ 10T Lyù do nhaäp vieän: BV địa phương chuyeån vôùi : Sốc Soát xuaát huyeát N5 taùi soác laàn 2

Xöû trí taïi BV tuyến trước
Ngaøy giôø Laâm saøng Hct (%) Ñieàu trò M HA CVP NT Khaùc 17/3 0g 114 80/55 41 LR 20 ml/kg/g × 1 1g 118 90/60 LR 10 ml/kg/g × 1 2g 120 LR 7,5 ml/kg/g × 1 3g 108 85/60 250 42 Dextran ml/kg/g × 1 4g 107 35 Dextran ml/kg/g 6g 96 350 33 Dextran 40 7,5 ml/kg/g 7g 90 8g 106 Dextran ml/kg/g 9g 10g 104 400 36 11g 110 90/70 Dextran ml/kg/g 12g30 110/70

BEÄNH AÙN Teân: NGUYEÃN V. C Nam 8T Lyù do nhaäp vieän: BV địa phương chuyeån vôùi : Soát xuaát huyeát ñoä III N5 taùi soác laàn 2

N1: sốt cao liên tục, sổ mũi
BA 2: Trẻ nam, 6t N1: sốt cao liên tục, sổ mũi N2-4: sốt cao, mệt nhiều nhập BV tỉnh:  sốc SXH N4, được xử trí truyền dịch như sau: Thời gian Mạch (l/p) Huyết áp Hct Xử trí 10h45 100 80/60 Hct: 43% LR 20ml/ kg x 1h 11h45 110/70 LR 10ml/kg x 2h 13h45 90/60 LR 7.5ml/kg x 2h 14h45 Hct: 48% 15h45 90/70 LR 5ml/kg x 2h 17h45 110 Hct: 50% DX 40 10ml/kg x 1g 18h45  BVNĐ1 DX ml/kg x 2g

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN LÚC NHẬP VIỆN & XỬ TRÍ CẤP CỨU

ĐÁNH GIÁ Thôû nhanh Ruùt loõm ngöïc SaO2 < 92%, TDMP,MB
SUY HOÂ HAÁP Ho, khoù thôû Ran phoåi Gallop Gan to, TM coå noåi QUAÙ TAÛI Tay chaân laïnh, CRT3” Maïch , nheï, =0 HA , keïp, =0 Tieåu ít SOÁC XHTH OÙi, tieâu maùu MEÂ – CO GIAÄT

XÉT NGHIỆM: Hct/2g, CTM,, TC đếm Ion đồ, đường huyết/dextrostix/6-12g Chức năng gan, thận/12-24g Chức năng đông máu/6-12g Khí máu động mạch, CVP, Lactate máu/6g XQ phổi Siêu âm ngực, bụng MacELISA chẩn đoán SXHD

Chọn lựa ĐPT, chống sốc

TRUYEÀN DÒCH / MAÙU / VAÄN MAÏCH
SOÁC KEÙO DAØI Daáu quaù taûi CVP Hct CVP>16 Quaù taûi CVP<12 Quaù taûi (-) CVP 12-16 Quùa taûi (-) Hct<35 Hct >35 Maùu ml/kg/g ĐPT CPT ml/kg/g Test CPT 5 ml/kg/30’ DOPA  DOBU (-) Caûi thieän: LS + CVP <16cmH2O (+) CPT 5-10 ml/kg/g

Chọn lựa và điều chỉnh dịch truyền chống sốc hiệu quả
*LS: - M, HA, HAXL →HATB > 50-60mmHg - Tưới máu vi mạch: .não: nằm yên, tỉnh táo .thận: nước tiểu > 1ml/kg/hr .đầu chi: ấm .CRT <2” *Hct: cải thiện *CVP: 6-12cmH2O/12-15cmH2O; ScvO2: > 70%, Lactate < 2 mmol/L

Gelatin ? Dextran ? Dextran 40, 60, 70 HES ? HES 200/0.5 or 130/0.42
CHỌN LỰA DUNG DỊCH ? Gelatin ? Dextran ? Dextran 40, 60, 70 HES ? HES 200/0.5 or 130/0.42

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 1 Trẻ 6 tuổi, nam, CN: 20kg
 SXH III N4, M 120, HA 10/8, Hct 45%, TC M 130 HA 10/8 Thở 48, co kéo M 110 HA 9/7 Hct 45% t0 t6 t16 LR 20ml/kg/g Chọn ĐPT ? Chọn ĐPT ? Làm gì ?

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA Trẻ 8 tuổi, nữ, CN: 24kg
 SXH III N4, M 122, HA 9/8, Hct 52%, TC M 130, HA 10/8 Thở 40, co kéo, ói dịch nâu, tiêu phân đen, Hct 34% Σ: 134ml/kg M 120 HA 9/6 Hct 50% t0 t1 t18 LR 20ml/kg/g XT ? XT ? Làm gì ?

Chọn lựa dung dịch ? Gelatin ?
BVC. NHH 95[1]: unsatisfactory rate: DHF/DSS III: 34.4% (1/3) DHF/DSS IV: 51% (1/2) NTL. PHND 94 [2]: unsatisfactory rate: 55% (1/2) Allergic-type reaction due to Gelatin infusion [2,3,4]: 2.5%-8.9%.

Thay đổi Hct Percentage reduction in Hct at 2hr:
Wills BA et al. HES: 22%, Dextran: 25% Lactate Ringer: 9% Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.N Engl J Med 2005;353: Decrease in Hct at 1hr: Ngo NT, Kneen R et al., dextran: 11.5%, gelatin: 9.7%, Lactate Ringer 5.7%, Normal saline: 6.5% Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13 Decrease in Hct at 2hr: Dung NM, J.J Farrar et al. [3] Dextran 12.8%, Gelatin 7.1%, Lactate Ringer 5.4% Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin InfectDis 1999;29:787-94

Ringer’s lactate 0.9% saline Gelafundine Dextran 70 1hr 2hr
1hr 2hr Changes in the hematocrit over time (hours) in each treatment group (dashes/diamonds. Ringer’s lactate; straight line/squares. 0.9% saline; dots/circles. gelafundin; and dots/dashes/triangles. dextran 70).

Chọn lựa dung dịch ? Dextran ? Dextran 40 or 70
WHO. Thailand: Dextran 40 But … prolonged DSS: Dextran 70 Bridget 05 [5]:allergic-type reaction: 7-9%

Khaû naêng taêng theå tích : Dx 40 > Dx 70 > HES > GEL
Thôøi gian taêng Theå tích : Dx 70/HES > Dx 40 > GEL Bieán chöùng RL ñoâng maùu : Dx 70 > Dx 40/HES > GEL = 0

HES vs Dextran Warner MA. Anesthesiology 2009; 111:187–202
6% Dex 70 10% Dex 40 Dex 60 HES 130/0.4 10% HES 130/0.4 HES 200/0.5 MW(Dalton) 70,000 40,000 60,000 130,000 200,000 Volume effect (hour) 5-6 3-4 5 2-4 4 Volume efficacy (%) 150% 200% 100% 145% Side effects - Anaphylactoid shock - Coagulation disorder - Renal dysfunction Rare Warner MA. Anesthesiology 2009; 111:187–202 Boldt J, Priebe HJ. Anesth Analg Feb;96(2):376-82

Source: Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198

DUNG DỊCH HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Dòch keo nhaân taïo: Starch
Ñaëc ñieåm cuûa chaát caáu thaønh Amylopectin töï nhieân ñöôïc phaân caét nhanh choùng bôûi men -1,4 amylase noäi sinh (thôøi gian baùn huûy trong noäi maïch  10 phuùt)  söï thoaùi giaùng ñöôïc haïn cheá bôûi chaát thay theá = hydroxyethyl The Result of this process is HES

Ñoä thay theá 0.5 nghóa laø 5 trong soá 10 phaân töû glucose ñöôïc thay theá bôûi goác hydroxyethyl Ñoä thay theá 0.4 nghóa laø 4 trong soá 10 Ñoä thay theá caøng cao, hieäu quaû leân V maùu caøng keùo daøi Ñoä thay theá The higher the degree of substitution, the longer the effect in blood.

Kieåu thay theá Caùc goác Hydroxyethyl ñöôïc thay theá vaøo 02 ñieåm chính : C2 vaø C6. Thay theá vaøo C2 nhieàu hôn C6 giuùp phaân töû ñeà khaùng nhieàu hôn vôùi söï phaân huûy bôûi men amylase. Tæ leä C2/C6 caøng cao, hoaït tính cuûa HES trong khoang noäi maïch caøng keùo daøi.

Söï thoaùi giaùng tuøy thuoäc vaøo:  Ñoä thay theá (cao: söï thoaùi giaùng caøng keùo daøi)  Kieåu thay theá C2 / C6 Hieäu quaû boài hoaøn theå tích maùu oån ñònh keùo daøi

Söï phaùt trieån coâng ngheä cuûa dòch keo
Gelatine (1915) Dextran (1947) HES (1974) 6% HES 450 / 0.7 HES (1978) 6% HES 200 / 0.6 HES (1980) 6% / %10 HES 200 / 0.5 HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 51

Conclusion: 10% Haes-steril is as effective as 10% dextran-40 in the treatment of DHF patients who have severe plasma leakage. There are no differences in DHF disease severity and complications in both groups but the disease severity and complications, especially fluid overload are observed to be more comparative with admitted DHF patients. Both colloidal solutions are safe in DHF patients with no allergic reaction observed and no interference in renal functions and hemostasis J Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl

HES 200/0.5

KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5 BS Bạch Văn Cam, BS. Nguyễn Bạch Huệ, BS. Nguyễn Minh Tiến, BS. Trần Hoàng Út, BS. Lâm Thị Thúy Hà, BS Mã Tú Thanh BS. Lý Tố Khanh, BS. Võ Thanh Vũ, BS. Hồ Thụy Kim Nguyên, BS. Bạch Nguyễn Vân Bằng, BS. Vưu Thanh Tùng, BS. Thái Quang Tùng Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1

NHẬN XÉT HES 200/0.5/Sốc SXHD: Ổn định nhanh tình trạng huyết động
Cải thiện tưới máu cơ quan, Giảm cô đặc máu Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan HES 200/0.5 là một chọn lựa trong  sốc SXHD

Choïn löïa dung dòch ÑPT/SKD
HES 200 200000 4-6 (+) SKD: DEXTRAN 70/HES 200

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:
- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau + Ringer lactat. + Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%). + Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).

Các tình huống đặc biệt – “nhạy cảm”
SXHD có dh cảnh báo (SXH II có CĐ truyền dịch): thực chất là sốc SXHD (SXH III hoặc diễn tiến thành SXH III) BP khắc phục: .Đánh giá “tổng thể” tình trạng sốc: M – tần số, biên độ , HA, tri giác, CRT, tưới máu da, đầu chi, đau bụng vùng gan, theo dõi sát diễn tiến bệnh, tình trạng thất thoát huyết tương.

Lưu đồ truyền dịch SXHD cảnh báo

Đổi cao phân tử/SXHD cảnh báo:
- Chỉ định: * Còn biểu hiện dấu hiệu cảnh báo hoặc mạch còn nhanh kèm: . Hct còn cao (< 2 tuổi: ≥ 38%, 2-10 tuổi: ≥ 40%, tuổi: ≥ 45%) dù tổng dịch LR > 60ml/kg hoặc . Hct không cải thiện trong vòng 2-4 giờ, không kể thời gian truyền dịch trước đó Hct cải thiện. * Vào sốc - Tốc độ dịch cao phân tử: .Không sốc: 10ml/kg/giờ Σdịch < 100ml/kg, 5-10ml/kg/giờ Σ dịch > 100ml/kg .Sốc: 15-20ml/kg/giờ Σ dịch < 100ml/kg, 10-15ml/kg/giờ Σ dịch > 100ml/kg

BN nam 11t,  SXHD cảnh báo N3 Diễn tiến (2) Hct (3) Xử trí (4) 25/4
Tỉnh. Sốt N5. Đau bụng. M 100 l/p rõ. HA 110/60. Gan ko to. 37 LR 7,5ml/kg/h x 4h 6h45 M: 100 HA: 90/60 mmHg 36 LR 5 ml/kg x 4h 10h45 M:102. HA:115/80. Gan 1cm. Ói 1 lần. 39 (8h) LR 4ml/kg x 3h 13h20 M:108. HA: 100/70. Gan 1cm, ấn đau. Tiểu 400ml. 44 Hes 6% 5ml/kg  Hct (16h)

DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3I:
Hct (3) Xử trí (4) 25/4 16h15 M:118. HA: 120/80. Phổi ran ngáy (P) < (T). Thở ậm ạch. Gan 4cm. Tiểu 450ml/9h  1 ml/kg/h 36 Hes 6% 5ml/kg XN: Hct (19h, 23h) CN gan, CN thận 18h15 Đau bụng. M 120. HA 125/80. Ọc dịch nâu nhạt. Tiểu 200ml. Gan 3cm, đau.  SXH-D nặng. XHTH 40 Thở oxy. Đkí HTTĐL 600ml TTM 2,5ml/kg/h

M120. HA 110/70. Gan 3cm. Bụng căng vừa. Thở ậm ạch 40.
Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 25/4 20h30 M 100 l/ph rõ. HA: 120/80 Thở ậm ạch 36. Gan 3cm. Chưa tiểu. Hes 6% 4ml/kg HTT 2,5 ml/kg/h 0h M 90. HA 130/90. Ho. Thở 40. XN lúc 16h sGOT: 1966,75 U/L sGPT: 575,46 U/L Creatinine: 55,29 mmol/L Tổng dịch: 130,5 ml/kg/22h (ĐPT 55 ml/kg/h) 34 Thở CPAP p= 7cmh20 Hes 6% 3,5ml/kg 7h M120. HA 110/80. Thở ậm ạch 40 40 Thở CPAP p= 8cmh20 KS: Shintaxime 8h10 M120. HA 110/70. Gan 3cm. Bụng căng vừa. Thở ậm ạch 40. KMDM (8h): 7.37/ 33,3/49,9/19.5/-4.2 Hes 6% 7,5 ml/kg

sốc SXHD lúc nhập viện Hct quá cao: nhũ nhi Hct ≥ 40%, 1-5 tuổi: Hct ≥45%, > 5 tuổi: Hct ≥50% Nên: .Thử lại Hct sau 1 giờ truyền dịch để xem xét đổi ĐPT sớm

Hct quá cao lúc vào sốc: Hct  40%: nhũ nhi; Hct  45%: 1-5 tuổi; Hct  48-50%: > 5 tuổi.  nên hct sau 1 giờ  x. xét CPT sớm.  tốc độ tuỳ tổng dịch: ml/kg/g: TD < 100ml/kg; ml/kg/g: TD > 100ml/kg

sốc SXHD lúc nhập viện HA kẹt ≤ 15mmHg, tụt HA < n (n: 2-10 tuổi), >10 tuổi HA < 90mmHg Nên: . Đánh giá “tổng thể” tình trạng sốc: M – tần số, biên độ , HA, tri giác, CRT, tưới máu da, đầu chi, da nổi bông,… . Điều trị PĐ sốc SXHD (PĐ SXH III) + xem xét đổi ĐPT sớm hoặc điều trị như sốc SXHD nặng (PĐ SXH IV) + lưu ý quá tải dịch

BN nữ 33 tháng tuổi,  Sốc SXHD N6
Khoa CC Lâm sàng Xử trí 28/12 17g15 Chi mát, M nhẹ 124 l/p, da bông tím HA = 80/60 mmHg Hct = 44% Lactate = 2,72 mmol/L LR 20ml/kg/h 18g15 Chi ấm hơn, M rõ vừa 120 l/p, CRT 2-3” HA = 80/50 mmHg LR 10ml/kg/h 19g15 HA = 80/50 mmHg (mờ) Chưa tiểu Hct = 41% HES 6% 15ml/kg/h 20g15 Chi ấm, M rõ 120 l/p, CRT 2-3” HA = 85/55 mmHg HES 6% 10ml/kg/h

DTLS Khoa HSTC Lâm sàng Xử trí 21g15 Tỉnh, môi hồng
Chi ấm, M rõ120 l/p HA = 85/53 mmHg (MAP=65mmHg) Thở êm, đều, 24 l/p Phổi phế âm đều, ko ran Hct = 33% HES 6% 10ml/kg/h 22g30 28/12 – 0g30 29/12 Chi ấm, M rõ120 l/p, CRT <2” HA = 89/53 mmHg (MAP=64mmHg) Thở êm, đều, 20 l/p KMĐM: pH/PaCO2/PaO2/BE/HCO3 7,47/28,9/198/-0,6/21,3 Lactate = 1,64 mmol/L HES 6% 8ml/kg/h x 2h

DTLS Khoa HSTC Lâm sàng Xử trí 0g30 – 4g30 29/12 Tỉnh, môi hồng
Chi ấm, M rõ l/p, CRT <2” HA = 87/56 – 93/40 mmHg (MAP = 67mmHg) Hct = 32 – 34% HES 6% 5ml/kg/h 4g30 Chi ấm, M rõ 128 l/p, CRT <2” HA = 104/73 mmHg Thở co lõm ngực 40 l/p Phổi phế âm (P) < (T) Thở NCPAP P = 6cmH2O FiO2= 60% Máy Xquang hư

DTLS Khoa HSTC Lâm sàng Xử trí 5g10 Tỉnh, đừ; môi hồng
Chi ấm, M rõ 121 l/p, CRT <2” HA = 92/60 mmHg Thở co lõm ngực 40 l/p Phổi phế âm (P) < (T) Hct = 37% KMĐM: pH/PaCO2/PaO2/BE/HCO3 7,37/30/113/-6/17,6 Lactate = 2,47 mmol/L HES 6% 5ml/kg/30phút Đo CVP 5g30 Tỉnh,đừ, Môi hồng vừa/NCPAP, SpO % Chi ấm, M rõ 136 l/p, CRT <2” HA = 108/48 mmHg Thở co lõm ngực 40 l/p, ít ran ẩm Tổng dịch = 90ml/kg/12giờ Đặt NKQ

DTLS Khoa HSTC Lâm sàng Xử trí 5g40
Em nằm yên; Môi tái/bóp bóng SpO2 90% Chi ấm vừa, M quay chậm l/p HA = 88/60 mmHg Bóp bóng giúp thở Adrenaline 1%o 1,5ml (TMC) HES 6% 5ml/kg/30p NaHCO3 (TMC) 5g50 – 6g30 Nằm yên Môi hồng /bóp bóng, SpO % Chi ấm vừa, M rõ vừa 112 l/p HA = 89/60 mmHg Phổi phế âm đều, ran ẩm Đặt catheter TM nền đo CVP Thở máy Dopamin 5 – 7,5 – 10 µg/kg/p HES 6% 20ml/kg/h 6g30 Quấy Môi hồng/thở máy Chi ấm, M rõ vừa 116 l/p HA = 92/60 mmHg Hct = 32% HES 6% 10ml/kg/h Dopamin 10 µg/kg/p

DTLS Khoa HSTC Lâm sàng Xử trí 7g00 29/12
Em li bì, Môi tái/thở máy SpO2 99% Chi ấm vừa, M bắt được, HA = 85/50 Phổi ko ran, phế âm giảm (P) Bụng căng chướng vừa TM cổ ko nổiHct = 32% XQ: bóng tim lớn, catheter lên TM cảnh SA tim: tràn dịch màng tim Lactate = 6,08 mmol/L KMĐM: pH/PaCO2/PaO2/BE/HCO3 7,27/38,6/138/-7,9/18 HES 6% 7ml/kg/h Dopamin 10 µg/kg/p Dobutamin 5 µg/kg/p Đo ALBQ 8g Li bì, Môi hồng Chi ấm vừa, M bắt được, 130 l/p HA = 93/58 mmHg Phổi ko ran, phế âm giảm (P) - Bụng mềm, CVP = 17 cmH2O, ko nhấp nhô HES 6% 6ml/kg/h HCL 30ml/h

Chỉ định truyền hồng cầu lắng hoặc máu tươi tòan phần
XHTH ồ ạt dù Hct còn > 35% XHTH kèm Hct <35% Sốc đang diễn tiến/Sốc kéo dài kèm Hct <35% hoặc giảm nhanh trên 20% so với trị số ban đầu Liều: máu tươi toàn phần 10-20ml/kg hoặc hồng cầu lắng 5-10 ml/kg (Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, trang 436)

Mục tiêu cần đạt trong hồi sức sốc SXHD kéo dài:
Huyết áp: HATB – f(CVP,PEEP, ALBQ,…) ≥ 50-60mmHg 1-5T: HATT ≥ mmHg 5-10T: HATT ≥ mmHg 10-15T: HATT ≥ mmHg Áp lực tĩnh mạch trung ương 12-15cmH2O Nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ Dung tích hồng cầu Hct ≥ 35% Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2 ≥ 70% Lactate máu ≤ 2mmol/L, khuynh hướng không tăng

Xử trí suy hô hấp

BỆNH ÁN MINH HỌA BN Nam, 14t,  sốc SXHD nặng N3 Thời gian(1)
Diễn tiến (2) Hct (3) Xử trí (4) 16g30p M: khó bắt HA: khó đo 51,6 Lactate Ringer 860ml/h, MĐG (20ml/kg/h) 17g30p M: 130l/p HA: 80/60 mmHg Hes 6% 860ml/h, MĐG, (20ml/kg/h) 18g30p M:120l/p HA:100/50mmHg Hes 6% 430ml/h, MĐG, (10ml/kg/h) 19g30p M:124l/p Hes 6% 430ml/h 19g30p21g15p Trên đường chuyển viện

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU
Ngày 26/3 21g15p CN: 50, CC:1,5m M:104l/p, T:375 HA:120/80mmHg NT:30l/p,SpO2:96% Em tỉnh, môi hồng/kk Chi ấm, CRT <2s Mạch quay đều rõ 104l/p Tim đều. Thở đều 30l/p Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4cm DBS( P) Petaechi(+) : sốc sốt huyết Dengue nặng N3 29% Đầu cao 30o Thở oxy ẩm qua canula 4l/p (1) Hes6% 500ml 370ml TTM 370ml/h (7,5ml/kg/h)

Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 22g15 Tỉnh, môi hồng/oxy Chi ấm, mạch quay đều rõ 96l/p. HA:110/70mmHg Tim đều. Thở đều. Phổi trong Bụng mềm Hes6% còn 130ml 130ml TTM 370ml/h hết tiếp: (2) Hes6% 500ml 240ml TTM 370ml/h 23g15p M:105l/p, HA:120/80mmHg NT:30l/p, SpO2:98% Tỉnh, môi hồng. Tim đều Phổi trong. Bụng mềm Chưa tiểu : sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N3 30% Hes còn 260ml 250ml TTM 250ml/h (5ml/kg/h) Chuyển HSTC

Thở oxy ẩm 3l/p qua canula Hes6% TTM250ml/h
DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSTC T.gian Diễn tiến Hct Xử trí 23g50p M:100l/p, HA:120/80mmHg T:375, NT: 30, SpO2:100% Tỉnh, môi hồng/oxy, Mạch rõ. Tim đều.Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4cm :sốc SXHD nặng N3 Dịch 71ml/kg/7g30p ĐPT:54ml/kg Đầu cao 30o Thở oxy ẩm 3l/p qua canula Hes6% TTM250ml/h Đặt catheter HAMXL( không thành công) 27/3 0g30p M:100l/p,HA:120/80, NT:30 (3) Hes6% 250ml TTM 250ml/h 1g50p Môi hồng/oxy, SpO2:98% Chi mát nhẹ 120l/p.Tim đều Thở ậm ạch. Phổi không ran Ho(+). HAKXL:112/70mmHg Độ nảy mạch: 1-2 vạch 30% Hes còn tăng 500ml/h Thở NCPAP: P:8cmH2O FiO2:61%

Tim đều rõ. Phổi không ran (4) Hes 6% 500ml 250ml TTM 500ml/h
DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSCC T gian Diễn tiến Hct Xử trí 2g30p Tỉnh, môi hồng/NCPAP SpO2:100%. Chi mát. Mạch quay bắt được 118l/p HAKXL:120/77, Thở co kéo 36l/p Tim đều rõ. Phổi không ran (4) Hes 6% 500ml 250ml TTM 500ml/h 3g SpO2:100%. Chi ấm vừa Mạch quay 125l/p HAKXL:130/84, Thở co kéo 36l/p 32% Hes 6% còn TTM 350ml/h 4g Mạch rõ 116l/p Thở 36l/p. Tim đều rõ.Phổi không ran. Bụng mềm (5) Hes 6% 500ml 350ml TTM 350ml/h

Hes 6% còn 150ml TTM 350ml/h hết tiếp
DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSCC T gian Diễn tiến Hct Xử trí 5g Tỉnh, môi hồng/NCPAP SpO2:100%. Chi ấm Mạch quay rõ 114l/p HAKXL:132/68mmHg Thở co kéo 38l/p Tim đều rõ. Phổi phế âm giảm (P) Bụng mềm Hes 6% còn 150ml TTM 350ml/h hết tiếp (6)Hes 6% 500ml 200ml TTM 350ml/h 6g SpO2:100%. Chi ấm vừa Mạch quay rõ vừa 124l/p HAKXL:137/72mmHg Tim đều rõ. Phổi không ran 36% Hes 6% còn TTM 500ml/h

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG TẠI KHOA HSCC
T gian Diễn tiến Hct Xử trí Ngày 27/3 6g50 M:130l/p HA: 110/70mmHg Em tỉnh, đừ,môi hồng/ NCPAP, SpO2:100% Chi ấm vừa, mạch quay rõ vừa . Tim đều 130l/p Thở co kéo ngực 43 l/p Phổi phế âm đều 2 bên, ít rales ứ đọng Bụng báng KMĐM: pH:7,41;pCO2:19,1 pO 2:100;HCO3:12,8 BE:-8,8 Hes 6% 500ml TTM 500ml/h NaHCO3 4,2% 100ml (TMC)

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG TẠI KHOA HSCC
T gian Diễn tiến Hct Xử trí Ngày 27/3 7g30 M:154l/p, HA:140/70 mmHg Em bứt rứt, ho nhiều, KMĐM toan. CRT: 3s Tim đều 154l/p Phổi phế âm đều 2 bên, ít rales ứ đọng Bụng căng vừa Sau giúp thở: lơ mơ, li bì SpO2:100 HA:100/54mmHg Phế âm đều Bụng căng vừa 26% Hút đàm Đặt NKQ số 7 có bóng chèn Thở máy PCV; f:20; I:E:1:2; FiO2:60; IP/PEEP:24/14; Vte:410 Seduxen 0,01g 0,01gx2 (TMC) midazolam0,005g 0,005gx2 (TMC) Hes còn 250ml TTM 100ml/h

THỞ MÁY Chỉ định đặt NKQ – Thở máy/sốc SXHD kèm SHH:
Thất bại với CPAP + DL dịch MP / MB theo CĐ - Phù phổi/quá tải + thất bại CPAP, vận mạch  lợi tiểu ARDS + Thất bại CPAP Thất bại CPAP TDMB,MP lượng nhiều N4, đầu N5 Thất bại CPAP + tổn thương gan nặng Thất bại CPAP + sốc sâu/không ra sốc/lệ thuộc dịch ≥ 7ml/kg/g Chỉ định đặt NKQ -thở máy/SXHD thể não: - Ngưng thở, dọa ngưng thở - Thở không hiệu quả, - Thất bại với oxy

Trì hoãn chọc dẫn lưu có thể được
Sốc SXHD nặng (M, HA= 0 hoặc HA kẹp  15mmHg, tụt (< n, n=2-10 tuổi; < 90, > 10 tuổi) N3,4 X xét g. thở sớm ± IP/PEEP 26-30/16-18, Vtex 6-8ml/kg  sốc SXHD nặng (độ IV) Trì hoãn chọc dẫn lưu có thể được Cách giảm liều CPT 20ml/kg/g 10ml/kg/g x2 7.5ml/kg/g x 2-3g 5ml/kg/g … Lưu ý tái sốc: ↑ liều CPT 20ml/kg/g 10ml/kg/g x2 8.5ml/kg/g x 2-3g 7.5ml/kg/g x 2-3g 6.5ml/kg/g x 2-3g 5.5-6ml/kg/g x 2-3g,…

Cải thiện điều trị TT gan
Chống sốc tích cực Giúp thở sớm nếu sốc không cải thiện Điều trị hỗ trợ gan theo bảng kiểm, theo thời gian

BN nam 11t, SXHD cảnh báo Diễn tiến (2) Hct (3) Xử trí (4) 25/4 2h35
Tỉnh. Sốt N5. Đau bụng. M 100 l/p rõ. HA 110/60. Gan ko to. 37 LR 7,5ml/kg/h x 4h 6h45 M: 100 HA: 90/60 mmHg 36 LR 5 ml/kg x 4h 10h45 M:102. HA:115/80. Gan 1cm. Ói 1 lần. 39 (8h) LR 4ml/kg x 3h 13h20 M:108. HA: 100/70. Gan 1cm, ấn đau. Tiểu 400ml. 44 Hes 6% 5ml/kg  Hct (16h)

DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3I:
Hct (3) Xử trí (4) 25/4 16h15 M:118. HA: 120/80. Phổi ran ngáy (P) < (T). Thở ậm ạch. Gan 4cm. Tiểu 450ml/9h  1 ml/kg/h 36 Hes 6% 5ml/kg XN: Hct (19h, 23h) CN gan, CN thận 18h15 Đau bụng. M 120. HA 125/80. Ọc dịch nâu nhạt. Tiểu 200ml. Gan 3cm, đau.  SXH-D nặng. XHTH 40 Thở oxy. Đkí HTTĐL 600ml TTM 2,5ml/kg/h

M120. HA 110/70. Gan 3cm. Bụng căng vừa. Thở ậm ạch 40.
Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 25/4 20h30 M 100 l/ph rõ. HA: 120/80 Thở ậm ạch 36. Gan 3cm. Chưa tiểu. Hes 6% 4ml/kg HTT 2,5 ml/kg/h 0h M 90. HA 130/90. Ho. Thở 40. XN lúc 16h sGOT: 1966,75 U/L sGPT: 575,46 U/L Creatinine: 55,29 mmol/L Tổng dịch: 130,5 ml/kg/22h (ĐPT 55 ml/kg/h) 34 Thở CPAP p= 7cmh20 Hes 6% 3,5ml/kg 7h M120. HA 110/80. Thở ậm ạch 40 40 Thở CPAP p= 8cmh20 KS: Shintaxime 8h10 M120. HA 110/70. Gan 3cm. Bụng căng vừa. Thở ậm ạch 40. KMDM (8h): 7.37/ 33,3/49,9/19.5/-4.2 Hes 6% 7,5 ml/kg  HC HSTC

DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSTC 26/4 9h Tỉnh. M:136, HA:110/70.
Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 26/4 9h Tỉnh. M:136, HA:110/70. SpO2 100% ( 8 vạch) Bụng bang căng vừa.VB 83cm. gan to 5cm Thở ậm ạch 40, Phổi (P) < (T). : sốt xuất huyết Dengue nặng N6 – Tổn thương gan- XHTH- Dư cân dịch: LR:63 ml/kg Hes: 87,5 ml/kg HTTĐL 15ml/kg 165 ml/kg/31h 38 Đầu cao 30o Thở NCPAP P = 8cm. Hes6% 7.5 ml/kg Đặt catheter HAMXL Bộc lộ TM nền P đo CVP 10h M:130 HA (IBP): 137/60 (81) Thở 40l/p Phổi không rale HES 6% 7,5ml/kg/h 11h Nằm yên SpO2: 98% Tim đều 140. HA: 133/66/(86)

Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 12h00 M:140, HA:147/76/99. NT 44. CVP 23 Lactate 8h (3I) : 3,22 mmol/l 38 Hes6% 7,5ml/kh Đki 8 TC. 600 HTT. Dopa 5 13h30 M 124. HA 160/70. NT 34. Chưa đi tiêu từ lúc xuống HSTC. XN lúc 8h tại 3I: SGOT/ SGPT: 957,68/301,43 Creatinin : 50,73 KMDM (13h): 7.317/ 32.5/ 169.4/ 16.6/ -8.1 ScvO2: 89.7 31 Hes6% 5ml/kh Đki 250ml HCL. Đặt sonde tiểu, đo ALBQ.

Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 14h30 Tỉnh, hơi bứt rứt. M 144. HA 155/74. Bụng chướng mềm XN lúc 9h vừa nhập HS: SGOT/ SGPT: 822,47/270.28 Creatinin : 54,64 Lactate : 3.5 ↑ HCL 2,5ml/kg Hes 4 ml/kg 15h30 Bứt rứt SpO2 98%. M 141. HA 160/80. Bụng căng vừa. ALBQ 37. Tiểu 4,5ml/kg/h 31 Hes 2,5ml/kg/h HCL 2ml/kg HTT 2ml/kg

Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 16h15 M 141. HA 141/75. Thở 46 XN lúc 13h SGOT/ SGPT: 649,36/217,54 ↓ Creatinin : 47.48 Lactate : 2.37 ↓ TC 250ml/h. Ngưng Hes, HCL, HTT. 17h15 Nằm yên. M 140. HA 168/80. Thở 46. Tiểu 4ml/kg/h 34 TC hết. HCL, HTT 2ml/kg/h Dopa 7 19h15 M 140. HA 146/74. NT 46. Dịch: 200ml/kg/40h. KMDM: 7.295/ 31.4/ 136.9/15.3/-9.8 39 HCL còn, tạm ngưng Vinzix 20mg TMC

Toan chuyển hóa/sốc SXHD
Toan chuyển hóa thường sẽ tự điều chỉnh sau khi bệnh nhân ra sốc Chỉ định bù Bicarbonate : Toan chuyển hóa nặng khi : pH < 7,2 và / hoặc HCO3 < 15 mmol/L Toan chuyển hóa kèm PaCO2 < 25 mmHg: bệnh nhân sẽ thở nhanh sâu để bù trừ . Vì thế, nếu pH máu còn ở mức bình thường mà bệnh nhân có dấu hiệu tăng thông khí kèm PaCO2 < 25 mmHg cũng đánh giá là toan chuyển hóa nặng và có chỉ định bù Bicarbonate để tránh kiệt sức. Bicarbonate 1 mEq/kg TM, sau đó kiểm tra khí máu và điều chỉnh tiếp. (PĐ điều trị tr.446)

Đánh giá thiếu dịch - đủ dịch/dư dịch – quá tải
Đủ dịch-dư dich-quá tải N4,5, đầu 6 Tổng dịch < 160ml/kg Th gian truyền dịch < 24g CVP < 16cmH2O Hct ≥ 40% Nước tiểu < 1ml/kg/g Toan máu: pH < 7.35, HCO3 < 18, BE < -5 Lactate > 2mmol/L ScvO2 < 70% N cuối 6, 7 Tổng dịch > 160ml/kg Th gian truyền dịch > 24g CVP > 16cmH2O Hct ≤ 39% Nước tiển > 1ml/kg/g Không toan máu Lactate máu < 2mmol/L ScvO2 > 70%

Xử trí khi nghi ngờ quá tải
Ngưng dịch Tư thế đầu cao Đo CVP XN KMĐM, CVP Thở CPAP: tối ưu hóa Vận mạch dopamin, dobutamin Xem xét chỉ định CDMP, MB Xem xét chỉ định đặt NKQ Xem xét chỉ định lợi tiểu

Chỉ định sử dụng lợi tiểu “khẩn” trong sốc SXHD
Có biểu hiện phù phổi, dọa phù phổi: ho, ± ho khạc bọt hồng, ran ẩm tăng dần, dâng cao, tĩnh mạch cổ nổi/TT 450, tim nhanh gallop, gan to nhanh, thở nhanh, co kéo, PPCM, tím tái CVP bình thường hoặc tăng (> 12-16cmH20) N7 Không còn dấu hiệu sốc: Mạch rõ, chi ấm, tưới máu da hồng, CRT < 2”, Lactate < 2, BE > -5, HCO3 > 15 Sau khi đã dùng dobutamin, thở CPAP áp lực P 10-12cmH2O, FiO2: 100% Xem xét CĐ CDMB, MP Xem xét đặt NKQ

BN nam 9t,  sốc SXHD N4

Nhập cấp cứu 5h 3/12 Nhập cc Thời gian Lâm sàng Xử trí
Em tỉnh Môi hồng/kk, spo2: 98% Mạch rõ, chi ấm, CRT <2s HA: 100/65. Tim đều 118 l/ph Thở đều 24 l/ph,phổi ko ral Bụng căng vừa, ấn đau, gan 2-3 cm DBS T: 38, CN/cc: 48/149 CNLT40kg ∆: Sốc SXH Dengue N4, tái sốc 1 lần/ dư cân Ʃdịch: 158,5ml/kg/15,5h CPT: 138,5ml/kg/14,5h (Hct: 38%) Nằm đầu cao 30 HES 7,5ml/kg/h. XN Nhập cấp cứu

Thời gian Lâm sàng Xử trí 6h -M:120, HA: 120/80 Spo2: 100%, Tiểu 150ml HES 7,5ml/kg/h ×1h 7h Tỉnh, chi ấm Thở ậm ạch, 36l/ph co kéo Spo2: 96% M: HA: 120/80 Tiểu thêm 100ml Thở NCPAP: 6,60% HES 5ml/kg/h ×2h XQ phổi Đo HAXL, CVP 8h Tỉnh, Thở ậm ạch, Spo2: 100% Ha: 120/80. Mạch rõ Phổi ko ral, bụng căng vừa ∆: Sốc SXH Dengue đầuN5, tái sốc 1 lần/ dư cân Chuyển HSTC

Thời gian Lâm sàng Xử trí 8h30 – 8h40 HSTC Tỉnh, bứt rứt Spo2 100%/NCPAP M: 165 – 180l/ph, CRT 2-3s IBP: 130/70 –105/60 Thở gắng sức 44l/ph, phế âm giảm P>T, Không rale Bung căng Hct 36% ALT 1346, AST 1642 ∆: Sốc SXH Dengue, tái sốc lần 2/dư cân Ʃ: 106ml/kg/18h (CPT 90) Thực tế: 151ml/kg/18h CPT: 130 Đặt NKQ, thở máy HES 1200ml/h (30 ml/kg/h) -bộc lộ TM nền đo CVP

Thời gian Lâm sàng Xử trí 9h - 10 h Li bì/an thần Spo2 99% Mạch quay nhẹ khó bắt, chi mát, tím toàn thân IBP: 88/55 Phổi không rale Bụng căng vừa CVP: 13cmH2O HES 30ml/kg/h Thở máy: PEEP: 15 IP :24

Thời gian Lâm sàng Xử trí 10h Chi hồng, ấm hơn Mạch quay rõ vừa IBP: 100/72 Môi hồng hơn, còn tái, Spo2 98 Tim rõ 110l/ph Bụng căng Sonde tiểu: 80ml vàng trong Vte 250/IP 28 (6,5ml/kg) -HESgiảm: 25ml/kg/h - Dopamin 5 µg/kg/ph 10h30 Môi hồng vừa. Spo2: 100 Tay chân lạnh, M quay bắt rõ IBP: 135/85/103 VB: 83,5cm, ALBQ: 33 Sonde dd dịch nâu, Hct 34% TC 6-12x10K/mm3 HES 20ml/kg/h ĐK: TC đậm đặc 450 HTTĐL: 6đv - HCL 250ml

Xử trí RLĐM/XHTH

BỆNH ÁN MINH HỌA BN. Nữ 14 tuổi, Q7 ∆sốc SXHD N5, rong kinh
CTM Hct 53%, TC 8000/mm3  truyền dịch LR 55ml/kg/6g: M 72 l/p rõ chi ấm, HA 11/7cmHg, tiểu 1.3ml/kg/g, Hct 43%, TC 11000/mm3 ĐMTB: APTT 53”, PT 18”, Fibrinogen 0,9g/L, D-dimere 1,2 Truyền FFP, KTL, TCĐĐ?

BỆNH ÁN MINH HỌA BN. Nam 6 tuổi, Bến Tre
∆sốc SXH N5, XHTH, chảy máu mũi, không cầm,  dịch LR 85ml/kg, 250ml máu TP CTM (BVNĐ1) Hct 32%, TC 12000/mm3 ? Truyền máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ?

BỆNH ÁN MINH HỌA BN Nam, 14t,  sốc SXHD nặng N3 Thời gian(1)
Diễn tiến (2) Hct (3) Xử trí (4) 16g30p M: khó bắt HA: khó đo 51,6 Lactate Ringer 860ml/h, MĐG (20ml/kg/h) 17g30p M: 130l/p HA: 80/60 mmHg Hes 6% 860ml/h, MĐG, (20ml/kg/h) 18g30p M:120l/p HA:100/50mmHg Hes 6% 430ml/h, MĐG, (10ml/kg/h) 19g30p M:124l/p Hes 6% 430ml/h 19g30p21g15p Trên đường chuyển viện

Ngày 26/3 21g15p CN: 50, CC:1,5m M:104l/p, T:375 HA:120/80mmHg NT:30l/p,SpO2:96% Em tỉnh, môi hồng/kk Chi ấm, CRT <2s Mạch quay đều rõ 104l/p Tim đều. Thở đều 30l/p Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4cm DBS( P) Petaechi(+) : sốc sốt huyết Dengue nặng N3 29% Đầu cao 30o Thở oxy ẩm qua canula 4l/p (1) Hes6% 500ml 370ml TTM 370ml/h (7,5ml/kg/h)

Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 22g15 Tỉnh, môi hồng/oxy Chi ấm, mạch quay đều rõ 96l/p. HA:110/70mmHg Tim đều. Thở đều. Phổi trong Bụng mềm Hes6% còn 130ml 130ml TTM 370ml/h hết tiếp: (2) Hes6% 500ml 240ml TTM 370ml/h 23g15p M:105l/p, HA:120/80mmHg NT:30l/p, SpO2:98% Tỉnh, môi hồng. Tim đều Phổi trong. Bụng mềm Chưa tiểu : sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N3 30% Hes còn 260ml 250ml TTM 250ml/h (5ml/kg/h) Chuyển HSTC

160 150 140 120 100

< 1t: > 160 l/p 1-5t > 140 l/p 5-12t > 120 l/p
MAÏCH NHANH: < 1t: > 160 l/p 1-5t > 140 l/p 5-12t > 120 l/p ≥ 12t > 100 l/p

Hct giảm XH/XHTH Pha loãng
Đang sốc: Bứt rứt, lăn trở, M nhanh nhẹ/±rõ, HA kẹp/↓/┴, CRT > 2” toan máu , CVP ↓/┴ (pH < 7.35, HCO3 < 15, BE < -5), Lactate > 2mmol/L, ScvO2 < 70% tiểu ít Ngày sốc sớm, sốc sâu Thời gian truyền dịch <12g Ra sốc: Tỉnh táo, nằm yên, Mạch rõ, chậm, chi ấm, da hồng hào, không toan máu/toan nhẹ Tiểu nhiều > 1ml/kg/g

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU & CHẾ PHẨM MÁU
Không có chỉ định CP máu nếu không có bằng chứng xuất huyết trên LS dù có bất thường CLS

Các tình huống xuất huyết đáng kể (major or significant bleeding)
Chảy máu mũi , lợi không cầm với BP cơ học Bầm, tụ máu, chảy máu tay do vết thương CVP Rong kinh nhiều, kéo dài Nguy cơ xuất huyết khi chuẩn bị can thiệp thủ thuật xâm lấn: chọc hút màng phổi, màng bụng Nếu có tổn thương gan, điều trị hỗ trợ gan

Routine fluid choices include crystalloids (normal saline or lactated Ringers) and colloids (dextran, gelatin, or 5% albumin). Fresh frozen plasma may be infused to correct abnormal prothrombin time and partial thromboplastin time values, but should not be pushed because it may produce acute hypotensive effects likely caused by vasoactive kinins and high citrate concentration. Joe Brierley, MD, Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock, Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2

ĐIỀU TRỊ RLĐM/XHTH

BỆNH ÁN MINH HỌA BN. Nữ 4 tuổi, Tiền Giang
∆sốc SXHD N5-6,  dịch 142,3ml/kg/26g, ĐPT: 105ml/kg, ói ra ít dịch lợn cơn nâu, tốc độ dịch truyền ĐPT 2ml/kg/giờ, tiểu > 1ml/kg/g, M 134 lần/ph, HAĐMXL 122/87mmHg, CRT 2”, CVP 14cmH2O Hct 33%, TC 22000/mm3 ? Truyền máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ?

Cải thiện điều trị XHTH Khi nghi ngờ hoặc có biểu hiện XHTH, cần:
TD sát LS: ói máu, tiêu phân đen, da xanh, niêm nhợt, Hct/1-2g, để phát hiện sớm, XN. ĐMTB, TC đếm, chuẩn bị máu, huyết tương, tiểu cầu, KTL truyền khi có chỉ định và vẫn tiếp tục chống sốc tích cực. điều trị hỗ trợ gan nếu có tổn thương

CÁC LỖI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SXH DENGUE BIẾN CHỨNG NẶNG

Xử trí sốc Chọn CPT không thích hợp: gelatin, tetraspan 6%
Thiếu Đo HAXL sd thuốc VM trễ Thiếu Khí máu (ĐM, CVP), lactate máu Đo CVP trễ, thất bại

CĐ, cài đặt, điều chỉnh TSTM
Xử trí SHH Thở CPAP P, FiO2, cố định Thở máy CĐ, cài đặt, điều chỉnh TSTM Khí máu, bù bicarb. Chọc hút MB,MP, đo ALBQ

Trẻ 5t, sốc SXHD N5-6,  dịch: 146,7ml/kg/26g , SHH thở NCPAP P: 6cmH2O, FiO2 61%

XHTH TT GAN PHÁT HIỆN TRỄ THIẾU KTL, TC AST, ALT > 1000đv/L
KÈM SỐC, XHTH

Phát hiện XHTH trễ, thử Hct xa, xem KQ trễ

CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỬ VONG SXHD
NV trễ, phát hiện sốc trễ, TD không sát Cơ địa dư cân, nhũ nhi XT SHH, XHTH, TT. Gan Chuyển viện không an toàn XT sốc/chọn CPT, CVP

BIỆN PHÁP CẢI THIỆN TỬ VONG
CT.HL CB,NC/BS,ĐD NHÓM CHUYÊN GIA CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ ĐƠN NGUYÊN ĐiỀU TRỊ CHUYÊN SÂU HỘI CHẨN NHÓM, TỪ XA THẢO LUẬN TV GDSK NCKH, HTQT PHÂN TUYẾN ĐiỀU TRỊ MẠNG LƯỚI ĐiỀU TRỊ TỔ CHỨC THU DUNG ĐiỀU TRỊ CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ, GIÁM SÁT TUÂN THỦ HUẤN LUYỆN CUNG CẤP TRANG THIẾT BỊ, DD. CPT BIỆN PHÁP CẢI THIỆN TỬ VONG

CVP, HAXL, ScvO2, khí máu, lactate
Cải thiện chống sốc hiệu quả  Đúng PĐ, TD sát LS, Hct CVP, HAXL, ScvO2, khí máu, lactate CPT  ĐG Chọn lựa CPT thích hợp

Caûi thieän chống sốc hiệu quả:
-Khi chuyển từ dd. đại phân tử sang dd. điện giải, cần TD sát tình trạng tái sốc của bệnh nhân và Hct để quyết định xử trí kịp thời. -Trường hợp sốc diễn tiến nặng, kéo dài, ngoài CVP cần đo HAĐMXL, ScvO2, lactate máu -Mục tiêu: ngoài LS, còn dựa mục tiêu CVP 12-16cmH2O, ScvO2: > 70%, MAP≥ 50-60mmHg Khí máu, Lactate máu bình thường

Rady et al. [3] found that 50% of critically ill patients presenting in shock who were resuscitated to normal vital signs continued to have increased lactate and abnormally low ScvO2, indicating anaerobic metabolism and oxygen debt. These patients required further interventions.

Cải thiện điều trị SHH hiệu quả
Đánh giá LS, khí máu, Xq, siêu âm Tối ưu hóa thở CPAP, Thở máy: CĐ, cài đặt, điều chỉnh. Huấn luyện Đo ALBQ, CĐ, KT CDMP,MB

Chuẩn bị máu, HTTĐL, KTL, TC Hỗ trợ HH, chống sốc, hỗ trợ gan
Cải thiện điều trị XHTH hiệu quả Đánh giá LS, Hct Chuẩn bị máu, HTTĐL, KTL, TC Hỗ trợ HH, chống sốc, hỗ trợ gan XN. TC, ĐMTB, CN. gan

Cải thiện điều trị TT gan
Chống sốc tích cực Giúp thở sớm nếu sốc không cải thiện Điều trị hỗ trợ gan theo bảng kiểm, theo thời gian

Xử trí trên đường chuyển bệnh Chuẩn bị TTB, DC, DT, thuốc trước chuyển
Cải thiện chuyển viện an toàn Ổn định tình trạng BN Liên hệ nơi nhận Xử trí trên đường chuyển bệnh Chuẩn bị TTB, DC, DT, thuốc trước chuyển

Chuẩn hóa lưu đồ xử trí SXHD
Đo CVP Đo HAXL Tiếp cận mạch máu trung tâm Lọc máu trong TT gan Thở CPAP Thở máy Đo ALBQ Phân loại đúng Xử trí đúng Chăm sóc thích hợp Chuẩn hóa lưu đồ xử trí SXHD Hồi sức hô hấp Hồi sức sốc Lọc máu liên tục TIẾN BỘ CSĐD SXHD

HỘI CHẨN LÀM ViỆC NHÓM TEAMWORK PHỐI HỢP TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ

Chân thành cám ơn!

KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Similar presentations

Presentation on theme: "KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Similar presentations

Presentation on theme: "KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback