1. Sadržaj prezentacije
Iskustvo (istorijski aspekt) u razvoju postupka prijavljivanja događaja
Regulatorni okviri
Potreba za razvijanjem sistema za prijavljivanje događaja/prednosti razvijenog sistema
Sistem upravljanja bezbednošću/sigurnošću (safety) – Priručnik o upravljanju bezbednošću/sigurnošću i prateća dokumentacija
Postupak prijavljivanja događaja u SMATSA doo
Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka u SMATSA doo
Unapređivanje sistema prijavljivanja događaja

2. Iskustvo – istorijski aspekt
Naredba o izveštavanju o događajima (nastala sedamdesetih godina) u potpunosti je „pokrivala“/obrađivala sve aspekte neophodne za jedan kvalitetan i efikasan sistem prijavljivanja događaja.

3. Regulatorni okviri
Zakon o vazdušnom saobraćaju (države Crne Gore i Republike Srbije)
Evropske regulative (ESARR2, 2003/42, 1330/2007, 1321/2007, …)
Pravilnik o načinu obavještavanja, ispitivanja, analiziranja i postupanja sa podacima o ugrožavanju sigurnosti, nesrećama i ozbiljnim nezgodama vazduhoplova
Pravilnik o prijavljivanju događaja u civilnom vazduhoplovstvu

4. Regulatorni okviri
Definisana je obaveza uspostavljanja sistema obaveštavanja/prijavljivanja događaja
Definicije i lista događaja koji se prijavljuju
Način prijavljivanja (forma prijave, rok za prijavu, …)
Svrha prijavljivanja događaja

5. Potreba za razvojem sistema za prijavljivanje događaja
Dobro razvijen sistem za prijavljivanje događaja + adekvatan regulatorni okvir + motivisanje zaposlenih = veliki broj prijavljenih događaja (problema, nedostataka, …)
BROJ PRIJAVLJENIH DOGAĐAJA NIJE POKAZATELJ BEZBEDNOSTI/SIGURNOSTI JEDNOG SISTEMA

6. Potreba za razvojem sistema za prijavljivanje događaja
Veći broj prijava vodi:
boljoj i lakšoj identifikaciji problema i nedostataka (potencijalnih opasnosti)
definisanju i preduzimanju određenih korektivnih i preventivnih mera za eliminisanje ili svođenje na prihvatljiv nivo identifikovanih opasnosti, sa krajnjim ciljem sprečavanja neželjenog događaja i unapređenja bezbednosti/sigurnosti vazdušnog saobraćaja i sistema organizacije

7. Potreba za razvojem sistema za prijavljivanje događaja
Jedan događaj uvek predstavlja kombinaciju više „manjih“ i „većih“ propusta, nedostataka, grešaka, …

8. SMS - Sistem upravljanja bezbednošću/sigurnošću
SMATSA doo ima implementiran SMS u skladu sa regulatornim zahtevima države Crne Gore i Republike Srbije
SMS odobren od strane države Crne Gore i Republike Srbije
Priručnik o upravljanju bezbednošću/sigurnošću
Referentna dokumenta (Uputstvo o izveštavanju o događajima, Uputstvo za korišćenje audio i video zapisa i Uputstvo za analizu događaja i predloga za unapređenje bezbednosti)

9. Postupak prijavljivanja dogadjaja u SMATSA doo
Uputstvo o izveštavanju o događajima
Šta? Ko? Kad? Kome? Kako?
Prijavljivanje/izveštavanje tokom i van administrativnog radnog vremena
Prikupljanje podataka o odgađaju

10. Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka
Uputstvo o izveštavanju o događajima (lista podataka koji se zahtevaju)
Uputstvo za korišćenje audio i video zapisa
Uputstvo za analizu događaja i predloga za unapređenje bezbednosti

11. Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka
Svrha analize događaja nije isticanje bilo čije krivice ili kažnjavanje, već analiziranje postupaka svih učesnika u događaju u cilju identifikovanja grešaka, propusta i nedostataka koji su prethodili i/ili doprineli događaju u cilju preduzimanja mera za eliminisanje ili ublažavanje istih kako bi se sprečilo ponavljanje istih ili sličnih događaja sa mogućim težim posledicama

12. Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka
Standardna forma analize događaja
Upotreba određenih alata (RAT i TOKAI)
Nema ličnih imena u analizama događaja
Mogućnost davanja predloga i sugestija za unapređenje sistema i bezbednosti/sigurnosti vazdušnog saobraćaja

13. Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka
Razmena informacija o događaju sa svim zainteresovanim (ACV, DCV, JAT, strane avio kompanije, aerodromska preduzeća, pravosudni organi, pčelari, tragovi na nebu, …)
U okviru SMATSA doo analize događaja se dostavljaju svim TKL/AKL bez obzira gde se događaj odigrao
Arhiviranje podataka (TOKAI i interno razvijeni postupci)

14. Dalji koraci
Motivisanje zaposlenih da prijavljuju sve događaje i da slobodno daju predloge za unapređenje bezbednosti/sigurnosti
Definisanje prihvatljivog i neprihvatljivog ponašanja
Nezavisna stručna tela koja će se baviti ispitivanjem događaja (ICAO doc 9859: Many States delegate responsibility for the investigation of accidents and serious incidents (pursuant to Annex 13) to their CAAs. However, this practice raises a potential conflict of interest whereby the investigators may be required to report on shortcomings in the State’s safety oversight performance (perhaps even their own performance as regulators). Increasingly, States are creating specialist investigative agencies that are independent of the regulatory authorities.)

15. PITANJA ?

16. HVALA NA PAŽNJI