1. Rez. Raimonda Verseckaitė Dr. Giedrė Bakšytė
Kauno medicinos universitetas
Kardiologijos klinika
Ūminio KS nepakankamumo gydymas panaudojant perkutaninius KS pavaduojančius prietaisus
Rez. Raimonda Verseckaitė
Dr. Giedrė Bakšytė
2010–04–26

2. Ūminio ŠN etiologija Ūminio ŠN priežastys: - Išeminė širdies liga
Ūminiai išemijos sindromai
Mechaninės MI komplikacijos
- Vožtuvinė širdies liga
Vožtuvų stenozė, nepakankamumas
Endokarditas
- Miopatijos
Ūminis miokarditas
- Hipertenzinė širdies liga
- Aritmijos
- Lėtinis paūmėjęs ŠN
- Kraujotakos nepakankamumas
Septicemija
Tirotoksikozė
Plaučių arterijos embolija
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008;29, 2388–2442.

3. Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Ūminio ŠN paplitimas
Ūminiai išemijos sindromai (ŪIS) kardiogeninį šoką sąlygoja 7–10 proc. pacientų.
Kardiogeninis šokas (KŠ) yra viena dažniausių mirštamumo nuo ūminio ŠN priežasčių ir sudaro nuo 50 iki 70 proc.
Per paskutinius 3 dešimtmečius yra pasiekta didžiulė pažanga ŪIS su ūminiu ŠN gydyme (PVAI, inotropiją gerinantys medikamentai, intraaortinė balioninė kontrapulsacija (IABK)), tačiau KŠ dažnis išlieka panašus.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

4. ŪŠN ir IABK
Sergant ŪIS miokardo funkcijos atsistatymo laikotarpis po sėkmingai atliktos revaskulizacijos gali užtrukti keletą dienų.
Šiuo laikotarpiu dauguma pacientų miršta dėl ryškiai sumažėjusios sistolinės funkcijos.
Todėl vienas iš metodų gerinančių širdies darbą yra IABK.
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.

5. ŪŠN ir IABK IABK taikymas, sergant ŪŠN, užtikrina hemodinamiką.
Tačiau pagrindiniai IABK trūkumai yra:
aktyvios mechaninės veiklos nebuvimas;
tiksli sinchronizacija su širdies ritmu;
bent kokios KS funkcijos buvimas.
Pacientų su KŠ dėl labai sunkaus ŠN ar persistuojančios tachiaritmijos gydymas taikant IABK nepakankamai užtikrina hemodinamiką ir nesumažina KS krūvio.
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.

6. ŪŠN ir KS pavaduojantys prietaisai
KS pavaduojantys prietaisai (KSPP):
užtikrina aktyvią mechaninę veiklą,
mažina KS krūvį,
mažina KS darbą,
pagerina gyvybiškai svarbių organų funkciją.
Todėl jų panaudojimas pacientų gydymui su standartinei terapijai atspariu KŠ gali būti veiksmingas.
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.

7. Trumpo naudojimo prietaisai Ilgo naudojimo prietaisai
KSPP klasifikacija
KSPP
Trumpo naudojimo prietaisai
Ilgo naudojimo prietaisai
Pneumatiniai
Perkutaniniai
Implantuojamos sistemos
Dirbtinė širdis
Aksialiniai
Centrifuginiai

8. Perkutaniniai KSPP
Perkutaniniai KSPP (pKSPP) – tai yra trumpo naudojimo prietaisai, galintys užtikrinti širdies darbą iki 14 d.
Pagrindinės indikacijos:
“tiltas į pasveikimą” (bridge-to-recovery);
“tiltas į intervenciją ar chirurginę operaciją”
(bridge-to-procedure or bridge-to-surgery);
“tiltas į širdies persodinimą” (bridge-to-transplantation).
Tačiau šių prietaisų naudojimas netikslingas, jei pasveikimo ar širdies persodinimo nesitikima.
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.

9. Klinikinės indikacijos pKSPP
Kardiogeninis šokas
- Po ŪMI
- Po širdies operacijos
- Lėtinis paūmėjęs ŠN
- Ūminis miokarditas
- Miokardo kontūzija
- Refrakterinės skilvelinės aritmijos
Didelės rizikos širdies perkutaninės procedūros
- Sudėtinga PVAI
- Sunkus KS nepakankamumas
- Sudėtinga radiodažninė abliacija
Priešoperacinis hemodinamikos užtikrinimas
- Ūminė miokardo išemija
- Ūminės mechaninės MI komplikacijos (ŪMVN, SPD)
Tiltas į pasveikimą
- Po MI
- Po širdies operacijos (“priblokštasis miokardas”)
Tiltas į ilgalaikį gydymą
- Implantuojamieji ilgo naudojimo KSPP
- Širdies transplantacija
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.

10. ŪMI komplikuotas KŠ ir KSPP
Su mechaninėmis komplikacijomis
Be mechaninių komplikacijų
PVAI
Inotropai, skysčiai
IABK
PVAI
Inotropai, skysčiai
IABK
Taip
Adekvatus gydymas? Ne
Adekvatus gydymas?
Taip
Tęsiama Ne
pKSPP
pKSPP
Taip
Chirurginė operacija
Tęsiama
Pasveikimas? Ne
Intrakorporiniai KSPP?
Širdies transplantacija?
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.

11. Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Perkutaniniai KSPP
Tandem Heart (Cardiac Assist Technologies, Inc, Pittsburgh, PA) pKSPP.
Impella System (Abiomed, Inc, Danvers, MA) pKSPP.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

12. Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
pKSPP: Tandem Heart
Tandem Heart – tai perkutaninis transeptalinis ektrakorporinis prietaisas jungiantis kairįjį prieširdį su a. femoralis ir užtikrinantis trumpalaikę kairiojo skilvelio funkciją.
Pirmą kartą ši technologija pritaikyta 1962 m., tačiau dėl nepakankamos kraujotakos per transeptalinę kaniulę,
dažnų trombų bei hemolizės, klinikinėje praktikoje
nenaudota.
Ir tik nuo 1990 m. pradėta naudoti plačiai dėl atsiradusio veiksmingo transfemoralinio perkutaninio pajungimo.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

13. Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
pKSPP: Tandem Heart
Tandem Heart – tai naujos kartos, nuolatinės tėkmės ir nedidelio greičio centrifuginė pompa, galinti užtikrinti kraujotakos greitį iki 4 L/min.
Ši sistema nepriklauso nuo paciento širdies ritmo.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

14. Tandem Heart fiziologinis ir hemodinaminis poveikis
pKSPP Tandem Heart gerina širdies sistolinę funkciją ir turi galimybę visiškai pakeisti KS funkciją.
Prietaisas užtikrina oksigenuoto kraujo paėmimą iš kairiojo prieširdžio, jo grąžinimą retrogradiškai į aortą per a. femoralis.
Mažėja KS krūvis, jo
darbas, deguonies poreikis,
KS prisipildymas.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

15. Kontraindikacijos Tandem Heart
Dešiniojo skilvelio nepakankamumas.
Skilvelių pertvaros defektas (dėl šunto iš dešinės į kairę susidarymo).
Sunkus aortos vožtuvo nepakankamumas (AVN).
Sunki periferinė arterijų liga, a. femoralis transplantai.
Kontraindikuotinas antikoaguliantų vartojimas.
Terminalinis susirgimas.
Centrinės nervų sistemos pažeidimas.
Daugybinis organų funkcijos nepakankamumo sindromas.
Sepsis.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

16. Tandem Heart komplikacijos
Kraujavimas, infekcija, galūnių išemija (dėl a. femoralis kanuliacijos).
Hemolizė.
AVN paūmėjimas.
Sisteminio uždegiminio atsako sindromas sąlygojantis daugybinį organų funkcijos nepakankamumą.
Diseminuota intravazalinė koaguliacija.
Paradoksinė embolija.
Širdies tamponada.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

17. Tandem Heart vs. IABK
Randomizuota klinikinė studija, kurioje tirti pacientai (n=41) sergantys ŪMI komplikuotu KŠ, palygino Tandem Heart veiksmingumą su IABK.
Tandem Heart veikmingesnis hemodinamikos ir metabolinių rodiklių užtikrinime nei IABK.
Tačiau komplikacijos (kraujavimas, galūnių išemija, karščiavimas) dažnesnės KSPP metu.
30 d. mirštamumas panašus (IABK 45 proc., KSPP 42 proc., p=0,86).
Thiele H. et al. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur H Journal 2005;26: 1276–1283.

18. Tandem Heart vs. IABK
Thiele H. et al. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur H Journal 2005;26: 1276–1283.

19. Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
pKSPP: Impella system
Impella system – tai pKSPP su labai maža
aksialine rotacine pompa.
Sistema įvedama ir patalpinama per aortos
vožtuvą.
Veikimo principas – per distalinę angą,
esančią KS, traukiamas kraujas į kylančiosios
aortos spindį.
Perkutaninė Impella system yra 2 rūšių:
- Impella recover LP 2,5 (2,5 l/min);
- Impella recover LP 5,0 (5,0 l/min).
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

20. Impella system fiziologinis ir hemodinaminis poveikiai
Transvalvulinė aksialinė pompa užtikrina nuolatinę kraujo tėkmę iš KS į kylančiąją aortą.
Dėl didėjančio sistolinio tūrio, mažėja KS krūvis, sienelių įtempimas, deguonies poreikis.
Impella sistema lemia fiziologinį
kraujotakos tiekimą (iš KS į aortą)
priešingai nei TandemHeart
(iš kairiojo prieširdžio į aortą
retrogradiškai).
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

21. Kontraindikacijos Impella system
Absoliučios kontraindikacijos:
Aortos vožtuvo protezas.
Aortos vožtuvo kalcifikacija su ar be stenozės.
Aortos vožtuvo nesandarumas (≥ II°).
Sunki periferinė arterijų liga.
Reliatyvios kontraindikacijos:
Aortos aneurizma.
Aortos disekacija.
A. femoralis ir a. poplitea šuntas.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

22. Impella system komplikacijos
Aortos vožtuvo pažeidimas
Aritmijos
Hemolizė
Trombocitopenija
Infekcija
Kraujagyslių pažeidimai
Galūnių išemija
Kraujavimas
Širdies tamponada
Koaguliopatija
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

23. Impella LP 2,5 vs. IABK
Randomizuotoje kontroliuojamoje studijoje dalyvavo pacientai (n=26) sergantys ŪMI komplikuotu KŠ.
Rezultatai parodė, kad Impella LP 2,5 grupėje hemodinamikos rodikliai buvo geresni nei IABK.
Komplikacijų dažnis nesiskyrė.
Mirštamumas abiejose grupėse
panašus.
Seyfarth M. et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 52: , 2008

24. pKSPP: Tandem Heart, Impella system
Impella LP 2,5
Impella LP 5,0
Srovės max greitis (L/min)
4,0
2,5
5,0
Pompos max greitis
(r.p.m.)
7500
33 000
Įvedimo vieta
a. femoralis ir v. femoralis
a. femoralis
a. femoralis (chirurginis pjūvis)
Antikoaguliantai +
Naudojimo trukmė
iki 14 d.
5 d.
7 d.
Kaina
(lyginant su IABK)
+++++
+++
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.

25. Naujovė: LIFEBRIDGE system
LIFEBRIDGE (Medizintechnik GmbH, Ampfing, Germany) – tai naujasis portatyvinis prietaisas užtikrinantis trumpalaikį kraujotakos ir kraujo oksigenacijos tiekimą.
Pagrindinės indikacijos:
ūminis kardiopulmoninis
nepakankamumas;
didelės rizikos PVAI.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.

26. Naujovė: LIFEBRIDGE system
LIFEBRIDGE – tai saugus bei lengvai pajungiamas ir naudojamas (“plug-and-play”) prietaisas.
Sudedamosios dalys:
- veninis rezervuaras;
- centrifuginė pompa;
- oksigenatorius;
- arterinis filtras.
Srovės greitis 4,1–6 L/min.
Mehlhorn U. et al. LIFEBRIDGE: A Portable, Modular, Rapidly Available “Plug-and-Play” Mechanical Circulatory Support System.
Ann Thorac Surg 2005;80:1887–92

27. Išvados
Perkutaniniai KSPP su aktyviu kraujotakos tiekimu yra pranašesni gerinant hemodinaminius ir metabolinius rodiklius KŠ metu nei IABK.
Tačiau pKSPP susiję su dažnesnėmis komplikacijomis.
Todėl šių prietaisų naudojimas pacientų su KŠ gydymui priklauso nuo individualios rizikos, standartinio gydymo veiksmingumo, galimybės juos taikyti.

28. Ačiū už dėmesį!