1. Kalcio kanalų blokatoriai deriniuose
Doc. Gintarė Šakalytė
KMUK Kardiologijos klinika
2008 m.

2. Negydomos arterinės hipertenzijos eiga
Didelis normalus kraujospūdis
Arterinė hipertenzija
Organų taikinių pažeidimas
KSH
Hipertenzinė
retinopatija
Proteinurija
Nefrosklerozė
Kitų kraujagyslių pažeidimas
Klinikiniai įvykiai MI KA
Smegenų kraujagyslių ligos
Kiti kraujagysliniai įvykiai
Aortos aneurizma/disekcija ŠN
IFN
Mirtis

3. Pacientai, kuriems pasiektas tikslinis kraujospūdis
(AKS < 140/90 mmHg)

4. Kauno miesto 35-64 m. vyrų hipertenzijos kontrolės būklė 1992 ir 2002 m.%
*p<0,05, lyginant su1992 m.
Vilius Grabauskas

5. Kauno miesto 35-64 m. moterų hipertenzijos kontrolės būklė 1992 ir 2002 m.%
*p<0,05, lyginant su 1992 m.
Vilius Grabauskas

6. “ vienodai sumažinus AKS kardiovaskulinis sergamumas bei mirtingumas
gydant skirtingais priešhipertenziniais vaistais
reikšmingai nesiskiria,
todėl AH gydymo naudą lemia
AKS sumažinimas per se “
Journal of Hypertension 2007;25:

7. Pasiektas tikslinis AKS <140/90 mmHg
ALLHAT - gydymas ir AKS kontrolė
1 vaistas
2 vaistai
 3 vaistai
2.0
1.7
1.4
1.3
Pacientai (%)
Vaistų vidurkis
The number of patients requiring multiple drugs increased every year during the study. At 5 years, 63% of patients were on 2 or more antihypertensive agents.
At baseline, the proportion of participants at or below the BP goal of <140/90 mmHg was ~27%. At 5 years, 66% of patients in all three treatment groups had achieved the goal blood pressure.
6 mėn
1 m.
3 m.
5 m.
Pasiektas tikslinis AKS <140/90 mmHg
49,8%
55,2%
62,3%
65,6%
Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:

8. Gydymo vaistų deriniais privalumai
Didėja gydymo efektyvumas:
sinergistinis antihipertenzinis poveikis,
slopinami kompensuojamieji homeostatiniai mechanizmai,
efektyvu didesniam skaičiui pacientų,
papildomas poveikis, nepriklausantis nuo AKS sumažėjimo.
Gerėja gydymo toleravimas:
skiriamos mažesnės vaistų dozės rečiau sukelia šalutinius reiškinius,
vieno vaisto šalutinis poveikis silpninamas kitu vaistu.
Gerėja vaistų vartojimas (kompliansas)
dėl gerenio efektyvumo ir retesnių šalutinių poveikių.
P. Sever, Fixed Low-Dose Combinations in the First-Line Management of Hypertension, Medicographia, Vol 21, No.1,1999

9. Monoterapija ar gydymas vaistų deriniais?
Lengva AH
Maža/vidutinė CV rizika
Apysunkė/sunki AH
Didelė/l.didelė CV rizika
1 vaisto maža dozė
2 vaistų mažų dozių derinys
Rinktis tarp
Max. dozė ankstesnio vaisto
Pakeisti maža kito vaisto doze
Ankstesnis įprastų dozių derinys
Pridėti mažą 3 vaisto dozę
Jeigu gydymo tikslas
nepasiektas
Jeigu gydymo tikslas
nepasiektas
2 ar 3 vaistų max. dozių derinys
Max. kito vaisto dozė
2 ar 3 vaistų max. dozių derinys
Journal of Hypertension 2007;25:

10. KKB deriniuose (didžiųjų klinikinių tyrimų duomenimis)
Klinikinis tyrimas
KKB
Kita vaistų grupė
Syst-Eur
Nitrendipinas
AKFI - enelaprilis
Syst-China
AKFI - kaptoprilis
VHAS
Verapamilis
MIDAS
Isradipinas
HOT
Felodipinas
AKFI – bet kuris
NORDIL
Diltiazemas
INVEST
AKFI - trandolaprilis
ASCOT
Amlodipinas
AKFI - perindoprilis
BAB – bet kuris
STOP - 2
Felodipinas arba Isradipinas
INSIGHT
Nifedipinas GITS
BAB - atelololis
ALLHAT
Diuretikas - HCTZ
ELSA
Lacidipinas
CONVINCE
VALUE
FEVER

11. Arterinės hipertenzijos gydymas vaistų deriniu
Tiazidiniai diuretikai
β-blokatoriai
Angiotenzino receptorių blokatoriai
α- blokatoriai
Kalcio kanalų blokatoriai
AKF inhibitoriai
Journal of Hypertension 2007;25:

12. Laragho rekomenduojamas būdas rinktis vaistą hipertenzijos gydymui
AKS = (Na - tūris) x (renino kiekis plazmoje)
Veikiantys
Na-tūrio kiekį
↓ renino-angiotenzino sąlygotą vazokonstrikciją
Aldosterono antagonistai
Diuretikai
KKB
α blokatoriai
AKFI
ARB
Renino inhibitoriai
BAB

13. BAB + KKB Sinergistinis poveikis mažinant AKS
Mažiau šalutinių reiškinių:
KKB švelnina nuo BAB pablogėjusios periferinės kraujotakos simptomus
BAB sušvelnina KKB sukeltą tachikardiją, slopina renino sekreciją

14. Gydymo rekomendacijos sergantiems stabiliąja KA - gydymas klinikinių simptomų pagerinimui
I Klasė
Angininiam priepuoliui nutraukti - trumpo veikimo
nitroglicerinas / lygis B /.
BAB – titruojant dozę, kad apsaugoti 24 val.
nuo krūtinės anginos priepuolių / lygis A /.
Jeigu netoleruoja BAB ar nėra efekto,
 keisti kalcio kanalų blokatoriais / lygis A /,
 ilgo veikimo nitratais / lygis C /,
 nikorandiliu / lygis C /.
Jeigu monoterapija BAB yra nepakankama,
pridėti dihidropiridininį kalcio kanalų blokatorių / lygis C /.
Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary, Eur H J 2006; 27:

15. Rekomenduojami vaistų deriniai
Derinys
Motyvacija
AKFI + KKB
AKFI neutralizuoja kompensacinę renino-angiotenzino sistemos aktyvaciją ir refleksinę simpatinę stimuliaciją sukeliamą trumpo veikimo dihidropiridininių KKB.
AKFI sumažina KKB sukeliamą vazodiliatacinę edemą.
AKFI ir nehidropiridininiai KKB turi papildomų poveikių.
Derinyje labiau regresuoja KSH ir nefropatija.
P. Sever, Fixed Low-Dose Combinations in the First-Line Management of Hypertension, Medicographia, Vol 21, No.1,1999

16. AKFI ir KKB derinys mažina KKB sąlygotą kulšnelių edemą
KKB sukelia arteriolių dilataciją, kuri yra didesnė nei venulių. Kulšnelių edemą vystosi dėl padidėjusio spaudimo gradiento už kapiliarų membranos ir priklauso nuo kūno padėties. Papildomai paskyrus AKFI, dilatuoja venulės, mažėja spaudimo gradientas ir skysčių transudacija.

17. % reagavusiųjų į gydymą
Fiksuoto derinio KKB+AKFI
efektyvumas ir toleravimas (n=330)
77,65
175,4+19,4
143,8 + 13,2
AKS (mm Hg)
106,8 + 10,5
% reagavusiųjų į gydymą
88,2 + 7,6
Nepageidaujamas poveikis 9,7 % pacientų
Indian Practitioner 1998; 51:

18. AKFI ir KKB poveikis – derinyje bei monoterapijoje
Rodiklis
Derinys
Monoterapija amlodipinu
Monoterapija benazepriliu
Sumažėja arterijų įtempimas per 24val.
(% mL/mm Hg)
0,71+0,51
0,28+0,69*
0,39+0,62**
MM (g)
65+56
28+4†
42+50††
*p=0.008 palyginti su deriniu, **p=0.03 palyginti su deriniu, †p<0.02 palyginti su deriniu, ††statistiškai nereikšmingas
Neutel JM et al. Am J Hypertens 2004 Jan; 17(1):37-42.

20. dihidropiridininiai + nedihidropiridininiai KKB
AKFI + KKB
 kardiovaskulinių įvykių dažnis +  proteinurija.
dihidropiridininiai + nedihidropiridininiai KKB
 sinergistinis AKS mažinantis poveikis.
Įrodymų lygmuo B
1. (dihydropyridine or nondihydro-pyridine)

21. Efektyviau mažina proteinuriją derinyje
AKFI
Ne-DHP KKB
Proteinurija 
Proteinurija 
Efektyviau mažina proteinuriją derinyje
Epstein M, et al, Arch Intern Med,1996

22. Mažų ir didelių vaistų dozių deriniuose poveikis GTT rezultatams
-10 10 20 30
Maža
dozė
GTT pokytis (mg/dl)
Titruota iki
didelių dozių
-20
Losartanas/HCTZ
Verapamilis SR/trandolaprilis
n=85
n=84
n=22
n=24
A post hoc analysis of dose titration assessed the effect of low doses (180/2mg verapamil SR/trandolapril, 50/12.5mg losartan/HCTZ) versus high doses (240/4mg verapamil SR/trandolapril, 100/25mg losartan/HCTZ) on two-hour postprandial glucose levels.
A mean difference in two-hour OGTT blood glucose values was seen between baseline and study end* between groups, even among patients who remained on the initial low dose of study drug (23% on verapamil SR/trandolapril v 26% on losartan/HCTZ).
This is the first demonstration that even low-dose diuretics affect postprandial glucose control.
Data on file, Abbott Laboratories.

23. Naujai atsiradusio CD dažnis*
Gydant 12 sav. losartano/HCTZ deriniu 3 kartus dažniau išsivystė CD nei gydant verapamilio SR/trandolaprilio deriniu
P=0.002
P=0.048 30
P=0.007
25/94 25
20/83
20/93 20
Verapamilis SR/trandolaprilis 15
10/72
Pacientų %
10/91
Losartanas/HCTZ 10
6/86 5
12 sav.
52 sav.
Tyrimo
pabaiga**
* GTT atlikta po 45.5 sav. gydant verapamiliu SR/trandolapriliu ir po 48.3 sav.- losartanu/HCTZ
Data on file, Abbott Laboratories.

24. Rizikos veiksnių paplitimas tarp sergančiųjų arterine hipertenzija
Hiperinsulinemija
50%
Nutukimas (KMI >30)
40%
TG >2,6 mmol/l
40%
Rūkymas
35%
Echo KSH
>30%
Certain concomitant coronary risk factors are found more often in hypertensive patients than in those with normal BP. With the exception of smoking, the prevalence of the risk factors shown in this slide is approximately 2- to 3-times higher in hypertensives.
Nejudra
>30%
DTLCh <1.0 mmol/L
25%
Diabetas
15%
Dažnis (%)
Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:
Reference
1. Kaplan NM. Combination therapy for systemic hypertension. Am J Cardiol. 1995;76:

26. Įvykių dažnis/1000 pacientų/metus
ASCOT-BPLA and -LLA kombinuoti rezultatai: žvilgsnis į optimalią kardiovaskulinės rizikos kontrolę
Galutinės išeitys
Amlodipinas  Perindoprilis + Statinas
Atenololis  Tiazidas + Placebas
Santykinės rizikos sumažėjimas
Mirtina IŠL ir nemirtinas MI
4.8
9.2
48%
Mirtinas ir nemirtinas insultas
4.6
8.2
44%
Įvykių dažnis/1000 pacientų/metus
The combined results of ASCOT-BPLA and –LLA indicate that optimal CVD prevention in hypertensive patients with additional risk factors may be achieved from an amlodipine-based regimen with additional benefits obtained when effective lipid-lowering therapy is added on top of the hypertension treatment. For the primary end point of fatal CHD and nonfatal MI, patients who were on the amlodipine-based therapy + statin experienced a nearly 50% reduction in events/1000 patient years as compared to patients in the atenolol-based therapy + placebo arm. The results were similarly beneficial for the amlodipine-based therapy + statin group for the end point of fatal and nonfatal stroke.
Reference
1. The ASCOT Investigators. Available at: Accessed June 30, 2006.
The ASCOT Study Investigators. Available at: Accessed: June 30, 2006.

27. Norvasc® (amlodipine besylate) Sortis® (atorvastatin calcium)+
Norvasc® (amlodipine besylate)
Sortis® (atorvastatin calcium)
To nepadaro joks kitas vaistas
Caduet tik per 3 m. dvigubai sumažina KV įvykių riziką pacientams sergantiems AH, kuriems yra ≥3 papildomi KV rizikos veiksniai
Please see full prescribing information accompanying this slide kit.

28. CARPE: Caduet vartojantys pacientai 65% labiau laikėsi paskirto gydymo rėžimo
Visose kohortose rezultatai mažesni nei Caduet P <.0001
Percentage of Patients with PDC ≥80%
In an unadjusted analysis of the CARPE study, a greater percentage of patients on CADUET® (amlodipine besylate/atorvastatin calcium) therapy were adherent to therapy than patients on other concomitant therapies % of patients on CADUET therapy were adherent compared to 49.9% of patients in the atorvastatin + amlodipine cohort, 40.4% of patients in the amlodipine + other statin cohort, 46.9% of patients in the other CCB + atorvastatin cohort, and 37.4% of patients in the other CCB + other statin cohort. These percentages were significantly lower than the percentage of adherent patients in the CADUET cohort (P<.0001).
CARPE Research Investigators. Presented at 2006 American Society of Hypertension, May 19, 2006.
New York, NY.
Reference
1. Data on file. Pfizer, Inc., New York, NY.

29. Kalcio kanalų blokatoriai gydant sergančiuosius arterine hipertenzija
Atgimimas po ASCOT tyrimo
Esant subklinikiniam pažeidimui KKB efektyvūs esant KSH ar besimptomei aterosklerozei
Max skaičius rekomenduojamų derinių, kuriuose vienas iš vaistų – KKB
Dihidropiridininiai KKB – greta ankstesnių indikacijų - ISH, KA, KSH, a.carotis aterosklerozė, nėštumas, juodaodžiai – vainikinių arterijų aterosklerozė
Grįžta nedihidropiridininiai KKB (STAR – saugumas sergantiesiems MS, PV – dažnio kontrolė, naudingi sergantiesiems diastoliniu ŠN)