1. KMUK Endokrinologijos klinika
ANTSVORIS IR
VAISINGUMAS
Dalia Kozlovienė
KMUK Endokrinologijos klinika

2. Moteris ir nutukimas Neigiama nutukimo įtaka fizinei reprodukcinei
psichologinei sveikatai
socialinei gerovei

3. Išsilavinimas (metai)
Socialinės ir ekonominės nutukimo pasekmės Svorio, nustatyto metų amžiuje, efektas po 7 metų stebėjimo
Nėra antsvorio
Yra antsvoris
%Susituokę
% Žemiau skurdo ribos
The social and economic consequences of obesity were demonstrated in a study of a representative sample of 10,039 US adolescent and young adult males and females (aged years).
On follow up 7 years after the initial survey, women who had been overweight (defined as body mass index above the 95th percentile for age and sex) at baseline had worse indices of socioeconomic status than normal weight women.
They were more likely to have had fewer years of education, to be living in poverty, to have lower household income, and they were less likely to be married, independent of baseline socio-economic status and aptitude test scores.
Furthermore, for each of these indices, the difference between overweight and normal weight subjects was more pronounced in women than men.
Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, Sobol AM, Dietz WH. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Engl J Med 1993; 329:
Uždarbis ($)
Išsilavinimas (metai)
Adaptuota pagal Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, et al.NEJM :

4. Moteris ir nutukimas Specifinės problemos moterims: Nevaisingumas
Policistinių kiaušidžių sindromas
Nėštumo komplikacijos
Įtaka vaisiaus vystymuisi
Su menopauze susijusios komplikacijos
Vėžiniai susirgimai

5. Vyras ir nutukimas Vaisingumo sutrikimas Sumažėjęs testosterono kiekis
Sutrikusi spermatogenezė
Sutrikusi erektilinė funkcija
Vaisingumo sutrikimas
Pasquali R, Patton L, Gambineri A. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007;14(6):482-7

6. Nutukimas ir kiaušidžių funkcija
Riebalinis audinys veikia kiaušidžių funkciją sekretuodamas adipokinus:
Leptinas
Adiponektinas
Ghrelinas
Rezistinas
Nutukimas sąlygoja:
Hiperinsulinemiją ir rezistentiškumą insulinui
Hiperandrogenemiją
Sutrikdo folikulų brendimą ir ovuliaciją
Matwally M et al. Obesity Reviews 2007; 8:

7. Ovuliacinė disfunkcija Menstruacinio ciklo sutrikimas
Menstruacinio ciklo sutrikimo ir ovuliacinės disfunkcijos reliatyvi rizika esant skirtingam KMI
3.00
Ovuliacinė disfunkcija
2.50
2.00
Reliatyvi rizika
1.50
Menstruacinio ciklo sutrikimas
The relationship between adolescent body mass index and menstrual irregularity and ovulatory infertility was investigated in the Nurses Health Study.
The association between menstrual cycle irregularity from age 18 to 22 and BMI at age 18 was examined in the baseline cohort of over 116,000 women.
Ovulatory failure was assessed in a case-control study within the main study: the cases were 2,527 married nulliparous nurses who were unable to become pregnant for at least one year because of ovulatory disorder (assessed by questionnaire and in some cases by review of medical records); controls were 46,718 married parous nurses with no history of infertility.
As the slide demonstrates, when BMI at age 18 exceeded 25 kg/m2, the prevalence of menstrual cycle irregularity increased as did the risk of ovulatory failure.
In this study, there were about 500 cases of polycystic ovary syndrome (PCOS). In both women with PCOS and women without PCOS, the relative risk of infertility increased with increasing BMI.
Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz GA, Manson JE. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:
1.00
KMI 18 metų amžiuje
0.50 15 20 25 30 35
Adaptuota pagal Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WC, et al. Am J Obstet Gynecol 1994;171:171-7

8. KMI ir nevaisingumo rizika moterims, sergančioms PKS ir nesergančioms PKS
4.0
3.5
PKS
3.0
2.5
2.0
Reliatyvi rizika
Nėra PKS
1.5
1.0
Greater BMI at age 18 was significantly associated with risk of ovulatory infertility in women with and without polycystic ovarian syndrome (significant for women in the five highest BMI categories (relative risks 1.3, 1.6, 2.2, 2.4, 2.3)
Obesity and PCOS coexist. There is debate around whether obesity is causally related to PCOS, or whether both are related to an underlying hypothalamic pituitary disorder.
Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz GA, Manson JE. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:
0.5
<16
>32 35
KMI 18 metų amžiuje
Adaptuota pagal Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WC, et al.
Am J Obstet Gynecol 1994;171:171-7

9. KMI ir nėštumo dažnis taikant pagalbinius apvaisinimo būdus
3586 moterys, skirtumo tarp implantuotų embrionų ar ciklų skaičiaus nebuvo
Nėštumo tikimybė taikant PAB
Moterų skaičius (%), kurioms pavyko
pastoti taikant PAB
1.2 60 1
0.8 40
Šansų santykis
0.6 %
0.4 20
As well as lower fertility rates, obese women also have a poorer prognosis with assisted reproduction.
An Australian study investigated the impact of BMI on the probability of pregnancy in a series of 3,586 women who underwent assisted reproduction (in vitro fertilisation, intracytoplasmic sperm injection, or gamete intrafallopian transfer).
Participants were stratified into five groups according to BMI.
As the BMI increased, the chances of becoming pregnant and having a successful pregnancy reduced.
After controlling for maternal age, treatment type, number of embryos transferred and number of treatment cycles received, pregnancy rates were halved for very obese women (BMI >35 kg/m2) compared with moderate weight women (BMI kg/m2).
Wang JX, Davies M, Norman RJ. Body mass and probability of pregnancy during assisted reproduction treatment: retrospective study. BMJ 2000; 321:
0.2
<20
>35
<20
>35
KMI
KMI
Adaptuota pagal Wang JX, Davies M, Norman RJ. BMJ 2000; 321:1320-1

10. Nutukimas nėštumo metu Nutukimo sukeltos komplikacijos motinai ir vaisiui
Komplikacijos vaisiui
Hipertenzija
Makrosomija
Preeklampsija
Įgimtos anomalijos
Venų trombembolijos
Perinatalinis mirtingumas ir sergamumas
Gestacinis diabetas
Gimdymo traumos
Gimdymo skatinimas
Planinė/skubi c-operacija
Anestezijos problemos
Infekcijos
Matwally M et al. Obesity Reviews 2007; 8:

11. Nutukimas nėštumo metu
IOM (JAV 1990) rekomenduojamas svorio priaugimas nėštumo metu
KMI (kg/m2)
Rekomenduojamas svorio priaugimas
<18.5 kg kg kg
>30
7 kg
Europos Sąjungoje vieningų
rekomendacijų nėra
PSO. Problema pasauliniu
mastu – nepakankama
nėščiųjų mityba
1.Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2003
2. Bulletin WHO (5)

12. Policistinių kiaušidžių sindromas
Serga 5-10% reprodukcinio amžiaus moterų
Dažniausia anovuliacinio nevaisingumo priežastis
Glaudžiai susijęs su nutukimu

13. Policistinių kiaušidžių sindromas
Apibrėžimas
Heterogeninis susirgimas, apibūdinamas kaip lėtinė hiperandrogeninė anovuliacija

14. Policistinių kiaušidžių sindromas
Patofiziologija
Rezistentiškumas insulinui
ir jo sąlygota hiperinsulinemija - svarbiausi faktoriai
Pagrindiniai dalyviai:
gonadotropinai
kiaušidės
androgenai
insulinas
JE Nestler N ENGL J MED 2008;358:47-54

15. Policistinių kiaušidžių sindromas Diagnostiniai kriterijai
1990 NIH kriterijai
(1 ir 2)*
2003 Rotterdamo kriterijai
(2 iš 3)*
Lėtinė anovuliacija
Klinikinis ir/ar biocheminis hiperandrogenizmas
Oligo- ar anovuliacija
Policistinės kiaušidės
*Atmesti kitus susirgimus, kurių simptomai panašūs į PKS (įgimta antinksčių
hiperplazija, androgenus sekretuojantys augliai, Cushing sindromas)
Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic
criteria and long-term health risk related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19(1):41-7.

16. Policistinių kiaušidžių sindromas Pagrindiniai požymiai
Ovuliacijos sutrikimas ir menstruacinė disfunkcija
75% moterų - kliniškai aiški menstruacinė disfunkcija
20% moterų – eumenorėja (gali būti subklinikinė oligoanovuliacija)
Hiperandrogenemija
60-80% moterų nustatomas padidėjęs androgenų kiekis
laisvojo T padidėjimas – dažniausiai, bendrojo T - retai
10% moterų padidėjęs androstenediono kiekis
25% moterų padidėjęs DHEAS kiekis, 10 % - tai gali būti vienintelis padidėjęs androgenas
20-40% moterų – androgenų kiekis normalus

17. Policistinių kiaušidžių sindromas Klinikiniai hiperandrogenizmo simptomai
Hirsutizmas - 60%
Aknė %
Androgeninė alopecija - ?
Vis dar nėra aišku, kokį moters kūno ir veido plaukuotumo padidėjimą reikėtų įvardinti kaip hirsutizmą (F-G ?).
Nėra aišku ar aknės paplitimas PKS sergančioms moterims, yra reikšmingai didesnis nei tas, kuris stebimas bendroje populiacijoje.

18. Policistinių kiaušidžių sindromas Pagrindiniai požymiai
Policistinės kiaušidės
Nustatomos 75% moterų
(transvaginalinis UG tyrimas)
Bent viena kiaušidė didesnė
nei 10 cm3 arba yra 12 ir
> folikulų 2-9 mm diametro
25 % sveikų reprodukcinio
amžiaus moterų taip pat
nustatomi policistiniai kiaušidžių
pakitimai

19. Policistinių kiaušidžių sindromas
Metaboliniai sutrikimai:
10 k. dažniau serga 2 tipo CD
SGT ar 2 tipo CD iki 30 metų amžiaus išsivysto 30-50% nutukusių moterų
2-3 k. dažnesnis metabolinis sindromas, kuris nustatomas ir 20% jaunesnių nei 20 metų amžiaus moterų
Dislipidemija
Padidėjusi rizika sirgti hipertenzija ir kardiovaskulinėmis ligomis
JE Nestler N ENGL J MED 2008;358:47-54

20. Policistinių kiaušidžių sindromas
Gyvenimo etapai
Paauglystė
Oligomenorėja
Hirsutizmas
Nutukimas
Reprodukcinis
amžius
Nutukimas
Nevaisingumas
Oligomenorėja
Hirsutizmas
Brandus amžius
Cukrinis diabetas
Nutukimas
Hiperlipidemija
Hipertenzija
The clinical features of the polycystic ovary syndrome change throughout the life cycle from adolescence to post-menopause.
In adolescents, oligomenorrhea, hirsutism and obesity are among the more common clinical problems.
Among women of reproductive age, anovulatory infertility is a leading complaint.
For the mature woman, obesity, dyslipidaemia, impaired glucose tolerance and diabetes are common problems related to PCOS.
Important to notice that obesity is a clinical feature of the syndrome at all ages.
Indeed, obesity may play a pathogenetic role in the development of PCOS in susceptible individuals.
Nutukimas vaidina svarbią patogenetinę rolę PKS išsivystymui
moterims, kurios turi polinkį šiam sindromui

21. Policistinių kiaušidžių sindromas ir nutukimas
30-75 % policistinių kiaušidžių sindromu sergančių moterų yra nutukę
Ryšys tarp kūno riebalų pertekliaus ir reprodukcinės sistemos sutrikimų tuo stipresnis, kuo anksčiau prasideda nutukimas
Nutukimas paryškina šio sindromo klinikinius simptomus ir metabolinius sutrikimus
Ehrmann DA. J Engl J Med 2005;352:

22. Policistinių kiaušidžių sindromo fenotipas priklauso nuo nutukimo laipsnio
Nutukę policistinių kiaušidžių sindromu sergančios moterys turi ryškesnį hiperandrogenizmą (hirsutizmas, menstruacinio ciklo sutrikimas, anovuliacija) nei normalaus kūno svorio policistinių kiaušidžių sindromu sergančios moterys

23. Kūno riebalų pasiskirstymo įtaka policistinių kiaušidžių sindromo fenotipui
Centrinio tipo riebalų pasiskirstymas nustatytas % moterų, sergančių policistinių kiaušidžių sindromu, nepriklausomai nuo KMI.
Normalios kūno masės moterys sergančios policistinių kiaušidžių sindromu, turi reikšmingai didesnį kūno riebalų kiekį ir mažesnę liesąją masę, nei tokio pat amžiaus ir KMI sveikos moterys.
Kirchengast S, Hum Reprod 2001;16:1255–60.
Horejsi, R., American Journal of Physical Anthropology 2004; 124: 275–281.

24. Policistinių kiaušidžių sindromas ir nutukimas
Rezistentiškumas insulinui ir hiperinsulinemija:
65 % nutukusių
20 % nenutukusių
Nutukimas padidina rezistentiškumą insulinui ir hiperinsulinemiją
Dale et al., Fertil Steril 1992; 58:487-91

25. Policistinių kiaušidžių sindromas
Tai nėra susirgimas, kuris susijęs tik su reprodukcinės funkcijos pakenkimu.
Šis sindromas turi sistemines pasekmes moters sergamumui tolimesniame gyvenime.

26. Ką reiškia diagnozuoti policistinių kiaušidžių sindromą?
padidėjusią nevaisingumo,
disfunkcinių kraujavimų,
endometriumo karcinomos,
nutukimo,
2 tipo CD,
dislipidemijos,
hipertenzijos ir kardiovaskulinių ligų riziką.
Tai svarbu ir šių moterų šeimoms, ypač dukroms ir seserims, nes jos turi padidintą šio sindromo ir su juo susijusių metabolinių sutrikimų riziką.
Ši diagnozė - įpareigojimas ilgalaikiam stebėjimui ir gydymui.

27. Policistinių kiaušidžių sindromas Gydymas
Net ir nedidelis svorio sumažėjimas ryškiai pagerina reprodukcinę funkciją nutukusioms nevaisingoms moterims
Fizinis aktyvumas
Dieta
Medikamentinis nutukimo gydymas
Chirurginis nutukimo gydymas
Ovuliaciją stimuliuojantys medikamentai

28. Svorio sumažėjimas turi teigiamą įtaką PKS rizikos veiksniams
12 (mėn) 30 32 34 36 38 40 42 6
KMI
(kg/m2) * ** 5 7 9 11 13 15 6
Hirsutizmas
(FG) *
12 (mėn) 1 2 3 4 5 6
Menstruacinis ciklas
(per 6 mėn) *
12(mėn)
Testosteronas
(ng/ml)
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6 *
0.5 *
0.4
12 (mėn) 2 6 10 14 18 22 26
Insulinas
(µU/ml) **
12 (mėn) 2 4 6 8 10
12(mėn)
Jautrumo insulinui indeksas ** *
QUICKI 30 35 40 45 50 55 60
12 (mėn)
HDL-C
(mg/dl) ** ‡
0.40
0.37 ** **
0.34
Pasquali and Gambineri have reported how moderate weight loss can improve a range of risk factors in PCOS.
In their study, women were treated for one year with a hypocaloric diet. After only a modest weight loss (BMI was reduced from 38 to 34), women were found to have significantly decreased degrees of hirsutism, improvement in their menses, decrease in testosterone levels, decrease in insulinaemia, improvement in insulin sensitivity indices and increase in HDL-cholesterol.
With moderate improvement in their bodyweight these women therefore showed improvement in all parameters of the syndrome.
Weight loss should therefore represent the first-line approach in the treatment of obese PCOS women, since it significantly improves hormonal and metabolic abnormalities and may favour spontaneous ovulation and improve fertility rate in the majority of patients.
Individualized pharmacological support aimed at favouring weight loss and maintenance and improving insulin resistance may play a complementary role to lifestyle intervention.
Pasquali R, Gambineri A. Role of changes in dietary habits in polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online 2004; 8:
0.31
0.28
0.25
12 (mėn)
R. Pasquali and A. Gambineri. Reprod Biomed Online 8 (2004), pp. 431–439.

29. Išvados
PKS sukelia ne tik nevaisingumą ir mc sutrikimus, bet ir žymiai padidina metabolinius ir kardiovaskulinės rizikos faktorius
Centrinio tipo nutukimas yra reikšmingas faktorius PKS patogenezėje
Nutukimo gydymas pašalina ar susilpnina daugelį PKS aspektų
PCOS is the most common endocrinopathy of women in reproductive age, affecting around 6.5% of women.
As well as causing problems with fertility and menstruation, PCOS significantly increases metabolic and cardiovascular risk factors.
Abdominal obesity is a significant factor in PCOS.
If treated by weight loss, it may be possible to reverse some aspects of the syndrome.

30. AČIŪ UŽ DĖMESĮ!