1. Echokardiografinis KS diastolinės disfunkcijos įvertinimas (2009 m
Echokardiografinis KS diastolinės disfunkcijos įvertinimas (2009 m. EAE/ASE rekomendacijos)
Parengė: rez. I. Varanauskaitė
Konsultavo: prof. J. J. Vaškelytė

2. Diastolinę funkciją svarbu vertinti, nes:
Apie 50 proc. naujų širdies nepakankamumo atvejų IF yra normali arba beveik normali.
Padeda diferencijuoti su plaučių ligomis, nustatyti struktūrinį širdies pažeidimą.

3. Fiziologija
Kairiojo skilvelio (KS) optimalus darbas priklauso nuo jo kitimo tarp dviejų būklių:
Tamprios ertmės (angl. compliant) diastolėje, kuomet KS prisipildo iš KP
Standžios (angl. stiff) ertmės (greitai didėjantis spaudimas) sistolėje, kuomet į aortą išstumiamas sistolinis tūris
Diastolinė funkcija priklauso nuo miokardo atsipalaidavimo bei pasyvių KS savybių

4. Fiziologija: miokardo relaksacija
Relaksacija – procesas, kurio metu po susitraukimo miokardo skaidulos vėl tampa normalaus ilgio ir jėgos (angl. unstressed).
Sveikiems asmenims, esant minimaliam KS spaudimui, miokardo atsipalaidavimas yra beveik pilnas.
Relaksacija priklauso nuo prieškrūvio ir pokrūvio, miokardo inaktyvinimo ir dissinchronijos.

5. Fiziologija: miokardo relaksacija
Miokardo relaksacija sutrinka padidėjus pokrūviui, ypač jei kartu padidėja prieškrūvis.
Miokardo inaktyvinimas priklauso nuo kalcio homeostazės ir energijos apykaitos
Dissinchronija – užtrukusi bendra KS relaksacija

6. Pagrindinė diastolinės disfunkcijos fiziologinė pasekmė – padidėjęs prisipildymo spaudimas*:
PKPS > 12 mmHg arba
KSGDS > 16 mmHg
*Sveikiems asmenims mažai kinta fizinio krūvio metu
PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis slėgis
KSGDS – kairiojo skilvelio galinis diastolinis spaudimas

7. KS galinis diastolinis spaudimas
Išoriniai veiksniai:
Restrikciniai perikardo pakitimai
Vidiniai veiksniai:
Miokardo standumas (kardiomiocitai ir ekstraląstelinis matriksas - fibrozė)
Miokardo tonusas
Ertmės geometrija
Sienelių storis

8. Morfologiniai ir funkciniai veiksniai susiję su diastoline disfunkcija
KS geometrija
Dažniausia diastolinio ŠN priežastis - AH
Diastolinis ŠN:
-koncentrinė hipertrofija (↑ masė ir SSS)
-remodeliacija (normali masė, bet ↑ SSS)
Sistolinis ŠN:
-ekscentrinė hipertrofija

9. (2) KP tūris
KP tūrio indeksas ≥ 34 ml/m2 – nepriklausomas mirties, ŠN, PV ir išeminio insulto prognozinis veiksnys
Svarbu: nesant diastolinės disfunkcijos KP dilatacija galima esant anemijai ir kitoms didelio MŠT būklėms, PP ar PV, reikšmingai MV ligai; atletams – vertinti kartu su klinikine būkle, kt. ertmių tūriais, dopleriniais KS atsipalaidavimo rodikliais

10. (3) KP funkcija Rezervuaro tūris Konduito tūris KP sistolinis tūris
Gali būti apskaičiuoti ir išreikšti kaip KS sistolinio tūrio procentinė dalis
Ryškėjant diastolinei disfunkcijai ir mažėjant KP kontraktiliškumui, KP svarba KS prisipildymui mažėja

11. (4) Plaučių arterijos sistolinis ir diastolinis spaudimai
Esant simptominei diastolinei disfunkcijai, dažniausiai padidėja PA spaudimai – nesant plaučių ligos nurodo padidintus KS prisipildymo spaudimus
PA sistolinis spaudimas apskaičiuojamas iš didžiausio TV regurgitacinės tėkmės greičio ir sistolinio DP spaudimo.
PA diastolinis spaudimas – iš galinio diastolinio PA regurgitacinės tėkmės greičio - koreliuoja su invaziniu būdu išmatuotu PKPS ir gali būti tiriamas vietoje jo.
The limitations to this approach are in the lower feasibility rates of adequate PR signals (,60%), particularly in intensive care units and without intravenous contrast agents. In addition, its accuracy depends heavily on the accurate estimation of mean RA pressure, which can be challenging in some cases. The assumption relating PA diastolic pressure to LA pressure has reasonable accuracy in patients without moderate or severe pulmonary hypertension. However, in patients with pulmonary vascular resistance .200 dynes † s † cm25 or mean PA pressures .40 mm Hg, PA diastolic pressure is higher (.5 mm Hg) than mean wedge pressure.

12. Kraujotakos per MV vertinimas
E banga atspindi KP-KS spaudimo gradientą ankstyvoje diastolėje, priklauso nuo prieškrūvio ir KS relaksacijos kitimo.
A banga - atspindi KP-KS spaudimo gradientą vėlyvoje diastolėje, priklauso nuo KS tamprumo ir KP kontraktilinės funkcijos.
Deceleracijos laikas (DT) priklauso nuo KS relaksacijos, KS diastolinių spaudimų po MV atsidarymo ir KS tamprumo.
IVRT – laikas nuo aortos vožtuvo užsidarymo iki mitralinio vožtuvo atsidarymo.

13. Kraujotakos per MV vertinimas
Normalios rodiklių vertės įvairioms amžiaus grupėms yra skirtingos.
Senstant E greitis ir E/A santykis mažėja, o DT ir A greitis didėja.
Kraujo tėkmė per MV priklauso ne tik nuo KS diastolinės funkcijos ir prisipildymo spaudimų, bet ir:
ŠSD ir ritmo
PR intervalo
MŠT
MVŽ dydžio
KP funkcijos

14. Kraujotakos per MV vertinimas
Kraujotaka per MV vertinama pagal E/A santykį ir DT.
KS prisipildymo pobūdis gali būti:
Normalus
Sutrikusi KS relaksacija
Pseudonormalus
Restrikcinis
Didžiausi pakitimai dažniausiai nustatomi pacientams, ilgai sergantiems ženklia AH, ar esant hipertrofinei KMP.

15. Klinikinis pritaikymas
Esant dilatacinei KMP, blogai sistolinei funkcijai, kraujotakos per MV rodikliai geriau nei KS IF koreliuoja su prisipildymo spaudimu, funkcine klase ir prognoze.
Esant sutrikusiai KS relaksacijai, simptomai nežymūs, tačiau trumpas IVRT ir DT, padidėjęs E/A santykis rodo pažengusią diastolinę disfunkciją, padidintą KP spaudimą ir blogesnę funkcinę klasę.
Restrikcinis prisipildymo pobūdis rodo blogą prognozę, ypač jei išlieka sumažinus prieškrūvį

16. Kraujotakos per MV kitimas atsižvelgiant į transmitralinį spaudimo gradientą

17. Klinikinis pritaikymas
Esant IŠL ar hipertrofinei KMP, kai IF ≥ 50 proc.: kraujotakos per MV rodikliai prastai koreliuoja su hemodinamikos parametrais
Restrikcinis pildymosi pobūdis ir KP padidėjimas, esant normaliai IF, rodo blogą prognozę (restrikcinės KMP, transplantuota širdis).

18. Trūkumai/ apribojimai
Kraujotakos per MV rodiklius sunku vertinti esant:
Sinusinei tachikardijai, laidumo sistemos patologijai (pvz., I° AV blokada) - E ir A susilieja;
Aritmijoms (PP, PV) – nesant plaučių ligos rekomenduojama matuoti PA spaudimus;
With partial E-wave and A-wave fusion, mitral DT may not be measurable, although IVRT should be unaffected.

19. Valsalvės mėginys
Padeda atskirti normalų ir pseudonormalų prisipildymą:
Sumažėjus prieškrūviui, pseudonormalus prisipildymas pasikeičia į sutrikusią relaksaciją – E trumpėja, DT ilgėja, o A nepakinta ar pailgėja.
E/A santykio sumažėjimas ≥ 50 proc. patikimai rodo padidintus KS prisipildymo spaudimus.
Rekomenduojamas, kai diastolinė f-ja išlieka neaiški įvertinus kraujotaką per MV;
A pseudonormal mitral inflow pattern is caused by a mild to moderate increase in LA pressure in the setting of delayed myocardial relaxation. Because the Valsalva maneuver decreases preload during the strain phase, pseudonormal mitral inflow changes to a pattern of impaired relaxation.

20. Plaučių venų kraujotaka
Didžiausias sistolinės tėkmės (S) greitis, didžiausias diastolinės tėkmės (D) greitis, S/D santykis, sistolinio prisipildymo frakcija, didžiausias atgalinės tėkmės (Ar) greitis vėlyvojoje diastolėje, Ar-A trukmės skirtumas ir kt.
Gali būti išmatuojama > 80 proc. ambulatorinių pacientų
Senstant sveikiems asmenims didėja S/D santykis, gali didėti Ar greitis, bet dažniausiai neviršija 35 cm/s.

21. Plaučių venų kraujotaka
Kraujotakos per MV tyrimas ir plaučių venų kraujotakos tyrimas esant padidėjusiam KSGDS. Matoma ženkliai padidėjusį atgalinės tėkmės greitį iki 50 cm/s, jo trukmė yra ilgesnė nei mitralinio A greičio.

22. Klinikinis pritaikymas
Esant mažai IF, sumažėjusi anterogradinės tėkmės sistolinio prisipildymo frakcija (< 40 proc.) susijusi su sumažėjusiu KP tamprumu ir padidėjusiu vidutiniu KP spaudimu.
Ar-A trukmės skirtumas - vienintelis nuo amžiaus nepriklausomas KS A bangos spaudimo didėjimo rodiklis, padedantis atskirti:
pacientus su normaliu KS prisipildymo spaudimu ir
pacientus su padidėjusiu KSGDS, bet normaliu vidutiniu KP spaudimu.
Yra tikslus esant normaliai IF, MV ligai, hipertrofinei KMP.
Padidėjus KSGDS, išauga Ar greitis ir trukmė bei Ar-A trukmė.
Ar-A >30 ms rodo padidėjusį KSGDS
In patients with depressed EFs, a reduced systolic fraction of anterograde flow (,40%) is related to decreased LA compliance and increased mean LA pressure. This observation has limited accuracy in patients with EFs >50%, atrial fibrillation, mitral valve disease, and hypertrophic cardiomyopathy

23. Kraujo tėkmės sklidimo greitis spalviniu M režimu
Caution should be exercised when using the E/Vp ratio for the prediction of LV filling pressures in patients with normal EFs. In particular, patients with normal LV volumes and EFs but abnormal filling pressures can have a misleadingly normal Vp.
Prisipildymo spaudimo greitis
KS prisipildymo greitis yra matuojamas iš viršūninės padėties M režimu, pasitelkus spalvotąjį doplerį mitralinei kraujotakai įvertinti.
Mažiausiai kintantis – nuolydžio metodas
Vp >50 cm/s yra normalus

24. Klinikinis pritaikymas
Jei esant sumažėjusiai IF diastolinei funkcijai įvertinti nepakanka kitų echokardiografinių rodiklių, Vp suteikia naudingos informacijos apie KS prisipildymo spaudimus: E/Vp ≥ 2,5 patikimai tiksliai prognozuoja PKPS > 15 mmHg;
Esant normaliam KS tūriui ir IF, tačiau padidėjusiam prisipildymo spaudimui, Vp gali būti klaidingai normalus.

25. Audinių doplerinis tyrimas
É greitis priklauso nuo: prieškrūvio, sistolinės funkcijos ir minimalaus spaudimo KS.
Á greitis priklauso nuo KP sistolinės funkcijos ir KSGDS.
E/é santykis yra svarbus skaičiuojant KS prisipildymo spaudimą
Tiriant bendrąją diastolinę funkciją, rekomenduojama vertinti bent šoninę ir pertvarinę MŽ dalis bei jų vidurkį.
TE-é suteikia papildomos informacijos specifinėms pacientų grupėms
For time intervals, the time interval between the QRS complex and the onset of mitral E velocity is subtracted from the time interval between the QRS complex and e´ onset to derive (TE-e´), which can provide incremental information to E/e´ in special populations

26. Audinių doplerinis tyrimas
Šoninės MVŽ dalies ADT; Sutrikusi relaksacija

27. Audinių doplerinis tyrimas
Pertvarinės sienelės é greitis dažniausiai yra mažesnis nei šoninės sienelės é greitis - esant regioninei disfunkcijai privalu vertinti vidutinį é greitį.
Pertvarinės dalies E/é < 8 norma
> 15 padidėjęs KS prisipildymo spaudimas
8-15 reikalingi kiti matavimai;

28. 60 metų amžiaus pacientas, sergantis ŠN su išlikusia normalia IF
E/e santykis zenkliai padidejes nepriklausomai nuo matuojamos sieneles
60 metų amžiaus pacientas, sergantis ŠN su išlikusia normalia IF

29. ADT ties pertvarine ir šonine sienele po anteroseptalinio MI
Septal (left) and lateral (right) tissue Doppler recordings from a patient with an anteroseptal myocardial infarction. Notice the difference between septal e´ (5 cm/s) and lateral e´ (10 cm/s). It is imperative to use the average of septal and lateral e´ velocities in such patients to arrive at more reliable assessments of LV relaxation and filling pressures.
ADT ties pertvarine ir šonine sienele po anteroseptalinio MI

30. Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė
Esant normaliai IF, geriausiai su KS prisipildymo spaudimu ir invaziniais KS standumo matmenimis koreliuoja ADT šoninės sienelės rodikliai (E/é ir é/á)
É ir E/é santykis yra svarbūs rodikliai, bet negali būti vieninteliai diastolinei funkcijai vertinti.
Senstant é greitis mažėja, o á ir E/é didėja - būtina atsižvelgti į paciento amžių, ŠKL buvimą ir kt. patologijas.

31. Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė
TE-é itin naudingas, kai dėl tam tikrų priežasčių é greitis yra netikslus :
pacientams su normalia IF;
mitralinio vožtuvo liga;
E/é yra tarp 8 ir 15;
IVRT/ TE-é santykiui esant < 2 galima patikimai tiksliai nustatyti padidintą KS prisipildymo spaudimą

32. Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė
É greitis sumažėja esant ženkliai žiedo kalcifikacijai, mitralinio vožtuvo stenozei, mitralinio vožtuvo protezams.
É greitis padidėja esant vidutiniam-ženkliam MVN ir normaliai KS relaksacijai dėl padidėjusios kraujo tėkmės per nesandarų vožtuvą.
Šiems pacientams E/é yra netikslus, tačiau galima skaičiuoti IVRT/ TE-é

33. Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė
Esant konstrikciniam perikarditui didėja pertvarinė é ir gali tapti didesnė už šoninės dalies é.
Annulus paradoxus – E/é santykis atvirkščiai susijęs su KS prisipildymo spaudimu.

34. Deformacijos vertinimas
Deformacija = įtampa
Sistolinė įtampa – sutrumpėjimo procentinė dalis ilgojoje ašyje ir radialinio sustorėjimo procentinė dalis trumpojoje ašyje.
Sistolinės įtampos kitimo greitis - miokardo sutrumpėjimo ar sustorėjimo greitis
Klinikiniai metodai:
Magnetinio rezonanso tyrimas
Audinių doplerinis tyrimas
“Taškelių žymėjimas” (angl. speckle tracking)

35. Deformacijos vertinimas: klinikinė reikšmė
Miokardo įtampa ir įtampos kitimo greitis - idealūs rodikliai regioninei kontrakcijai vertinti.
Suteikia unikalios informacijos apie diastolinę funkciją:
Leidžia kiekybiškai įvertinti miokardo įtampą po sistolės (rodo išeminio miokardo sutrumpėjimą po kraujo išstūmimo) ir regioninį diastolinės įtampos kitimo greitį – gali būti naudojamas diastoliniam standumui įvertinti esant miokardo pribloškimui ir infarktui.
Segmentinis ankstyvosios diastolinės įtampos kitimo greitis koreliuoja su intersticinės fibrozės laipsniu.

36. KS rotacinio judesio vertinimas
Sistolės metu KS viršūnė sukasi prieš, o KS pagrindas pagal laikrodžio rodyklę;
Atsisukimas (angl. untwist) prasideda vėlyvojoje sistolėje, yra stipriausias izovoliuminės relaksacijos fazėje ir pasibaigia atsidarant MV.
Diastolinis atsisukimas padeda prisipildyti KS – šio proceso sutrikimas sąlygoja diastolinę disfunkciją.
Metodai: MRT, “taškelių žymėjimas”

37. Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: konstrikcinis perikarditas
Pertvarinė E 14 cm/s yra didesnė nei šoninė E 8 cm/s
(1) Pseudonormalus ar restrikcinis pildymosi pobūdis; (2) normalūs ar padidėję greičiai ADT; (3) iškvepiant registruojama ženkli atgalinė diastolinė tėkmė kepenų venose;

38. Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: dviburio vožtuvo stenozė
Transmitralinis gradientas priklauso nuo stenozės laipsnio, MŠT ir diastolinio prisipildymo trukmės.
Rekomenduojami matavimai:
IVRT < 60 ms – labai specifiškas
IVRT/ TE-é <4,2
A greitis > 1,5 m/s
Typically, patients with mitral stenosis have normal or reduced LV diastolic pressures, except for the rare occurrence of coexisting myocardial disease. The same hemodynamic findings are present in patients with other etiologies of LV inflow obstruction, such as as LA tumors, cor triatriatum, and congenital mitral valve stenosis.
If atrial fibrillation occurs, LA pressure increases to maintain adequate LV filling. Although the severity of valvular stenosis, patient symptoms, and secondary pulmonary hypertension are the focus of clinical management, a semiquantitative estimation of instantaneous LA pressure can be provided in early and late diastole by Doppler variables.
Mitral stenosis renders the assessment of LV diastolic function more challenging, but IVRT, TE-e´, and mitral inflow peak velocity at early and late diastole can be of value in the semiquantitative prediction of mean LA pressure.

39. Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: dviburio vožtuvo nesandarumas
Esant vidutiniam-ženkliam MVN ADT (E/é ) reikšmė prognozuojant prisipildymo spaudimo padidėjimą priklauso nuo sistolinės funkcijos.
MVN ir normali IF:
Ar-A ≥ 30 ms
IVRT < 60 ms
IVRT/ TE-é <3
Sumažėjusi IF:
Vidutinis E/é santykis (>15)
Primary MR leads to LA and LV enlargement and an increase in the compliance of both chambers, which attenuates the increase in LA pressure. If LA compensation is incomplete, mean LA pressure and right-sided pressures increase, which is related not to LV dysfunction but to the regurgitant volume entering the left atrium and pulmonary veins. With LV diastolic dysfunction, a myocardial component of increased filling pressures is added over time.
Thus, MR per se can induce changes in transmitral and pulmonary venous flow patterns resembling advanced LV dysfunction, with the possible exception of the difference in Ar 2 A duration.
The ability of tissue Doppler parameters (E/e´) to predict LV filling pressures in the setting of moderate or severe MR depends on systolic function

40. Specialios populiacijos: prieširdžių virpėjimas
Sunkumai: ciklo ilgio kintamumas; nėra organizuoto prieširdžių aktyvumo; dažnas KP padidėjimas.
Esant sumažėjusiai KS IF, mitralinis DT ≤ 150 ms leidžia patikimai prognozuoti padidėjusį prisipildymo spaudimą ir nepalankias baigtis.
Kt. rodikliai: E bangos akceleracijos kitimas (≥ 1900 cm/s2), IVRT (≤ 65ms), plaučių venų diastolinės tėkmės greičio DT (≤ 220ms), E/Vp (≥1,4), E/é ≥11.

41. Sinusinė tachikardija
Esant normaliai IF ir tachikardijai > 100 k/min, įprastiniai mitralinės ir plaučių venų tėkmės greičiai yra netikslūs.
Šoninės sienelės E/é > 10 leidžia prognozuoti, kad PKPS yra > 12 mmHg (jautrumas 78 proc., specifiškumas 95 proc.)

42. Restrikcinė KMP Rekomenduojami matavimai: DT <140 ms E/A >2,5
Pertvarinės sienelės E/é >15
IVRT < 50 ms
Regardless of whether idiopathic or infiltrative in nature, mitral, pulmonary venous, and tissue Doppler variables are all good indicators of the marked elevation in filling pressures in patients with restrictive cardiomyopathy.

43. Hipertrofinė KMP
E/A santykis ir DT silpnai koreliuoja ar visai nekoreliuoja su KS prisipildymo spaudimu.
Rekomenduojami matavimai:
Ar-A skirtumo trukmė (≥ 30 ms),
Šoninės sienelės E/é ≥ 10,
Spaudimas PA > 35 mmHg
KP tūris ≥ 34 ml/m2

44. Plautinė hipertenzija (PAH)
Echokardiografija yra itin svarbi nustatant spaudimus PA, vertinant DS dydį ir funkciją, nustatant etiologiją.
Plaučių parenchimos ar kraujagyslių ligai būdingas normalus mitralinio žiedo šoninės sienelės é greitis, šoninės sienelės E/é < 8.
PAH dėl diastolinės disfunkcijos būdingas ↑ E/é ir ↓šoninės sienelės é greitis.
Mažėjant kraujagyslių pasipriešinimui, didėja MŠT ir ↑ E/é – galima stebėti atsaką į gydymą.

45. Prisipildymo spaudimo nustatymas esant sumažėjusiai IF
Mitralinis E/A
E/A < 1 ir E ≤ 50 cm/s
E/A ≥ 1 ir < 2 ar
E/A < 1 ir E > 50 cm/s
E/A ≥ 2, DT < 150 ms
E/é (vidut. é) < 8
E/Vp < 1,4
S/D >1
Ar-A < 0ms
Valsalvės ∆E/A < 0,5
PAS < 30 mmHg
IVRT/TE-é >2
E/é (vidut. é) > 15
E/Vp ≥ 2,5
S/D <1
Ar-A ≥ 30ms
Valsalvės ∆E/A ≥ 0,5
PAS > 35 mmHg
IVRT/TE-é <2
Normalus KP spaudimas
↑ KP spaudimas
Pakanka kraujotakos per MV vertinimo. Leidžia stebėti atsaką į gydymą. Esant pseudonormaliam prisipildymui rekomenduojama išvadas daryti remiantis mažiausiai 2 doplerinių matavimų rodikliais, pirmenybę suteikiant geresnės techininės kokybės matavimams.

46. Prisipildymo spaudimo nustatymas esant normaliai IF
↑ KP spaudimas
E/é
E/é ≤ 8
(pertv., šon. ar vid.)
Normalus KP spaudimas
E/é 9-14
KP tūris < 34 ml/m2
Ar-A < 0ms
Valsalvės ∆ E/A < 0,5
PAS <30 mmHg
IVRT /TE-é >2
KP tūris ≥ 34 ml/m2
Ar-A ≥ 30ms
Valsalvės ∆ E/A ≥ 0,5
PAS ≥ 35 mmHg
IVRT /TE-é <2
Pertv. E/é ≥ 15
ar šon. E/é ≥ 12,
ar vid. E/é ≥ 13

47. Diastolinės disfunkcijos laipsnio nustatymas
Pertvarinė é ≥ 8
Šoninė é ≥ 10
KP tūris < 34 ml/m2
Normali funkcija
Pertvarinė é
Šoninė é
KP tūris
KP tūris ≥ 34 ml/m2
Pertvarinė é < 8
Šoninė é < 10
E/A 0,8-1,5
DT ms
Av, E/é 9-12
Ar-A ≥ 30 ms
Val ∆E/A ≥ 0,5
E/A < 0,8
DT > 200 ms
Av, E/é ≤ 8
Ar-A < 0 ms
Val ∆E/A < 0,5
I laipsnis
II laipsnis
Normali funkcija,
atleto širdis arba konstrikcija
E/A ≥ 2
DT < 160 ms
Av, E/é ≥ 13
Ar-A ≥ 30 ms
Val ∆E/A ≥ 0,5
III laipsnis