2. فهیمه نصیری سوپروایزر کنترل عفونت مرکز پزشکی امین CDC/NHSN 2015
عفونتهای شایع بیمارستانی ، بیماریابی، مراقبتهای مربوط به پیشگیری از عفونتهای بیمارستانی
فهیمه نصیری
سوپروایزر کنترل عفونت
مرکز پزشکی امین
CDC/NHSN 2015

3. عفونت
عفونت به معنای پدیده ای است که میزبان به دلیل تهاجم و رشد و تکثیر عامل بیماریزای عفونی دچار آسیب می شود.
عفونت بیمارستانی عفونتی که به صورت محدود یا منتشر و دراثر واکنش ھای بیماریزای مرتبط با خود عامل عفونی یا سموم آن دربیمارستان ایجاد می شود.

4. عفونت بیمارستانی به شرطی که:
حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد شود.
در زمان پذیرش ،فرد نباید علائم آشکار عفونت مربوطه را داشته باشد و بیماری در دوره نهفتگی خود نباشد.
معیارهای مرتبط با عفونت اختصاصی را جهت تعریف عفونت بیمارستانی داشته باشد.

5. راه هاي انتقال ميكروارگانيسم ها در بيمارستان
: (Contact) تماس، شايع ترين و مهمترين راه انتقال عفونت هاي بيمارستاني به شمار مي آيد • تماس مستقيم سطوح بدن وانتقال فيزيكي • تماس غيرمستقيم ميزبان حساس باشيء واسطه آلوده (وسايل، سوزن، پانسمان، دستكش آلوده)

6. راه هاي انتقال ميكروارگانيسم ها در بيمارستان
Airborne- قطره يا (Droplet )
انتقال از طريق وسيله مشترك آلوده
انتقال از طريق ناقلين

7. پاتوژن هاي منتقله در بيمارستان براساس راه انتقال
تماس با بيماران يا وسايل : استافيلوكوك، باكتري هاي خانواده انتروباكترياسه، عفونت هاي ويروسي مانند روتاويروس، و قارچ كانديدا. قطره : آدنوويروس، ويروس آنفلوانزا. سوزن : هپاتيت B و HIV هوا : باسيل سل آب : آسينتوباكتر، سراشيا اندوسكوپ : پسودومونا، آسينتوباكتر غذا : سالمونلا، پسودوموناس

8. عوامل مستعد كننده بيماران به عفونت هاي بيمارستاني
سن بيمار (نوزادان، افراد مسن)
بيماري زمينه اي مانند نارسايي عضو (سيروز كبدي، ديابت مليتوس، بيمار ي مزمن انسدادي ريه، نارسايي كليه)، سرطان، نوتروپني
نقص ايمني مادرزادي يا اكتسابي (ايدز، درمان با دارو هاي سركوب كننده دستگاه ايمني، سوء تغذيه).
آسيب پذيري در مقابل عفونت هاي ويروسي
اختلال در سد دفاعي جلدي مخاطي بدنبال تروما، سوختگي، جراحي، اندوسكوپي، كا تترهاي متمكن،بيماري هاي پوستي و مخاطي

9. بيهوشي، ايجاد خواب آلودگي Sedation )) که به سركوب سرفه يا كاهش تهويه ريوي منجر مي گردد.
استفاده از داروهاي آنتي بيوتيك، آنتي اسيد (تغيير فلور مقيم بدن و كاهش مقاومت درمقابل جايگزيني فلور بيمارستاني،انتخاب باكتري ها و قارچ هاي جهش يافته و مقاوم به آنتي بيوتيك ها و انواع بالقوه مقاوم).
كلونيزه شدن فلور و در نتيجه بروز حالت ناقلي باكتري ها و قارچ هاي فرصت طلب.
عفونت هاي نهفته و خاموش و فعاليت مجدد آن ها بدنبال سركوب دستگاه ايمني.

10. چه علائمي ما را مشكوك به عفونت بیمارستاني مي كند؟

12. چھار عفونت بر اساس تعاریف استاندارد:
عفونت ادراري  
عفونت ریه (پنوموني)
عفونت محل جراحي
عفونت خون

13. عفونت ادراري
تب، تكرر ادراري، سوزش ادراري، درد سوپراپوبیک با لمس این ناحیه، فوریت ادراري، پیوري، كشت ادراري مثبت، تشخیص بالیني پزشك و شروع درمان آنتي بیوتیكي.
در بیماران زیر یك سال : هیپوترمي، آپنه، برادي كاردي، ناآرامي در موقع ادرار كردن ، بي حالي ، استفراغ

14. عفونت ذات الریه(پنوموني):
سمع رال
شروع خلط چركي یا تغییر ویژگي خلط
كشت راه ھوایي (تراشه/تراك) مثبت
وجود انفیلتراسیون جدید یا پیشرونده
وجود حفره یا افیوژن پلور
در بیماري كه حداكثر یك سال سن دارد: آپنه، تاكیكاردي، برادیكاردي، خس خس كردن سینه، سرفه ویا وجود رونكاي

15. عفونت محل جراحي ترشح چركي از محل برش جراحي
جداسازي ارگانیسم از مایع یا بافت محل برش
وجود علائم: حساسیت و دردناكي، ورم موضعي، قرمزي یا گرمی،تب
پزشك عمدا زخم را باز كرده باشد

16. عفونت خون رشد پاتوژن دركشت خون تب(دماي بالاي 38 درجه سانتي گراد)
لرز یا ھیپوتانسیون(فشار سیستولیك كمتر از 90 )
اولیگوري
شروع درمان سپسیس توسط پزشك
در كودكان زیر یكسال:
تب، ھیپوترمي، آپنه، برادي كاردي

17. لیست کدهای عفونت ها (CDC/NHSN 2015)

18. VAE (Ventilator-Associated Event)

21. VAC ؟

22. VAC ؟

23. CASE
بیمار آقای 45 ساله که بدنبال تصادف در تاریخ 1 آذر در ICU بستری و تحت ونتیلاتور است. تنظیمات دستگاه بر روی PEEP=5 و FiO2=50% بوده و O2sat=96% داشته است.
در تاریخ 5 آذر بیمار دچار تب (T=38.5)، دیسترس و افت O2sat=70% و افزایش ترشحات تنفسی می شود. متخصص بیهوشی تنظیمات ونتیلاتور را به PEEP=7 و Fio2=70% تغییر داده. متخصص عفونی در معاینه رال در قسمت میانی ریه راست سمع کرده و درخواست CXR، B/C، CBC و کشت آسپیرای اندوتراکئال کرده، آنتی بیوتیک ایمی’پنم + ونکومایسین جهت بیمار شروع شده است.

24. ?

25. کدام کد (VAC/IVAC/PVAP) و تاریخ؟
Day
PEEP
FiO2 %
Temp
WBC
Rx (AB)
Culture 1 5 50
37.2 - 2
37.0 3
36.9 4 7 70
38.5
11,000
YES
ETA, B/C 6
38.0
11,500
B/C: Neg
37.7
ETA: Pos 8 60
10,000 9 10
9,000 11 12
VAC?
IVAC?
PVAP?

26. PNEU: Pneumonia PNU1 : پنومونی بالینی PNU2 :با میکروب مشخص PNU3:در نقص ایمنی

27. UTI (Urinary Tract Infection)

28. SUTI (Symptomatic UTI)
1a: Catheter-associated UTI (CAUTI)
1b: Non-Catheter-associated UTI (Non-CAUTI)

29. Catheter-associated UTI (CAUTI)
بیماری که بیش از 2 روز است کاتتر ادراری دارد
*اگر کاتتر خارج شده بیش از یک روز نگذشته باشد*
و یک مورد: تب، تندرنس سوپرا پوبیک، تکرر، سوزش، فوریت ادراری
و کشت ادرار مثبت با کلونی حداقل 100،000

30. Non-Catheter-associated UTI (Non-CAUTI)
بیماری که کاتتر ادراری ندارد
و یک مورد: تب، تندرنس سوپرا پوبیک، تکرر، سوزش، فوریت ادراری
و کشت ادرار مثبت با کلونی حداقل 100،000

31. CAUTI or Non-CAUTI in patients 1 Y less
شیرخوار ≤ 1 سال (با یا بدون سوند)
و یک مورد: تب، هایپوترمی، آپنه، برادیکاردی، لتارژی، استفراغ، تندرنس سوپراپوبیک
و کشت ادرار مثبت با کلونی حداقل 100،000

32. ABUTI (Asymptomatic Bacteremic UTI) عفونت باکترمیک بدون علامت ادراری
بیمار (با یا بدون سوند) هیچ علامتی نداشته باشد، یعنی فقدان تب، فقدان فوریت ادراری، فقدان سوزش ادرار، فقدان تندرنس سوپرا پوبیک، فقدان CVA Tenderness.
و کشت ادرار مثبت با کلونی حداقل 100،000
و کشت خون مثبت (سازگار با کشت ادرار)

33. کشت خون مثبت و شواهد رادیولوژیک عفونت در محل
USI Urinary System Infection(kidney, bladder, etc) سایر عفونتهای دستگاه ادراری
کشت مثبت بافت یا مایعات از دستگاه ادراری (غیر از ادرار)
آبسه یا سایر شواهد عفونت در معاینه مستقیم، حین عمل، یا هیستوپاتولوژی (بیوپسی)
بیمار یکی از این موارد را داشته باشد: تب، درد یا تندرنس موضعی
و حداقل یکی از این موارد:
ترشح چرکی از موضع درگیر
کشت خون مثبت و شواهد رادیولوژیک عفونت در محل

34. Catheter-associated UTI (CAUTI)
CASE
بیمار خانم 30 ساله بدنبال عمل نوروسرجری در زمینه آنوریسم مغزی در ICU بستری شده است (1 آذر). از زمان بستری دارای سوند ادراری بوده است. در روز 3 آذر دچار تب، کاهش و کدورت ادرار میشود. جهت بیمار آنتی بیوتیک وسیع الطیف شروع شده و آزمایشات ارسال می شود. در بررسی های انجام شده کشت ادرار و کشت خون بیمار با Ecoli کلونی بزرگتر از 100،000 مثبت است.
کد تشخیص؟ (SUTI 1a,1b,2 / ABUTI / USI)
Catheter-associated UTI (CAUTI)

36. BSI (Bloodstream Infection)

37. LCBI (Laboratory-Confirmed Bloodstream Infection)
LCBI1: یک B/C مثبت با میکروبهای معمول (مثل استاف اورئوس) و میکروب منشا غیر از خون نداشته باشد (مثلا باکتریمی UTI نباشد)
LCBI2: بیمار یکی ازعلائم (تب، لرز، هایپوتنشن) داشته باشد و دو B/C مثبت با آلوده کننده های شایع پوستی (مثل استاف اپیدرمیس).
LCBI3: شیرخوار ≤ 1 سال یکی از این موارد (تب، هایپوترمی، آپنه، برادیکاردی) داشته باشد و دو کشت خون مثبت با آلوده کننده های شایع پوستی (مثل استاف اپیدرمیس).

38. MBI-LCBI (Mucosal Barrier Injury LCBI) عفونت جریان خون بعلت آسیب مخاطی
MBI-LCBI 1: بیمار B/C مثبت با میکروبهای روده ای (شرایط LCBI1 دارد) و یکی از این موارد:
پیوند آلوژنیک مغز استخوان طی یکسال قبل و یکی از موارد زیر در حین بستری:
درجه 3 یا 4 واکنش گوارشی گرافت علیه میزبان (GI-GVHD)
اسهال حجیم (≥1 لیتر در روز) در زمان B/C مثبت یا طی یک هفته قبل
نوتروپنی
MBI-LCBI 2 , 3

39. CA-BSI (Catheter-Associated BSI)
بیمار بیش از 2 روز دارای کاتتر عروقی باشد و جهت وی LCBI تشخیص داده شود و در بررسی ها سایر ارگانها (مثل پنومونی، عفونت ادراری، و غیره) بعنوان منشاء رد شده باشد.

40. SSI (Surgical Site Infection) عفونت محل عمل جراحی

41. SIP/SIS: Superficial Incisional Primary/Secondary SSI عفونت سطحی برش جراحی اولیه یا ثانویه
عفونت طی 30 روز از عمل اتفاق بیفتد و عفونت فقط پوست و زیرجلد را درگیر کرده باشد و یکی از موارد زیر:
ترشح چرکی از سطح برش جراحی
کشت مثبت از بافت یا مایعی که به طریقه ی آسپتیک از محل برش سطحی گرفته شده
برش سطحی توسط جراح باز گردد و بیمار یکی از این موارد را داشته باشد: تب، درد یا تندرنس موضعی، تورم موضعی، قرمزی یا گرمی
تشخیص عفونت برش سطحی جراحی توسط پزشک معالج، یا جراح

42. DIP/DIS: Deep Incisional Primary/Secondary SSI عفونت عمقی برش جراحی اولیه یا ثانویه
بسته به نوع عمل، عفونت طی 30 یا 90 روز از تاریخ عمل اتفاق بیفتد و بافت نرم عمق برش جراحی (مثلا فاسیا و لایه عضلانی) درگیر باشد و یکی از موارد زیر:
ترشح چرکی از عمق برش جراحی
عمق برش خودبخود باز شود و یا توسط جراح باز گردد، و بیمار یکی از این موارد را داشته باشد: تب، درد یا تندرنس موضعی
آبسه یا سایر شواهد عفونت عمق برش جراحی در معاینه مستقیم، در حین عمل، یا هیستوپاتولوژی، و یا تصویربرداری

43. Organ/Space SSI عفونت فضا یا ارگان خاص متعاقب عمل جراحی
بسته به نوع عمل، عفونت طی 30 یا 90 روز از تاریخ عمل اتفاق بیفتد و عفونت هر قسمتی از بدن (غیر از پوست، فاسیا و لایه عضلانی) را درگیر کرده باشد و یکی از موارد زیر:
ترشح چرکی از درن که در ارگان یا فضای خاص قرار داده شده است
کشت مثبت از بافت یا مایعی که به طریقه ی آسپتیک از ارگان یا فضای خاص گرفته شده
آبسه یا سایر شواهد عفونت ارگان یا فضای خاص در معاینه مستقیم، در حین عمل، یا هیستوپاتولوژی، و یا تصویربرداری

45. پیشگیری از عفونت های شایع بیمارستانی

46. Handwashing is the key to Control of Infection

47. UTI (Urinary Tract Infection)
اقدامات موثر در پیشگیری از عفونت های ادراری بیمارستانی عبارتند از :
پرهیز از کاتتر گذاری مجرای ادراری مگر اینکه اندیکاسیون ( اجباری ) وجود داشته باشد .
محدود کردن مدت درناژ ، اگر کاتتر گذاری ضروری است .
حفظ کارکرد ضدعفونی مناسب در طول وارد کردن کاتتر ادراری و دیگر روش های تهاجمی اورولوژیک از قبیل سیستوسکوپی ، تست ارودینامیک ، سیتسوگرافی .
قبل از وارد کردن کاتتر به طور بهداشتی دست را بشویید و کاتتر را وارد کنید و درناژ را به داخل کیسه ی ادرار انجام دهید . حفظ یک سیستم درناژ بسته
دستکش های استریل برای وارد کردن کاتتر
قبل از وارد کردن کاتتر ، تمیز کردن ناحیه ی پرینه با یک محلول ضدعفونی کننده
وارد کردن کاتتر ادراری به صورت غیرتروماتیک با استفاده از یک نرم کننده مناسب

48. عفونت های بیمارستانی دستگاه تنفسی
توصیه ها برای پیشگیری از این عفونت ها عبارتند از :
پنومونی ناشی از ونتیلاتور در بخش مراقبت ویژه :
ضدعفونی مناسب و مراقبت به هنگام استفاده از لوله ها ، رسپیراتور ها و مرطوب کننده ها جهت محدود کردن آلودگی
تعویض مرتب لوله های دستگاه
پرهیز از استفاده آنتی اسید ها
ساکشن تراشه به طور استریل

49. عفونت های بیمارستانی دستگاه تنفسی
بخش های داخلی
دارو درمانی محدود در صورت اختلال در هوشیاری ( مسکن ها و مخدر ها )
قرار دادن بیماران در وضعیت مناسب جهت محدود کردن احتمال آسپیراسیون
پرهیز از تغذیه دهانی در بیمارانی که بلع طبیعی ندارند
پیشگیری از قرار گرفتن بیماران نوتروپنیک یا پیوندی در معرض اسپور های قارچی در طول مدت احداث و یا تعمیرات ساختمان یا نوسازی

50. عفونت های بیمارستانی دستگاه تنفسی
بخش های جراحی
تمام وسایل تهاجمی که در طول بیهوشی استفاده می شوند باید استریل باشند .
متخصصین بیهوشی باید دستکش و ماسک استفاده کنند وقتی که مراقبت تهاجمی اساسی از تراشه با ورید ها یا اپیدورال انجام می دهند . فیلتر های یک بار مصرف برای استفاده هر شخصی برای انتوباسیون داخل تراشه ای به طور موثر از انتقال میکروارگانیسم ها در میان بیماران از طریق ونتیلاتور ها جلوگیری می کنند .
فیزیوتراپی قبل از عمل ، از پنومونی بعد از عمل در بیماران با بیماری مزمن تنفسی جلوگیری می کند

51. عفونت های بیمارستانی دستگاه تنفسی
بیماران نورولوژیک با تراکئوستومی ( با یا بدون ونتیلاسیون ) :
ساکشن استریل مکرر و مناسب
تمیز کردن و ضدعفونی مناسب ماشین های تنفسی و دیگر وسایل
فیزیوتراپی از طریق تخلیه ترشحات

52. عفونت های ناشی از مسیرهای داخل عروقی
این عفونت ها در بخش های مراقبت ویژه شایع تر هستند . فعالیت های کلیدی برای همه کاتتر های عروقی عبارتند از :
پرهیز از کاتتریزاسیون مگر اینکه اندیکاسیون پزشکی داشته باشد .
حفظ سطح بالای روش ضدعفونی به هنگام وارد کردن کاتتر و مراقبت از آن
محدودیت در استفاده از کاتتر ها ، و در صورت استفاده حداقل زمان ممکن
آماده کردن مایعات به روش آسپتیک
آموزش پرسنل برای کاتتر گذاری و مراقبت از آن

53. SSI (Surgical Site Infection) عفونت محل عمل جراحی
عواملی که بر عفونت زخم جراحی تاثیر دارند ، عبارتند از :
تکنیک جراحی
مدت زمان عمل جراحی
وضعیت قبلی بیمار
محیط اتاق عمل
انتشار ارگانیسم ها توسط تیم اتاق عمل و

54. Handwashing is the Gold key to Control of Infection

55. از توجه شما متشکرم