1. به نام خدا دارو درمانی بیماری های عفونی 2
به نام خدا دارو درمانی بیماری های عفونی 2
دکتر ساسان زائری
(گروه فارماکولوژی)
نیمسال اول 95-94

2. Otitis Media

3. اوتیت مدیا (عفونت گوش میانی) به وجود مایع در گوش میانی که به علت عفونت، آلرژی و یا اختلالات آناتومیکی در گوش میانی و یا شیپور استاش ایجاد می شود گفته می شود
این بیماری بیشتر در بچه های کمتر از 15 سال دیده می شود (به خصوص بچه های زیر 3 سال و بچه های در سن مدرسه 5-6 سال)
تقریبا نیمی از اطفال حداقل یک دوره اوتیت مدیا را در سال اول زندگی تجربه می کنند

4. علائم اوتیت مدیای حاد شامل درد گوش، تحریک پذیری، بی قراری و تب می باشد
اوتیت مدیا معمولا به دنبال عفونت ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی ایجاد می شود
شایع ترین میکروارگانیسم های دخیل در ایجاد اوتیت مدیا شامل استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفولانزا و مورکسلا کاتارهالیس می باشد و تقریبا 70% موارد اوتیت مدیای باکتریال، توسط این سه گروه ایجاد می شود
حدود 50% علل اوتیت مدیا ویروسی بوده و نیازی به درمان با آنتی بیوتیک ندارد

5. درمان:
در مورد درمان آنتی باکتریال اوتیت مدیا اختلاف نظر وجود دارد
اگر تصمیم به درمان آنتی بیوتیکی گرفته شد اصول انتخاب آنتی بیوتیک مناسب بر اساس فعالیت آنتی بیوتیکی علیه میکروارگانیسم های شایع ایجاد کننده اوتیت مدیا با توجه به غلظت ایجاد کننده در مایع گوش میانی، الگوی مقاومت میکروبی در جامعه، عوارض جانبی دارو، حساسیت دارویی و سابقه اوتیت مدیا می باشد

6. درمان انتخابی اولیه جهت اوتیت مدیا، آموکسی سیلین یا کوتریموکسازول می باشد
در صورتیکه رژیم آنتی بیوتیکی نتوانست علائم بالینی را در عرض 3 روز تسکین دهد، تغییر آنتی بیوتیک توصیه می شود
آنتی بیوتیک جایگزین شده باید در مقابل هموفیلوس آنفولانزا، مورکسلا کاتارهالیس و استرپتوکوک پنومونیه ایجاد کننده بتالاکتاماز فعال باشد. آنتی بیوتیک هایی که دارای این خصوصیت هستند شامل کوآموکسی کلاو، سفوروکسیم، سفیکسیم و سفتریاکسون می باشد
مواردی که مقاومت به آموکسی سیلین گزارش شده است معمولا به کوتریموکسازول هم مقاومت وجود دارد

7. نکات:
در صورت عدم درمان اوتیت مدیای باکتریایی، عوارضی همانند کاهش شنوایی، آبسه های گوش میانی و مننژیت ایجاد می شود
در موارد حساسیت به پنی سیلین ها، آنتی بیوتیک های انتخابی اریترومایسین و یا کوتریموکسازول است
در موارد مقاومت به آموکسی سیلین و یا دریافت آنتی بیوتیک در عرض 1-3 ماه گذشته، می توان آموکسی سیلین را با دوز بالا استفاده کرد (80-90 mg/kg/d) (در دو دوز منقسم جهت کاهش خطر بروز اسهال)

8. در هنگام استفاده از کوآموکسی کلاو، جهت رسیدن به دوز 45 mg/kg/d آموکسی سیلین، به منظور کاهش عارضه اسهال ناشی از کلاوولانیک اسید باید از فرمولاسیون هایی استفاده کرد که دوز کلاوولانیک اسید در روز کمتر از 10 mg/kg شود
بنابراین توصیه به استفاده از فرمولاسیون (آموکسی سیلین 200 mg +کلاوولانیک اسید 28.5 mg) (با نام فارمنتین BD) و یا استفاده همزمان از کوآموکسی کلاو و آموکسی سیلین شده است

9. بچه هایی که در عرض 6 ماه گذشته 3 دوره و یا در عرض 1 سال گذشته 4 دوره اوتیت مدیا داشته اند، کاندید دریافت آنتی بیوتیک به صورت پروفیلاکسی هستند
آنتی بیوتیک های انتخابی جهت پروفیلاکسی، آموکسی سیلین 20 mg/kg/d تک دوز برای 3-6 ماه و یا سولفی سوکسازول 50 mg/kg/d تک دوز به مدت 3-6 ماه است

10. بیمار کودک شش ماهه (5 kg) می باشد که با تشخیص اوتیت مدیا، برای وی رژیم درمانی زیر توصیه شده استRx
1) Susp
Co-Amoxiclave
156 mg/5mL
N=1
هر 8 ساعت یک پیمانه
2) Susp
Ibuprofen
100 mg/5mL
هر 8 ساعت نصف پیمانه
3) Drop
Polymixin-NH
هر 8 ساعت 2 قطره در گوش

11. دوز آموکسی سیلین در اوتیت مدیا (در کوآموکسی کلاو) 45 mg/kg/d است که با توجه به وزن بچه مقدار توصیه شده بالاتر از از مقدار مورد نیاز است که با توجه به ایندکس درمانی بالای پنی سیلین ها مشکل ساز نیست
آموکسی سیلین در موارد مقاوم اوتیت مدیا با دوز mg/kg/d نیز توصیه شده است
در مورد کلاووانیک اسید، در صورت مصرف دوز بالاتر از 10 mg/kg در روز، عارضه اسهال مشکل ساز خواهد بود

12. برای این بیمار (3. 31=93 mg) کلاوولانیک اسید توصیه شده که بالاتر از (5
برای این بیمار (3*31=93 mg) کلاوولانیک اسید توصیه شده که بالاتر از (5*10=50 mg) بوده و احتمال بروز اسهال در این بیمار وجود دارد
به نظر می رسد که مصرف کوآموکسی کلاو در این بچه از فورمولاسیون 156 mg/5 mL هر 12 ساعت کافی باشد
در مواردی که نیاز به دوز بالاتری از آموکسی سیلین می باشد، می توان جهت نگه داشتن دوز کلاوولانیک اسید زیر 10 mg/kg از مصرف همزمان کوآموکسی کلاو و آموکسی سیلین استفاده نمود
سوسپانسیون کوآموکسی کلاو بعد از تهیه، تنها در یخچال به مدت 7 روز قابل نگهداری است

13. سوسپانسیون ایبوبروفن جهت کنترل درد و تب کودک انتخاب شده است
سوسپانسیون ایبوبروفن جهت کنترل درد و تب کودک انتخاب شده است. باید توجه داشت مصرف دارو های ضد درد و تب به همراه آنتی بیوتیک می تواند پایش پاسخ به درمان ضد میکروبی را با مشکل مواجه سازد
پلی میکسین- ان اچ با شک به وجود اوتیت خارجی (التهاب کانال شنوایی خارجی) همرا با اوتیت مدیا تجویز شده است
مصرف ترکیب آنتی بیوتیک و استروئید ها جهت کاهش ادم به مدت 1-2 روز در اوتیت خارجی توصیه شده است

14. ماکرولید ها، جایگزین پنی سیلین ها در اوتیت مدیا هستند:
Erythromycin mg/kg/d in 4 divided doses
Clarithromycin (Klacid) 10 mg/kg/d in 2 divided doses
Azithromycin (Zithromax) 10 mg/kg/d at first day, 5 mg/kg/d in 1 dose for 4 days

15. توصیه به مادر بیمار:
ادامه درمان آنتی بیوتیکی به مدت روز
مصرف منظم آنتی بیوتیک در ساعات منظم (هر 8 ساعت) در اوایل درمان اوتیت مدیای باکتریال بسیار مهم است و توصیه شده حتی در صورت خواب بودن بچه جهت دریافت آنتی بیوتیک بیدار شود
بعد از فرو کش کردن تب و کاهش درد و بی قراری بیمار، نیازی به ادامه درمان با ایبوبروفن نمی باشد

16. توصیه به مادر بیمار:
طریقه صحیح مصرف قطره های گوشی و طریقه نگهداری قطره پلی میکسین (یخچالی) آموزش داده شود
در صورت عدم کنترل درد، بی قراری و تب بیمار در عرض 3 روز از مصرف آنتی بیوتیک، به پزشک مراجعه شود
در صورت بروز اسهال شدید به پزشک مراجعه شود

17. نکاتی راجع به قطره های گوش:
قطره گلیسیرین فنیکه و گلیسیرین بوریکه برای حل کردن سبوم قبل از شستشوی گوش استفاده می شوند
قطره استیک اسید و الکل بوریکه به عنوان آنتی سپتیک بعد از شستشوی گوش استفاده می شوند

18. Sinusitis

19. سینوزیت شامل التهاب و ادم مخاط سینوس ها (ماگزیلاری، اتموئید، فرونتال و اسفنوئید) است که با ترشحات چرکی و علائم سینوزیت حاد مشخص می شود
شایع ترین سینوس درگیر، سینوس ماگزیلاری است
به علت ادم و التهاب سینوس ها، خروج ترشحات کاهش یافته و باعث تجمع، تغلیظ و چرکی شدن ترشحات گردیده و به علت کاهش فشار اکسیژن محیط مناسبی برای تکثیر باکتری ها ایجاد خواهد شد

20. سینوزیت حاد در تمام سنین دیده می شود
سینوزیت حاد در تمام سنین دیده می شود. بسیاری از موارد سینوزیت حاد ویروسی بوده که ممکن است عفونت باکتریایی روی آن سوار شود
علائم بیماری به صورت تب، درد یا احساس فشار بر روی ناحیه صورت، سردرد، ترشحات چرکی بینی یا ته حلق و سرفه بروز می کند
از نظر علت شناسی، بیشتر از 50% موارد سینوزیت باکتریایی به علت عفونت با استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلونزا ایجاد می شود
سایر میکروارگانیسم های دخیل در ایجاد سینوزیت حاد شامل مورکسلا کاتارهالیس و ویروس ها هستند

21. سینوزیت راجعه (recurrent sinusitis) ممکن است به علت آلرژی، بزرگی غدد لنفاوی آدنوئید در کودکان، انسداد آناتومیکی سینوس ها، پولیپ، آسم و یا رفلاکس معدی-مری باشد
سینوزیت مزمن:
عفونت سینوس های پارانازال به مدت 3 ماه یا بیشترممکن است در بیماران با نقص دائمی درناژ سینوس ها، ضعف سیستم ایمنی و عدم درمان کافی دوره های سینوزیت حاد قبلی دیده شود و اکثر عفونت ها چند میکروبی می باشد
پاتوژن های شایع در سینوزیت مزمن شامل میکروارگانیسم های بی هوازی (پپتو استرپتوکوک، فوزوباکتریوم و ...)، استاف اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا و استرپتوکوک پنومونیه می باشد

22. درمان:
درمان سینوزیت حاد باکتریال شامل درمان علامتی و انتخاب رژیم مناسب آنتی بیوتیکی است
آنتی بیوتیک های انتخابی جهت سینوزیت حاد باکتریال شامل کوآموکسی کلاو، اریترومایسین، سولفی سوکسازول و سفوروکسیم می باشد
خط دوم درمان شامل آزیترومایسین، کلاریترومایسین، لووفلوکساسین و کلیندامایسین است
درمان سینوزیت مزمن شامل کوآموکسی کلاو و یا درمان ترکیبی یک سفالوسپورین به همراه کلیندامایسین یا مترونیدازول به مدت 4-6 هفته می باشد

23. به علت کم بودن اثر اریترومایسین بر روی هموفیلوس آنفلو آنزا، مصرف آن به تنهایی در سینوزیت های باکتریال توصیه نمی شود
در سینوزیت های مزمن عفونت بی هوازی حتما باید پوشش داده شود (کوآموکسی کلاو، کلیندامایسین و ...)
طول مدت درمان سینوزیت حاد 10 روز می باشد

24. یکی از درمان های علامتی در سینوزیت، استفاده از ضد احتقان ها برای کاهش ادم و انسداد بینی می باشد. در این بیماران جهت جلوگیری از وازودیلاتاسیون برگشتی (rebound congestion) مصرف ضد احتقان های خوراکی بر موضعی ارجح است
استروئید های استنشاقی در سینوزیت توصیه نمی شود مگر اینکه بیمار سابقه و علائم آلرژی را داشته باشد
در موارد سینوزیت راجعه، آسپیراسیون و شستشوی سینوزیت ها توصیه می شود

25. برای بیمار (مرد، 36 ساله) با تشخیص سینوزیت حاد رژیم درمانی زیر نوشته شده است.Rx
1) Tab
Cefexime
400 mg
N=20
هر 12 ساعت یک عدد
2) Drop
Phenylephrine
0.5%
N=1
هر 6 ساعت 2 قطره در بینی
3) Nasal spray
Beclomethasone
هر 8 ساعت یک پاف در بینی
4) Serum NS
جهت شستشوی حلق و بینی
5) Tab
Acetaminophen
موقع درد یک عدد

26. سفالوسپورین ها، یکی از دسته های دارویی مورد استفاده در درمان سینوزیت می باشند. انتخاب سفکسیم با توجه به قیمت بالای آن باید با در نظر گرفتن مسئله مقاومت و عدم پاسخ دهی به درمان های دیگر باشد
مصرف سفکسیم 400 mg یک بار در روز (در ساعات معینی از روز) جهت درمان سینوزیت کافی است. عوارض گوارشی با مصرف دوبار در روزِ قرص 400 mg شایع است
با توجه به مسئله احتقان برگشتی توصیه به بیمار برای مصرف کوتاه مدت قطره فنیل افرین (3-5 روز) لازم است. در صورت نیاز می توان از ضد احتقان های خوراکی برای مدت بیشتری استفاده کرد

27. در صورت داشتن سابقه آلرژی (رینیت آلرژیک، آسم و
در صورت داشتن سابقه آلرژی (رینیت آلرژیک، آسم و ...) استفاده از بکلومتازون استنشاقی در کاهش ریسک عفونت مکرر سینوسی منطقی به نظر می رسد
شستشوی حلق و بینی با سرم نرمال سالین در رقیق کردن و خروج ترشحات غلیظ کمک کننده است
در صورت عدم پاسخ به درمان، وجود میکروارگانیسم مقاوم و یا سینوزیت مزمن (عفونت بی هوازی) وجود دارد. این موارد به پزشک ارجاع داده شود.

28. Pharyngitis

29. فارنژیت بیشتر در فصل زمستان و در بچه های 6-12 ساله دیده می شود
فارنژیت (pharyngitis)، عفونت حاد گلو و حلق بوده که میکروارگانیسم های زیادی در ایجاد آن دخیل هستند
شایع ترین علت فارنژیت، عوامل ویروسی (آدنوویروس ها، رینوویروس ها، انترو ویروس ها و ...) می باشند
تعداد کمی از اپی زود های فارنژیت باکتریایی بوده و شایع ترین باکتری مولد، استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A می باشد
فارنژیت بیشتر در فصل زمستان و در بچه های 6-12 ساله دیده می شود

30. تشخیص فارنژیت باکتریال با کشت ترشحات ناحیه حلق و گلو می باشد.
مهمترین علائم فارنژیت ضعف و بی حالی، گلو درد، درد عضلات، تحریک حلق همراه یا بدون ترشحات چرکی می باشد
در فارنژیت ناشی از استرپتوکوک پیوژنز (بتاهمولیتیک گروه A) تب بالای درجه، لرز، شروع ناگهانی گلودرد، بلع مشکل و دردناک شدن گره های لنفاوی ناحیه گردن دیده می شود
تشخیص فارنژیت باکتریال با کشت ترشحات ناحیه حلق و گلو می باشد.
مهمترین عوارض فارنژیت استرپتوکوکی در صورت عدم درمان، تب روماتیسمی و گلومرولونفریت می باشد

31. درمان:
در بیمارانی که تابلوی بالینی قابل انطباق با فارنژیت استرپتوکوکی دارند، درمان تجربی جهت کاهش احتمال بروز عوارض، بهبود علائم بالینی بیمار و کاهش احتمال انتقال بیماری به سایر افراد شروع می شود
بعضی معتقدند تا مشخص شدن جواب کشت می توان درمان را به تاخیر انداخت. تاخیر در درمان گلودرد استرپتوکوکی تا مشخص شدن نتیجه کشت باعث افزایش ریسک روماتیسم قلبی نمی شود و احتمال بروز میکروارگانیسم های مقاوم را کاهش می دهد

32. اصول انتخاب آنتی بیوتیک مناسب بر اساس 1- میزان اثر 2- سادگی مصرف 3- قیمت 4- همکاری بیمار و 5- طیف اثر آنتی بیوتیک می باشد
درمان انتخابی فارنژیت پنی سیلین V یا آموکسی سیلین به مدت 10 روز می باشد
در بیمار با عدم همکاری تزریق پنی سیلین جی بنزاتین توصیه می شود
در بیماران حساس به پنی سیلین می توان از ماکرولید ها (اریترومایسین و یا کلاریترومایسین) استفاده نمود

33. مقاومت استرپتوکوک پیوژن به پنی سیلین ها نادر و به اریترومایسین کمتر از 5% می باشد
در بیماران با فارنژیت استرپتوکوکی مکرر، پنی سیلین قادر به ریشه کن کردن باکتری از مخاط حلق و دهان نبوده و حالت carrier (ناقل) بوجود می آید
در این بیماران مصرف ریفامپین، کلیندامایسین و یا کوآموکسی کلاو می تواند باعث کاهش کلونیزاسیون باکتری شود

34. برای بیمار 14 ساله با تشخیص فارنژیت استرپتوکوکی درمان با پنی سیلین ها شروع شده استRx
1) Amp
Penicillin G Benzathine
N=1
عضلانی
2) Amp
Penicillin G Procaine
N=6
روزی یک عدد عضلانی
3) Cap
Amoxicillin
500 mg
N=30
هر 8 ساعت یک عدد
4) Syrup
Expectorant
روزی سه قاشق مرباخوری
5) Tab
Acetaminophen
N=20
روزی چهار عدد

35. مصرف همزمان فرآورده های خوراکی (آموکسی سیلین) و تزریقی (پنی سیلین جی بنزاتین و پروکائین) در فارنژیت استرپتوکوکی جایگاهی نداشته و علاوه بر تحمیل هزینه بالاتر به بیمار، احتمال بروز عوارض و کاهش همکاری بیمار با درمان دارویی را در بردارد

36. آیا مصرف فرم بنزاتین و پروکائین پنی سیلین G در عفونت استرپتوکوکی جایگاهی دارد؟
بعد از تزریق عضلانی یک دوز پنی سیلین G بنزاتین 1.2 میلیون واحدی، سطح سرمی پنی سیلین به میزان 0.02 mcg/mL (کافی جهت درمان) به مدت 10 روز و سطح سرمی mcg/mL (کافی جهت پروفیلاکسی عوارض قلبی) به مدت 3 هفته در خون ایجاد خواهد شد
بنابراین، مصرف پنی سیلین G پروکائین در درمان گلودرد استرپتوکوکی همراه بنزاتین جایگاهی ندارد

37. مصرف پنی سیلین G پروکائین به تنهایی در درمان گلودرد استرپتوکوکی به مدت 7-10 روز به صورت تزریق روزانه عضلانی کفایت می کند ولی همکاری بیمار با این رژیم درمانی کم است
در مواردی که حال بیمار بد می باشد (تب بالا، صورت برافروخته و تورم غدد لنفاوی) می توان درمان را با پنی سیلین پروکائین شروع نمود (به علت اثر سریع تر) ولی تزریق بنزاتین باید حتما انجام شود. (جهت پروفیلاکسی عوارض)

38. نکاتی در مورد واکنش های آلرژیک به پنی سیلین:
مهمترین جزء آلرژی دهنده پنی سیلین، penicilloic acid می باشد
5-8% افراد حساسیت به پنی سیلین را اظهار می کنند ولی تنها 5-10% این افراد واکنش های حساسیتی را بعد از تزریق پنی سیلین نشان می دهند
کمتر از 1% افرادی که قبلا پنی سیلین را بدون آلرژی گرفته اند در تزریقات بعدی ممکن است آلرژی نشان دهند
شیوع واکنش های آلرژیک در کودکان کمتر از 6 سال بسیار نادر است بنابراین نیاز به تست ندارند.

39. واکنش های آلرژیک نسبت به پنی سیلین شامل:
الف) شوک آنافیلاکسی با شیوع بسیار کم (0.05% افراد دریافت کننده)
ب) واکنش های سرم که غیر شایع نبوده و شامل کهیر، تب، التهاب مفاصل، ادم و خارش شدید می باشد و 7-12 روز بعد از مصرف پنی سیلین دیده می شود
ج) بثورات جلدی (واکنش تاخیری)
5-10% بیماران حساس به پنی سیلین، به سفالوسپورین ها نیز حساس هستند (حساسیت متقاطع)
در بیماران با سابقه شوک آنافیلاکسی به پنی سیلین، نمی توان از سفالوسپورین ها استفاده نمود ولی در صورتی که واکنش به شکل واکنش سرم و یا بثورات جلدی بوده است می توان سفالوسپورین ها را با احتیاط بکار برد

40. Pneumonia

41. نومونی (pneumonia) به عفونت پارانشیم ریوی گفته می شود که به علت ویروس، باکتری یا قارچ ایجاد می شود. نومونی باکتریال شایع ترین علت مرگ به دنبال بیماری های عفونی است
علائم بیماری شامل تب، سرفه، خلط، تنگی نفس، تاکی کاردی و تاکی پنه است
نومونی به دو دسته نومونی ناشی از اجتماع و نومونی بیمارستانی تقسیم می شود

42. چه افرادی بیشتر مستعد نومونی هستند؟
شایع ترین میکروارگانیسم ایجاد کننده نومونی اجتماع استرپتوکوک نمونیه (نوموکوک) است. سایر علل شایع هموفیلوس آنفلوآنزا، مایکوپلاسما نمونیا، لژیونلا، استافیلوکوک اورئوس و باسیل های گرم منفی هستند. در نومونی بیمارستانی شایع ترین باکتری ها باکتری های گرم منفی هستند
چه افرادی بیشتر مستعد نومونی هستند؟
افراد بالای 65 سال، دارای نقص سیستم ایمنی، بیماری های زمینه ای همراه (دیابت، نارسایی کبدی، نارسایی کلیوی، CHF، بیماری های انسدادی مزمن ریوی (COPD))

43. اصول درمان تجربی نومونی:
در درمان تجربی نومونی، علاوه بر پوشش دادن نموکوک، باید باکتری های غیر تیپیک ایجاد کننده نومونی (مایکوپلاسما، لژیونلا و کلامیدیا) را پوشش داد
جدول ِدرمان تجربی نومونی در افراد مختلف
بیمار
درمان انتخابی (تجربی)
بدون هیچ ریسک فاکتور
آموکسی سیلین، داکسی سیکلین و یا یک ماکرولید
ریسک فاکتور یا احتمال مقاومت به پنی سیلین
بتالاکتام به همراه مهار کننده بتالاکتاماز+ماکرولید یا داکسی سیکلین
در بیماران نیازمند به بستری
سفالوسپورین نسل سوم+ داکسی سیکلین یا ماکرولید

44. نکات:
25-30% نموکوک ها به پنی سیلین مقاوم می باشند که در صورت مقاومت به پنی سیلین به داکسی سیکلین، ماکرولید ها و کوتریموکسازول نیز مقاوم اند. در صورت عدم مقاومت نوموکوک به پنی سیلین می توان از داکسی سیکلین یا یک ماکرولید استفاده نمود. (که هم می تواند نموکوک و هم باکتری های غیر تیپیک را پوشش دهد)
دارو های انتخابی جهت پوشش دادن باکتری های غیر تیپیک داکسی سیکلین یا یک ماکرولید هستند

45. نکات:
فلوروکینولون های موجود در ایران (سیپروفلوکساسین یا افلوکساسین) به علت اثر کم بر روی باکتری های گرم مثبت، جایگاهی در درمان تجربی نمونیا ندارند
فلوروکینولون هایی که می توانند استفاده شوند levofloxacin، gatifloxacin و moxifloxacin بوده که گرم مثبت ها رو خوب پوشش می دهند

46. نکات:
به علت مقاومت نوموکوک و اثر کم اریترومایسین بر روی عفونت ناشی از هموفیلوس آنفلوآنزا، ماکرولید انتخابی در درمان تجربی، کلاریترومایسین یا آزیترومایسین است
کلاریترومایسین دو بار در روز و آزیترومایسین یک بار در روز مصرف می شود
اریترومایسین و آزیترومایسین در بارداری رده B و کلاریترومایسین در رده C می باشند
دوز آزیترومایسین در نومونی 500 mg در روز اول و بعد 250 mg از روز دوم تا پنجم می باشد

47. بیمار آقای 66 ساله سیگاری با سابقه برونشیت مزمن بوده که چند روز است میزان خلط قبلی وی بسیار بیشتر شده، تب، تاکی کاردی و تاکی پنه نیز دارد. بیمار اظهار می کند که در سه ماهه گذشته نیز چنین علائمی داشته که با مصرف خودسرانه آموکسی سیلین بهبودی داشته است. پزشک با تشخیص نومونی رژیم زیر را پیشنهاد کرده است Rx
1) Tab
Co-Amoxiclave
625 mg
N=30
هر 8 ساعت یک عدد
2) Cap
Doxycycline
100 mg
N=20
هر 12 ساعت یک عدد
3) Tab
Bromhexine
8 mg
N=50
روزی 4 عدد
4) Spray
Atrovent
N=1
هر 8 ساعت 2 پاف

48. در بیمار فوق بعلت سن بالای 65 سال، سابقه برونشیت مزمن و مصرف آنتی بیوتیک در سه ماهه قبل، احتمالا ابتلا به نمونی نوموکوکی مقاوم به پنی سیلین وجود دارد که پزشک با در نظر گرفتن این مسئله مصرف یک بتالاکتام/مهارکننده بتالاکتاماز+ داکسی سیکلین را انتخاب کرده است
داکسی سیکلین جهت پوشش دادن عوامل آتیپیکال تجویز شده است. به بیمار توصیه می شود که داکسی سیکلین را به همراه آب زیاد مصرف کرده و تا نیم ساعت بعد از مصرف دارو دراز نکشد

49. در صورت موجود نبودن Co-amoxiclave 625 mg شما چه جایگزینی پیشنهاد می کنید؟
Co-amoxiclave 625 mg دارای 500 mg آموکسی سیلین و 125 mg کلاوولانیک اسید است (بهترین نسبت آموکسی سیلین به کلاوولانیک اسید نسبت 4:1 است). بنابراین می توان بجای Co-amoxiclave 625 mg از یک قرص کوآموکسی کلاو 375 mg ( که حاوی 250 mg آموکسی سیلین و 125 mg کلاوولانیک اسید است) به همراه یک کپسول آموکسی سیلین 250 mg استفاده نمود

50. آیا می توان قرص کوآموکسی کلاو را نصف کرد؟
چرا به جای یک قرص کوآموکسی کلاو 625 mg، مصرف دو عدد قرص کوآموکسی کلاو 375 mg را توصیه نمی کنید؟
کلاوولانیک اسید دارای عوارض گوارشی (دل درد، تهوع، استفراغ و اسهال)، عوارض کبدی و کلیوی می باشد که در صورت بالا رفتن مقدار آن عوارض گوارشی بیشتر شده و برای بیمار غیر قابل تحمل می باشد
آیا می توان قرص کوآموکسی کلاو را نصف کرد؟
بهتر است نصف نشود زیرا به شکل film-coated است و در صورت نصف شدن مزه تلخ دارد

51. یکی از دلایل استعداد افراد مبتلا به برونشیت مزمن به نومونی، خلط بسیار غلیظ بیماران است که باکتری یر روی این خلط سوار شده و به علت عدم کارائی سیستم مژکی-تنفسی در این بیماران، تکثیر پیدا کرده و باعث ایجاد نومونی می شود
دارو های موکولیتیک برم هگزین و ان-استیل سیستئین (NAC) می توانند با حل کردن خلط به خروج خلط و پیشگیری از عفونت مجدد کمک کنند
به علت کنترل بیشتر تون عضلات صاف تنفسی توسط سیستم کولینرژیک در بیماران مبتلا به برونشیت مزمن، داروی برونکودیلاتور انتخابی در این بیماران atrovent (ipratropium bromide) است

52. Acetaminophen Toxicity
induction
alcohol

53. بیمار خانم 55 ساله، با سابقه آسم هست که چند روز است تنگی نفس شدیدتر و حملات آسمی ایشان بیشتر شده است. بیمار تب و خلط نیز پیدا کرده است و هنگام نفس کشیدن احساس درد بر روی قفسه سینه می کند. پزشک با تشخیص نومونی درمان زیر را پیشنهاد کرده است Rx
1) Tab
Cefixime
400 mg
N=20
هر 12 ساعت یک عدد
2) Vaccine
Pneumovax
N=1
عضلانی
3) Spray
Salbuthamol
موقع تنگی نفس 2 پاف
4) Spray
Beclomethasone
هر 6 ساعت 2 پاف

54. واکسن نوموکوک (نوموواکس) در چه افرادی پیشنهاد می شود؟
این واکسن حاوی آنتی ژن 23 گونه نوموکوکی می باشد که بیشتر در انسان باعث نومونی می شوند
این واکسن در افراد با ریسک بالا جهت گرفتاری نومونی نوموکوکی پیشنهاد می شود
این افراد شامل بیماران مبتلا به بیماری های تنفسی (برونشیت مزمن، آمفیزم و آسم)، دیابتی ها، بیماران قلبی (CHF)، افرد دیالیزی، بیماران با نقص سیستم ایمنی، افراد بالای 65 سال و الکلی ها می باشند
در بعضی کشور ها برای بچه های زیر 2 سال نیز پیشنهاد شده است

55. واکسن نوموواکس به میزان 60% در پیشگیری از عفونت های نوموکوکی و کاهش شدت بیماری موثر بوده است. در اکثر موارد تزریق یک بار این واکسن کافی می باشد (مگر آنکه فرد این دوز را قبل از سن 65 سالگی دریافت کرده باشد که بعد از 65 سالگی باید تکرار شود)
سفکسیم 400 mg هر 24 ساعت یک بار و 200 mg هر 12 ساعت یک بار استفاده می شود. مصرف هر 12 ساعت سفکسیم 400 mg با عوارض گوارشی همانند دل پیچه و اسهال همراه می باشد

56. بیمار آقای 44 ساله با سابقه 10 ساله دیابت بوده که با تب، تنگی نفس، و حال عمومی بد به درمانگاه مراجعه می کند. در عکس قفسه سینه (CXR) درگیری ریه مشخص می شود. با تشخیص نومونی بیمار تحت درمان با رژیم زیر قرار گرفته است Rx
1) Amp
Vaxigrip
N=1
عضلانی
2) Amp
Gentamycin
80 mg
N=20
هر 8 ساعت یک عدد عضلانی
3) Tab
Erythromycin
400 mg
N=30
هر 6 ساعت یک عدد
4) Syrup
Theophylline-G
روزی 4 قاشق مرباخوری

57. چه افرادی در معرض عفونت نومونی با باسیل های گرم منفی هستند؟
افراد دیابتی، الکلی ها، بستری در بیمارستان و افرادی که در سرای سالمندان زندگی می کنند
پزشک با شک به عفونت با باسیل های گرم منفی و باکتری های آتیپیکال رژیم فوق را انتخاب کرده است
نکته مهم آنکه در نومونی حاصل از باسیل های گرم منفی، بخصوص اگر ناشی از بیمارستان باشد، سودوموناس نیز باید پوشش داده شود. برای این بیمار ترکیب آمینوگلیکوزید+ اریترومایسین انتخاب شده است

58. آمینوگلیکوزید ها به علت نفوذ کم به بافت ریه انتخاب مناسبی در نومونی نبوده و در صورت نیاز به استفاده باید با دوز بالا 2-3 mg/kg سه بار در روز استفاده شوند
معمولا آمینوگلیکوزید ها همراه با یک سفالوسپورین نسل سوم در درمان نومونی های ناشی از باسیل های گرم منفی استفاده می شوند
مصرف آمینوگلیکوزید ها (به خصوص طولانی تر از 7 روز) در بیماران سرپایی توصیه نمی شود. در صورت نیاز به مصرف آمینوگلیکوزید ها عوارض شنوایی و کلیوی این دارو ها باید مانیتور شود

59. عوارض کلیوی: عوارض شنوایی
<استرپتومایسین <آمیکاسین<(توبرامایسین، جنتامایسین)< کانامایسین< نئومایسین
عوارض شنوایی
(توبرامایسین، جنتامایسین، آمیکاسین) استرپتومایسین < کانامایسین<نئومایسین
در بیماران سرپایی مجاز نیستیم از آمینوگلیکوزید به صورت تزریق وریدی استفاده کنیم

60. تزریق واکسن آنفلوآنزا (vaxigrip) در چه بیمارانی توصیه می شود؟
یکی از راه های کنترل نومونی ناشی از اجتماع، واکسیناسیون افراد مستعد با واکسن نوموکوک و آنفلوآنزا است. Vaxigrip واکسن آنفلوآنزا A بوده و تزریق سالانه آن در افراد مستعد نومونی توصیه شده است
علاوه بر اینکه خود ویروس آنفلوآنزا قادر به ایجاد نومونی های ویروسی خطرناک است، می تواند فرد را مستعد نومونی باکتریایی به خصوص نومونی های نوموکوکی و استافیلوکوکی نماید

61. عفونت های انگلی

62. عفونت با نماتود ها
بیش از گونه از نماتود ها شناسایی شده اند که تنها کمی از آن ها قابلیت آلودگی انسان را دارند
شایع ترین عفونت با کرم آسکاریس و کرم سنجاقی (کرمک) است

63. آسکاریازیس (Ascariasis)
بیش از یک میلیون نفر در دنیا به آسکاریس آلوده می باشند
این عفونت بیشتر در بچه ها و مناطق با فقر اجتماعی-اقتصادی دیده می شود این عفونت با بلع تخم در مرحله جنینی کرم که در خاک آلوده به مدفوع وجود دارد ایجاد می شود
بیشتر عفونت های آسکاریسی بدون علامت می باشند. در هنگام مهاجرت لارو به ریه علائمی همانند تب، سرفه، خس خس سینه، و ائوزینوفیلی محیطی ممکن است دیده شود. در موارد عفونت شدید، احتمال انسداد روده ای وجود داشته و یا کرم با مهاجرت به مجاری صفراوی می تواند باعث انسداد مجاری صفراوی شود

64. تمام بیماران مبتلا به عفونت آسکاریس، حتی در صورت نداشتن علامت جهت پیشگیری از انسداد روده ای و مجاری صفراوی باید درمان شوند

65. درمان های انتخابی شامل یکی از دارو های زیر است:
درمان:
درمان های انتخابی شامل یکی از دارو های زیر است:
مبندازول 100 mg (یک قرص) صبح و شب به مدت سه روز
آلبندازول 400 mg روازنه (یک قرص) به مدت سه روز

66. درمان های جایگزین یکی از دارو های زیر است:
پیپرازین 75 mg/kg یک بار در روز به مدت دو روز
لوامیزول 150 mg تک دوز

67. به طور کلی درمان انتخابی آسکاریازیس، مبندازول است

68. عفونت با کرم سنجاقی (کرمک، اکسیور)
شایع ترین عفونت کرمی در انسان عفونت با Enterabias vermicularis می باشد که بیشتر در بچه های در سنین مدرسه ایجاد می شود
کرم ماده بالغ در ناحیه مقعد تخم ریزی کرده که باعث آلودگی دست و ناخن (هنگام خاراندن)، تخت خواب، لباس و ملحفه، دستگیره در، اتاق و دستشویی و ... می شود
با توجه به راحتی انتقال، به سادگی می تواند سایر افراد خانواده را آلوده کند.

69. مهمترین علامت کرمک خارش های شبانه ناحیه مقعد است
علائم:
مهمترین علامت کرمک خارش های شبانه ناحیه مقعد است

70. درمان:
انتخاب اول مبندازول یا آلبندازول یک قرص که بعد از دو هفته تکرار می شود
انتخاب دوم پیروینیوم پاموات 5 mg/kg تک دوز بوده که آن هم بعد از دو هفته تکرار می شود

71. نسخه شماره 1: پسر بچه، دو ساله، 10 کیلوگرم
بیمار پسر بچه دو ساله ای که مدتی با خارش شدید مقعد شب ها از خواب بیدار می شود. مادر نیز متوجه کرم های بسیار ریز اطراف مقعد شده است. رژیم فوق برای عفونت با کرم سنجاقی نوشته شده است Rx
1) susp
Pyrvinium pamoate
50 mg/5mL
N=1
امشب یک پیمانه و دو هفته بعد تکرار شود
2) tab
Mebendazole
100 mg
N=6
دیگر افراد خانواده امشب 1 عدد و بعد 2 هفته تکرار شود
3) Syrup
Hydroxizine
شبی 1 قاشق چایخوری

72. پیپرازین در درمان اکسیور موثر بوده ولی توصیه نشده است
درمان انتخابی جهت کرمک در بچه های زیر دو سال، پیروینیوم پاموات می باشد (چون فرم سوسپانسیون خوراکی آن وجود دارد)
دوز دارو 5 mg/kg می باشد (به ازای هر ده کیلوگرم از وزن بدن یک پیمانه از سوسپانسیون و یا یک قرص 50 mg)
پیروینیوم پاموات تنها بر روی اکسیور موثر بوده و بر روی آسکاریس اثر ندارد
از آنجایی که پیروینیوم پاموات می تواند باعث رنگی شدن حفره دهان و دندان شود بعد از مصرف دهان باید شسته شود
پیپرازین در درمان اکسیور موثر بوده ولی توصیه نشده است

73. از آنجایی که احتمال آلودگی با سایر افراد خانواده نیز وجود دارد، تمام افراد باید درمان شوند
درمان انتخابی برای افراد بالای دو سال مبندازول است (در این نسخه برای سه نفر دیگر اعضای خانواده شش عدد قرص مبندازول نوشته شده است)
برای اطمینان از ریشه کنی عفونت، درمان بعد از دو هفته باید تکرار شود
جهت کنترل خارش و کمک به خواب بیمار تا زمان ریشه کنی عفونت، شربت هیدروکسی زین تجویز شده است

74. نکات قابل توصیه به بیمار:
قرص مبندازول و آلبندازول جویدنی می باشند
رعایت نکات بهداشتی در کاهش و ریشه کنی عفونت بسیار لازم است
لباس های زیر، رختخواب و ملحفه بیمار باید به طور کامل شسته شده و ضد عفونی شود

75. نسخه شماره :
مرد، 22 ساله
بیمار آقای 22 ساله ای هست که با تشخیص عفونت کرم کدوی گاوی (تنیا ساژیناتا) تحت درمان با رژیم فوق قرار گرفته است
دوز نیکلوزامید در عفونت با تینا ساژیناتا در بالغین چهار گرم (دو گرم) تک دوز است (در کودکان kg، دو قرص و در کودکان بالای 34 kg، سه قرص توصیه می شود) Rx
1) tab
Niclosamide
500 mg
N=4
بعد از صبحانه چهار عدد با هم جویدنی

76. نکات قابل توصیه: قرص ها را بعد از یک غذای سبک جویده و بلع نمایید
نیازی به مسهل نمی باشد

77. نسخه شماره 3:
زن، 35 ساله
بیمار خانم 35 ساله ای هستند که با تشخیص کیست هیداتید تحت درمان با رژیم فوق قرار گرفته اند
دوز آلبندازول در کیست هیداتید، 15 mg/kg (حداکثر 800 mg) در روز می باشد. در بالغین دوز 400 mg دوبار در روز استفاده می شود
درمان شامل سه دوره 28 روزه می باشد که بین هر دوره 14 روز دارو قطع می شود Rx
1) tab
Albendazole
400 mg
N=252
طبق دستور

78. نکات: به بیمار توصیه می شود که دارو را باغذا مصرف کند
از آنجایی که دارو می تواند باعث لکوپنی، پان سیتوپنی و مشکلات کبدی شود، اندازه گیری شمار گلبول های سفید (WBC) و آنزیم های کبدی در طول سیکل ها توصیه می شود
دارو در حاملگی گروه C بوده و در شیردهی با احتیاط مصرف می شود
به خانم هایی که در سن باروری هستند توصیه می شود تا یک ماه بعد از قطع دارو باردار نشوند