1. infekcije središnjeg živčanog sustava
Prof. Ivo Ivić

2. Moždane ovojnice Arahnoidea Subarahnoidalni prostor mozak
■cerebrospinalna tekućina
■ krvne žile
■ moždani živci (baza lubanje)
mozak

3. Meninge 3 prostora Epiduralni: između kosti i dure
epiduralni apscesi
Subduralni: između dure i arahnoidee
subduralni apscesi i subduralni izljevi
Subarahnoidalni : između arahnoidee i pije m.
meningitis (sadrži CSL)
pseudoprostori

4.  CEREBROSPINALNI LIKVOR (CSL) Upalne priraslice
Granulationes
arahnoidea
Plexus
chorioideus
Foramen
interventriculare
Aqeductus Sylvii
Apertura mediana
Apertura lateralis
Upalne priraslice
(bakterijski meningitis)
Uska grla cirkulacije CSL
inerventrikularni otvor
cerebralni akvedukt (Sylvii)
lateralni otvori (Luschka)
medijalni otvor(Magendi)
lateral ventricles--> foramen of Monro third ventricle --> aqueduct of Sylvius --> fourth ventricle --> foramina of Magendie and Luschka --> subarachnoid space over brain and spinal cord --> reabsorption into venous sinus blood via arachnoid granulations.
Opstrukcija suženja
cirkulacije CSL 
Hidrocefalus

5. Krvno-moždana barijera
Osigurava stabilan sastav tvari u SŽS
Građa: tijesno povezane endotelne stanice kapilara
Aktivni transport tvari
Priječi prolaz mikroorganizma i toksina u SŽS
ali i leukocita, imunoglobulina, antibiotika
Upala SŽS:
oštećuje krvno-moždanu barijeru

6. Nazivlje infekcija SŽS
Lokalizacija
Uzročnik
Dijangoza
Mozak
virusi
Enecefalitis
bakterije
Cerebritis/Apsces mozga*
Meke moždane ovojnice
Serozni (aseptični) meningitis
Gnojni meningitis
Leđna moždina
Mijelitis
Cerebritis (neinkapsulirana gnojna upala)
Apsces (inkapsulirana gnojna upala):

7. Simptomi infekcije SŽS
Trijas: glavobolja, povraćanje, fotofobija
Simptomi podražaja meninga
Poremećaji ponašanja i svijesti
Žarišni neurološki simptomi
meningealani znaci
encefalitički znaci

8. Podražaj meninga (meningizam, meningealni znaci)
(upala meninga + povišen intrakranijalni tlak)
Zakočen vrat
Nemogućnost fleksije vrat i dodira sternuma bradom
Osjetljivost ≈ 30%
Znak zakočenog vrata
=gornji Brudzinski
bol

9. Nemogućnost ekstenzije u koljenu noge koja je u polufleksiji
Meningealni znaci
Nemogućnost ekstenzije u koljenu noge koja je u polufleksiji
osjetljivost<10%
bol
Kernigov znak

10. Ostali meningealni znaci
Znak tronošca= nemogućnost sjedenja opruženih nogu s rukama ispred sebe
osjetljivost<10%

11. Znak poljupca koljena- ne može poljubiti koljeno
Ostali meningealni znaci
Znak poljupca koljena- ne može poljubiti koljeno
Sjedeći položaj, noge su flektirane i kuku i koljenu
osjetljivost <10%
Pogoršanje glavobolje pri naglim pokretima glave
osjetljivost > 95%

12. Meningealni znaci u starih osoba
Nepouzdani, vrat je često zakočen zbog
spondiloze
prijašnjeg cerebrovaskularnog inzulta
Parkinsonove bolesti
Zato:
Poremećaj svijesti + vrućica = pregled CSL

13. Meningealni znaci u novorođenčadi i dojenčadi (≤12 mjeseci)
Nesraštene kosti lubanje
Nema zakočenosti vrata: ponekad izbočena fontanela
Vrućica + razdražljivost = pregled CSL
Napeta fontanela
Normalna fontanela

14. Poremećaji svijesti i ponašanja
Kvantitativni:
Pospanost – rani znak
Koma- kasni znak, loša prognoza
Kvalitativni:
Smetenost i dezorijentacija
Poremećaji ponašanja

15. Procjena oštećenja mozga: Glasgow koma skor
prognostički pregled oštećenja mozga
Otvaranje očiju +
Verbalni odgovor +
Motorni odgovor
≤8 bodova………. teško
9-12 bodova……… umjereno
13-15 bodova……… blago oštećenje mozga
= 3-15 bodova

16. Žarišni neurološki znaci
Unilateralna kljenut moždanih živaca
Hemipareza / hemiplegija
Žarišni cerebralni napadi (konvulzije)
Unlateralni edem papile i cikloplegija
Zlokobni znaci
ili
Ekspanzivne tvorbe SŽS
(apscesi)
Zapušten meningitis

17. Dijagnostika infekcija SŽS
Pregled cerebrospinalnog likvora (CSL)
Snimanje SŽS
CT, MR, EEG
Dokaz uzročnika

18. Pregled cerebrospinalnog likvora
Lumbalna punkcija
Sjedeći položaj
Ležeći položaj

19. Lumbalna punkcija (LP)
Pregled cerebrospinalnog likvora
Lumbalna punkcija (LP) L3 L4
Cauda equina

20. Kontraindikacije za LP: znaci ekspanzivnog procesa u SŽS
Pregled cerebrospinalnog likvora
Kontraindikacije za LP: znaci ekspanzivnog procesa u SŽS
Edem papile očnog živca: jednostrani ili obostrani
Žarišni neurološki znaci
Imunosuprimirani i HIV bolesnici
često imaju ekspanzivne procese SŽS
Rizik: uklještenje produžene moždine
u foramen magnum:
pomak mozga nadolje = uklještenje
nagla smrt ili trajne neurološke skvele

21. Prašinasto zamućen CSL
Pregled cerebrospinalnog likvora
Izgled CSL
Normalni bistri
CSL
Prašinasto zamućen CSL
(opalescentan)
Jako zamućen CSL

22. Normalni CSL Izgled bistar Tlak istjecanja normalan (70-180 mmH2O)
Pregled cerebrospinalnog likvora
Normalni CSL
Izgled
bistar
Tlak istjecanja
normalan ( mmH2O)
Broj leukocita
0-5/mm3
Bjelančevine
mg/L
Glukoza
1/2 - 2/3 serumske glukoze (min. 2,5mmol/L)
Laktati
1-2,5 mmol/L
(mm3= μL)

23. SEROZNI CSL U VIRUSNIM INFEKCIJAMA
Pregled cerebrospinalnog likvora
Serozni CSL
Virusne infekcije
: meningitis, encefalitis, mijelitis
SEROZNI CSL U VIRUSNIM INFEKCIJAMA
Izgled
Bistar
Tlak istjecanja
Povišen
Broj leukocita
Limfocitna pleocitoza
Uglavnom <1000/mm3,
pretežno limfociti
Bjelančevine
Normalne ili blaga proteinorahija
Uglavnom >1000 mg/mm3
Glukoza
Najčešće normalna
Laktati
normalni

24. Gnojni (purulentni) CSL
Pregled cerebrospinalnog likvora
Gnojni (purulentni) CSL
Bakterijske infekcije
pneumokok, meningokok, H.influenzae, itd
CSL U BAKTERIJSKIM INFEKCIJAMA
Izgled
zamućen
Tlak istjecanja
povišen
Broj leukocita
neutrofilna pleocitoza
često >1000/mm3,
>90% neutrofili
Bjelančevine
proteinorahija
često >1000 mg/mm3
Glukoza
hipoglikorahija
Često nemjerljiva
Laktati
povišeni
> 3mmol/L

25. Snimanja CNS CT i MR EEG: poremećaji ritma Upalni edem mozga
Hipodenzna nekrotična područja mozga
npr. temporalni režanj u HSV encefalitisu
EEG: poremećaji ritma
difuzna dizritmija
spori valovi
epileptička žarišta

26. Dokazivanje uzročnika
Virusne infekcije
Serološki: protutijela u CSL i krvi
naknadna dijagnoza
Izravni dokaz virusa: CLS , biopsija mozga
PCR- dokaz virusne RNK ili DNK
Kultura virusa

27. Dokazivanje uzročnika
Bakterijske infekcije
Izravni dokaz bakterije u CSL
preparati sedimenta CSL bojani po Gramu
kulturaCSL
PCR- dokaz bakterijske DNK u CSL

28. BAKTERIJSKI MENINGITISI

29. Hitnost Po život opasna bolest Brza dijagnoza i terapija su obavezni
Bakterijski meningitis
Hitnost
Po život opasna bolest
Brza dijagnoza i terapija su obavezni
Najviše 30 min od sumnje do terapije
Dijagnostička lumbalna punkcija (LP) je potrebna
ako nema kontraindikacija

30. Etiologija (po redu učestalosti)
Bakterijski meningitis
Etiologija (po redu učestalosti)
Vanbolnički stečene
Str. penumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
L. monocytogenes
S.aureus
Gram-neg. bacili
Imunokompetentni:
djeca i odrasli

31. Etiologija Novorođenčad Nozokomijalne E.coli
Bakterijski meningitis
Etiologija
Nozokomijalne
Gram-neg. bacili
S.pneumoniae
+ drugi streptokoki
S. aureus
Novorođenčad
E.coli
S. agalactiae (Streptococcus gr. B )
L. moncytogenes

32. Epidemiologija Najčešće sporadična bolesti Razvijene zemlje
Bakterijski meningitis
Epidemiologija
Razvijene zemlje
Opadajuća pojavnost: Hib i pneumokokno cjepivo
prvenstveno bolest odraslih
Nerazvijene zemlje
10x veća pojavnost
napučeni životni uvjeti, nedostatak cjepiva
prvenstveno bolest djece
Najčešće sporadična bolesti
meningokoki A, C, W moguće epidemije

33. Putovi širenja infekcije
Bakterijski meningitis
Putovi širenja infekcije
S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae
Izvor: osobe s kolonizacijom nazofarinksa
Načini širenja: kapljično, bliski kontakt (ruke)
L.moncytogens
Izvor: životinje
širenje: konzumiranje jako kontaminirane hrane

34. Izvor: bolesnikova nova flora (bolničke bakterije)
Bakterijski meningitis
Nozokomijalni
Izvor: bolesnikova nova flora (bolničke bakterije)
Način: kontaminacija tijekom neurokirurške operacije
Neonatalni
Izvor : majčina vaginalna flora
Način: ingestija/inhalacija tijekom poroda

35. Patogeneza Kako bakterije stižu do meninga
Bakterijski meningitis
Patogeneza Kako bakterije stižu do meninga
Hematogeno: najčešće
Iz mjesta primarne
kolonizacije: nazofarinks, crijeva
upale: otitis medija, penumonija, sinusitis, endokarditis …
Izravno (per continuitatem): vrlo rijetko
Preko formiranja moždanog apscesa
Kroz patološku komunikaciju

36. Izravno (per continuitatem) 2a) preko formiranja moždanog apscesa
Bakterijski meningitis- patogeneza
Izravno (per continuitatem)
2a) preko formiranja moždanog apscesa
S mjesta primoinfekcije
sinusitis, otitis medija
Prodor kroz kost do meninga i mozga
Stvaranje moždanog apscesa
Ruptura apscesa prodor gnoja u subarah.prostor

37. 2b) kroz patološku komunikciju na bazi lubanje Posljedica traume glave
Bakterijski meningitis- patogeneza
2b) kroz patološku komunikciju na bazi lubanje
Posljedica traume glave
Fraktura kribriformne lamine = nazolikvoreja
Fraktura piramde temporalne kosti= otolikvoreja
Uzročnici: bakterije nazofarinksa i srednjeg uha
tipično S.pneumoniae
ulazak u SŽS kroz patološku komunikaciju

38. Upalni odgovor unutar SŽS
Bakterijski meningitis- potogeneza
Upalni odgovor unutar SŽS
Množenje bakterija u SŽS
Privlačenje neutrofila
Oslobađanje toksina i upalnih citokina
Oštećenje krvnih žila

39. Upala krvnih žila na površini mozga
Bakterijski meningitis- patogeneza
Upala krvnih žila na površini mozga
edem mozga
povišen intrakranijalni tlak
smanjen protok krvi
hipoksija
oštećenje kortikalnih neurona

40. Oštećena permeabilnost KMB Propuštaje serumskih proteina u SŽS
Bakterijski meningitis- patogeneza
Oštećena permeabilnost KMB
Propuštaje serumskih proteina u SŽS
povećanje proteina u CSL - proteinorahija
Oštećen transport glukoze
snižena glukoza u CSL – hipoglikorahija
Hipoksija -anaerobni metabolizam
povišeni laktati u CSL

41. Oštećenje kranijalnih živaca
Bakterijski meningitis- patogeneza
Oštećenje kranijalnih živaca
Statoakustikus (VIII)
Okulomotorius (III)
Abducens (VI)
Hidrocefalus
fibrin u upalnom eksudatu
priraslice = opstrukcija “uskih grla” cirkulacije CSL
nakupljanje CSL
dugačak intrakranijalni tijek

42. bakterijskih meningitisa
Klinička slika
bakterijskih meningitisa

43. Simptomi (anamnestički ili heteroanamnestički podaci) Vrućica
Bakterijski meningitis- klinička slika
Simptomi (anamnestički ili heteroanamnestički podaci)
Vrućica
Glavobolja
Povraćanje
Znaci (fizikalni pregled)
Zakočen vrat (i drugi znaci podražaja meininga)
Poremećaji svijesti i ponašanja
Žarišni neurološki znaci
Head jolt test (shake): In this test, the patient is asked to quickly move their head from side to side in a horizontal plane. If there is meningeal irritation, the headache will get worse. If the headache does get worse following this movement, it is an indication for a lumbar puncture, regardless of the fact that neck stiffness may not be present. - See more at:

44. Ostali simptomi/znaci
Bakterijski meningitis- klinička slika
Ostali simptomi/znaci
Traženje osipa, osobito petehija:
meningokokna infekcija
asplenični bolesnik: S.penumoniae ili H.influenaze sepsa
Traženje primarnog sjedišta infekcije
Pneumonija
Upala srednjeg uha
Sinuzitis
Infekcijski endokarditis
Pneumokoki
- S.aureus

45. Traženje predispozicijskih čimbenika
Bakterijski meningitis- klinička slika
Traženje predispozicijskih čimbenika
trauma glave – likvoreja obično prethodi meningitisu
Pneumokokna infekcija

46. Dijagnostičke procedure
Bakterijski meningitis
Dijagnostičke procedure
Pregled očnog dna
Pregled CSL = lumbalna punkcija (LP)
Izgled
Citološki pregled
Biokemijski nalazi
Razmazi sedimenta CSL bojani o Gramu
Mikrobiloške pretrage
Hemokultura
Kultura CSL
profil bakterijskog (gnojnog) CSL

47. Razmazi sedimenta CSL bojani po Gramu
Bakterijski meningitis
Razmazi sedimenta CSL bojani po Gramu
N.meningitidis
G- diplokoki,
Unutar i izvan neutrofilia
S.pneumoniae
G+ koki, diplokoki, koki u lanicma

48. Postupnik kod sumnje na bakterijski meningitis
Edem papile i / ili žarišni neurološki znaci ? Ne Da
- Uzeti hemokulturu
- LP + kultura CSL
Uzeti hemokulturu
Empirijska antibiotska
terapija
Nalaz CSL = Bakterijski meningitis
CT mozga
Sediment CSL bojan po Gramu
Ekspanzivni proces
Bez bakterija
Vidljive bakterije Da Ne
Empirijska antibiotska
terapija
Ciljana antibiotska
terapija
Savjet
neurokirurga
LP= meningitis
Nastavi antibiotik

49. Liječenje bakterijskog meningitisa

50. Empirijsko liječenje (dok se čeka nalaz kulture)
Bakterijski meningitis
Empirijsko liječenje (dok se čeka nalaz kulture)
Što treba uzeti u obzir:
Dob
Imunološki status
Bolnička ili vanbolnička infekcija
Maksimalne doze antibiotika (zbog KMB)
Intravenski put + ponekad:
intratekalna (IT) primjena za Vankomicin
intraventrikularna primjena za infekciju VP šanta

51. Dob 3 mjeseca – 60 godina Umjereno teška bolest Ceftriakson
Bakterijski meningitis- empirijska th
S.pneumoniae
N.menigitidis
(H.infunezae b)
Dob 3 mjeseca – 60 godina
Umjereno teška bolest
Ceftriakson
Jako teška bolest
Ceftriakon + Vankomicin
penicilin rezistentni S.penumoniae
Anafilaktička alergija na penicilin
Vankomicin

52. Dob 1-3mj i >60 godina, Ceftriakson + Ampicilin
Bakterijski meningitis- empirijska th
Dob 1-3mj i >60 godina,
Ceftriakson + Ampicilin
L.monocytogenes
Novorođenčad (0-30 days)
pogledaj neonatalnu sepsu

53. Imunokompromitirani bolesnik
Bakterijski meningitis- empirijska th
Imunokompromitirani bolesnik
Ceftriakson + Ampicilin + Vankomicin
Neurokirurški zahvat ili infekcija VP šanta
Vankomicin + Ceftazidim
MRSA,
MRSE
Gram negativni bacili
(uključujući P.aeruginosa)

54. Penicilin rezistentni S.pneumoniae
Bakterijski meningitis- empirijska th
Penicilin rezistentni S.pneumoniae
Intermedijarno rezistentan (MIC 0,1-1 μg/mL)
Visoke doze ceftriaksona
radi prevladavanja KMB kad se smiri upala
Visoko rezistentan (MIC > 2 μg/mL)
Vankomicin + Rifampicin
moguća IT primjena za vankomicin
ponavljanje LP nakon sata liječenja

55. Antiinflamatorna terapija
Bakterijski meningitis
Antiinflamatorna terapija
Deksametason : 0,6 mg/kg IV dnevno kroz 4 dana
smanjuje
oslobađanje upalnih citokina
tlak CSL i edem mozga
nivo bjelančevina u CSL
pojavnost gluhoće
smrtnost
ali i propusnost KMB za antibiotike
stoga kratko davanje - 4 dana
30 min
prije antibiotika

56. Ostale terapijske mjere
Bakterijski meningitis
Ostale terapijske mjere
Kontrola edema mozga i intrakranijalnog tlaka:
Manitol 20% IV, glicerol PO (djeca)
Dobra oksigenacija
ni hiperventilacija, ni hipoventalacija
CO2 = vazodilatacija → edem mozga
 CO2 = vazokonstrikcija → smanjena perfuzija
Kontrola konvulzija: diazepam
Tek nakon prvog napada
ne kao profilaksa prije prvog napada

57. Bakterijski meningitis
PROGNOZA
i KOMPLIKACIJE

58. Jako ovisna o rano započetoj terapiji
Bakterijski meningitis
Prognoza
Jako ovisna o rano započetoj terapiji
Ako počne unutar prva 24 sata bolesti
Potpuni oporavak
ili manje komplikacije
Ako počne nakon 48 sati bolesti
vjerojatne su ozbiljne komplikacije

59. Smrtnost Najveća u: L.monocytogenes dob3 mjeseca i 65 godina
Bakterijski meningitis
Smrtnost
Najveća u:
L.monocytogenes
dob3 mjeseca i 65 godina
imumonokompromitiranih bolesnika
smrtnost
L.monocytogenes %
S.pneumoniae %
N.meningitidis %
H.influenzae %

60. Trajne neurološke skevele
Bakterijski meningitis
Trajne neurološke skevele
od poteškoća učenja do mentalne retaradacije
od slabijeg sluha do gluhoće
konvulzijski poremećaji
hidrocefalus
cerebralna paraliza (djeca), kljenuti (odrasli)
cerebelarna disfunkcija (odrasli)

61. Bakterijski meningitis
PREVENCIJA

62. Cijepljenje Prevenira bakterijemiju infekcije i širene u SŽS
Bakterijski meningitis
Cijepljenje
Prevenira bakterijemiju infekcije i širene u SŽS
H.influenzae tip b
Sva djeca: konjugirano polisaharidno cjepivo (Hib).
S.pneumoniae
Sva djeca: 13-valentno konjugirano polisaharidno cjepivo
Odrasli: 23-valentno polisaharidno cjepivo
dob>65 y
splenektomija, funkcionalna asplenija (srpasta anemija)
kronična bolest pluća, srca ili jetre
diabetes mellitus

63. Polisaharidno cjepivo , zaštitnost ~3 godine N.meningitidis tip B
Bakterijski meningitis
Cijepljenje
N.meningitidis tip A i C
Polisaharidno cjepivo , zaštitnost ~3 godine
N.meningitidis tip B
Oko 50% invazivnih meningokoknih infekcija djece
Još nema cjepiva
očekuje se uskoro na tržištu

64. Kemoprofilaksa H.influenzae: Rifampicin/4 dana
Bakterijski meningitis
Kemoprofilaksa
H.influenzae: Rifampicin/4 dana
Unutar 6 dana od kontakta:
Kućni kontakti
kad je u obitelji bar 1 necijepljeno dijete u dobi <2 g
Kontakti iz vrtića ako ima djece u dobi <2 godine ???
N.meningitidis: jedna doza Ciprofloksacina
Unutar 5 dana od kontakta:
ukućani i kontakti iz vrtića/škole

66. Tuberkulozni meningitis

67. Patogeneza Djeca: hematogeno Odrasli:
Tbc meningitis
Patogeneza
Djeca: hematogeno
tijekom milijarne tbc (primoinfekcija)
Odrasli:
milijarna tbc, ili
ruptura tuberkula u CNS (stara infekcija)
Najviše zahvaćene bazalne meninge
Mononuklearni upalni odgovor

68. Klinička slika: subakutni tijek
Tbc meningitis
Klinička slika: subakutni tijek
1. tjedan: uglavnom opći + oskudni meningealni simptomi
Vrućica (ako je subfebrilna može ostati nezapažena)
nesanica, gubitak teka,
glavobolja, fotofobija, i dr...
2. tjedan: meningealni + neurološki simptomi
vrućica
Znaci podražaja meninga, bolan izraz lica
pospanost, dezorijentacija, patološki neurološki refleksi
kljenuti kranijalnih živaca (okulomotori)
drugi žarišni neurološki znaci (epi, hemiplegija, i dr…)

69. Žarišni neurološki simptomi:
Tbc meningitis
Klinička slika
3. tjedan:
progresija neuroloških simptoma
sopor, koma
Smrt unutar 5-8 tjedana
Žarišni neurološki simptomi:
Odsutni: bolja prognoza, moguće uspješno liječenje
obično u razdoblju 1. tjedna bolesti
Prisutni: česte trajne neurološke sekvele

70. Pregled CSL: “virusna citologija, bakterijska biokemija”
Tbc meningitis
Pregled CSL: “virusna citologija, bakterijska biokemija”
Leukociti: nekoliko stotina/mm3
obično ispod 500
pretežno limfociti
Bjelančevine: povišene
obično iznad1000mg/mm3
Glukoza: snižena
ispod 2,5mmol/L
Latati: povšeni
iznad 3 mmol/L

71. Mikrobiološka dijagnoza
Tbc meningitis
Mikrobiološka dijagnoza
Mikroskopija sedimenta CSL
bojanje po Ziehl-Neelsen
približno 1/3 pozitivna
Kultura CSL
Veliki uzorak (~10ml)
PCR u CSL
osjetljivost ~60%
visoka specifičnost

72. Ostala dijagnostika PPD- obično pozitivan
Tbc meningitis
Ostala dijagnostika
PPD- obično pozitivan
γ-interferonski test pozitivan
RTG pluća pozitivan na tbc
u gotovo sve djece
samo u 50% odraslih
CT ili MR mozga
obratiti pažnju na tuberkulome

73. Liječenje ATL/12 mjeseci Kortikosteroidi/6-8 tjedana, radi:
Tbc meningitis
Liječenje
ATL/12 mjeseci
Pirazinamid+ Rifampicin + Izoniazid/2 mjeseca
potom Rifampicin + Izoniazid/10 mjeseci
Kortikosteroidi/6-8 tjedana, radi:
redukcije upale bazalnih meninga, i
sprječavanja hidrocefalusa

74. VIRUSNI MENIGNITISI
Meningitis serosa virosa (MSV)
Meningitis aseptica

75. Uzročnici Najčešći: Echo i Coxackie virusi Rijeđi
Virusni meningitisi
Uzročnici
Najčešći: Echo i Coxackie virusi
Fekolno-oralni prijenos,
ljetna sezona, epidemije među djecom
Rijeđi
Virus mumpsa (i bez parotitisa)
HSV 1 i 2 (primoinfekcija i rekurijaćući meningitisi)
Vrlo rijetki
Virus limfocitarnog koriomeningitisa (kontakt s miševima)
EBV i CMV (primoinfekcija)
HIV (akutni retroviralni sindrom)

76. Klinička slika Glavobolja, povraćanje i fotofobija
Virusni meningitisi
Klinička slika
Glavobolja, povraćanje i fotofobija
Znaci podražaja meninga (zakočen vrat, i dr.)
Bez simptoma encefalitisa
nema poremećaja svijesti
nema žarišnih neuroloških simptoma
ponekad osip kod enterovirusa

77. Prognoza Enterovirusni : dobra prognoza Ostali virusi
Virusni meningitisi
Prognoza
Enterovirusni : dobra prognoza
prolaze unutar 7-10 dana
!! hipo- ili agamaglobulinemija: encefalitis i opća bolest
Ostali virusi
većinom spontano prolazi
mogu se komplicirati encefalitisom i u zdravih osoba

78. Dijagnoza: LP i pregled CSL
Virusni meningitisi
Dijagnoza: LP i pregled CSL
Izgled CSL: bistar ili opalescentan
Leukociti: /mm3 , pretežno Ly
prvih 12 sati bolesti moguća neutrofilija
treba ponoviti LP za sata
Bjelančevine: normale ili malo povišene (≈1g/L)
Glukoza normalna
Kultura: sterilna

79. Dijagnoza: dokaz uzročnika
Virusni meningitisi
Dijagnoza: dokaz uzročnika
PCR na virusnu RNK ili DNK
za HSV- većina većih bolnica ga ima
za Enteroviruse- nije široko dostupan
Kultura virusa i serološka dijagnostika
Rijetko se rade (naknadna dijagnoza)

80. Liječenje HSV: aciklovir 10-14 dana
Virusni meningitisi
Liječenje
HSV: aciklovir dana
IV do smirivanja bolesti, potom PO
rekurirajući meningitis: profilaksa aciklovirom nije od koristi
Ostali virusi: samo simptomatska terapija
analgetici
nije nužno bolničko liječenje

81. VIRUSNI ENCEFALITISI

82. HERPES SIMPLEKSNI ENCEFALITIS

83. Patogeneza i patologija
HSV encefalitis
Uzročnici
HSV-1 : prijenos kontaktom (slina)
HSV 2 : prijenos spolnim putem
Patogeneza i patologija
Dolaze u SŽS
hematogeno (primoinfekcija)
iIi retrogradno aksonalno (ganglij V. moždanog živca)
Nekrotizirajuća upala: temporalni i frontalni režanj
pojava krvi u likvoru

84. Klinička slika Naglo- temperatura, glavobolja, povraćanje
HSV encefalitis
Klinička slika
Naglo- temperatura, glavobolja, povraćanje
Simptomi encefalitisa:
poremećaji svijesti- do kome
konvulzije
hemipareza/plegija
mentalna oštećenja
Ako je bolest teška: često trajna neurološka oštećenja

85. Dijagnoza Klinička slika (simptomi encefalitisa) EEG, CT i MR mozga:
HSV encefalitis
Dijagnoza
Klinička slika (simptomi encefalitisa)
EEG, CT i MR mozga:
abnormalnosti temporalnog režnja
Pregled likvora (lumbalna punkcija):
Serozni CSL
Ponekad hemoragičan (nekroza mozga!)

86. Dokaz uzročnika PCR: nalaz virusne DNK u likvoru Biopsija mozga:
HSV encefalitis
Dokaz uzročnika
PCR: nalaz virusne DNK u likvoru
nalaz je gotov isti dan
Biopsija mozga:
PCR (brže) ili kultura virusa iz uzorka
elektronska mikroskopija
Serološki: dokaz protutijela na virus
naknadna dijagnoza

87. Liječenje Antivirusni lijek: aciklovir/14-21 dan IV
HSV encefalitis
Liječenje
Antivirusni lijek: aciklovir/14-21 dan IV
Potporno (simptomatsko) liječenje
Smanjivanje edema mozga
Kortikosteroidi, manitol, diuretici
Hiperventilacija
Antikonvulzivna terapija
Femiton
Umjetna respiracija
ako zataji disanje
za redukciju edema mozga

88. KRPELJNI MENINGOENCEFALITIS (KME)

89. KME Uzročnik Virus krpeljnog meningoencefaltisa
Jedan je brojnih Arbovirusa (airborne virus)
Rezervoar: divlje životinje
Prenose ih artopodi (hematofagni insekti).
krpelji, komarci
Proširenost : srednja Europa
Hrvatska:
Sjeverno od Save
Gorski Kotar i Lika

90. KME Patologija Upala motornih neurona: Rijetko difuzna upala mozga
vratni dio leđne moždine
produžena moždina
motorna kora mozga
Rijetko difuzna upala mozga
Kljenuti mišića
ramenog obruča

91. Klinička slika: dvije faze
KME
Klinička slika: dvije faze
2.faza
1.faza
meningitis encefalitis 0C
-glavobolja
-povraćanje
-fotofobija
-zakočen vrat
samo opći
simptomi 40
-motorne kljenuti
-tremor
-poremećaji svijesti 39
latencija 38
Inkubacija
bez
simptoma 37
10-12 d
4- 8 d
dani

92. KME Dijagnoza Klinička slika: Epidemiološki podaci:
meningoencefalitis s kljenutima ruku +
Epidemiološki podaci:
boravak u prirodi + ubod krpelja
Pregled CSL: serozna upala
Dokaz uzročnika (naknadno):
Serološki: nalaz protutijela u CSL i krvi
Izolacija virusa iz CSL (rijetko se radi)

93. KME Liječenje: samo simptomatsko Prevencija:
Preekspozcijska: cijepljene inaktiviranim virusom
šumari, pasionirani izletnici
Postekspozicijska: specifični imunoglobulin
učinkovita prva 4 dana nakon uboda
Pregled i skidanje krpelja isti dan nakon izleta u prirodu

94. BJESNOĆA (rabies, lyssa)

95. BJESNOĆA Uzročnik: Rabies virus, izgled metka
Izvor infekcije: bolesna životinja
domaće- pas i mačka
divlje- vuk i lisica
Prijenos: preko životinjske sline
ugrizom
kroz druge ozljede na koži
npr. kad lovac dere kožu ulovljene lisice

96. Patogeneza Inkubacija - duga 20-70 dana BJESNOĆA
Descenzija virusa kroz živce u:
-oči, slinovnice
-koža, drugi organi
Infekcija mozga i med.spinalis
Patogeneza
Ascenzija kroz med.spinalis
Inkubacija - duga
20-70 dana
Replikacija u
stražnjem gangliju
Tansport kroz
senzorne niti živca
inokulacija
Ulazak virusa u periferni živac
Replikacija virusa u mišiću

97. Upala i nekroze neurona sive tvari mozga
BJESNOĆA
Patologija
Upala i nekroze neurona sive tvari mozga
Negrijeva tjelešca u neuronu- karakteristična!
nakupina virusa
Eozinofilna Negrijeva inkluzija
Inkubacija – duga: dana

98. Klinička slika, nakon duge inkubacije (20-70 dana) Početak:
BJESNOĆA
Klinička slika, nakon duge inkubacije (20-70 dana)
Početak:
Visoka temperatura, nemir
Parestezije oko mjesta ugriza
Potom simptomi encefalitisa:
nekontrolirani grčevi ždrijela prilikom:
pijenja vode: zato strah od vode……..hidrofobija
strujanja zraka: strah od zraka…………aerofobija
podražaja svjetlom: strah od svjetla….fotofobija
Slijede konvulzije, koma, prestanak disanja i rada srca
smrtnost 100%

99. Liječenje: samo simptomatsko Profilaksa
BJESNOĆA
Liječenje: samo simptomatsko
Profilaksa
Preekspozicijska: cijepljenje (veterinari)
Postekspozicijska: odmah nakon ugriza
Oprati ranu sapunom
Antirabični Ig: ½ doze oko rane, ½ im.
Cijepljenje (5 doza cjepiva)

100. Klinička slika: hidrofobija i dr.
BJESNOĆA
Dijagnoza
Klinička slika: hidrofobija i dr.
Epidemiološki podaci: ugriz životinje
Preglede CSL: serozna upala
Dokaz virusa
Biopsija kože na potiljku: direktna fluorescenca
Kultura virusa iz CSL
Serološki: protutijela u toku bolesti

101. VIRUSNI MIJELITISI
POLIOMIJELITIS

102. Poliomijelitis Infekcija prednjih (motornih) rogova leđne moždine
Uzročnici: Poliovirusi (tip I, tip II i tip III)
Klinika
asimetrična mlohava kljenut skeletnih mišića
obično nogu

103. Poliomijelitis Epidemiologija: Fekalno oralni put prijenosa
Epidemijska pojava
Većinom kratkotrajne vrućica bez drugih simptoma
U 1-2% poliomijelitis

104. Poliomijelitis Patologija Upala i ponekad nekroza motornih neurona
prednjih rogova medule spinalis- spinalni oblik
najčešće
Lijeva i desna strana medule nisu jednako pogođene
Motorni neuroni
prednjih rogova
Neuromuskularna ploča
Motorni živci
Poprečnoprugasti mišići

105. Poliomijelitis Patologija Vrlo rijetko još i:
jezgre kranijalnih živaca ………. bulbarni oblik
veliki mozak ……………………. encefalitički oblik
Vrlo rijetko još i:

106. Patogeneza i klinička slika
Poliomijelitis
Patogeneza i klinička slika 0C 40
Morbus major= mijelitis
pojava mlohavih kljenuti
Ponekad simptomi meningnitisa 39
Morbus minor
samo temperatura
LP: nalaz serozne upale 38
viremija 37
10-12 d
1- 3 d
4- 8 d
dani
Latencija
Inkubacija
Razmožavnje
virusa u SŽS
Razmožavnje virusa
limf.tkivu crijeva

107. Asimetična paraliza noge zbog poliomijelitisa
atrofija zahvaćene noge

108. Poliomijelitis Dijagnoza Klinička slika: Serozni CSL = virusna upala
asimetrične mlohave kljenuti
bifazičnost (morbus minor i major) ako postoje
Serozni CSL = virusna upala
Dokaz uzročnika
PCR (likvor)
Izolacija virusa (likvor, stolica)
Serološki: 4-struki porast serumskih protutijela

109. Poliomijelitis Liječenje: simptomatsko Prevencija:
Bulbarni oblik: održavanje disanja
Pareze:
rana fizikalna terapija, čim postane afebrilan
paralize su obično nepopravljive
Prevencija:
cijepljenje inaktiviranim (mrtvim) poliovirusom (IPV)
dojenčad ………. 3 doze
u 2.g života …… 1 doza
prvi razred OŠ .. 1 doza